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NOMBRE
EDAD
ESCOLARIDAD
OCUPACIN
Hermano 01
Hermano 02
Hermano 03
Hermano 04
Hermano 05
Nada
1/2 hora
1 hora
2 horas
3 horas o ms
Quin controla diariamente mi rendimiento escolar? Nadie Mis padres Otros (___)
Piensas continuar los estudios?
Entre 1 y 2 Entre 2 y 3 Ms de 3