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CAPITULO Cuidado Peimdrio em Cirurgia —A Cirurgia Ambulatorial — Instalacdes e Equipamentos Franklin Pinto Fonseca Paulo Roberto Savassi Rocha A CIRURGIA AMBULATORIAL O critério de se classificar as cirurgias em pequenas e gran des é muito subjetivo e impreciso. Véle7-Gil e Gonzales clas ficam as cirurgiis em quatro niveis, baseados em cinco varis- ‘eis: a) pessoal; b) anestesia;c) material e equipamento; ) sala de cirurgia; e) hospitalizagio. A cirurgia NIVEL I nio necessita,geralmente, de pessoal es- pecializado, exceto o cirurgito. Nao é necessirio anestesista, pois aanestesia € locale feita pelo préprio cirurgito. O pacien- te fica no centro de cirurgia ambulatorial apenas 0 tempo ne- cessério para a cirurgiae para as recomendagbes e prescrigfies 6s-operatérias Na cinurgia NIVEL II é necessério o concurso do anestesist, pois a anestesia € geral,peridural ou raquianestesia. Como nes- te nivel situam-se as cirurgias que nfo necessitam de cuidados especiais no pés-operatSrio, como hidratagao intravenosa, cui- dados com drenos ou cateteres etc, geralmente nio hé neces dade de se internar 0 paciente. O paciente submetido a ciurgia NIVEL II no deve, pois, ocupar leitohospitalar em nenhum mo- mento, mas para tanto o centro de cinurgia ambulatorial deve contar com sala de recuperagio, onde o paciente permanece por algumas horas no ps-operatsrio imediato, Durante o tempo em. que o paciente permanece na sala de recuperagio, o anestesista, e/ou.o cirurgiao tém condigdes de decidir o momento oportuno de liberé-lo para casa. Na sala de recuperagdo deve permane- cer, durante todo o tempo, uma enfermeira teinada para acom- panhar os pacientes. Na cirurgia NIVEL III, hé necessidade de cuidados especiais ‘no pos-operatdrio, que exigem hospitalizagzo, devendo 0 paci- ente ficar internado, em média, dois dias no p6s-operatsrio. No Nivet. IV estio as cirurgias mais complexas, que neces- sitam de maior nimero de pessoal especializado, geralmente doi cirurgioes, auxiliares ¢ instrumentadora, anestesia geral, moni tores, aparethagem sofisticada, Em muitos casos o pés-opera- trio imediato tem que ser feito em centro de tratamento intei sivo eo paciente fica intemado, em média, cinco dias no pés- operatéro. Em muitas cirurgias NIVEL I, 0 cirurgio nao necessita de auniliar, como na drenagem de abscesso, exérese de verrugas, pequenas lesdes cutfineas etc. Em outras, como exérese de isto sinovial,cistosebaiceo, de lipoma, nas postectomias, 0 concurso eum aurxliar 6 necessdrio. H possfvel realizar-ee duss-ou mes- ‘mo trés cirurgias NIVEL I simultaneamente em uma mesma sala? Entretamto, na disciplina de Cirurgia Ambulatorial do curso de sgraduagio da Faculdade de Medicina da Universidade Federal ‘na qual contamos com 16 professores do Dé partamento de Cirurgia, que atuam em quatro salas de cirurgia funcionando simultaneamente de manhi e & tarde, realizamos sempre uma cirurgia NivEt. I, de cada ve7, por sala. Em 1980, foram realizadas no Hospital das Clinicas da UFMG 2.219 cirurgias NivEt I. A nosologia prevalente incluiu os abscessos, vertugas, cisto sebdceo, nevos, frénulo eurto, li- pomas, unha encravada, neoplasias malignas da pele, fimose, entre outros. Atualmente sio realizadas cerca de 6000/ano. ‘Capella’ realizou, em nosso meio, estudo em 192 criangas por- tadoras de hémia inguinal submetidas a tratamento cinirgico (NI- VEL II) e divididas em grupo A (pacientes intemados) e grupo B (pacientes exteos).No grupo A, compreendendo 7 casos, 7,79% tiveram abscesso de parede (doiscasos), infecgao respirator (dois casos) ¢ infecgao digestiva (dois casos). No grupo B, compreen- ‘dendo 115 casos, no houve este tipo de complicagio. 2 CARURGI AMBULATORIAL Quadro 1.1__Critérios ¢ classificagZo da atengZo cirdirgica por niveis, segundo Vélez-Gil & Gonzéiles! Variaveis Nivel 1 vel IL vel Nivel IV Pessoal Cirurgito ou médico/ Cirurgio/aneste- Cirurgito/aneste Cirurgido/cirurgito auxiliarenfermeira sistw/auxi- sista/auxi- auiliarfaneste- (circulamte) liarenfermei liarfenfermeira sistafinstrumentadoral (circulante) (circulante) enfermeira(circulante) Anestesia Local Epidural ou geral ou Epidural ou geral Geral Tocal Material e Bisico Bisico e auxiliar Basico e auxiliar Basico e auxiliar ‘equipamento Salade cirurgia___Duas ou mais cirurgias| Hospitalizagio Nas horas de cirurgia ie ecuperagio Duas ou mais cirurgias Nas horas de cirurgia | Duas ou mais cirurgias Dis dias em média (Uma cirargia| Cinco dias em média Quando a cirurgia NivEt 11 é feita sem que ocorra a interna ‘¢ho do paciente, com 0 pés-operatério sendo feito na sala de re- Cuperacao, verificam-se as seguintes vantagens: reducao do ris- co de infeegao hospitalar, minimizag2o da quebra da rotina fa- miliar do paciente, melhor aceitagio por parte dos pacientes ¢ seus familiares, aumento da capacidade de cobertura 4 popula- ‘gio, melhoria do indice custo-eficécia e maior disponibilidade dos leitos hospitalares para procedimentos mais complexos. Em Ievantamento feito no Hospital das Clinicas da UFMG, classificando por niveis de atengdo cirdrgica as 4.477 cirurgias feitas em 1980 (foram exclufdas do levamtamento as areas de obstetriciae oftalmologia), encontramos 49.5% de NIVEL 1, 20,5% de NiveL. Il, 23% de NIVEL [I] e 7% de Nive. IV. Em NiVEIS Te TI, encontramos, pois, 70% das cirurgias e 30% em Nivels IIL & IV. Vélez-Gil e Gonzales, das 35.000 cinurgias realizadas na re- sido do Valle del Cauca, na Colombia, em 1974, encontraram (69% de nivets Te He 31% de Nivets IIe IV. A cirurgia ambulatorial engloba 0 NIVEL I e 0 NIVEL Il com 1p6s-operat6rio em casa apds algumas horas em sala de recuy ragdo, Neste livro, referimo-nos principalmente as cirurgias de NIVEL I, embora as de Nivel. Ie até mesmo IM (cirurgia laparos- Spica) sejam abordadas. INSTALACOES E EQUIPAMENTOS Assim como nas intervengies que se processam com 0 paci- ente internado (cirurgias de Niveis IIe IV), a cirurgia ambula- torial, de Nivets LeU, requer um centro cinirgicoisolado, veda- ‘do endo-transtével, onde sejam respeitados todos os principios fundamentais de assepsia e ani-sepsia O ideal € que este centro cinirgico de cirurgia ambulatorial sejalocaizado de tal modo que ‘0s pacientes e acompanhantes, para terem acesso a ele, nio ne cessitem transitar pelas demais depend2ncias do hospital © centro cirurgico de cirurgia ambulatorial deve compor-se de salas de espera, salas de exame e preparo de pacientes, ves- Lidrios e lavat6rios para o pessoal médico ede enfermagem,salas de cirurgia, salas de recuperagdo, salas de curativos e retirada de pontos, sala de material esterlizado, rouparia, almoxarifado e sala de expurgo. Este centro cirtrgico deve contar com todo 0 material neces- rio para ressuscitagio cardiopulmonar, ou seja, para se efetu- ar todas as medidas necesstias em caso de parada cardiaca ou ‘outras complicagdes graves. Todo 0 equipamento deve estar acondicionado em uma mesa mével para a ressuscitagdo cardi- ‘pulmonar. Deve-se contar com um monitor cardiaco, um des- fibrilador, marcapasso e eletrocardidgrafo. Além disso, € fun- damental a disponibilidade de material para assisténcia venti- lat6ria, material para disseccao de veia e medicamentos (adre- nalina, noradrenalina, isoproterenol, atropina, digital, glucona- to de céleio, morfina, curare, benzodiazepinicos, procainami- da, lidocaina, soro fisiol6gico, soro glicosado isotdnico, bicar- bonato de s6dio ete.) Na cirurgia ambulatorial, geralmente de superficie, os mo- vimentos cinirgicos devem ser delicados e precisos. O material cintrgico, na cirurgia ambulatorial, nao pode ser improvisado ou mal plangjado, isto é,originado de excedentes ou adquiridos de listagens de material cintirgico de cirurgias de maior porte. Em muitos servigos ou hospitais, slo fornecidos ao cirurgigo que vai executar cirurgia ambulatorial Nivet. I instrumentos ciir- sicos inadequados como cabo de bisturin.* 4 e Lamina grande 1° 21 ou 22, porta-agulha de 20 a 25 em, tesouras de 18 a 20 eme pingas de dissecedo, hemostiticas ¢ afastadores despropor- cionais em tamanho e inadequados quanto ao tipo para a cirar- gia em questa, Sugerimoy, a seguir, uma lista do material bésico necessério para a cirurgia ambulatorial Na anestesia local o botdo anestésico deve ser feito com agu- Jha descartivel n° 13 x3. Agulhas n.*4 ou 5 nao devem ser usa- das para tal fim, pois sendo mais calibrosas do que an." 3 provo- cam dor de maior intensidade, A dor pode ser minimizada alcalinizando o pH da solugdo anestésica (lidocaina) através da digo de bicarbonato de sédio, segundo a férmula: Cloridrato de lidocaina a 2% sem epinefrina —25 ml Bicarbonato de s6dio a 8,4% — 3 ml Solugdo salina a 0,9% —72 ml Total — 100 ml Essa alcalinizagdo aumenta a fragdo ionizada da droga, po- tenciando sua agao anestésica e permitindo sua diluiga0, © que diminui os efeitos colateras.* Pinga para anti-sepsia tipo Foerster de 20 em. Pinga de Backhaus de 8 em, cinco unidades. Cabo de bisturin* 3 e limi- nas Se I], excepeionalmente n. 10. Esta Kiminas so descar- tiveis e nao devem ser reutilizadas, Para cirurgias mais delica- das, recomendamos cabo de bisturicilindrico tipo “Beaver”, que ‘ citurgiio segura como um lipis ou lapiseira, maximizando 0 ‘controle e a destreza de seus movimentos. Para este cabo utili- ‘CUIDADO PaiMARio EM CiRURGTA — A CIRURGIA AMBULATORIAL — INSTALAGOES & EQUIPAMENTOS aga setae ang rp para baixo, agulha 25 x6; 10%Se 133. A agulha 13 x 36 a indicada para se iniciar a anestesia local, por ser a de calibre mais fino, zamos as minilaminas "Beaver" 0.” 65 e 67. Tesoura Metzen- ‘baum curva, modelo mais curto, de 14 em. As melhores possu- ema superficie cortante de carbeto de tungsténio (sidia). Pinga de Adson de 12 em. As melhores pingas possuem a superficie due entra em contato com os tecidos de carbeto de tungsténio,€ dentes ultrafinos, 3.600 por polegada quadrada, © que permite 20 cirurgido segurar os tecidos com pressio minima dos dedos,, ‘minimizando grandemente o raumatismo aos tecidos. Na cur ia ambulatorial raramente precisamos de pingas maiores. Pin- «as hemostiticas de Halsted, mosquito, de 12 em, seis curvas e quatro retas. Afastadores de Senn, um par e ganchos do tipo Gilles-Dingman, dois. Prta-agulha de Derf de 12.em com mor- ddentes de 3,600 dentes por polegada quadrada, de preferéncia de rbeto de tungsténio (widia), proprios pura fio 5-0 € 6-0. Ex- cepcionalmente, quando usamos fios 4-0 ou mais ealibrosos,, raramente empregados em cirurgia ambulatoial, usamos porta agulha Mayo-Hegar de 15 em e mordentes de 2/500 dentes por polegada quadrada. Este porta-agulha nunca deve ser usado para fios 5-0 ou 6-0, nem porta-agulha mais delicado deve ser usado para fios mais éalibrosos. =, Ta er — yen ARMANI Tie led oe ak Fig. 1.2 Cabos ¢ kiminas de bistur mais indicados para a cirurgia am- ‘bulatorial. De cima para baixo: cabo de bisturi n° 3 com lamina n. 15, mina m1, cabo de bisturicilindrico “Beaver” com lamina n° 67 da ‘mesma marca e Himina "Beaver" n° 6S. Fig. 1.3 Material cinirgico para cirurgia ambulatorial. Em cima, na posigao horizontal, dois ganchos Gilles-Dingman. Da esquerda para a direta pinga de Adson de |2cm, tesoura Metzenbaum curva de I4.em, porta-agulha Derf de 12 em e um par de afastadores de Senn, A cirurgia ambulatorial deveré contar com suporte hospitalar paraos casos necessirios. Esta é uma condigio fundamental para a realizagao deste tipo de cirurgia, que tera que recorrer, com grande freqiéncia, a exames anatomopatoldgicos,laboratoriais, radiol6gicos. Este suporte ird permitir ainda a internagao de p cientes ¢ 0 oferecimento de todo 0 equipamento ¢ infra-estrutu- ra necessirios para os casos em que ocorram complicagoes. ‘Quando se deseja realizar uma intervengiio em unidade fora da srea hospitalar(clnicas, consultérios médicos), algumas normas ddevem ser seguidas. Esses procedimentos se reservam paraascirur- sias NIVEL lem pacientes ASA ell. A resolucdo 1409/94 do Co seo Federal de Medicina (Quatro 1.2) estabelece esas normas Nessas condigdes, a dose de anestésico empregada nio deve- 1 enceder 10% do total recomendado (10 mg/kg em solugio a 0.5% com epinefrina a 1:200.000 como limite de seguranga) Dever existir, nessa unidade, material de ventilagao, laringos- cpio, canulas orotraqueais e medicagao de emergéncia ja citada, Fig. 14 Mordentes de port-agulhas.O da direita apresenta dentes mais snumerososedelicados, de carbeto etungsténio (widia)e € apropriado para ‘agulhasefios de menor calibre 5-0 e6-0,que so os mais usados na cirur- ‘gia ambulatorial, © da esquenda, com dentes maiores e mais espagados, niio é apropriado para estes fiose para a cirurgia ambulatoral 4 CiRURGIA AMBULATORIAL Quadro 1.2 _Resolugdo 1409/94 do CFM Ant. 1." Determinar aos médicos que, na pritica de atos cirirgicos e/ou endoscdpicos em regime ambulatorial, quando em unidade indepen- x sour $1 > gavar souoppe wu, DOA LNA OTTO owaH ayuapsed op aurex sourex wonsya1se3t) ap odiy ae ‘Daruy SUITS Ofod SOpEHUD|IO > BUNO! ap SOUTHIATO pd SarPWuOD|TUOD SOUPS STPUNG TZ ApEn 8 CORURGIA AMBULATORIAL geral, oemprego dos pré-anestésicos favorece uma indugao suave € rida, além de aliviar a dor pré ps-operatéria quando presen- tes, minimizando ainda alguns dos efeitos colaterais dos agentes anestésicos, como a salivacdo, a bradicardia e 0 vomito. Antes de Cirurgias ambulatoriais eletivas, sem o componente dor, os benzo- diazepinicos sio os medicamentos de escotha porque no deprimem, a respiragdo, ndo possuem efeitos adversos sobre o sistema circu- lat6rio e S40 muito bem tolerados e seguros. Antes de cirurgias ambulatoriais de urgéncia indicadas no tratamento de afecgdes que provocam dor, um opidide (meperidina - 100 mg) pode ser utiliza do pela via intramuscular, 1 hora antes da operacdo. PREPARO DA REGIAO A SER OPERADA Exceto em cirurgias de urgéncia e particularmente nas cirur- gias de nivel I, o preparo da regido a ser operada deve ter inicio 2 horas antes da operagio. Na sala de operagio, complementa- ‘se 0 preparo da pele através da anti-sepsia pré-operat6ria final ¢ Técnica Cirtrgica AA técnica cinirgica correta ¢ 0 fator mais importante na pro- filaxia da infecgio incisional e na garantia de um processo de cicatrizagio ripido, com bom efeito estético. Obediéncia aos principais fundamentos da técnica operatéria — diérese, hemos- tasiae sintese — € a pedra angular do éxito da operagao, Fios Cirtirgicos 3s fios cinirgicos a serem utilizados nas cirurgias ambulato- riais serao escolhidos com base no procedimento e nas proprie- dades dos fios. Estes detalhes sio abordados no Cap. 4, Uso de Drenos (Os drenos podem ser tubulares ou laminares (pentose) € so Uutlizados com finalidade profilética ou terapéutica, propiciando a eliminagdo de secregdes patoldgicas acumuladas. O uso profildti- 0 chissico estéindicado em casos de descolamento tecidual ex- tenso, com risco de formacao de sero-hematomas. Neste caso, dre nos de suegao convencional, além de promoverem a remogdo da secregiio que se forma, mantém a aposigo dos retalhos cuineos © facilitam a revascularizagio precoce do plano anatémico disseca- do. Nos casos de infeegZo purulent, autlizago do dreno tem uma orientagao terapéutica, podendo ser utilizados drenos laminares, colocados na drea em que ocorre actimulo da secrecao. Logo que a ‘drenagem diminua satisfatoriamente, o dreno deve ser tracionado progressivamente até sua completa retirada, ou entio removido de luma s6 vez. Quanto menor o tempo de permanéncia do dreno, ‘menor a possibilidade de complicagdes com seu uso, especialmente a contaminagao retrégrada por microrganismos."* Curativo Concluido o procedimento cinirgico, o cirurgido deve optar entre ‘\utilizagdo ou nd de curativo sobre a ferida e avaliaranecessidade de enfaixamento e/ou imobilizagao do segmento operado. Os obje~ tivos e as técnicas dos curativos podem ser conhecidos no Cap. 7. Uso Tépico de Anti-Sépticos e Antibiéticos Considerando a escassez de estudos clinicos controlados, 0 valor profilitico e terapéutico da aplicagdo de anti-séptico na ferida € dificil de ser avaliado. Contudo, existem suspeitas de que poderia agravar o trauma tecidual, lesar as eélulas de defesa do hospedeiro e retardar a cicatrizagio das feridas. A ‘pedo pela aplicagdo de anti-sépticos no interior de feridas e em ‘mucosas deve recair sempre sobre solugdes aquosas (t6picas), por nao conterem élcool nem detergentes. A aplicagao tépica ou irigagdo de antbiético na ferida com interesse profilitico apresenta muitos adeptos:* "-™ as drogas ‘mais utilizadas sio as cefalosporinas, a anamicina, a rifamic ‘aampicilina e a gentamicina, geralmente diluidas em soro. Seu emprego terapeutico tem sido desestimulado por virias razdes, ‘Outra opgio profildtica, em vez de se irigar os tecidos coma droga, é fazer sua infiltragdo prévia em dose tinica no local onde a incisdo sers feita.’ Outros Cuidados Per-Operatérios O cirurgitio deve ainda preocupar-se com os registros da opera ‘¢%o, incluindo uma descrigo detalhada do procedimento cinirgi- C0. Caso tenha sido retirado material orginico, na forma de pega cinirgica ou liquidos biol6gicos, a solicitagao de exame anatomo- patolégico ou de culturas e andlises bioquimicas deve ser feita, incluindo um breve hist6rico doccaso. O material a ser enviado deve set convenientemente conservado e embalado, sendo também esta cconduta responsabilidade da equipe cirirgica. POS-OPERATORIO Classicamente, 0 pés-operatério é o perfodo que se inicia 0 término da interveneao cirirgica e termina com o retorno do paci- cente &s suas atividades laborativas habituais, Em cirurgia ambula- torial, considerando o trauma minimo ea pequena repercussio sis- ‘émica causados pelos procedimentos habitualmente realizados, tem sido considerado o término deste periodo © momento em que se ‘observa a completa cicatrizagao da ferida cinirgica. Neste perfodo, o cirurgidio deve reavaliar clinicamente o paci- cente, definir o momento ideal para sua alta, adotar as principais, ‘medidas profilaticase terapéuticas para as eventuais complicagdes _p6s-operat6rias ¢ esclarecer ao doente, de forma detalhada, aspec- 10s relacionados aos cuidados com a ferida cirirgica, a0 uso de ‘medicamentos e aos retomos para a realizagio de curativos e reti- rada de pontos. Pacientes devidamente orientados experimentam ansiedade e estresse ps-operatGrios menores.™ Avaliagao Clinica e Alta do Paciente Para os pacientes submetidos & cirurgia sob bloqueio regio- nal ou anestesia geral, o p6s-operat6rio imediato exige um peri- odo de recuperagio pés-anestésica. Monitoriza¢do dos sinais vitais (pulso, pressdo arterial, temperatura e freqUiéncia respira- t6ria) e cuidados com o paciente que apresenta vomitos 6 0 que hhabitualmente se necessita fazer neste period, Cuidados Pés-Operatérios Explicagdes quanto aos cuidados coma ferida operat6ria, assim. ‘como orientagdes quanto ao repouso, dietae uso de medicamentos, devem ser dadas de forma detalhada e, preferencialmente, ser es- critas de forma legivel ¢ precisa, O retomo para controle clinica, avaliagio do resultado anatomopatolégico, curativos e retrada de ppontos deve ser claramente agendado como pacientee a ele explica- ddo sobre a assisténcia médica em caso de eventuais complicagdes. PRE, PERE POS-OPERATORIO. I REVISAO DA FERIDA E TROCA DE CURATIVOS Principalmente nos casos de abscessos, feridas trauméticas « infecgdes incisionais, constitui uma boa conduta a marcagio de retomnos com o objetivo de acompanhar a evolugo da ferida cinirgica (controle da infeccao e cicatrizagao). Nestes retornos, © cirurgiio ou um profissional de saiide devidamente treinado deve providenciar a limpeza da ferida, a tragdo de drenos ea toca de curativos, quando indicado. RETIRADA DE PONTOS s fios cinirgicos empregados na sintese cutinea exercem a ‘contengo mecanica indispensével até que o processo de cicatriza- «do ganhe ou adguira o minimo de forgaténsil eo processo restau tador possa evoluir apés a sua remogio, sem o perigo da deiscé cia. Sua retirada precoce aumenta a possibilidade de nao deixar ‘marcas na pele € de se obter, portanto, um melhor resultado cos- ‘mético, Para definir o momento mais seguro para retirada dos fi Cinirgicos,¢ essencial conhecermos 0s fatores sistémicos e locais ue afetam a cicatrizagio da ferida cinirgica. Dentre os fatores si {émicos, devernos salientar a desnutricao, a idade (os velhos apre- sentam cicatrizagao mais demorada), diabetes mellitus, uso de cor- ticdides e aniinflamatérios ndo-esterdides, anemia e radioterapia. ‘So virios 0s fatores locas: presenga de sero-hematomas,tecidos 7,4), quan- do maior proporgaio do anestésico local estard na forma ndo-io- nizada ‘Como os anestésicos locais s20 introduzidos 0 mais préximo possivel da membrana nervosa, porém nunca no meio intraneu- ral, hd necessidade de difusio da droga pelas barreiras biol6gi- cas até chegar 4 membrana celular. A frago no-ionizada do anestésico local é a forma responsavel pela penetragdo tecidual e nervosa. Entretanto, a fragio ionizada apresenta baixa capaci- dade de difusio tecidual. Assim, quanto maior a proporgao en- tre a forma ndo-ionizada e ionizada (meio basico, por exemplo), ‘mais rapidamente o anestésico local chegaré membrana ner- vosa, ea laténcia anestésica sera pequena. Por outro lado, em um ‘meio mais dcido, a forma nao-ionizada se encontrar numa mé nor proporcdo ¢ © anestésico local apresentard uma baixa cape cidade de difusdo aumentando-se a laténcia anestésica. E por esta azo que 0 anestésico local tem pequeno efeito em regides in- fectadas (abscesso, por exemplo), onde 0 pH local é geralmente muito sicido e uma maior proporgo do anestésico local se en- ‘contrard na forma ionizada (baixa capacidade de difusdo). A porcentagem de um agente anestésico local presente na forma nio-ionizada quando injetado num tecido com pH 7,4 inversamente proporcional ao pKa deste agente. Por exemplo, a lidocaina apresenta um pKa de 7,7, ¢ a bupivacaina, um pKa de 8,1; portanto, no pH fisiol6gico, aproximadamente 65% da li- docaina se encontrario na forma ionizada e 35% na forma nao- ionizada; no caso da bupivacaina, 85% se encontrardo na forma ionizada e 15% na forma ndo-ionizada. Assim, a lidocaina, por apresentar maior proporgo na forma nao-ionizada, quando com- parada a bupivacafna, apresenta um inicio de ago mais répido. DURAGAO DE ACAO ‘A duragdo da anestesiaesté primariamente relacionada ao grau de afinidade protéica dos varios anestésicos locais, uma vez que estes agentes combinam com um receptor protéico localizado no ‘canal de s6dio (ver mecanismo de agaio) da membrana nervosa ‘Compostos que apresentam maior afinidade protéica permanecem, rho canal por um periodo de tempo maior e apresentam um blo- ‘queio de condugio mais longo. A bupivacaina apresenta uma alta afinidade com as proteinas (95%) e, assim, sua durago de agio ‘maior do que a da lidocaina, que apresenta baixa afinidade prot a (65%) dissociancdo-se mais fapidamente do canal de sodio."* Clinicamente, a duragio de ago também sofre influéncia dos efeitos vasculares dos anestésicos locais. A cocaina e a ropivacaina so 0s inicos agentes que, nas doses utilizadas, ha- bitualmente apreseritam um efeito vasoconstritor. A afinidade protéica entre a ropivacaina e a bupivacaina é praticamente a ‘mesma. Entretanto, a ropivacaina pode apresentar uma durag30_ de ago maior do que a bupivacaina, devido ao seu efeito vas constritor, que iri diminuir a absorgio sistémica e aumentar a concentragio tecidual.™ BLOQUEIO DIFERENCIAL SENSITIVO-MOTOR Alguns anestésicos locais, na dependéncia da concentragio cempregada, podem apresentar um bloqueio maior das fibras sen- sitivas do que motoras. O exemplo cléssico éa bupivacaina, que nas concentrages de 0,125 ¢ 0,254% apresenta um blogueio sen- sitivo efetivo com minimo bloqueio motor, o que é interessante na analgesia epidural para parto vaginal, em que o compromé mento motor deve ser o menor possivel, Por outro lado, a ctidocaina apresenta baixo grau de bloqueio diferencial sensiti- vo-motor, tornande-se inadequado 0 seu uso em obstetricia. A ropivacafna apresenta um grau de bloqueio diferencial similar 3 bupivacafna. Acredita-se que o bloqueio diferencial induzido pela bupivacaina seja devido ao seu pKa relativamente elevado ¢ conseqiiente redugio da forma nao-ionizada disponivel para penetrar as barreiras que circundam as fibras motoras (maior diametro).™ Mecanismo de agao (0 local de ago dos anestésicos locais é a membrana celular, conde blogueiam © processo de excitago-condugio (despolari zagio). O processo de excitagiio-condugiio nervosa consiste no influxo de s6dio do compartimento extra para o intracelular. 0 feito eletrofisiolégico primirio dos anestésicos locais é um de- ceréscimo na velocidade € no grau de despolarizagdo (potencial ‘de ago) da membrana axonal através do bloqueio na condutncia dos canais de sédio. Assim, olimiar de excitabilidade para a trans: isso nervosa ndo & mais atingido e o impulso nervoso deixa de ser propagado ao longo do nervo. Entretanto, no ha interfe- réncia com 0 potencial de repouso ou com o limiar de excitabi- lidade.® ‘A passagem de sédio através da membrana nervosa (condu- tincia) depende da conformagao do canal de s6dio, que, por sua vez, depende da diferenga de potencial existente através da mem- bbrana, Sabe-se que os canais de s6dio existem em 3 conforma- es diferentes: ativado, inativado e em repouso. Durante cada potencial de aedo, os eanais de sédio ciclam de um estado para outro, A forma aberta permite a passagem de fons, ¢ as formas inativada e em repouso sio niio-condutoras. A fragio ionizada do anestésico local é a forma ativa da molécula que atua na su- perficie interna da membrana, fixando-se nos orificios internos «dos proprios canais de séio, estabilizando-se em configuraga0 iva e/ou em repouso, impedindo a permeabilidade ao sédio. Porém, a forma ionizada (hidrossolivel) s6 pode penetrar no interior da célula, via canal de s6dio, na conformaciio ativada, Assim, a maior parte do anestésico local penetra no interior da ccélula na forma nao-ionizada (lipossoldvel) via difusdo através damatrilipidica da membrana, Como o meio intracelular € mais jddo que © meio extracelular, uma maior fragio do anestésico Tocal se encontra na forma ionizada (ativa) no interior da célula, podendo assim bloquear a condutancia dos canais de séio."*" sundariamente, os anestésicos locais podem interromper a ‘condutncia a0 sédio através da forma nio-ionizada (Iipossoli- vel) que se dissolve na membrana, levando & sua expansiio, Esta cexpansdo obstrui os canais de s6dio por contighidade: entretan- to, este eleito & muito modesto clinicamente. E de importincia pritica reconhecer que a ago bloqueadora dos anestésicos locais ndo se limita a0 nervo, mas a todas as estruturas capazes de apresentar excitabilidade (fibras muscula- res lisas dos vasos, miocardio e neurénios do encéfalo). Nestes tecidos, «ago t6xica do anestésico local sera maior ainda na presenca de situagdes que causam despolarizagao exacerbada da célula (hipdxia, acidose, taquicardia etc.), pois haveré um maior ciclo de canais de s6dio passando pelas conformagdes ativada- ANESTESIA PARA CIRURGIA AMBULATORIAL, 19 ativada-repouso e, conseqiientemente, levando a uma maior estabilizagio destes canais na conformagao inativada e em re pouso, ambas ndo-condutoras, Ocorre, assim, uma impregnago estes tecidos pelo anestésico local.* ‘Os anestésicos locais agem sobre todos os tipos de fibras ner- vosas. Entretanto, a sensibilidade das fibras nervosas aos anes tésicos locais ndo é uniforme." fn vitro, as fibras motoras (Act, rmielinizadas e grossas) sio mais sensfveis do que as fibras sen sitivas (AB, miclinizadas e finas; C, amielinizadas e finas)." A ordem inversa observada em alguns tipos de bloqueio (raquia- nestesia e peridural) deve-se & disposigo anatémica das fibras ‘que favorecem a exposi¢io do anestésico local 3s fibras B (sim- patico) eC (sensibilidade térmica e dolorosa) Assim, semiolo- sticamente observa-se na dea bloqueada, inicialmente, um au- ‘mento da temperatura local (vasodilatagio por bloqueio simpé- tico), seguido da perda da sensagio de dor e temperatura. O blo- queio motor ocorre numa fase mais tardia; contudo, as perdas da sensagio do tatoe da propriocepgao s20 as ltimas ase insta- larem, podendo até mesmo nao acontecer clinicamente. Em se tratando de plexos € nervos periféricos mistos (plexo braquial, ‘por exemplo), pode-se observar um relaxamento muscular ante- cedendo 0 bloqueio sensitivo, quando as fibras motoras estio istribuidas perifericamente (maior contato com 0 anest local) em relagio as sensitivas5° Atividade Anestésica ‘0 sucesso no uso dos anestésicos locais na anestesia regional depende, obviamente, do conhecimento da anatomia que envol- ve uma técnica anestésica regional especifica. Outros fatores também exercem um papel relevante na atividade anestésica: 1. Massa de anestésico local; Um aumento na massa ou quant dade de anestésico local usualmente resulta numa anestesia m. profunda, duradoura e com menor laténcia. A massa anestésica €0 produto do volume pela concentragdio da solugio anestésica (por ex., 30 ml de lidocaina 1 % correspondem a 300 mg de lido- ccaina), Entretanto, a quantidade ou massa utilizada deve respe tar certos limites. Existe uma correlagdo direta entre a massa utilizada e a concentragao plasmatica, podendo-se atingir assim, (08 niveis t6xicos aos sistemas nervoso central e cardiovascular. Na faixa pedistrica, a lidocaina deve ser utilizada em doses de 7 4 10 mg/kg, quando utilizamos solucdes sem ou com adrenali- .respectivamente; no adulto, nao deve ser ultrapassada a dose de 500 mg, utilizando-se sempre que possivel associagdo com adrenalina, As doses méximas recomendadas para a bupivac: nna So de 2 a 3 mg/kg.”** Esta correlagdo entre a dose admini trada e os niveis séricos softe, entretanto, influencias importan- tes da tecnica anestésica utilizada e das caracteristicas do indi- viduo, © que deve ser considerado ao se administrar algum des- ses agentes. 2. Usode vasoconstritor: A adrenalina na concentragio de 5 jig! ‘ml (1:200,000) € freqiientemente adicionada aos anestésicos lo- cais para diminuir a absorgdo vascular do anestésico, aumentan- do a profundidade e duragio da anestesia. A adrenalina, além de reduzir a velocidade de absorgio do anestésico local, diminuir a ineidéncia de fendmenos de intoxicagao e reduzir 0 sangramen- to cindrgico, possui ago anestésica local (receptor dt,), melho- rando, dessa forma, a qualidade do bloqueio.' A pritica da mistura de anestésicos locais leva, por vezes, & utilizagdo de adrenalina em concentragSes menores, por exemplo, 1:400.000, 20 CIRURGIA AMBULATORIAL ‘que nao se mostra eficiente em reduzr a absorgio de anestésico local.* Como as solugdes de anestésico local com adrenalina cencontradas no coméreio possuem pH muito baixo (a adrenali- na € oxidada em pH bisico), a maior parte do anestésico local se ‘encontra na forma jonizada, o que diminuiré o desempenho do Aanestésico local, aumentando 0 tempo de laténcia; portanto, © ideal seria a associago no momento de sua administrago. Como ‘aconcentragao ideal de adrenalina €5 ig/ml de solugaio de anes- ‘ésico local, hasta utilizar 0,1 mi (100 pig) da ampola de adrena- lina, disponivel comercialmente (1 ml, 1:1000), para cada 20 ml de anestésico local. Nao se deve utilizar adrenalina em érgios, ‘com circulagdo terminal (dedos, artethos, pénis, nariz, orelha), pacientes com hipertensio arterial descontrolada,distitmias car- ‘diacas, angina pectoris instavel, tratamento com antidepressivos, e/ou inibidores de monoaminoxidase, cardiopatas descompen- sados e na anestesia intravenosa regional. Seu uso deve ser Criterioso em diabéticos e idosos.”=*" 3. Técnica regional utilizada: Conforme a técnica empregada, verifiea-se que a laténcia pode ser imediata na anestesia infiltra tivae na raquianestesia, pois a barreira& difusio do anestésico local é pequena. Entretanto, como a massa de anestésico local empregada nestastécnicas € pequena, a duragao de aga também € menor. Nos bloqueios de plexos nervosos periféricos e na pe- ridural a laténcia € grande (maior barreira’ difusio do anestési co local) contudo, como a massa empregada€ grande, ests blo- ueios apresentam, em geral, maior duragio de agio.™* 4. Estado fisico ou clinico do paciente: Os pacientes com insu ciéncia hepatica podem apresentar um projongamento do efeito, principalmente de anestésicos do grupo amino-amida. A hipo- tensio arterial e a vasoconstrigio generalizada podem, teoric: ‘mente, diminuira absoreio vascular do anestésico local, prolon- gando a duragio de agio. As grividas, obesos¢ idosos apresen tam maior dispersio do anestésico local no espago peridural necessitando:se de menores quantidades de anestésico local por segmento da medula.* 5. Tipo de solugio anestésica: Moditicagdes no pH da solugio anestésica também tém sido advogadas para melhorar a quali dade da anestesia regional. A adigio de bicarbonato, por cxemt plo, aumenta o pH da solugio anestésica, ¢ uma maior fragio do anestésico local estar na forma nao-ionizada (lipossolivel), encurtando assim a laténcia de agdo. Pode-se utilizar 1 ml de NaHCO, (8.4%) para cada 10 ml de lidocaina e 0.1 ml de NaHCO; para cada 10 ml de bupivacaina. A earbonagaio das so- lugdes de anestésico local provoca também um encurtamento da laténcia anestésica e uma anestesia mais profunda. A solugio se dissocia rapidamente na forma nio-ionizada (menor laténcia de gio), €4 difusto do CO, dentro do nervo abaixa o pH intraneu- ral, o que promove maior formagio de anestésico ionizado (for- ma ativa no canal de s6dio) ¢ melhor qualidade do bloqueio. Os resultados, entretanto, sio discutiveis, a melhor indicagio de: tas solugdes parece ser em blogueios do plexo braquial e na anes tesia peridural.’=* Farmacocinética Como os anestésicos locais sio aplicados diretamente onde exercem sua agdo, eles ndo necessitam ser transportados pela Circulagdo sistémica para atingirem seu 6rgdo-alvo. Apenas 0 ‘término de seu efeito esté relacionado a fendmenos de absoreo, redistribuigo, metabolismo e excregio. No local de deposiga0 do anestésico local, diferentes compartimentos competem pela droga: 0 tecido nervoso, a gordura, 0s vasos sangutneos e lint ticos, Para se garantir boa qualidade de blogueio, duragio ade- ‘quada € menor toxicidade, € fundamental que se controle a ab- sorgdo a partir de seu local de aplicagio,"* ABSORCAO fatores mais importante relacionados i absorgo dos anes- 1ésicos locais so: 1. Local de injesio: Quanto maior a vascularizaglo do local de aplicagio do anestésico local, maior o nivel plasmstico espera- ‘doe maior a probabilidade de reagdes txicas.O bloqueio inter- costal representa, dentro das anestsiasregionais, loal de maior absorgao de anestésico local. A raquianestesia, 0 bloqueio do plexo braguial ea infiltragio subcutinea apresentam uma baixa bsorgdo sistémica de anestésco local. A aplicagio tpica dos anestésicos locais na mucosa traqueobrénquica, por exemplo, também deve ser feita com muito critério, j4 que a mucosa no oferece dificuldade & passagem do anestésico, equivalendo, pra- ticamente, a uma injegdo venosa.’ 2. Dose: Quanto mai a dose de anestésico local, maiores so a concentragio plasmitica e risco de reagdes t6xicas.* 3. Presenga de vasoconstritor: Reduz a absorgio de anestésico local e a probabilidade de reagdes toxicas.”™ 4, Propriedades farmacoldgicas da droga: Duas caracteristicas principais influem no nivel plasmitico, ou sea, a lipossolubili- dade © a ago vasodilatadora. Apesar de a bupivacaina possuit. ‘uma ago vasodilatadora 2.5 vezes maior que a lidocaina, sua lipossolubilidade € dez vezes maior. Isso faz com que a distr buigdo da bupivacaina no tecido gorduroso seja muito grande, restando menos anestésico para ser absorvido pelos vasos. As- sim, as concentragdes plasmiticas da bupivacasna so menores. do que as de lidocaina. A ropivacaina, diferentemente dos ou- {ros anestésicos locais de uso clinico, causa uma vasoconstrigdo tissular reduzindo a absorgdo sistémica e os niveis plasmaticos. da droga." DISTRIBUICAO ‘Ap6s a absorgao do anestésico local, dois fendmenos aconte- ccem: ligagio com proteinas plasmaticas e distribuigdo para os tecidos. Os anestésicos locais se ligam as O-globulinas e albu- mina em uma proporcao varidvel. Assim, ligagdo protéica é de (65% para a lidocaina e de 95% para a bupivacaina. Anestésicos, locais de grande ligagio protéica terdo sua fragio livre muito ‘aumentada com pequenas redugies de proteinemia, diferentes dos de pequena ligasao protgica.™ ‘A distribuigdo dos anestésicos locais € proporcional a0 seu coeficiente de partigao tecido/sangue, A massa e 2 perfusdo te- cidual.” Os anestésicos locais tipo amino-amida distribuem- ‘se mais amplamente pelos tecidos do que os do tipo amino-éster. ( primeiro Grgdo a receber os anestésicos locais, uma ver pre- sentes na circulagdo, é 0 pulmao. Ele funciona como um gran- de “armazenador” temporirio de grandes quantidades desses agentes (coeficiente de partigao pulmio/sangue elevado), protegendo o SNC e o coragio. Posteriormente, os demais te” cidos com alta perfusio (coragio, SNC. figado, rins) recebem. ‘os anestésicos locais, e somente em uma fase mais tardia € que ‘0s misculos e gorduras receberdo estes agentes. Um tipo es- pecial de distribuigdo tecidual & a que envolve a transferéneia placentéria dos anestésicos locais que atravessam rapidamente 4 placenta na sua forma nio-ionizada e nio-ligada as prot plasmaticas. Quanto maior a concentracao ligada as protefnas plasméticas, menor € a quantidade transferida para o feto atra- vés da placenta.” BIOTRANSFORMACAO As amino-amidas sio depuradas do plasma pelo metabolis- ‘mo hepatico. Em pacientes com insuficiéncia cardiaca congesti- va e insuficiéncia hepatica, a monoetilglicinaxilidida, um ‘metabolito ativo da lidocaina, pode contribuir para a toxicidade stémica mesmo quando 0s niveis plasmiticos da lidocaina es- tejam na faixa terapéutica, Menos de 5% destes agentes sao ex- ‘retados in natura pela urina. Os amino-ésteres so rapidamen- te depurados do plasma pelas colinesterases do figado e do plas- ‘ma. Os niveis plasméticos destes agentes podem se elevar nos pacientes com deficiéncia ou com colinesterase atipica. Entre- tanto, a insufieiéncia hepsitica modifica em pequeno grau a me- tabolizagio dos amino-¢steres. Menos de 2% destes agentes $0 climinados pelos rins sem sofrerem metabolizagao plasmatica ou hepatica." Toxicidade dos Anestésicos Locais SISTEMICA Os anestésicos locais podem atingir outras membranas ex- citaveis em quantidade suficiente, seja por sobredose, absor- «20 exagerada ou injegdo intravascular inadvertida. As princi pais membranas a serem consideradas slo as do sistema ner- ‘oso centrale coragio, Os sinaise sintomas de intoxicagio pelo anestésico local dependem nio s6 da concentragio plasmatica, mas também da velocidade com que se estabelece essa concen tragio.”** O sistema nervoso central & mais sensivel aos anestésicos locais do que o sistema cardiovascular. Quanto maior a potén ia de um anestésico local, maior € sua toxicidade. Assim, a bupivacaina & quatro vezes mais txica ao sistema nervoso cen tral do que a lidocaina.*°* A medida que se eleva a concentra- 40 plasmatica, observam-se importantes sinais clinicos para 6 diagndsticoe profilaxia da intoxicagao pelos anestésicos lo- cais: formigamento de labios e lingua, zumbidos, distrbios visuais, abalos musculares, convulsGes, inconsciéneia, coma, parada respirat6ria, depressao cardiovascular e parada cardi ca.’ E importante lembrar que 0 anestésico local exerce sem- pre um efeito depressor da membrana celular e que os fendme- ‘nos excitat6rios observados inicialmente (abalos musculares e convulsdes) decorrem da depressdo preferencial das vias ii bitorias. Posteriormente, com o aumento da concentragio plas idtica dos anestésicos locais, ocorre uma depressio simul nea das vias facilitatGrias e inibitérias. Consequentemente, observamos manifestagdes clinicas de depressio generalizada do sistema nervoso central (inconsciéneia, coma, parada res pirat6ria e depressdo cardiovascular). Assim, outros agentes depressores do sistema nervoso central devem ser evitados no tratamento da intoxicagao deste sistema, O predominio da ati- vidade excitatGria provoca um grande aumento do consumo de oxigénio local ¢ acidose, fatores estes que potencializam a to- Xicidade dos anestésicos locais. Como as convulsdes provocadas por anestésicos locais S30 limitadas, a medida terapéutica correta € a correca0 da hipdxia, ANESTESIA PARA CIRURGIA AMBULATORIAL 21 acidose e manutengao da circulagao cerebral (facilita a redistri- buigdo do anestésico local para a circulagdo sistémica).°*2°"* Caso nao se consiga ventilar e oxigenar o paciente, deve-se fa- zer uso de succinileolina (relaxante muscular) para faclitar 0 procedimento e, se necessério, da intubagio traqueal. Reservar ‘0 uso de benzodiazepinicos e barbitiricos para as convulsdes subentrantes e duradouras.*!= Concentragdes sistémicas elevadas de anestésicos locais (cerca de quatro a sete vezes maior do que as que causam con vulsées) podem produzir decréscimo da contratilidade © con- dutividade miocérdica,arritmias cardiacas refratiias ({aquicar- dia ventricular, fibrilagio ventricular, bradicardia sinusal € parada sinusal etc.) e vasodilatagio, provocando colapso car- diovascular resistente ao tratamento."" Os anestésicos locais produzem um retardo dose-dependente na transmissao dos im- pulsos cardfacos devido ao bloqueio dos canais de sédio da ‘membrana miocérdica. A bupivacaina € mais cardiotéxica do que a lidocaina em cerea de setenta ve7es, pois hi um padrio de entrada répida no canal de sédio € safda lenta do mesmo, permanecendo, assim. por mais tempo ligada ao canal de s dio.*'* A cardiotoxicidade dos anestésicos locais aumenta com acidose, taquicardia, hiperpotassemia e gravidez. A cardiovascular dos anestésicos locais também pode ‘ocorrer através de sua ago no sistema nervoso central (centro vasomotor), promovendo arritmias € hipotensio arterial Vé- rias drogas t€m sido propostas para o tratamento da depressio miveérdica e das complexas arritmias cardiacas. A solugao salina hipertOnica (NaC 7,5%) e a amrinona apresentaram boas respostas em animais: entretanto, faltam estudos clinicos mais conclusivos. Lembrar que a depressao miocérdica eas arritmias induzidas pelos anestésicos locais sio, em geral,resistentes a0 {ratamento farmacol6gico, com ressuscitagéo cardiopulmonar de longa duragio, principalmente com 0 uso de anestésicos locais de longa durago (bupivacaina e etidocaina)."* A to dade cardiaca da ropivacaina é imtermedisria & da lidocaina e bbupivacaina ( segredo da recuperagao de um paciente que sofre um qua- dro grave de intoxicagio por anestésico local € 0 pronto aten mento, com medidas vigorosas de ventilagao, oxigenagio, supor te cardiovascular e corregio da acidose. A prevengio da toxici- dade sistémica através do uso correto da técnica e dose anesté ca deve ser encorajada. LOCAL A toxicidade tecidual local érara quando slo usadas concen- tragdes apropriadas de anestésicos locais. A maioria dos casos de toxicidade neural, durante a anestesia regional, est relacio- nada ao trauma induzido pela posigao inadequada da agulha ou ‘contaminagio da solugdo anestésica. A cloroprocaina pode cau- sar neurotoxicidade quando utilizada por via subaracnéidea epidural: entretanto, este efeito parece estar mais relacionado com © pH baixo da solugao e do conservante bissulfito de sédio do que com a molécula do anestésico.”™ REAGOES ALERGICAS correm podem colocar a vida do pa- ‘eres como a procaina induzem re- valmente por serem derivados do sicido 22 CiRURGIA AMBULATORIAL Ester." As reagbes alérgicas as amino-amidas slo extrema- mente ratas, porém as preparagdes comerciais destes agentes podem conter metilparabeno, preservativo de estrutura quimica semelhante 20 dcido para-amino-benz6ico, capaz de provocar hipersensibilidade.**“ Os parabenos esto presentes em concen- tragbes variadas nas solugdes de anestésicos locais, casméticos alimentos. A exposi¢ao prévia aos parabenos pode sensibili- zar os pacientes a administragdes subseqiientes das solugdes que ccontém estes materiais, levando a reagdes alérgicas ndo-relacio- rnadas com o anestésico local.’3S ‘A metemoglobinemia é 0 resultado do metabolismo da prilocaina, anestésico amino-amida, em toluidina, que € capaz de produzir metemoglobinemia detectével, especialmente quando 4 dose total excede 500 mg." O azul de metileno (1 mg/kg de peso) intravenoso pode ser utlizado naqueles casos em que ndo ‘corre a reversio espontanea da metemoglobina em hemogiobi- nna reduzida.’** Anestésicos Locais Especificos AMINO-ESTERES |. Cocina: usada principalmente por via tépica, sobre as su- perficies mucosas, especialmente em otortinolaringologia e na intubagdo nasotraqueal, pois é 0 tnico agente anestésico que produ vasoconstrigio, Seu efeito sobre as mucosas dura em torno de 30 minutos, Devido a sua alta toxieidade sistémica ¢ lizada nos outros tipos de anestesia local E um agente de baixa poténcia (oito vezes menor 4ue a da bupivacaina) com laténcia anestésica de cinco a dez minutos e duragdo répida de ago (50 minutos) quando utlizada ti anestesia infiltrativa, E quatro vezes menos toxica do que a cocaina, pois apresenta rip hidrdlise plasmatica, Pode causar wt vez que é metabolizada no dcido para amino-benzbico. Nao deve ser usada em pacientes alérgicos &s sulfamids, pois estas possuem um radical para-amino-benzdico, {que & comum procaina, Também no deve ser usada na vigén- cia de infecgdes tratadas por sulfumidas, pois so substncias antagénieas. 3. Tetracaina:E dee vezes mais potente etéxicado que a proc ina, Eeficaz por todos os métodos de aplicagio, mas utlizada, primariamente, na raquianestesia. Seu inicio de agio € lento, porém sew efeitoé prolongado, podendo durarvérias horas quar do associada a um vasoconstrtor (46 horas). A dose de segu- ranga é de 1.5 mg/kg de peso no adulto © 0.5 mg/kg de peso na crianga, Por sua alta toxiidade, deve ser administrada com ex- trema cautela, mesmo quando ilizada por via topica. A toxic. dade da tetragaina, apos instlagio traquel, & muito préxima a intravenosa, E também derivada do ido para-amino-benzdico, no devendo ser usada em pacientes alérgicos is sulfamidas ou «em uso destes medicamentos. Os efeitos tOxicos eras S30 se- imelhantes os da cocaina.”** 4, Cloroprocaina: Apresenta rid inicio de ago. Seu metabo- lismo & quatro vezes maior que o da procaina, o que limita sua duragio de ago e toxicidade sistémica, E utilizada basicamente ina anestesia peridural para procedimentos ambulatoriais de cur- ta duragdo, pois sua recuperagao anestésica€ muito rpida. Pode causar toxicidade local, principalmente na raquianestesia, devi- do ao pH baixo e ao conservante bissulfito de s6dio da solugio anestésica.”* AMINO-AMIDAS 1. Lidocaina: E 0 agente mais utiizado atualmente, pois apre- senta uma poténcia intermedisria (4 vezes menor que a da bupi- vacaina), ripido inicio de agao (1-2 minutos), duragao modera- a de acdo (1-2 horas) e baixa toxicidade sistémica, Pode ser utilizada na infiltragio local, bloqueio de nervos periféricos, blo- {queio de plexos nervosos, na anestesia peridural, raquianestesia, na anestesiatpica (pomadas, gel, spray) e na anestesia regional intravenosa. Pode ser utilizada como antiarritmicoe coadjuvan- te naanestesia geral. Clinicamente,utilizamos a solugao a 1 ou 24% com ou sem adrenalina (1:200.000), 2. Mepivacaina: Apresenta poténcia e laténeia anestésica simi- lar da lidocaina, com duragio de ago um pouco mais proton: ada. Nao € efetiva por via tpica e apresenta baixa toxicidade sistémica. E uilizada nos blogueios periféricos, mas nao & dis- ponivel comercialmente no Brasil 3. Prilocaina: E 0 menos t6xico dos anestésicos amino-amidas, ‘oque favorece o seu uso na anestesia regional intravenosa. Apre~ senta perfil farmacolégico similar ao da lidocaina. Pode causar metemoglobinemia quando utilizada em altas doses ‘Ouuso de misturas eutéticas de anestésicos locais (Emla”), em ‘gue se combinam altas concentragBes de bases de anestésico local (idocaina.e prilocaina 25%) em uma emulsio Sleofigua, aumen- ta aeficécia do anestésico local, que atinge altas concentragbes de substancia ativa (80%).*' Esta preparagao (creme) proporcio- na anestesia t6pica da pele para introducao de cateteres intravenosos, retirada de amostras de sangue e procedimentos cindrgicos superficiais. Possibilita, ainda, anestesia t6pica da ‘mucosa genital para cirurgias superficiais ou antes de anestesia infiltrativa. A profundidade da anestesiae a absorgio sistémica ddependem da dose utilizada e do tempo de aplicagao. A dur da anestesia é em torno de uma hora. : 4. Bupivacaina: E um dos anestésicos locais mais uilizados. Eo ‘anestésico amino-amida mais potente, com laténcia anestésica tum pouco maior do que a da lidocatna e duragao prolongada de aco, Apresenta um acentuado bloqueio diferencial sensitivo- motor: assim, quando utilizada em baixas doses, ocorre, pref rencialmente, o blogueio sensitivo, Esta caracteristica toma itil na analgesia peridural para o trabalho de parto vaginal e trata- mento da dor crénica, quando o blogueio motor & indesejvel Esti bem indicada na prevengao e tratamento da dor pés-opera- toria. Pode ser utilizada na anestesia infiltrativa, bloqueio de nervos periféricos e plexos nervosos, na anestesia peridural e raguianestesia. Atengio especial deve ser dada a absorgio sisté- ‘mica, devido a neurotoxicidade e i elevada cardiotoxicidade. Seu uso nao ¢ recomendado na anestesia regional intravenosa e em concentracdes elevadas (0.75%). Na pritica clinica, utiizamos a solugdo a 0,58 com ou sem adrenalina (1:200.000)."*" 5. Euidocaina: Possui 50% da poténcia da bupivacaina, Sua la- ‘éneia anestésiea € ripida e a duragao e intensidade do bloqueio motor sio maiores do que as obtidas com a bupivacaina, 0 que a 1 nas cirurgias ortopédicas (maior relaxamento muscu- lar). Nao € ttl na analgesia obstétrica e tratamento da dor ri cae aguda, Pode ser uilizada na anestesia infiltrativa, bloqueio de plexos nervosos.e anestesia peridural. 6. Ropivacains”: E um agente anestésico local novo do grupo wralmente similar bupivacaina e mepivacaina. Apresenta uma laténcia anestésica semelhante & dia bupivacaina, porém é menos potente (30% menor que a da bupivacaina). Em doses e concentragies baixas, o grau ea di ragao do bloqueio motor so pequenos. podendo-se utiliza-la ria analgesia obsttricaetratamento dador eOnica eaguda.E tretnto, com doses mais elevadas, a opivacaina produz um blo- Gicio motor stisfatrio para a realizagao de ciurgia. & me- tos cardiot6xiea do que a bupivacainae mais do qu a lidoca ta, e exist também uma maior margem de seguranga entre as doses convulsivase letaisem comparagao com a bupivacatna, sugerindo que a ropivacaina apresenta uma margem de segu- ranga maior se injetada inadvertidamente na circulag sang nea. Pode ser utlzada na anestesia infiltraiva,bloqueio de niervos peiféricos e anestesia peridural, Comercialmente, & disponivel em trés concentragdes: 20 mg/ml, 7.5 mg/l e 10 mgiml sem adrenalina.™" ANESTESIA LOCAL E LOCO-REGIONAL As técnicas anestésicas locais ou loco-regionais apresentam, potencialmente, algumas importantes vantagens para a realiza: ‘do de procedimentos ambulatoriais: menor incidéncia de niu- Seas pés-anestésicas, analgesia pos-operatGria residual, recupe- ago mais rpida ao fim do procedimento ¢ menor risco de as- piragdo de contetido gastrico.”” Dentre as limitagies apontadas, para seu uso esto © maior tempo necessério para a realizagi0, do procedimento, retardando o inicio da cirurgia; a ansiedade natural do paciente acordado durante a cirurgia e a possibilida- de de lesdo nervosa pelo anestésico ou pela agutha. A utilizaga0 de salas especificas para blogueio antes da entrada do paciente na sala de cirurgia e a realizagdo de sedago per-operat6ria po- «dem contribuir para a amenizagio dos dois primeiros problemas, ‘Quanto ao terceiro, a incidéneia de lesio nervosa definitiva ndo parece ser maior do que a de outras complicagdes maiores ob- servadas durante a anestesia geral, ANESTESIA LOCAL Dependendo da intervengdo proposta e do local, postem ser usadas diferentes tgenicas de anestesia local para a obtengiio da analgesia, de modo a conseguir condigdes adequadas a0 tata- mento cinirgico.*Além do mais, édesejavel que a téenica eseo- Ihida propicie uma boa analgesia pds-operatéria ao paciente Tépica (Os anestésicos locais so usados para produzir anestesia t6- pica através da aplicagao nas membranas mucosas do nariz, boca, drvore traqueobronguica, rato geniturindrio, conjuntiva ocular, ‘conduto auditivo, membrana timpanica, reto etc.“ Entretanto, para ser eficaz topicamente, sio necessirias altas concentragies de anestésicos locais.** Os anestésicos locais de uso t6pico po- idem ser instilados (conta-gotas), embebidos em algodi0 ou uti- lizados na forma de geléia (anestesia do meato uretral, p.ex.) -stesia da orofaringe) € creme (anestesia da pele). ico local t6pico mais utilizado atualmente é a lidoc: na, O inicio da anestesia usualmente ocorre dentro de $a 10 ‘minutos apés a aplicagio nas membranas mucosas ¢ dentro de 30/60 minutos apds & aplicagio na pele. A absorcio sistémica € grande e rapida quando administrada nas membranas muco- sas, Deste modo, existe risco de toxicidade sistémica diante de grandes volumes de solugio anestésica.’ O estado de conscién- B [ANESTESIA PARA CIRURGIA AMBULATORIAL, cia do paciente deve ser constantemente avaliado, €atengo deve ser dada & dosagem maxima recomendada pelo fabricante.* A. lidocaina, por exemplo, pode atingir niveis similares & adminis- trago venosa 15 minutos apds 0 uso de spray antecedendo a Intubagio traqueal** Infiltrativa Esta indicada nas remogdes de pequenas lesdes cutinea cisio da pele para drenar colegdes subcutineas (hematomas, abscessos), exérese de pequenos tumores e corpos estranhos, sutura de feridas da pele ete.*” A anestesia € obtida por acao direta do anestésico local sobre as terminagbes nervosas da pele edo tecido celular subcutineo do local a ser operado. Eimpor- {ante lembrar que a sensagio do tato ¢ da propriocepgio pode permanecer mesmo na presenga de analgesia satisfatéria.” Quando se pratica ainfiltragao local de anestésicos locais, deve- se proceder dentro de técnica asséptica. Assim, é necessirio re- alizar a anti-sepsia regional, colocar campos cintrgicos e pro- tecdo pelos métodos usuais para a prevengdo de infecgao. Ini- cialmente, realiza-se uma pequena infiltragao intradérmica, em Dotto anestésico, com agulha fina e curta (agulha de insulina).. Quando se forga a injecao do anestésico na pele, aparece uma distensio dérmica e os poros cutneos tornam-se palidos. Nor- ‘malmente, administra-se pequena quantidade de anestésico (0,5, ‘Uma vez obtida a infiltagio inradérmica, passa-se a utili zar uma agulha de maior calibre e comprimento para atingir os planos mais profundos. A agulha ¢inclinada em angulagdes va- riadas, onde o anestésico é injetado aps a aspiragio prévia da seringa para se evitar a administragio intravascular do anesté- sico, Deve-se respeitar as doses miximas recomendadas dos anestésicos locais. Pode ocorrer contato da agulha com 0s 0s- ‘0s, propiciando deformago da sua pontae inutilizando-a para 4 progressio da anestesia. Quando isto ocorre, deve-se substi- tuir a agulha. Inimeras anestesias locais so obtidas apenas por infiltra- <0 local. Além do mais, os bloqueios tronculares ou de ner- ‘vos periféricos podem exigir uma infiltragao local complemen- tar para a obtengdo de uma anestesia adequada."**” BLOQUEIO DE CAMPO No bloqueio de campo, a infiltragio local é realizada deli- mitando uma drea circunscrita onde est a lesio a ser tratada, Estd indicado na exérese de tumores da pele e subcutineo, dre- nagem de colegdes Ifquidas, remogdo de corpos estranhos, tra- tamentos de feridas trauméticas, realizagio de traqueostomias, lesies do couro cabeludo etc. Para se obter 0 bloqueio, deve- se limitar o local da cirurgia fazendo-se a infiltrago em bo- tes anestésicos em pelo menos dois pontos diametralmente opostos, detimitando a area a ser anestesiada. Introduz-se a agulha obliquamente até os planos mais profundos da lesio a ser operada, respeitando a drea circunscrita. Aspira-se a serin- ‘2a previamente administragio do anestésico local. Uma vez completada a anestesia, toda a drea delimitada pela infiltragao poderd ser incisada. CConforme a extensd0 da leso, nas lesdes do couro cabeludo pode ser necesséria a realizagio de miltiplos bloqueios de cam- 24 CiRuRGI\ AMBULATORIAL, po, pois trata-se de uma regio com grande inervagdo.** Além cdo mais, a vascularizago local € acentuada e os anestésicos lo- ccais devern see associados & adrenaline, E imperioeo realizar a aspiragao da seringa previamente & administragdo do anestésico local para se evitar injecio direta do anestésico na circulagao sanguinea. BLOQUEIOS REGIONAIS Bloqueios do Plexo Braquial™* 0s bloqueios do plexo braquial podem ser utilizados para a anestesia do membro superior em toda a sua extensio, desde a mio até 0 ombro, Sua alta eficécia ¢ confiabilidade proporci nam analgesia e relaxamento muscular bastante satisfat6rios, viabilizando a realizaglo de cirurgias de qualquer natureza. A a de repercussbes sistémicas importantes permite recu- rpida e alta precoce do paciente, tomando a técnica especialmente interessante para a realizagio de procedimentos ambulatoriais, ‘AS opgdes de abordagem deste plexo para o bloqueio sio a via interescalénica, a via subclavia (infra e supraclaviculares) & Via axilar. Cada uma delas apresenta vantagens e desvantagens, e indicagdes mais apropriadas, e o conhecimento de todas € in- teressante para sua utilizagio nos casos indicados. RECURSOS E EQUIPAMENTOS bloqueio de plexo braquial s6 deve ser realizado por indi- viduos treinados ¢ com e porte vital. A monitorizagao clinica continua do paciente ‘damental em toda a duragao do procedimento. A monitorizagao «ser utilizada depended da utilizagdo ou no de sedaga0. Na auséncia desta, o simples contato verbal do anestesiologista com © paciente e a medigé dios para a detecgao de eventuais complicagies. Em caso de s ddaci0, a monitorizago da oximetria de pulso e do ritmo cardi 0 ¢ obrigatsria, Sendo procedimento de realizagio nem sempre répida e com tempo de laténcia significativo, este bloqueio pode retardar 0 inicio da cirurgia. Uma forma pritica de resolver este problema € a realizacio do bloqueio em local apropriado, fora da sala de cirurgia, alguns minutos antes da hora prevista para a interven- «io. Este ambiente deve contar com material para ressuscitagao cardiopulmonar e suporte ventilat6rio, e o paciente deve ser mantido sob est ncia durante e aps sua realizagao. E recomendavel a disponibilidade de bandeja estéril conter do material para amti-sepsia e de campos estéreis para a delimi- tagdo ¢ protegdo da rea a ser bloqueada. A utilizagao de esti- mulador de nervo periférico pode substituir com vantagens a percepgio de parestesias, especialmente em pacientes sedados. SELEGAO E PREPARO DOS PACIENT! s bloqueios do plexo braquial podem ser tteis para a gran- de maioria dos pacientes a serem submetidos a intervengdes do ‘membro superior, inclusive criangas. Excegdes incluem pacien- {es muito obesos, com anatomia de superficie maldefinida; pa- cientes que recusam este tipo de anestesia; aqueles com infec- ‘go no local da pungdo; os portadores de coagulopatia e 0s alér= {Bicos a anestésicos locais Em cirurgias eletivas,o jejum regulamentar ¢ indispensdvel, Anecessidade de exames complementares pré-operat6rios segue as regras vilidas para quaisquer cirurgias. O paciente deve ser esclarecidoe tranquilizado em relagao ao procedimentoa que ser submetido. A utilizacao de pré-medicacdo sedativa no dia ante- rior & cirurgia e com dose baixa de benzodiazepinicos curta por via oral alguns minutos antes do bloqueio contribui significativamente para oalivio de sua ansiedade. Entretanto, nas situagGes em que a sensagdo parestésica ¢ importante, a sedago pode dificultar a realizagao do bloqueio. ANATOMIA DO PLEXO BRAQUIAL ‘Oplexo braquial fornece quase toda a inervagdo somitica para ‘o membro superior. Ele € formado pela unidio dos ramos ventrais das divisdes primérias anteriores das raizes nervosas de C5 aT Fibras nervosas de C4.e T2 podem ou nao estar presentes e rara- ‘mente coexistem num determinado paciente, Hi, também, fibras autondmicas do simpatico, Trés troncos nervosos sio formados pelas combinagbes de ramos de cada uma dessas raizes. O tronco superior & constitu do pelos ramos ventrais de C5 e C6 ¢ mais um pequeno ramo de C4. 0 tronco médio é formado pelo ramo ventral de C7. O tron- 0 inferior € constituido pelos ramos ventrais de C8 e TI mais algumas fibras de T2. Ao passarem pela borda lateral da primei- ra costela e sob a clavicula, cada tronco se divide em divisdes anteriores posteriores (Fig. 3.1) Distalmente a clavicula as divisdes posteriores destes troncos, se combinam formando o faseiculo posterior que originara os nervos axilar, radial, supra-escapulares inferior e superior e \6raco-dorsal. O fasciculo lateral é formado pela unido das divi- sGes anteriores dos troncos médio ¢ superior. Ao nivel da borda Jateral do misculo peitoral menor, este fasciculo origina o ramo Iateral do nervo mediano ¢ termina como o nervo musculocut neo. Por sua vez, 0 faseiculo medial é a continuagao da divisio anterior do tronco inferior e dard origem ao ramo medial do ner- vo mediano, terminando como nervo ulnar Desde sua origem no forame intervertebral até 0 tergo proxi mal do membro superior, 0 plexo braquial é envolvide por uma bainha conjuntiva derivada das fscias escalénica e pré-vertebral ‘A partir da primeira costela, imediatamente posterior ao muscu loescaleno anterior, esta bainha recebe a artéria subclvia. Tan bém aeste nivel, mas anteriormente ao muisculo escaleno ant: rior, penetra nesta bainha a veia subclivia Algumas dreas do ombro so inervadas pelo plexo cervical superficial, com fibras de C1 a C4, Estes ramos convergem late- ralmente ao processo transverso e atravessam o platisma a0 nf- vel da borda posterior do muisculo estemocleidomastdideo. Os nervos braquial cutineo medial (C8 a T1) e intercostobraquial (72) inervam a pele das regides proximais posteriores e medias do tergo proximal do membro superior. Por estarem fora da by inha do plexo braquial, estes nervos podem estar excluidos do bloqueio deste plexo, Em cirurgias do ombro ou naquelas em que 6 utilizado manguito pneumitico, pode ser necessaria a complementago com bloqueio individualizado destes nervos. BLOQUEIO DO PLEXO BRAQUIAL POR VIA. INTERESCALENICA (TECNICA DE WINNIE) 1. Indicacdes: Esta técnica pode ser utilizada para a anestesia de todo 0 membro superior, inclusive o ombro, E usada mais fre- Masculo Cuténeo Radial Meciano Aneria Axlar [ANESTESIA PARA CIRURGIA AMBULATORIAL 25 1" Costela Clavicula Cutaneo Medial do Braco Cutdneo Medial do Antebrago Fig. 3.1 Origem do plexo braguil e suas relagdes anatémicas principais. EA: misculo escaleno anterior, EM: misculo escaleno médio; VS: vein subelivia: TPS: tronco primirio superior; TPM: tronco primanio médio: TPI: tronco primio inferior: FP: faseiculo posterior: FL: fasciculo late ral; FM: fasciculo medial. Em destaque, obser subcompartimentos «jentemente para operagies sobre o brago e antebrago-e quando © brago nao pode ser posicionado para o bloqueio axa. Em 1S 2.208 dos casos ocorre bloqueio insuficiente do nervo ulnar, e isto deve ser considerado ao se planejar a anestesia para ciruri- asda mio, 2. Anatomia: O espago entre os misculos escaleno anterior € ‘édio ao nivel da carlagem eriedide € um bom acesso a bainha do plexo braguial, Uma linha imaginériatragada entre esta car. tilagem e a veia jugular externa delimita na superficie cervical 2 fendainterescal cia importante para a realizagao do bloqueio (Fig. 3. 3. Técnica: Com o paciente em decibito dorsal a cabegaroda- dla 30 45 graus parao lado oposto a0 do bloqueio, palpa-se 2 fenda interescalénica junto & veia jugular externa a nivel da catilagem cried. Em caso de dificuldade em sua localizasio, am-se as trabeculagdes da bainha conjuntiva subdividindo o compartimento perivasculoneural em solicita-se ao paciente que eleve a cabega para a identificagao do miisculo esternocleidomastéideo. Uma vez palpada a borda posterior deste misculo, e ja tendo o paciente relaxado 0 pesco- 50. desliza-se a mio lateralmente para encontrar os miisculos cescaleno anterior e médio, com o espago entre eles correspon- dendo justamente a fenda interescalénica. O espago entre os isculos esternocleidomastéideo e escaleno anterior é mais largo ce medial do que a fenda interescalénica, ¢ deve-se tomar cuida- do para nao 0s confundir. Um pequeno botio anestésico ¢ feito na pele desta regio, , cvitando-se a veia jugular externa, introduz-se uma agulha ca libre 25, de preferéncia com bisel rombo, quase perpendicular- ‘mente & pele e levemente direcionada nos sentidos medial e caudal. A percepgao de “clique” provocada pela perfuragao da bainha ou a presenga de parestesias ou estimulo motor indica a CCIRURGIA AMBULATORIAL, Fig. 3.2 Bloqueio do plexo braguial por via imerescalénica (tenia de Winnie). 1-Clavicula; 2-Sulco interescalénico; 3-Cartlagem criedide: 4-Musculo esternocleidomastoideo: A-Abordagem interescalénica: B- Abordagem perivascular subclivia. A agulha é direcionada no sentido céfalo-caudal e latero-medil. localizacio correta para a injegao do anestésico. Antes da inje- gio deve-se certificar de que no houve pungio vascular inad- vertida. Uma pressdo proximal sobre a bainha, enquanto se i jeta, pode facilitar a disseminagdo distal do anestésico ¢ dimi- nuit aincidéncia de bloqueio cervical ou estrelado acidental. A presenca de venodilatagio (bloqueio simpatico), parestesias, diminuigao da forca do biceps e do triceps constituem sinais precoces de bloqueio bem-sucedido. O tipo de solugio anestésica a ser utilizada varia com a dura- ‘do provivel do procedimento. Habitualmente, utiliza-se a lido: ana em concentragdes de 1 a 2% e a bupivacaina a 0,25 ou 0,5%. A adigdo de vasoconstritores aumenta a duracao do bloqueio & diminui a absorgao do anestésico e 0 risco de toxicidade sisté- mica, O volume recomendado € de cerca de 30 ml de solugio anestésiea 4. Complicagdes: A proximidade com a artéria vertebral aumenta © risco de injecao intravascular do anestésico, Neste caso, con- vulsdes ¢ parada cardiorrespirat6ria podem ocorrer. Em caso de penetragdo da agulha no forame intervertebral pode ocorrer in- jegdo epidural, subdural ou subaracnéidea de anestésico, com suas conseqiléncias, Pheumot6rax & possivel por perfuragio pleural ‘em pacientes com DPOC. Blogueio acidental do ginglio do ¢ do nervo laringeo recorrente podem levar a sindrome de Homer (miose, ptose palpebral e anidrose) e rouquidio, respecti- vamente. Paralisia diafragmitica unilateral por bloqueio frénico, hematomas e infecga0 so complicages mais raras dessa técnica. BLOQUEIO DO PLEXO BRAQUIAL POR VIA PERIVASCULAR SUBCLAVIA |. Indicagses: Esta téenica proporciona blaqueio densoe répido de todo membro superior. E especialmente itil em pacientes com dificuldade no posicionamento do braco para 0 acesso subelivio, 2. Anatomia: Ao nivel da borda lateral do miscuto escaleno anterior bainha do plexo braquial passa abaixo da clavicula para adentrat a axila, apoiando-se sobre a primeira costela neste pon- to, Na fenda interescaléniea nesta altura, pode-se palpar aarté- ria subelivia atris da clavicula, que serve como referéncia ja que 6 plexoencontra-se imediatamente anterior aela neste ponto (Fig, 3.3), Um acesso infraclavicularutlizando o processo coracside como referéncia também pode ser uilizado, mas facilita a ocor- réncia de pneumotrax, © que forma sua indicagdo pouco reco- :mendavel, especialmente para procedimentos ambulatoriais. 3. Técnica: O paciente deve encontrar-se deitado com a cabega desviada 30 a 45 graus para 0 lado contralateral ao do blogueio. Identifica-se © ponto médio da claviculae tenta-se a palpagao da aréria subcvia afastando-se a borda posterior do esternocleido- masidideo para palpar a fenda interescalénica. Apés a realizay de boito anestésico na pele, a agutha deve ser introduzida neste espago no sentido caudal, com o canhiio da seringa tangeneiando ‘a pele do pescogo. A percepcio de parestesia no ombro confirma ‘oposicionamento correto no espaco perivascular. Na auséncia de parestesia, a agulha € avangada até encontrar a primeira costela, ‘onde uma “procura” cuidadosa permitiré a localizagao do plexo. A injegio deve ser cuidadosa elenta. Pode-se wilizarlidocaina a 1 ou 2% ou bupivacaina a 0,25 ou 0.54% com vasoconstritor. O volume a ser injetado € de 20a 30 ml em adultos. ‘Caso a primeira costela nfo seja encontrada apd a introdu- ‘glo de 3.5 em da agulha, esta deve ser retrada ¢ as referéncias ‘anatmicas reavaliadas. Em caso de punco da artéria subelivia, deve-se retroceder a agulha até que no se consiga mais aspirar sangue, Neste local 2 solugio poders ser injetada mesmo sem a ocorréncia de parestesia. Em caso de aspiragao de ar durante a injegio, deve-se suspeitar de perfuragao pleural, eum radiogra fia de térax toma-se obrigatéria 4, Complicages: A principal complicagio desta téenica 0 pneu- rmotérax, que ocorre em I a 6% dos casos. Raramente & signifi- Fig. 3.3 Bloqucio do plexo braguial por via perivascular subelivie. 1 Clavicula; 2-Sulco interescalénico: 3-Cartlagem cricdide; 4-Masculo cestermocleidomasiGideo: A-Abordagem interescalénica; B-Abordager perivascular subclivia, O ponte de introdugdo da agulha & mais caudal ‘do que na via interescalgnica, A agulha édirecionada ng sentido céfalo- caudal e lstero-medial cativo do ponto de vista clinico ¢ en ral requer apenas acom: panhamento, sem necessidade de drenagem., Sua ocorréncia poxle ser tardia, aparecendo viirias horas apos © provedimento, Isto torna sua indicagdio questionavel para pacientes ambulatoriais. Estes devem ser orientados para que procurem assisténcia aos primeiros sintomas tordcicos ou respiratérios. Ocorréncia de hematoma no local da pungio & complicagao rara, assim como hemot6rax e injegdo intravascular de anestésico, BLOQUEIO DO PLI AXILAR XO BRAQUIAL POR VIA |. Indicagdes: O bloqueio axilar pode ser uilizado para procedi- sntos da metade distal do brago até a mio. E especialmente itl para a anestesia da face medial do antebrago e da mao. Por apre- sentar menor incidéncia de complicagdes toricieas, € a técnica de escolha para a realizagio de bloqueio braquial em regime ambulatoral 2, Anatomia: Ao cruzar a clavicula, a antéria subelivia passa a Se chamar arté ilar. Também neste local. as divisoes do plexo braquial se dividem nos wsciculos lateral, médive posterior. Ao nivel da borda lateral do miisculo peitoral menor, estes fascieu: los formam seu: indes ramos terminais, ou seja, os nervos do ‘membro superior. O fasciculo posterior orig subescapular, t6raco-dorsal axilar ¢ radial, Do fasciculo médio » medial do 1e0 medial do brago, cutan medial do nervo mediano. O ramo la teral, por sua vez, origina a porgivo lateral do nerve mediano e 0 aantebrago, ulnar e pore nervo musculocutaneo. Deve-se atentar para o fato de ultimo deixa a bainha do plexo braquial antes da axila, encon: trando-se, neste nivel, no interior do misculo coracobraguial. Este nervo € o responsivel pela sensibilidade da face lateral do antebrago ¢ pode haver falha de blog) ‘onervo pode ser blogueado isoladamente, através da infiltrago cio nesta regio, Neste caso, em leque de anestésico, seja no misculo coracobraquial na re Jo axilar ou a0 nivel do cotovelo, em sua face anterior, na bor dda lateral do tendio do biceps. 3. Técnica: O paciente deve ser posicionado deitado, com 0 co: tovelo fletido 2 9¢ ‘mo plano ou ligeiramente mais elevado do que o tronco (Fig aus ¢ 0 brago abduzido e apoiado no mes- 34) Tou 2% ou a Oanestésico a 10.25 ou 0.5%. 0 volume da injegio pa aaneste- sia’em adultos pode variar de 30 a 40 ml. O bloqueio se instala cem 15 a 30 minutos. A bainha perivascular do plexo braquial acompanha os fasei culos nervosos até 0 tergo médio do brago, Métodos de imagem ji demonstraram que, as partiment langues comunicadas entre si em alguns pontos, locais onde os nervos se subdividem. A importincia pratica des. las sepiagdes € a possivel interferéncia com a distribuigao do anestésico injetado em seu in v ior pal 2 0 bloqueio, Alguns totes recomendam que a injegio de anestésico seja feitaem mais de um sitio de pungao justamente para evitarithas de bloqueio decorrentes deste detalie anatOmico, O bloqueio axilar pode ser realizado de quatro formas diferentes, sempre utilizando a pal paglo da artéria axilar como referéneia: transarterial, perivaseu lar. por percepgio de parestesia e com estimulador e Na técnica transarterial, a artériaaxilaré palpada em seu ponto mais alto na asia ¢ a agulha é direcionada para ela, Uma vez ANESTESIA PARA CIRURGIA AMBULATORIAL ig. 34 Abordag bo superior a ser blaqueado com 0 cotove 0 abduzido, Palpa-se a atéria axilar no ponte mais alto do oco axilar 1 ilar do plexo braquial, Posigao correta do mem penetrada a artéria (0 que pode ser identificado pelo enchimento espontiineo da se tue). aagulha € avangada ou re terial, posicionando-se assim no espago ccuada até sair da luz perivascular onde o anestésico deverd ser injetado. Durante a tal distal, facilitando a dis. seminagaio proximal do anestésico e melhorando a qualidade do bloqueio, Na técnica perivascular, > pode-se exerver pressiio di injeg wulha € introduzida perpendicu: Jarmente a pele e um pouco acima ou abaixo da artéria axilar (Fig artéria & agulha, denotan- 1 vsculo-nervosa, marca o local em que 3.5). A transmissdo da pulsagiio dest do penetrago na ba Fig, 35 Abordagem axilar do plexo braguial. A agulha ¢ introduzida cm diregdo tangencial a aréria axilar, no ponto mais alto de sua palpa {740 n0-oc0 axilr. 28° CiRURGIA AMBULATORIAL ‘ anestésico deve serinjetado, A uilizagao de agutha de pungaio, ‘enosa tipo hutterfly faclita a percepgao das pulsacdes e a imo- bilizagdo da agulha, tornando menores as chances de erro na ad~ ministragio do anestésico. As técnicas de desencadeamento de parestesias ¢ estimulo elétrico dos nervos se baseiam no posicionamento adequado. agulha por um destes arificios. Ainda que de mais dificil reali- zagio, apresentam a vantagem de permitir melhor identificagio dde'ramos nervosos € previsio da provvel distribuigao do blo- queio. A agulha ¢introduzida junto a artéria subclavia, proximo, &\raiz-do membro superior, sem a intengiio de puncioné-la. Ap6s 1.52cm, apresenga de parestesias ou de respostas motoras apés estimulo elétrico determina o sitio adequado para a injegio. Para a realizagao de cirurgias do tergo proximal do brago ou naquelas em que seri utilizado um torniquete pneumitico, os nervos intercostobraquial e cutaneo medial do antebraco devem ser também bloqueados a parte quando se utiliza a via axilar. primeiro encontra-se fora da bainha perivascular, e © segundo pode deixé-la proximo a cabega umeral, escapando a este blo- queio. Ambos correm na regio subcutdnea e podem ser fi ‘mente bloqueados através da infiltragao de anestésico neste 1o- cal, numa linha que cruza as faces medial e axilar do brago, per- pendicularmente a este, ao nivel da proeminéncia do misculo deltdide. 4. Complicagdes: As principais complicagdes do acesso axilar para bloqueio do plexo braquial so a injegao intravascular de Aanestésico e a injegdo intrancural. A primeira pode desencadear toxicidade sistémica grave e & mais freqiiente com a técnica Iransartrial. A utilizagao de dose-teste com 2 3 mi de lidoe: na.com vasoconstritor pode ajudar na profilaxia desta grave com- plicagdo. A injegio intraneural ¢ suspeitada quando o paciente refere dor ou ardor intensos durante a injegao. Esta deve ser imediatamente interrompida e a agulha reposicionada antes do reinicio da administragio do anestésico. Bloqueio dos Nervos Periféricos do Membro Superior INDICACOES Cirurgias dos dedos, mio e antebrago, Pode serutilizado como complemento do bloqueio do plexo braquial, quando ha fatha no local da cirurgia ANATOMIA FUNCIONAL O nervo radial origina-se das ratzes nervosas de C., Cy. Cs ye T,. Faz a inervagio sensitiva de quase toda a face posterior do membro superior (brago, antebrago e dorso da mao, exclu do a borda ulnar). Ao nivel do cotovelo, o nervo radial localiza se lateralmente a borda lateral do tendo do biceps. No tergo distal do antebrago, o nervo radial torna-se superficial e pode ser pal- pado ao cruzar, no bordo externo, os misculos abdutor longo € extensor curto do polegar. Divide-se em quatro ou cinco ramos colaterais dorsais dos dedos, que podem ser palpados a0 nivel dda tabaqueira anatomica.*” O nervo mediano origina-se das raizes nervosas de C,, Cy. C,,C,eT,. Prove a sensibilidade da regio palmar da mio, ex- cluindo a borda ulnar. Ao nivel do cotovelo, 0 nervo mediano localiza-se medialmente a artéria braquial, entre 0 cOndilo medial do timero e a propria artéria, A partir do cotovelo, nervo mediano corre na face anterior do antebrago € toma-se superficial 20 nivel do punho, podendo ser palpado no bordo radial do tendo do misculo pequeno palmar ¢ borda ulnar do xisculo flexor radial do carpo. A visualizagio destes tendées 6 facilitada pedindo-se ao paciente que una as extremidades do polegar com o minimo, fletindo o punho contra uma resisten- ‘O nervo ulnar origina-se das raizes nervosas de C, €T), Pro- véa sensibilidade da borda ulnar da mao. Ao nivel do cotovelo. © nervo ulnar localiza-se posteriormente, entre 0 olecranio e 0 cAndilo medial do timero. Na regio do tinel do carpo, 0 nervo ulnar encontra-se entre a artéria ulnar, palpada lateralmente a0 rnervo, ¢ a borda lateral do tendao do miisculo flexor ulnar do carpo. Este tendio também é visualizado pedindo-se ao pacien te que una as extremidades do polegar como minim, fletindo o punho contra uma resistencia (Fig. 3.6)."2"" O nervo masculo-cutineo origina-se das raizes nervosas de Cu. ,€ C. Na regid do cotovelo, © nervo misculo-cutaneo fornece ramos sensitivos superficais para a face lateral do ante- Drago." © nervo cutaneo medial do antebrago origina-se das ratzes nervosa de C,e T,. Faz a inervagao sensitiva da face medial do antebrago, tornando-se superficial so nivel da prea do cotovelo (Fig. 3.7). Anatomicamente. os dedos sio inervados por quatro nervos: dois ventrais (medial e lateral) e dois dorsais (medial lateral, Ao lado dos nervos estio os vasos digitais. Akém destes nervos, © peridsteo apresenta inervagio prépria.!22*" TECNICA Inicialmente, fase a anti-sepsia e colocam-se 0s campos. Uiliza-se uma agulha 25 6 ou 25 x 7. Na maioria das veres. ia 1% ou bupivacaina 0.25% ou 0.5%. Pode se utilizar solugdo com adrenalina, exceto no blogueio d vos digitais, devido & possibilidade de isquemia consequiente vasoconstrigao de artérias terminais.”** Aspirar a seringa pre- 10 do anestésico local. O efeito anesté cerca de 10 & 20 minutos apos a adn lizado a0 nivel do Fig. 346 Inervagio sensitiv da mio: I-Nervo ulnar; 2-Nervo mediano: 3-Nervo radial, 3,7 Disposigdo dos nervos do membro superior ao nivel da prega terior do cotovelo. A- Nervo radial: B- Nervo ruisculo-cutineo: C- Tendo do misculo biceps; D- Artéria braquial E> Nervo mediano, velo, introduz-se a agulha perpendicularmente a pele dois cen- os lateralmente & borda lateral do ten: diregio ao céndilo lateral do timer. Se houver parestesia, in jetam-se 5 a 10 ml da solugdo anestésica, Na auséneia de pa restesias, injeta-se a solugdo anestésica em leque, com movie entos de aprofundamento e superficializagao da agulha, No punho. o bloqueio pode ser realizado na regido da tabaqueira anatOmica, com a introdugdo da agutha ao nivel da cabega do primeiro metacarpiano e orientando-a em duas diregdes: a0 ongo do tendio do extensor longo do polegar, e perpendicular 40 extensor curto do polegar. Injetam-se 5 a 10 ml da solugio anestésica (Fig. 3.8). bloqueio do nervo mediano também pode ser realizado 40 nivel do cotovelo ou do punho, No cotovelo, através de in- Jjegdo em leque, medial & artéria braquial, entre o c6ndilo me- dial do dmero e a propria artéria, Procura-se parestesia com irradiagao a palma da mio, Injetam-se 5 a 10 ml da solugao anestésica, No tinel do carpo, ao nivel do punho, 0 nervo mediano pode ser bloqueado com a introdugo da agulha en- tre 0 tendao do flexor radial do carpo e do palmar longo, Pro- ‘cura-se parestesia na palma da mo, ou enchimento do tinel do carpo. identificado pelo abaulamento da depressio entre as Fig. 38 Bloqueio do nerve radial altura do punbo, Entrada da agutha, companlnando o tendao do extensor longo do polegar (A) e perpen: ‘ular ao tendo do extensor curto do polegar(B). ANESTISIA PARA CIRURGIA AMBULATORIAL 29 ‘eminéncias tenar e hipotenar. Utilizam-se 5 a 10 ml da solu- gf anestésica (O nervo ulnar também pode ser bloqueado em dois niveis: cotovelo ou punho, Com o cotovelo fletido, através de pungao posterior, introduz-se a agulha perpendicularmente ao ponto médio entre o olecranio e 0 céndilo medial do imero, Pesqui- sat-se parestesias que se irradiam para a borda ulnar da mo ou faz-se injecio em leque, preenchendo a fosseta olecraniana, até 6 plano dsseo. Evitar a todo custo a injegdo intraneural (0 paci- cente se queixa de dor acentuada a injegdo do anestésico), devi- do a pequena mobilidade do nervo nesta regido. Ao nivel do punho, pode-se bloquear 0 nervo ulnar, através de pun face anterior do punho, junto a borda lateral do tendao do fle- or ulnar do carpo, Em ambos os casos, injetam-se 3a 5 ml da solugdo anestésica, Promove anestesia da borda ulnar da mao, incluindo a metade medial do quarto dedo ¢ a totalidade do quinto (Fig. 3,9) Como foi visto anteriormente, 0 nervo musculocutineo (cu: neo lateral do antebrago) pode ser bloqueado através de uma infiltrag3o, em barra subcutinea, lateralmente € a quatro centi- metros abaixo da prega do cotovelo, Injetam-se 5a 10 ml da solugio anestésica, Se a infiltragio subcutanea, & mesma altura, ccontornar todo 0 antebrago, consegue-se 0 bloqueio de todos os ramos sensitivos: cutdneo medial do antebrago (C, € T,) € cut neo posterior do antebrago (ramo do radial). Entretanto, a an tesia de estruturas mais profundas (misculos, tend insuficiente, limitando-se 0 seu uso 2s intervengdes cirirgicas superficiais (Fig. 3.10). (Os nervos digitais podem ser bloqueados com a introdugio dda agutha a altura da base dos dedos, através de duas pungives, dos dois lados do tendo extensor, entrando pela Face posterior do dedo e dirigindo-se a agulha até 0 plano subcutaneo da face 5 € 08808) 6 t “fl et Ara A Fig. 39 Bloqueiodos nervos median e ulnar ao nfvel do punho, 1Ten tio do flexor radial do earpo; 2- Tendo do palmar longo: 3-Tendao do Flexor ulnar do earpo: 4- Nervo ulnar. 5- Nervo mediano: A- Aborda: ‘gem do nervo mediano; B- Abordagem perpendicular do nervo ulna; C- Abordagem medial do nervo ult 30 Cirvrcin AMmur.sroRtat. Fig. 3.0 sm do nervo ulnar ao nivel do cotovelo. medial: B- Oleerni. A: Céndilo vir. agulha é direcionada mais profundam 1a resistencia dssea, para infiltra 10 do peridsteo. No pole gar, recomenda-se uma injegio circular ao nivel das pregas Interdigitais ou da base do primeiro metacarpiano, Injeta-se I ml dda solugdo anestésica, sem adrenalina, em cada lado do dedo, ‘Volumes maiores ou 0 uso de adrenalina podem levar & isque- mia do dedo, Para a infiltragio do peridsteo, pode-se utilizar | a 3 ml da solugio anestésica, Promov: (Fig. 3.11) estesia do dedo e da unha COMPLICAGOES As tinicas contra-indicagSes especiticas sio a falta de con. sentimento do paciente, infecgao no local ¢ distuirbios de cox gulacio. A neuropatia ¢ a complicagio mais comum destes blo. queios, ¢ esté freqiientemente associada & injegao intraneural 5986 Fig. 211 Blegueio is A agulha ¢ intro dlictlarmente a pee, na base dos dedos perpen. A presenga de parestesias 3 introdugdio da agulha também pode teoricamente, aumentar a probabilidade do aparecimento de paresias e parestesias no pos-operatério, Podem ocorrer, tam. hhém, hematomas, Esta complicagio pode ser minimizada uti lizando-se agulhas de pequeno calibre. Nunca associar adrenalina & solugio de anestésico local no bloqueio dos nervos digitais (risco de isquemia).’"*" A injegio intravascular do anestésico deve ser evitada, aspirando-se a se- Finga previamente & administra 10 da solugio. Bloqueio dos Nervos Periféri do Membro Inferior! INDICACGOES Cirur cipal sia ou peridural (septicemia, coagulopatia, recusa do paciente ids superficiais no membro inferior (pera e pé), prin fe nos casos em que hi contra-indicagio a raquianeste- ete ANATOMIA FUNCIONAL Os nervos para os membros inferiores oF espinhais Ly-S,. que Tateral da coxa, femoral e obturador, que fornecem a inerv am © plexo lombar (nervos cutaineo sensitive motora para a parte superior do membto inferior) ¢ 0 nervo eidtico (divide-se em tibial e fibular comum para inervar 2 perna), Pelo menos cinco nervos devem ser bloqueados para se prodiuirir anestesia adequada do pé (nervo safeno, tibial pos. terior, sural. fibular profundo e fibular superficial). O nerve safend € considerado terminagio do nerve femoral e torna-se cutineo ao nivel do joelho, acompanhando a veia safer io medial da perna e py. ‘O nervo tibial di origem ao nervo tibial posterior e a0 nervo. ra perma, Inerva a pele da re sural, Ao nivel do tornozelo, © nervo tibial posterior (inerva a regia plantar do pé) contoma a face posterior do maléolo m dial e se situa profundamente entre 0 maléolo medial e o tendo de Aquiles e na proximidade dos vasos tibiais posteriores. O nervo sural inerva a borda lateral do pé e localiza-se entre 0 malgolo lateral ¢ o tendio de Aquiles.' ‘Onervo fibular comum se anterioriza a partir do o¢o poplite, Iateralmente ao colo da fibul Ida perna Abaixo desse ponto, ele se divide em ra ‘mos superficial e profundo. Ao nivel do tornozelo, 0 nervo fibular profundo (inerva a porgao dorsal compre «segundo dedos) localiza-se entre o tendo do mise terior (medial) ¢ o extensor longo do hélux (lateral). O fibular su perficial (inerva roe segundo dedos) situa-se entre o extensor longo do hallux (me- dial) ¢ 0 maléolo lateral (lateral onde pode ser facilmente palpado ida entre o primeiro regio dorsal, exceto intersticio entre o prime TECNICA Faz-se a anti-sepsiae coloe 6 Enretanto, a presenga das mesm m-se 0s campos. Utiliza-se uma agulha 30 Jo hd necessidade de se procurar parestesias. saramte a localizagao corrett dda agulha, permitindo o uso de menor volume da Solucio anes. Na maioria d ica, vezes, utiliza-se lidocaina a 1" ou but pivacaina 0.5%, Nao se utiliza solugiio com adrenalina por eau. sa da possibilidade de isquemia conseqilente A vasoconstrigo de antérias terminais.”*" Aspirar a seringa previamente a adminis: jo do anestésico local. O efeito anestésico aparece, geralmen: te, cerea de 10 minutos nos casos em que se abteve parestesia, e 30 minutos nos outros em que ela no ocorreu Anteriormente, bloxqueia-se os nervos safeno. fibular profun: do e superficial. O nervo safeno ¢ bloqueado com a infiltragao subcutinea tem torno da veia safena magna, acima e medialmente ao malgolo medial. O nervo fibu: lar superficial é bloqueado com a infiltragio subcutiine do malgolo lateral, desde sua borda anterior até 0 ponto m anterior do tornozelo. Utilizam-se 7 a 10 ml de anestésico local, No bloqueio do fibular profundo introduz-se a aba gulha entre 0 tendio do tibial anterior e o extensor longo do hilux, abaixo do malgolo medial, Esses tenddes sio facilmente palpaveis com a dorsiflexao do pé e extensdo do hailus. Injetam-se de 3 a 5 ml de anestésico em leque até 0 plano 6sseo (Fig. 3.12) Fig. 3.12 Blogs sulbeutineas, abordagem anterior. Infilragies al (Ie lateral (2), blow Fam, respectivamente, o nerve safeno (A) € 0 nervo fibular superficial (C)- Entre o tendo do misculo tibial anterior (4) edo misculoe longo do hilux (3), bloqueia-se © nervo fibular profunda (B). ASESTESIA PARA CIRERGIA AMBULATORIAL 31 Fig, 3.13 Blogveio do nervo tibial posterior. Onervo tibial posterior (A localiza-se entre otendao de Aquiles (1) ¢ 0 maléolo medial (2). A agu tha & introdrida perpendicularmes bial posterior (B), te & pele, posteriormente 8 aréria Posteriormente, bloqueia-se 0s nervos tibial posterior e sural Para se bloquear 6 nerve tibial posterior, faz-se um botdo anes \ésico na borda medial do tendii de Aquiles, altura do maléolo gulha em diregao a artéria (0. Onervo tibial ral, encontra-se parestesia medial, Em seguida, introduz-se a Uibial posterior. que ¢ facilmente palpsvel na Em posterior & contiguo & na regido plantar do pé. Caso contririo, entra-se em contato com 0 0s80 e, entdo, recua-se a agulha I em e injetam-se $a 7 ml de anestésico local (Fig. 3.13) Para o nervo sural, introduz-se de Aquiles, dir ateral até o contato dsseo, Recua-se lentamente a ag 3.14), igulha junto & borda lateral do tend indo-se pa maléolo Ina e injetam-se cerca de Fig. 3:14 Blogueio do nervo sural. A ugulha ¢ intradusida perpendicy larmente a pele entre o tendao de Aquiles (1) ¢ @ malo lateral (2) 32 CiRURGIA ANU xTORIAL Os nervos dgitas do pé também pose zando-se téenica semell dos da mio. ‘Ao nivel da face lateral da pera, abaino da cabeya da fibula ‘onervo fibular comum pode ser palpado e bloqueado. Este blo: queio estéindicado nos procedimentos na face dorsal do pé. A agulha ¢introduzida perpendicularmente & pele, a 0 peniésieo 4a fibula, buscando a proximidade, mas evitando o contato dite: to com o nervo fibular comum. Injetam-se 5 a 7 mil de solugio anestésica sem vasoconstritor. Deve-se evita as parestesias Ue Vido ao riseo de leso mecinica! ser bloqueados utili inte & descrita para o bloqueio dos de- CONTRA-INDICACOES E COMPLICAGOES As tinicas contra-indicagdes especificas so a falta de consen- timento do paciente, infeegio no local e distirbios de coagul Gio, A isquemia prévia do pé, particularmente nes diabéticos, Constitui-se numa contra-indicagdo relativa. [As parestesias podem provocar lesio mecdniea do nerve com disfungao temporaria ou. mais raramente.disfungdo permanen: tedonervo especificamente envolvido.’' Devido a pequena mas sade anestésico requerido neste tipo de bloqucio, praticamente io ocorre absorgio sistémica acentuada do anestésico local Bloqueios da Cabega e do Pescog BLOQUEIOS DA FAC |. Consideracdes anatGmicas e funcionais: A face, uma regito do corpo muito importante em nossa vida de rela, além de sede de diversos Srgiios ¢ struturas nobres, possui rica inerva glo, Destaca-se como principal nervo sensitive o V par crania: no (nervo trigemeo). Este nervo € responsivel pela inervacio da maior parte do couro cabeludo, dos dentes, da cavidade nasal ‘oral e orbitiria, Possui menor papel de inervagiio motora, set responsivel pelo estimulo da musculatura da mastigagao. Or na-se na superficie central da ponte e formao gi sAnglio de Gasser) proximo a parte petros do asso te A partirdo ginglio de Gasser divide-se em 3 ramos principals: 0 nervo oftélmico, o nervo maxilar ¢ o nervo mandibular, Onervo oftilmico tem papel meramente sensitivo, ¢ é 0 me nor ramo do nervo trigémeo, Penetra na drbita dividindo-se an: tes em nervos frontal, nasociliar e lacrimal. Destes. o de maior importincia para a realizagio de procedimentos na face € o ner vo frontal. Depois de atravessar a fissura orbitiria superior, este nervo se divide em nervos supratroclear ¢ supra-orbitirio, Am: bos inervam a conjuntiva e pele da pailpebra superior, ¢ 0 nervo supra-orbitirio, passando através do forame homnimo no rebor ddo da 6rbita do osso frontal, inerva, em trajeto ascendente, a pel da fronte, parte anterior do couro cabeludo, mucosa do septo fron: tal e pericrinio, Onervo nasociliar, também ramo do nervo oftilmico, possui importincia devido a inervagdo sensitiva da cavidade nasal an terior. septo nasal, parte dos seios nasais e dorso do nariz, Emer: ge na face na borda stipero- interna da drbita, emitindo ramos na base do nari O segundo grande ramo origindrio do giinglio de Gasser é 0 nervo maxilar. Passa pelo forame redondo maior do osso esfendide e penetra na fossa pterigomaxilar. Seu ramo mais im- portante € o nervo infra-orbitario, Este aflora na face através do forame infra-orbitirio, inervando sensitivan Fig. 2.15 Distibuigio sensitive dos ramos do nervotrigémeo: 1, Ramo ‘oftdimico; 2, Ramo maxilare 3, Ramo mandibular compreende desde a pilpebra inferior até o libio superior, in cluindo a asa do natiz, CO iltimo grande ramo do nervo trigémeo € 0 nervo mandibu- Tar, que di sensibilidade a r or da face que correspon de area de projegio cutanea da mandibula. Seu ramo mais im portante para anestesia da face € o nervo mentoniano (ramo do andibula através do a mentoniana, St tua-se numa linha vertical entre os dois pré-molares inferiores, a meia distincia entre as margens superior e inferior da mandibu- la. O bloqueio deste nervo acarreta anal forame mentoniano, juntamente com a arte a dos tecidos moles engival ddo mento, pele e mucosa do libio inferior e mucosa 2 ipsilateral. Tomando-se por base estas pequerias consideragdes antomo- funcionais, pode-se bloqueat ramos do nervo trigemeo em vs rea da intervengio ci rios niveis ou segmentos, dependendo d dagem da face citamos os bloqueios dos nervos supra-orbitirio, supratroclear, nasociliar, infra io € mento AR ‘a distribuigio sensitiva dos prineipais ra mos do nervo trigémeo para a regidio da face, bem como 0s pon: 3.15 mos tos referencias anatmicos para bloqueio. 1. Bloqueio dos nerv supra-orbitario e supratroclear: O ner vo supra-orbitirio pode ser blogueado tomando-se como pon: nnimo que é facilmente palpavel na borda superior da 6rbita, sobre um plano vertical que passa pela pupila, Solicita-se ao paciente que olhe para a frente © introduz-se uma agulha fina (25 * 6 ou 13 4,5) cerea de 1.0 a 1.5 em de profundidade. Nio hé ne restesias. Injeta-se 1,0 a 1,5 ml de ‘ou bupivacaina), fazendo-se leve compressio digital para dis. 3.16), essiddade de se obter pa ico local (lidocaina persio (F STESIA PARA CIRURGIA AMBULATORIAL Fig. 2.18 Arca de analgesia proporcionads pelo bloqueio bilateral dos “orbitiso e supratrocleay Fig, 3.16 Blogueio do ne upra-orbitati, ludo. Por ter si diminuta de anestésico necessiria, as contra-indicag wag antémia superficial e pela quanidade No spacer deve ser abordado usando-s como e- _feegdese ees tos caivce pga SMO >. Blogucio do nervo infra-ombitirio: O forame infra-orbital é 0 tiposde agulhas ctadas previamente neste ponto injetando-se 1.0. principal ponto de referencia para bloqueio do nervo infra 1,5 ml de solugio anestésica, Aqui também se recomenda.acom- obitirio, Trata-se de uma perfuragio na face anterior da manila pressio digi 3.17). cerea de 1.5 cm abaixo da borda inferior da 6rbita, superiormen A drea de analgesia obtida como blogueio dos nervos supea- e's fossa canina, Pelo forame infraorbit onbitrio supratroclear esta ilusrada na Fig, 3.18 Piast Oo teas Natt Indica-se esta téeica p as da palpebra superior, fronte © One feréncia o angulo stipero-interno da érbita. Introduz-se os al pura dispersio do anestésico (F » passam também os & procedimentos cinirgicos nas re- 4 grea de analgesia cutinea no bloqueio deste nervo corres ido anterior do couro eabe~ ponde. palpebra inferior. asa do nari. bio superior, bem comme mucosa e glindulas labiais (Fig. 3.19). Fig. 3.19 Area de snalgesia proporcionada pelo bloqueio ingra-orbitirio 7 Blogucio do nervo supratroctea bilateral Fig. 3 34 CigoRGN AMMULATORINL Existem tr@s tipos de abordagem para 0 bloqueio do nervo infra-orbitario: via intra-orbital, via foraminale via intra-oral, No a-orbitario pode ser bloqueado na sua tentrada no canal infra-orbitério no assoalho da Srbita, Toma-se aborda inferior da érbita em seu tergo médio introduzindo-se uma agulha 25 6 cerca de 1,5 cm de profundidade perpendicular mente a essa localizagao, injetando-se 2 ml da solugao anestési ca upd aspiragdo negativa de contetido sanguineo (Fig. 3.20) Opta-se por esta abordagem quando hi necessidade de manipu- lagdo de estruturas inervadas pelo nervo alveolar superior den: tes caninos. incisivos e pré-molares), As principais compl ‘orbitirios e leso do primeiro tipo, 0 n desta técnica So a pungio dos vasos intr slobo ocular caso se dirija a agulha eranialmente A segunda forma de abordagem & a utlizagao do forame infra orbitirio como referencial anatémico ji eitado, Introduz-se uma agulha fina (13x 4,5) no canal em sentido cefdlico quando se 20 bloquieio dos nervos alveolares. Existe a possibilidade de lesio neural ¢ pungdo vascular, sendo esta forma mais indicada quando se deseja a realizagdo de neundlise para tratamento de nevralgias a preferencial de abordagem sensitiva én dowigemeo, A emer séncia do feixe nervoxo a nivel foraminal. Palpa-se o forame in iH, injeta-se 1,5 a 2 ml do ido de compress digital (F A via intra-oral pode também ser utlizada, Pa me infra-orbital com 0 dedo indicador e, com 0 polegar da mes ‘ma mii, eleva-se o labio superior, expondo-se a mucosa oral 0 nivel da raiz do primeiro pré-molar (regiaio da fossa canina). Ingroduz-se umaagutha se injeta 2,5 ml da solugdo anestésica, seguindo-se compressio orbital e. sem a necessidade de pen pase 0 fora x6 em diretioao dedo indicador onde digital externa a nivel do forame (Fig. 3 Indica-se este bloqueio para intervengies nas esia deste nervo. tals como suturas, lesdes de pele e procedi ‘mentos odontolégicos. As contra-indicayies sio as gerais para qualquer blogueio. Dentre estas destacam-se: infecgdes nos 1o- eais de punedo, recusa do paciente tésicos locals, c hipersensibilidade a anes- ig. 3.21 Bloqueio do nervo infra-orbitirio: shordagem foramina 1 do nervo naso-ciliar: O nervo naso-ciliar, como des: crito anteriormente, & ramo do nervo oftalmico, inteiramente sensitivo, responsivel pela inervagio da cavidade nasal ante- rior, septo nasal, parte dos seios paral nea de projegao cutdnea do nervo naso-ciliar esti iTustrada na Fig. 3.23, Para o bloqueio deste nerve localiza-se um ponto cerca de 4 ‘mm do canto interno da 6rbita e introduz-se uma agulha perpendicularmente cerca de 1,5 em de profundi se I ml de anestésico com vasovonstritor (Fig. 3.24), Est indi was e dorso do natiz. A Fig. 3.20 Blaqueiv do nervo infra-orbiirio; abordagem intra-orbital Blogueio do nervo infra-orbitério: abordagem intra-oral ceado para cir reas do dorso n qualquer tipo de t 4. Bloqueio do ner 1s do nariz e septo nasal, suturas ¢ Fesdes cut sal. AS contr bloqueio. indicagoes sao Onnervo mentoniano é um dos ramos terminais do nervo mandibular. e & estritamente sensiti vo, Conforme ja descrito. aflora para oferecer a sensibilidade da juntamente com seu feixe vascula 10 mandibular através do forame mentoniano (F 3.25), ASESTESIA PARA CIRURGIA AMBULATORIAL 35, Fig. 325 Area ia proporcio nada pelo bloqueio bilateral do ‘Sao descritos dois tipos de abordagem para bloqueio do ner- a-oral pede antenha os dentes cerrados, palpando-se 0 vo mentoniano: intra-oral ¢ extra-oral, Na forma int se ao paciente que for mie mentoniano através do recesso gengival, tomando-se por referéncia uma linha vertical que separa os pré-molares inferio res entre bords inferior e superior da mandibula Injeta-se 3.4 il da solugio anestésica neste ponto, utilizando-se agulha 6, vio Sem antes aspirar para se evitar injegio intravascular Deve-se utiliza m local para dispersao e menor possi- bilidade de falha (Fig. 3.26), Na técnica extra-oral, que de ¢ ser a preferida em pacientes edentados, devido a falta de referencial anatdmico para realizag0 da técnica descrita anteriormente, tragamos uma linha vertical a ig, 3.24 Bloqueto do nervo nasociliar Fig. 3.26 Bloqueio do nerve mentoniano: abordagem intra-oral 36 CCORURGHN ANE LATORIAL Fig. 3.27 Bloqueio do nervo mentoniano: aboragem extra-ora partir da comissura labial, perpendicular & borda inferior da man ibula (Fig. 3.27). Introduz-se a agulba 25 X 6 até seatingiro osso, no sendo desejdvel a inirodugio da mesma através do forame devido ao isco de lesio do feixe vsculo-nervoso, Massagem sub- seqliente no local favorece o sucesso da técnica (Fig. 3.27), A tirea de analgesia cutinea corresponde ao ilustrado na F 3.25, sendo utilizado elinicamente para intervengdes no labio gio mentoniana. As contra-indi inferior. mucosa gengival er cages Sio as habituais para quaisquer tipos de blogueios. BLOQUEIOS DA REGIAO CERVICAL* '* Conforme descrito previamente quando se abordou a anato- mia do plexo braquial, existe uma complexa rede de estruturas jo cervieal com componentes sensitivos e mo gacdo cranio-caudal e em sentido inverso, A a jo cervical para r se obtém através di » de provedimentos cintirgicos abordagem do plexo cervical em seus ramos superficial e profundo, 1. Consideragiies anatdmicas: O plexo cervieal se forma medi ante a fusdo das divisdes anteriores dos nervos cervicais C2, C3 © C4. Estende-se entre os muisculos escaleno anterior ¢ médio, contornando a horda posterior do misculo esternocleidomastéi deo no sulco interescalénico, imiisculo esternocleidon teriormente pa ficiais da borda inferior da mandi Ao deixar a borda posterior do iGideo, 0 plexo cervical divide-se an 1 promover a inervagao da pele e tecidos super ila até abaixo da clavicula e inervar estruturas cervicais posteriores e da posteriormente. ido occipital Tecnica de bloqueio do plexo cervical (Os principais pontos de referén mastéideo e av Ramos superficiais Jo o muisculo estemocleido- 1 jugular extern: paciente deve ser colocado em posicio supina com dis creta elevagiio da eabega, levemente rodada para o lado posto ao bloqueio. Tal posicionamento ¢ utilizado para facilitar a visualizagio do contorno do miisculo esternocleidomastéideo. O pont de entrada da agulha (25 7) encontra-se onde a veia jugular externa cruza a borda posterior do masculo esternocle omastoideo. Injets-se cerca de 10.4 15 ml do anestésico local tem forma de leque, sempre aspirando, com o intuito de se ob conforme demonstrado ter analgesia na drea de sua ine na Fig, 3.28, A principal complicagio potencial deste procedimento é a pungiio das veias jugular interna ow externa com injegio intra ‘como a formagio de hematoma, 3, Tecnica de bloqueio do plexo cervical - Ramos profundos: As principais referéneias anatomicas incluem a cart vascular do anestésico, ber a fenda interesca ieral do processo transverso de C4 aborda posterior do esternocleidomastéide lenica ea por ‘O paciente deve ser colocado em posigio semelhante 8 des: crita para a realizagao do bloqueio dos ramos superficiais com 0 objetivo de evidenciar a borda posterior da porgio clavicular do, esternocleidomastéideo, Ao nivel da cartilagem tireside (C4) traga-se uma linha perpendicular em direga0 lateral até se atin gira fenda imterescalénica, buscando-se palpar © processo trans verso de C4 (Fig. 3.29), A este nivel faz-se a introdugio de agu Tha curta 25 ha tipo “borboleta” n° 19 ou 21 de for ‘ma perpendicular, buscando-se tocaro referido processo. A agu f ito misculo-jponeurstico que envolve o plexo cervical no espaco interescalénico. Tracionsa-se a agulha cerca de tencontra intravascular injeta-se de 15.4 20 ml do anestésico local (Fig. 3.30). Com o objetivo de aumentar a seletividade ¢ © su cesso do bloqueio, faz-se compressao digital logo abaixo do lo 1 difusio cefilica do anestésico, Pode-se colo- live com o mesmo intuito, Quase sempre ocorre blogueio do nervo frénico ipsilat rminar dif cculdade respiratéria em pacientes com baixa reserva funcional cal da pungio pa car também o paciente em eéfalo-d sloque diminui a mobilidade diafragmitica, podendo de Fig. 3.28 Bloqucio dos ramos superficias do plexo cervical: iniltra ‘sto do anestésico deve ser feita em forma de leque ha pa ventilatoria, Pode ocorrer também rouquidio ou sindrome de ‘Claude-Bernard-Horer devida 20 bloqueio simpitico cervieal As contra-indicagdes para a sua realizagao Sto: infecea0 no pescogo, obstrugdes ultas de vias aér radioterapia ou cirurgia extensa prévias com perda de referencial anatémico e a recusa do paciente sas, tumoragdes cervicais, cx cervical: a agulha ¢introduzida perpendi cularmente ao plano da pele do pescogo, buscando dec apotise expinhoss ANESTESIA PARA CIRURGIA AMBULATORIAL 37 Como complicagses citamos a pungio da artéria vertebral pungio dos espagos peridural ou subdur ccarétida intema elou formagdo de hematoma com risco de des vio traqueal e obstrugio de vias aéreas, pungiio da artéria BLOQUEIO DO PAVILHAO AURICULAR 1. Consideracties anatmicas: O pavilhio auricular possui iner vagio sensitiva através dos nervos auricular maior (C2-C3) ¢ occipital menor (C2), que Sio ramos do plexo cervical, ramo auricular do nervo vago (X par) e nervo auriculo-temporal, que no do V par (Fig. 3.31) 2, Técnica: Utilizando-se uma ha 25 x 6, introduz-se cerca tus de forma perpendicular até se atingir a borda dssea anterior do conduto auditivo externo, onde se in 3.32). Abordando a por ‘gio posterior do conduto. injeta-se entre a mastoide e o conduto, fugindo-se da parede 6ssea, cerca de | ml profundamente e 2 mi no trajeto, retornando a agulha a superficie, Segue-se a infilira go subcutdnea da regio posterior do pavilhgo auricular, con forme ilustrado na Fig. 3.33 Com esta técnica c jeta 1.5 ml da solugio anestésica ( do pavilhio auricular, corregao de orelha em abs do ouvido médio. As contra-indicagdes Sio infecgdes nos locais de pungdo e hipersensibitida Bloqueio do Pénis INDICAGOES Ext4 indicado em cirurgias penianas como postectomia, alon- gamento de freio, uretroplastias, dilatagio uretral ete Fig. 331 Inervacio senstiva do pavilho auricular: nervos aurfeuo-tem por (anteriormente) € auricular maior (pesteriormente 38° CIRURGIN AMBULATORIAL Fig, 3.32 Bloqueio do nervo auriculo-temporal ANATOMIA FUNCIONAL As fibras sensitivas correm em nervos que sto ramos do ner vo pudendo (nervo dorsal do pénis), disiribuides, sobretudo, para a pele e, espe Jande. O nerve dorsal do pénis contorna, por baixo, a sinfise piibica e se Imente, para le seu trajeto. dorsalmente ao rg0, por baixo da fiscia profunda (de Buck), anterior ao corpo cavernoso, Fig. 3.33 Bloqueio do nervo auricular maior: TECNICA, Ap6s infiltragio da pele e subcutineo biana com uma agulha de insulina (13 x 3), introduz-se (30 x 7) na linha mediana em diregao a jungao do pénis com o a da sinfise pu: escroto (infiltragao circular), Pelo risco de pungao da artéria dorsal do pénis, deve-se aspirar a seringa antes de injetar a solu so anestésica. Injetam-se cerca de 5 a 8 ml de lidocaina a 1% ‘ou bupivacana a 0,2: sem adrenalina, Para se obter anestesia nfiltragao subcutiinea da jungao es: crotal com aproximadamente 15 ml da solugdio anestésica. Pode: se completar a infiltragio por injegio ventral, junto do freio, no sulco balanoprepucial, de aproximadamente 0,5 a 1,0 ml da so Tugao anestésica sem vasoconstritor A anestesia do penis por puneao do corpo cavernoso & tam bém eficiente. Punciona-se um dos corpos cavernosos, na regio dorsal do pénis, fora da linha mediana, entre esta ea linha lon, total do penis é necesssiria a tudinal lateral do membro, Na posigio de nove ou trés horas, realiz: ela 15020 ‘se a pungao do corpo eavernoso, que ¢ confirma aspiragao de san; mil da solugiio anesté ve, injetando-se, as A anestesia do cord espermatico é recomendada para cirur 10 do mesmo (vasectomias, cistos de cordo etc.) E 90F preensiio do cor pas digitais do indica- da injegao de aproximadamente § ml do as a0 To obtida joentre asp anestésico a 1%, sem vasoconstritor, E recomendada a realiza. de um botio anestésico cutsineo previamente A infiltragao. COMPLICACOES Hg risco potencial de injegdo vascular, grandes hematomas « iquemia do penis por lesio go dest éria dorsal ou vasoconsti- Anestesia Regional Intravenosa (Bier) INDICAGOES F LIMITAGOES ontinuidade vascular, que permit, diane de interrpgio rota circulatoria localizada, por solug ada em veia periférica até o nivel capi: lar, de onde, por difusdo, 0 dade dos grandes vasos com 0s troncos nervo- sos também permite a difusio do agente anestésico, da uz da veia até 0s troncos nervosos vizinhos. Apreset 0 limitada pelo tempo de aplicagdo do torniquete. Est indicad nas eirurgias de curta dura nento arterial, o refluxo de rente aleanga as terminagdes ner vosas. A cont Jo das extremidades (antebrago, mao. tergo inferior da perna e pe) AAs contra-indicagdes absolutas incluem a recusa do pacien: te, falta de condigdes para reanimagao cardiopulmonat, a pre senga de arteriopatia avangada e histdria de hipersensibilidade As contra-indicagdes relativas incluem la cceragties de tecidos moles, fraturas-e luxagbes, mis indes abscessos e molé ap anestésico local a grave, tias neuroldgicas periféricas, Falhas totais so excepeionais, as parciais sio mais comuns nas extremidades dos dedos e na face posterior do cotovelo, Decorrem, muitas veres, da ma indicagin do método ou de er ros técnicos. A duragio da anestesia estd ligada ao tempo per mitido de garroteamento arterial do segmento. O tempo de roteamento deve ser 0 mais curto possfvel para minimizar seus Fiscos. Arbitrariamente, aceitam-se isquemias de até 60 € 90 ‘minutos para os membros superiores e inferiores, respectivamen- te, Esgotado este tempo, pode-se continuar a anestesia intrave- nosa mediante a reinstalagdo de Isquemia por um novo period, aps 0 restabelecimento da circulagiio do membro por 5-10 mi nutos e a administragdo de metade da dose inieial do anestésico local. O desaparecimento da analgesia ocorre logo apés © desgarroteamento, Assim, deve-se associar analgésicos sistémi- os a0 término do procedimento cintrgico para se obter boa anal- gesia pos-operatéria, EQUIPAMENTOS Para se realizar a flebopungio & desnecessério 0 uso de agu thas calibosas. Agulhas do tipo borboleta (23, 25) ou cateteres plisticos (22, 24) sio satisfatérios. No dessangramento do mem. bro utiliza-ce uma faixa elistica de Esmarch. O garroteamento domembro deve ser realizado, preferencialmente, com wm man guito pneumatico de dupla cimara, Alternativamente, pox ‘tilizar um aparelho de pressio arterial na raiz do membeo a ser anestesiado ou o garroteamento elistico. No garroteamento pneu mitico ou com 6 aparelho de pressio acorre uma distibuigio mais regular da pressio em toda area de compressdo, entetan to, pode ocorrero estabelecimento acidental de presses muito elevadas ou baixas por desealibrago e vazaments. Os garrotes ehisticas sio mais simples e de esterilizagio mais Ficil: cont do. io menos eficientes Como a duragdo da anestesia esti ligada ao tempo de garroteamento, no hi Vantagens no uso da bupivacaina devide sua cardiotoxicidade. Assim, os anestésicos locais preferiveis, Sto a prio lidocaina,em decorréncia da baixa toxieid de sistémica destes agentes. Pode-se administrar 20 a 30 mi de lidocaina a 0.5% para o membro superior, ou 30 a 45 ml para 0 membro inferior. Em eriangas, pode-se wtilizar 10 a 2 lidoeaina a 0.54. Nunea se deve uiliz local contendo adrenal solugdes de ane ipo de anestesia waneste TECNICA Inicialmente, puncion 1 Veia bem periférica do se; mento a ser bloqueado, Uma outra veia periférica no membro superior a nao ser bloqueado deve ser puncionada para a admi- nistragio de sedatives e para permitir maior seguranga wo anestésico-cinirgico. Aplica-se, entio, um manguito pneum: tico de dupla cimara ou um aparelho de pressio arterial na raiz do membro, Este €entio elevado em posigio vertical, deixan- «do esvaziar. por drenagem postural, 0 sangue venoso. Faz-se 0 dessangramento da regi, com a faixa de Esmarch, da sua porgaio mais distal para a proximal. Insufla-se, a seguir, ae ‘mara proximal do manguito pneumitico de dupla camara ou aparelho de pressio arterial mais proximal até que alcanee cerca ‘de 50 a 70 mmtlg a pressio sistolica do paciente, Presses muito elevadas Slo desnevessarias, desconfortiveis e perigosas. Por Outro lado, um manguito pouco insuflado permite © aumento excessive da pressio venosa, que pode levar & lesio nervosa, por hemorragia intraneural. Através da veia periférica, injeta se a soluglo anestésica, Com laténeia de cerca de Sa 10 minu- (os, instala-se & analgesia, apés a qual insufla-se a edmara dis- tal do manguito pneumatico ou 0 aparelho de pressio arterial mais distal, desinsuflando-se, posteriormente, manguito ou ‘ aparelho de pressio proximal, Desta forma, o segundo gar- rotcamento (distal) se encontrar em uma zona previamente anestesiada ANESTISIA PARA CIRUKGIA AMBULATORIAL 39 (0 desgarroteamento deve ser feito lentamente apos 0 encer~ ramento do ato cintrgico, mas ndo antes de decorridos 15 0u 20 minutos, contados da administragao do anestésico local, para ppermitir maior fixagio da droga nos tecidos, evitando-se, assim. ‘atoxicidade sistémica por liberagao de grandes quantidades de cal nfo-fixado. Alternativamente, o desgarroteamen- to pode ser feito de forma intermitente, em que 0 membro € ‘desgarroteado por duas ou mais vezes durante 10-15 segundos ¢ novamente garroteado por 2-3 minutos. anestésico lo io raras e de pouca gravidade. As les6es neuromusculares podem ocorrer devido a pressio excessiva sobre os nerves peri- féricos (lesio mecanica), hemorragia intraneural (pressao de _garroteamento insuficiente)e tempo prolongado de gartoteamen- to (lesio tipo torniquete). A sintomatologia inclui fendmenos nalmente so definitivos. O tratamento cintrgic Reagaes toxicas sist ‘com a liber nieas podem ocorrer principalmente precoce do garroteamento, Bloqueio Intercostal*"* CONSIDERAGOES ANATOMICAS. ‘Os nervos intercostals si0 divisdes dos nervos tonicicos de Tl aTI2, Inervam quase a totalidade da superficie toricicae boa parte da parede abdominal anterior e superior, porém existe con: tribuigio nervosa significativa dos plexos braquial e cervical nivel da caixa toracica superior. ‘Os nervos imtercostais seguem ao longo das respectivas cos- telas apés deixarem o forame intervertebral, separados da pleu- ra pela fascia endotordcica. Ao atingirem o Angulo costal, os nervos intercostais se posicionam inferiormente, na borda da costela, juntamente aos vasos, ocupando 0 chamado canal cos- tal. A nivel da linha axilar média, cada nervo di origem aos ra- _mos cutiineos laterais, ¢ a nivel do espago entre a inha mamilar ¢ para-esteral origina os ramos cutdneos anteriores, ‘O espaco intercostal é mais bem abordado para infiltragao estésica do Angulo costal para a frente, Posteriormente, proxi- ‘mo 2 coluna, hd dificuldade devido & massa de tecido muscular © adiposo. I. Técnica: O paciente deve ser posicionado em dectibito dor- sal, fletindo o membro superior homolateral e colocando a mao sob a cabega (Fig. 3.34). Em pacientes do sexo feminino, é reco- mendavel a utilizagio de fita adesiva prendendo a mama ao lado ‘oposto medialmente, procurando evitar que a glindula eaia so- bre a linha axilar média, conforme técnica de Bilan, Palpa-se 0 arco costal que se deseja bloquear, introduz-se a agulha 25 x 7 ou 25 > 8 conectada a seringa com anestésico de forma perpendicularaté se atingir 0 osso. Com movimentos para baixo, toca-se 0 rebordo costal inferior com a ponta da agulha, ‘Quando se atinge este ponto, dirige-se a agulha em sentido cefé lico, tentando-se atingir o espago intercostal. Aspira-se para se afastar posigo intravascular da agutha e injeta-se 3. 3 ml da solugdo (Fig. 3.35). Procedimentos similares devem ser realiza- dos para quantos niveis costais se desejar, dependendo da érea cirtirgica necesséria. Cabe aqui ressaltar a necessidade de se demarcar com exatidio 0s espagos jt bloqueados para nao se saltaralgum, levando a falhas na técnica do bloqueio. Geralmen- 40 cance AMBULATORIAL Fig, 3.6 Posicionamento recomendad para trcosth te. par satisfat6ria, so necessirios os bloqueios de abordada, O {quadrante stipero-intemno da mama recebe inervagao do prime acima e dois abaixo da drea a se ro nervo intercostal e plexos braquial e cervical, conforme ja mmencionatdo, Assim, fay-se necessiria a infiltragao das re infraclavicular e pars-esternal alta quando em procedimentos icos nesta localidaade 2. Indicagies, contra-indicagdes ¢ complicagSes: A maioria das interven oes na mama (nodulos, mamoplastias, proteses e corregao de icatrizes) indicagies para o bloqueio intercostal & para pequena Sao contra-indicagies a recusa do paciente, infecgbes locals © obesi ade importante dificultando técnica adequada, A complica Porém, com tenica cuidadosa, a ocorréneta & f > potencial mais significativa 0 pneumotsrax. a (1% 2! Uma Fig, 3.38 Bloqucio intercostal: mente, tangenciando a borda inferior da costela, outra preocupagao ‘émico, superior mesmo a bloqueios do neuro-eixo, dependen do do nimero de sé rande absorgio do anestésico a nivel sis= yentos bloqueados. Pode-se ch tema nervoso central quanto para © aparelho cardiovascular.” veis tixicos tanto pa BLOQUEIOS CENTRAIS Denire as técnicas de anestesia regional, as de bloqueio cen tral sic as mais utilizadas, Sdo assim chamadas porque os anes 1ésicos locais sio injetados em espagos onde entrardo em conta: to direto com a medula espinhal ou as raizes espinhais, Contor- ime 0 espago em que 0 anestésico ¢ injetado, podem ser defini das como anestesia subaracnéidea ou anestesia epidural. Esta Ultima pode ser tordeica, lombar (mais comum) ou sacral (blo queio caudal). Nao cabe aqui deserever, em detalhe, a técnica destes bloqueios, mas sim os aspectos prticos importantes para 1 sua utilizagao em cirurgia ambulatorial A realizagao de qualquer destes procedimentos requet imprescindivelmente o de anestesiologista treina & participaga do, Devem estar disponiveis Facilidades ps diopulmon para.area ressuscitagao car jlacdo artificial e i2agdo de anestesia geral em caso de falha de bloqueio ‘ou outras complicages que a tornem necessaria manuseio de v A selegdo e preparo de pacientes devem jr a mesma rotina recomend dda para a anestesia geral Praticamente nao existem diferengas entre a anestesia subs ruenéidea ¢ a anestesia epidural quanto a indicagdes em poten cial, Cirurgias abdominais, especialmente no abdome inferior pélvicas, perineais e dos membros inferiores podem ser realiza das sob uma ou outra anestesia, A opgdo entre elas &. freqiiente mente, motivo de discussao entre 0s especialistas, Através da avaliagaio dos seus aspectos diferenciais,limitagdes e complica vir, poder-se-d optar de mane: (Gbes, os quits discut ra racional. Também as condigies ambientais e do paciente em {questio e a experiéncia do anestesiologista e do servigo com uma ‘ou outra técnica devem ser consideradas nesta escolha, As contra-indicagdes aos bloqueios centrais S30 ‘comuns tos dois tipos de anestesia ¢ estio raramente presentes 0 no sitio de pungio. ida, hipertensdo intracraniana € tinea, Contra-indicagoes mais fre ‘qlientemente observadas Sio a recusa do paciente em se subme: tera este tipo de anestesia e deformidades anatOmicas da coluna ‘que dificultem ou inviabilizem o procedimento. ra cirurgia ambulatorial. Sao elas: infee istirbios da coagulagao sa Subaracnéidea nestesia) Consiste na injegio de anestésico local no espago subaracnéi deo, portanto em contato direto com o liquide céfalo-riquidiano ‘com asestruturas do sistema nervoso central. Foi originalmente descrita por Bier em 1899 ¢ apresentou, desde entio, oscilagdes de popularidade entre os especialistas. Mais recentemente, so- bretudo como surgimento de agulhas mais finas e atraumatic: 1 anestesia subaracndidea vem ganhando espaco novamente Das técnicas de bloqueio r sia subaracnéidea € a1 ‘¢20 6 relativamente simples, ¢ ela é facilmente executivel exce- toem pacientes bastante obesos, O inicio da anestesia é imedia- sional hoje disponiveis, a aneste- is ripida e mais confisvel, Sua realize to, Sua dura depender do tipo e da dose do anestésico a ser utilizado, A ocorréncia de toxicidade sistémica € nula pelas bai- xas dosagens de anestésico necessarias, Em nosso meio, os anesiésicos locais comercializados em apresentagies adequadas para uso subaracndideo so a lidocai- ‘na hiperbirica e a bupivacaina iso e hiperbirica, No caso da li- docaina, a duragiio do bloqueio é de cerca de 60 2.90 minutos. A associagdo de adrenalina 2 solugao de lidocaina proporciona maior profundidade do blogueio e maior duragio do mesmo (para aproximadamente 120 minutos). Estes efeitos decorrem de pro- principalmente, do retardamento na elimi injetado. A bupivacaina proporciona anestesia cinirgica por cerca de 150 2 180 minutos, no caso da Solugao hiperbarica, A solu- ‘slo isobsrica de bupivacaina apresenta efeito mais duradouro, podendo atingir 4 a 5 horas. Por sua vez, a associa nalina a solugao de bupivacaina nao trar beneficios clinicos sig- hificativos quanto a duragdo da agao ¢ qualidade do bloqueio A variagdo da gravidade especttica da solugao anestésica et 10 40 liquor (baricidade) permite a manipulagio da exten- so do blogueio por alterar a migragdo do an« subaracndideo, Desta forma, as solugses anestésicas hiperbit tenderao a se depositar em nivel inferior ao sitio de injecao. E possivel, portanto, concentrar © anestésico em sitios mais ou nenos especificos, através do posicionamento adequado do pa- ciente, Um exemplo disto é a anestesia da regio perineal obtida pela administragao de baixas dosagens de anestésicos hiperbiiri- ‘cos © maanutengdo do paciente em posigdo sentada por alguns. ‘minutos (anestesia em sela). Este tipo de adaptagao € interessante em anestesia ambulatorial, pois reduz as repercussies sistémi- is da anestesia, facilitando a tecuperagao pos-anestésicae a alta do paciente Outros fatores que influem na extensdo do bloqueio so a presenga de obesidade ou gravidez, a temperatura do anest co, a velocidade de injegio, a conformagao da coluna vertebral cea idade do paciente. Estes fatores devem ser levados em consi- «deragao quando da selecao e da realizagao da téenica anestésica proposta, As prineipais complicagdes da anestesia subaracndidea so as lesdes vasculares e nervosas durante a pungiio, a meningite séptica ou ndo, a extensio cefiilica do bloquelo com eventual Parada respiratoria (raquianestesia total), o bloqueio simpiti- co € a cefaléia pés-pungio meningea. Estes dois tiltimos sao especialmente importantes no contexto ambulatorial, pois re- presentam, com relativa freqligncia, causa de internaglo niio- planejada, Algum grau de blogueio simpatico ocorre em qualquer ragui- anestesia. A profundidade e extensio deste bloqueio variam, entre outras coisas, com a dosagem e a disseminagiio do anestésico no espago subaraendideo, AS repercussdes cardiovasculares se ini- ciam alguns minutos apos a injegao do anestésico e geralmente se resumem & hipotensio decorrente da venodilatagdo, Esta hi- potensio é, geralmente, responsiva & expansao volémica com solugo salina. Em casos mais graves, pode ser necesséria a uti lizagao de agentes vasoconstritores de uso venoso para 0 trata- mento do problema, Bradicardia e colapso circulatorio sao raros ¢ requerem tratamento agressivo. A retengao urindria pose ser ico. especialmente a cia pode ser reduzida pela utilizagio de anestésicos locais de ago mais curta. E uma das causas mais freqUentes de retard na alta ambulatorial apds este tipo de anes- ANESTESIA PARA CIRURGIA AMBULATORIAL 41 A cefaléia pos-pungaio meningea decorre da persisténcia de orificio na dura-miter, com derrame continuo de liquor e conse~ 4ilente reducao da pressio liquorica. Iso leva dtragio de estru- turas nervosas ¢ vasculares do criinio, o que provoca acetal Esta geralmente se inicia de 6 2 12 horas aps a pungao. E ea- racteristicamente postural, com acentuagio pela postura ereta e alivio ao decibito, A associagao com nauseas e vomitos ea pre- senga de fotofobia lembram as cefaléias vasculares comuns, O conceito geral de que a cefaléia p6s-anestesia subaracn6i- dea é mais comum em pacientes ambulatoriais ndio parece tra duzir arealidade.* Os mais importantes fatores na determinagao da incidéncia desta complicagiio sio 0 calibre da agulha utiliza dda para a pungao e a idade do paciente. O ideal ¢a utlizagao de agulhas ealibre 25 ou inferior, com formato que propicia pertu- ragio menos traumitica da dura-mitere, portanto, maior facili dade para oclusio natural do orficio de pungio. Nestas circuns- tneias, a incidencia de cefaléia significativa em pacientes am- bulatoriais € de 0.5 a 1,0%. Pacientes jovens e gestantes sao es- pecialmente susceptiveis a esta compiicagdo, e isto deve ser le- vyado em consideragio quando da opgao pela técnica subaracni- dea nestes pacientes. Na vigéncia de cefaléia elin cestabelecer tratamento a base de repouso. analgésicos ¢ hidrata- ‘20 vigorosa, Esta abordagem conservadora pode resolver bem © problema na maioria dos pacientes. Nos casos mais graves, entretanto, a realizagio de injeco de pequena quantidade de sangue do proprio paciente no espaco peridural adjacente 20 s- tio de pungao (blood patch) proporciona alivio imediato ¢ defi- nitivo parao problema. Por sereste um procedimento altamente cficiente e praticamente inécuo, alguns espe: ‘optar por esta abordagem de maneira precoce. e ‘ tratamento conservador. Os me cia do tamponamento sangiiineo sao motivo de controvérsia. De qualquer forma, representa a medida terapéutica mais eficaz contra a cefaléia pés-raquianestesia. Concluindo, a anestesia subaraendidea & uma das t&et mais tteis para a anestesia ambulatorial. Suas vat facilidade de administragao, 0 inicio répido de lidade e a previsibilidade. Entretanto, as complicagdes em po- tencial, principalmente a cefaléia pés-pungio meningea, devem ser também consideradas quando de sua indicagao, Anestesia Epidural Oespago epidural é um espago virtual preenchido por tecido cconjuntivo frouxo, gordurae vasos localizado na coluna espinhal, centre © ligamento amarelo e a dura-mfter e que se estende da regio sacral ao forame occipital. Este espago ¢ passivel de pun- «20, ¢ a administragao de anestésico neste local promove anes- {esia por difusio para o interior do espago subaracndideo e por contato direto com as fibras nervosas das ratzes espinhais. A. primeira anestesia epidural caudal foi realizada por Cathelin em 1901. foi posteriormente refinada, ¢ a sibordagem lom- bar passou a ser a regra, Entretanto, somente a partir da década de 1940 € que a anestesia epidural se tornou mais aceita, ainda ‘que utilizada com limitagdes, Nos ultimos tr8s decénios Sua po- Pularidade vem aumentando progressivamente, ¢ hoje € uma das, tenicas anestésicas mais utilizadas. especialmente para cirur: agias ambulatoriais, ‘Ao contririo da raquianestesia, na qual o bloqueio se faz de forma “tudo ou nada”, a anestesia epidural tem aplicagdes que 42 CiRURGIA AMRULATORIAL variam da analgesia quase pura, com pouco relaxamento mus cular, até a anestesia completa, com bloqueio motor profundk Estas varidveis podem ser controladas através da manipula do tipo e dosagem do anestésico utilizado e da concentragio da solugio administrada. Hé, além disto, a possibilidade de utilizar asabordagens tordcica e sacral, além da lombar tradicional, per- itindo a localizago da anestesia em dermitomos mais restri- toy. A utilizagao de cateteres epidurais por perfodos que variam de algumas horas a alguns dias permite a administragio de anes {ésicos ou outras drogas de maneira continua, abrindo um im- portante leque de opgdes terapéuticas. Todas estas possbilida des de manipulagao tornam a anestesia epidural bastante eclética n suas indicagoes, que variam desde as cirurgias ortopédicas dos membros inferiores até as cirurgias da mama, passando in- clusive pelo controle da dor pés-operatiria pela analgesia obs ‘As contra-indicagdes para a anestesia epidural so as mesmas, da anestesia subaracnéidea, Entretanto, uma vez que o calibre dda agulha utilizada € bem maior e que o espago epidural & rica mente vaseularizado, deve-se prestaratengiio redobrada a0s dis tuirhios de coagulagio no sentido de se evitar a ocorréncia de hematoma e eventual compressa medular. ‘A escolha do anestésico local a ser utilizado para a anestesia, epidural deve depender, fundamentalmente, da duragio prevista para o procedimento. Os anestésicos locais disponiveis para esta finalidade no Brasil sio a lidocaina, a bupivacaina ea ropivacai na, A associagdo de adrenalina prolonga a ago da lidocaina e reduz a absorgao da bupivacaina e da ropivacaina, reduzindo a ‘chance de toxicidade sistémica, Como regra geral, quanto maior auconcentragio da solugio anestésica, mais profunda a anestesia €. conseqiientemente. 0 relaxamento muscular. Da mesma ma neira, medida que se aumenta o volume de solucio anestésica administrado, aumenta-se a extensio do blogueio, Pacientes mais ovens requerem volumes maiores de solugio anestésica do que pacientes idosos para a mesma extensio de bloqueio sensitivo, A utilizagao do cateter epidural permite a titulagao da dosagem «edo volume da droga administrada, além da repetigao de doses, « cla é recomendada para procedimentos de duragio pouco pre- el {Ax complicagdes mais importantes da anestesia epidural sio 4 pungio meningea acidental e a toxicidade sistémica por inj: Go intravenosa do anestésice local. Ambas sio extremamente Importantes no contexto ambulatorial por representarem descon: {orto risco para o paciente e aumentarem a taxa de intemnagies no-planejadas, ‘A mais temida complicagdo da anestesia epidural éinjegio intravenova acidental de solugdo anestésica, especialmente no caso da bupivacaina, em fungao de sua maior toxicidade eardio- vascular, Uma vez na corrente sanguinea, as grandes dosagens de anestésico podem resultar em convulsées e parada cardior respiratéria de dificil tratamento. A utilizagio de técnica anesté- sica cuidadosa e de anestésicos com menor toxicidade sistémic: como a lidecaina e a ropivacaina € a methor medida na profila- Xia desta grave ocorréncia. O uso de cateteres epidurais aumen- taem 6a 8% a chance de pungio venosa inadvertida. A aspira «do prévia da seringa ao administrar anestésico é mandatéria, mas reagdessistémieas poslem ocorrer mesmo diante de aspira «io negativa de sangue. ‘A pungiio meningea acidental ocorre em cerca de 1% das anestesias epidurais realizadas por individuos experientes. Em fungao do grande calibre das agulhas utilizadas, na vigéneta de Perfuragao acidental a incidencia de cefaléia € muito alta (40 a 80%). Geralmente estes casos respondem mal ao tratamento, conservador, e hi uma tendéncia entre os especialistas pela re lizagao precoce de blood patch nestes pacientes, A ocorréncia desta complicagao nao estabelece, por si s6, a nevessidade de internagiio do paciente ambulatorial. Na auséncia de cefaléia incapacitante ou de outras complicagoes, o paciente poder’ ser encaminhado ao domicilio, onde deverd ser mantido em repou- 0, hidratado e com analgésicos em caso de necessidade. Em resumo, as téenicas de bloqueio central sio extremamen- te teis para a anestesia ambulatorial. Permitem réipida recupe- ragdo, baixa incidéncia de néuseas e vomitos, analgesia pés-ope rat6ria residual com taxas de complicagdes equivalentes as da nestesia geral, Podem ser utilizadas na maior parte dos proce- dimentos executados nos 2/3 inferiores do corpo e garantem ccondigdes cintrgicas excelentes, na maioria das vezes. As prin- pais complicagSes sio as decorrentes da pungiio meningea aci- dental ou nao com cefaléia decorrente, além, no caso da aneste- sia epidural, de toxicidade sistémica por absorgao maciga ou injegao intravascular de anestésico. O aparecimento de agulhas mais finas e menos traumsticas, para anestesia subaracndidea, ¢ ‘adescoberta de anestésicos locais menos t6xicos, para a aneste- Sia epidural, certamente contribuirdo para o aumento de sua po- pularidade entre anestesiologistas, cirurgides e pacientes nos proximos anos. ANESTESIA GERAL EM CIRURGIA, AMBULATORIAL Indicagdes, Seleciio e Preparo de Pacientes Como foi mencionado anteriormente, os procedimentos am: bulatoriais compreendem cerca de 60% do total de cirurgias re- alizados atualmente nos Estados Unidos. Esta tem sido uma ten

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