MODULUL 28.

Chirurgie toracica, cardiovasculara si nursing specific

MODULUL 28.
Chirurgie toracica, cardiovasculara si nursing
specific

A B C E S U L PULMONAR
Definitie
Abcesul pulmonar este o forma comunS de supuratie parenchimatoasS pul
nara, caracterizatS morfologic prin focare circumscrise de inflamatie supuratlvl
evolutie spre necroza si excavare, clinic prin bronhoree purulentS si fetidn,
gine radiologics hidroaericS. Exists si forme cu focare multicentrice de excav
Abcesele pulmonare pot fi unice sau multiple. Cand diametrul cavitSfllor a b c e i
este sub 2 cm diametru, se defineste o forma particulars a supuratiilor pulmonnm
pneumonia necrozanta sau pneumonia
supurativa.
Etiologie
Principalii factori responsabilisunt: un numSrmaredetulpini bacteriene mnlii
tente, pacienti imunodeprimati, populatia varstnicS, infectii pulmonare nosocoml
Germeni anaerobi: Fusobacterium
nucleatum, Bacteroides
melaninogon
Peptostreptococcus,
Peptococcus,
Bacteroides
fragilis, Fusobacterium
necro
rum s.a. predomina cazurile unde procesul supurativ are ca mecanism patogt
aspiratia. Ocazional, se pot izola si germeni anaerobi spirulati. Germeni aorobl
facultativ aerobi: Staphylococcus
aureus, Escherichia coli, Streptococcus (mmi
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Proteus, Diplococcus
pm
moniae. Fungi: Actinomices spp., Aspergillus, Nocardia. Protozoare: Entnmtm
histolytica.
Patogenie
Germenii pStrund Tn parenchimul pulmonar pe cale aerianS (prin inhalarna ill
produse septice), pe cale limfatica sau hematogenS (msamantarea pldmSnllor oil m
boli dintr-un focar supurat) si prin continuitate de la un focar septic din v e c i n l t t t t
Aspirarea continutului orofaringian Tn plaman, Tn conditii care a l t e r e a / ,
nismul tusei sau deglutitiei - Tn timpul somnului la 45% din persoanele sanatOflf
75% din pacientii cu stSri de inconstientS, cu reflexe de tuse diminuate (anoiltl
generala, droguri, consum excesiv de alcool, sedative, come diabetice, crlze f
tice); afecfiunile stomatologice, boala periodontals - igienS orala deficitara si
dontozS, due la inflamarea narAnr.hlmnliii n n i m n n o

171

l nctori favorizantii sunt reprezentaji de diverse infectii situate la d i s t a n t (sinuulite infectii dentare, furuncule, flebite, traumatisme toracice etc.), tulburSri de
0auliitltle - stenoze esofagiene (maligne/benigne), afectiuni neuromusculare (pare, achalazie), obstructie intestinala; diseminarea hematogena din focare septice
In distan^a > infectii de tract urinar, sepsis abdominal, pelvin, abuzul de droguri
Hdministrare i.v, canule i.v infectate, tromboflebite septice; boli pulmonare preklltente > ischemie, necroza, supuratii, bronsiectazii, fibroza chistica, obstruct,ii
Dnilce - tumori, corpi straini, malformatii congenitale; imunodeficiente primanu dobandite - diabet zaharat, cancer extrapulmonar, chimioterapie, tratament
unosupresor; toracotomie/plagi toracice infectate.

Ilmptomatologie
Manlfestarile clinice variaza Tn functie de mecanismul de producere (aspirape
V pnoumonie necrozanta cu anaerobi) si de boala asociata. La pacientul cu istoric
. 1 1'ii.ilie (abuz de alcool,
droguri), manifestarile clinice apar la 1-2 saptamam
id i i oveniment si se manifests prin scadere ponderala, alterarea starii generamiic de anemie, tuse cu expectoratie mucopurulenta ce creste cantitativ
IIIi
l a t a stabilita comunicarea cu o bronhie de drenaj se manifests febra,
distiiircre toracica de tip pleuretic sau perceputS ca un disconfort
toracic,
>A fetida (sugereazS infectia cu anaerobi), hemoptizii minime repetate sau
inn .i ' i .ue necesita interventie chirurgicala de urgentS.
In ponumonia necrotizanta cu germeni aerobi (Staphyloccocus
aureus), deI M I I I I ! v . i N acut, cu manifestSrile severe de abces pulmonar. Trecerea
la faza do su
( / ' I / I 'schisa
este insotita de o remitere pasagera a simptomatologiei generate si
iionale. Excavarea focarului de pneumonie necrotizantS si evacuarea colect,iei
p i l i i i l o n t e in bronhii este anuntatS de exacerbarea
tusei, de o micS hemoptizie sau
ion respiratiei. Abcesul pulmonar se evacueazS fractional Tn cantitSt,i de
m l zecilor de mililitri sub forma vomicii fractionate Tn perioada de stare ce
M m " . p i i n d e fazei de Jocar deschis", caracteristice Tn aceastS fazS sunt bronhoIPH iHimlontS (100-300 ml/24h), febra oscilantS sau neregulatS 3 8 - 3 9 X , paloare,
<>xl6, fatigabilitate. Sputa are aspect caracteristic: puroigalben-verzui,
omogen,
<>>rlt cu un strat subtire de serozitate spumoasa; sputa pluristratificata
asoci
isocretie bronsica; sputa purulenta intermitent sau constant hemoptoicci.
' utatea, semn frecvent si caracteristic, este perceputS de bolnav si de anturaj.
l a m n e l e fizice nu sunt caracteristice. Examenul cavitStii bucale evidentiai 00-70% din bolnavi parodontoza, carii si gingivite. Pot fi prezente semne de
lonsare pulmonara, submatitate, frecatura pleurala si raluri umede. Pot apSle revarsat lichidian pleural (empiem pleural) sau semne hidroaerice
\ftlvniwumotorax).
Kl.Kinostic
1

|)ln<|iK>sticul pozitiv al supuratiei pulmonare cu germeni anaerobi se b a / e a / a

alegorii de semne majore: semnele de prezumtie > episod anamne"l
palibil cu aspiratia continutului oral sau gastric: coma, ancsle/ie genera
I i nli 11.>n , ebrietate, tulburSri de deglutitie, interventii ORL, prezent,a unor surse
i' in d e bacterii anaerobe dentare, urogenitale, intestinale, perforat,ii apendiau intestinale, avorturi septice, intervene chirurgicale pe colon, leziuni necavltare cu bronhoree Durulentfl si eomnoia < J ~~~*H..-H
J - * . - ! ! * - * 1

172

MODULUL 28. Chirurgie toracica, cardiovascular! si nursing specific

Manual de nursing pentru elevll de anul II ai $colilor Postliceale Sanltare - Volumul 2

din culturi sterile pentru germeni aerobi, izolarea de bacterii anaerobe din .r.pinilul
transtraheal, puroiul pleural, sange, aspiratul fibrobronhoscopic, rSspuns p
pi I |
penicilinoterapie.
Investigate
Investigatiile de laborator: leucocitoza (29-30.000/mm3), neutrofilie, annmle,
VSH crescuta, CRP, fibrinogen crescut. La analiza microbiologics a spulei M I pel
izola germenii patogeni si bacilii acid-alcoolo-rezistenti.
Investigatiile imagistice - radiologice: radiografia toracica Tn faza de foi man i
dentiazS una sau mai multe opacitSti omogene, sferice sau opacitSti sistem.iii ii
unisau plurisegmentare, Tn faza de supuratie deschisS avem o imagine hid
nca intrapulmonara. Aspectul clasic este imaginea cavitara cu contur gros, C U ^ H
mare vertical si cu nivel lichidian orizontal; tomografia computerizatS este util i in
aprecierea formei si extensiei abcesului pulmonar; ecografia poate identifica at H
periferice cu contact pleural sau incluse Tn interiorul unei consolidSri pulmonnrn
Fibrobronhoscopia
este obligatorie la toti pacientii peste 40 de ani ce pi
o supuratie pulmonara (eel putin 10% din cazuri prezintS cancer bronhopulmonaij,
fiind necesarS pentru urmSrirea evolutiei sub tratament si permite extrageroa cntpl*
lor straini, aspiratia puroiul stagnant, precum si recoltarea probelor bacterii >li II |h i
micologice de sputa Tn conditii optime.
Clasificarea abceselor pulmonare
Abcesele pulmonare sunt clasificate Tn functie de:
Durata evolutiei: abcese acute cu evolutie sub 4-6 sSptSmani, abcese ci
Etiologie: bacteriene, fungice, parazitare.
In raport cu modul de formare supuratia poate fi primitivS (abces cu i
|i nl
amibian, micotic) sau secundarS unei alte afectiuni pulmonare (pmiu
bronhopneumonie), unei supuratii toracice sau subdiafragmatice, unei > mil mill
septice pulmonare.
Evolutie si prognostic
Rata de vindecare este 80-90%. CronicizSrile sunt determinate de depistaum i II
diva, diagnostic eronat si tratament incorect. Prognosticul depinde de ten
a favorizat dezvoltarea supuratiei si de precocitatea diagnosticului. Mortahl. ii< .i"id.
de 10-15% si vindecarea se face fSrS sechele. La pacientii cu factori predi i
|l
cumulati, cu abcese mari, situate Tn lobul inferior drept, prognosticul emPacientii infectati cu stafilococ auriu, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas tittiuglt
nosa au prognostic
infaust.
Complicatii
Bacteriemie cu TnsSmantSri septice la distantS (poate fi punct de plei am i
m
un abces cerebral).
Ruptura abcesului Tn spatiul pleural, determinand aparitia empiemulul.
Pahipleurita retractilS
FibrozS pleurals.
Insuficienta respiratorie.
Fistula bronhopleuralS.
Fistula pleuro-tegumentara
Tratament
Drenajul focarelor supuratlva este obligatoriu, indiferent de cauza I
I

173

I )renajul postural Tmpiedlca retent,ionarea puroiului Tn focar si prin reducerea fenomenelor septice augmenteaza act,iunea antibioticelor; asocierea unui empiem
pleural impune punctia pleurals evacuatorie, urmatS de lavaj.
I'lourotomia minima este obligatorie cand nu se poate obt,ine evacuarea prin
pi II II .lie datorita topografiei particulare sau Tnchistarii empiemului.
i Honhoaspiratia repetata la 3-7 zile este indicata cand drenajul postural este ineficuce, datorita stenozelor bronsice si dopurilor muco-purulente. Manevra este urn i , i i . i de oxigenoterapie si administrarea de bronhodilatatoare, hidratarea orala
sau parenterals pentru fluidificarea secretiile bronsice.
Tratamentul medical este reprezentat de antibioterapie. Tratamentul de elec^ie
Mhln n'pie/entat de Peniciline care au cea mai bunS penetrants Tn tesutul patolo>ii' i
i i o n a r , o toxicitate si un cost redus. Se administreaza Tn perfuzii i.v., timp de
in i i i i m i n u t e , dimineata si seara, Tn doze de 10-20 milioane ui/24 ore, putandu-se
n|
\< i 1.1 4 0 milioane U.I./24 ore fara nici un rise. Alte antibiotice cu utilizare free
ytinl Clindamicina cu actiune si asupra grupului B. fragilis, Cloramfenicol cu acjiuiin li.n ii inistaticS asupra anaerobilor, cu toxicitate hematologics potentials (pancito
i IreversibilS), Cefalosporinele asociate cu Gentamicina, Imipenem (Tienam)
'* ' t i n foarte larg. Cand aspiratia s-a produs Tn spital (infectii
nosocomiale),
Mpi i i i u i antibiotic trebuie largit, astfel Tncat sa fie acoperiti si germenii gramnegalivi
ii
i n i . i Klebsiella, Pseudomonas. In acest caz se recurge la asocieri: Amoxicilina
I . i v u i . i i i . i t (augmentin = moxiplus) sau ticarcilina + clavulanat; penicilina G +
[ ah
ronldazol + amonoglicozid + amikacina, gentamicina, tobramicina; carbel l n l (sau ticarcilina, piperacilina) + metronidazol + aminoglicozid. Se evitS
i.nli'.'.i|iil. durata maximS a tratamentului este de 4-6 sSptSmani.
Tratamentul chirurgical este rezervat Tn principiu cazurilor la care tratamenITiedlcal corect nu obtine vindecarea clinicS si radiologics. Aparitia procesului
ploscleroza reduce sansele unei vindecSri prin mijloace conservatoare. Numai
DXlmativ 5% din abcesele pulmonare primitive necesitS interventie chirurgicalS.
/i iifuli tratamentului chirurgical: raspuns inadecvat la tratamentul medical, nemoilltii .II c i sau cresterea in dimensiuni a abcesului, persistenta fenomenelor septimi
. I I M i-.e mari (peste 6 cm diametru) la pacientii care au o stare generals alteratS,
nu permite efectuarea unei rezectii pulmonare, ci d o a r a unoroperatii minore" de
i . m . u e licmoptizie masiva ce impune rezectie pulmonara, eventual precedata
Imnpi mament intrabronsic (mortalitatea postoperatorie la pacientii cu hemopli/ia
if aemnificativ crescuta - de 2-3 ori mai mare decat la cei fara sangerare, si creste
nt.r.in. i co se amana rezectia), ruptura Tn spatiul pleural ce necesitS instituirea
Urflent,S a unui drenaj pleural, urmat de rezectia pulmonara precoce. Operatia de
In ' t e lobectomia. Exceptional se poate ajunge la pneumonectomie (uneou
auiNiil unor efractii vasculare intraoperatorii). Lobectomiile pentru abcese pulmot Hunt dificile datoritS aderentelor vascularizate, dezvoltSrii circulatiei colateraHIi inipaliilor inflamatorii. Durata operatiei, pierderile de sange si rata com
|llll I I IIM :.unl mai mari decat Tn cazul rezectiilor efectuate pentru cancer. Momonlul
Villi 11nt/ldil optim presupune: absenta manifestSrilor acute, stabilizarea bronhoreei la
it mai redus (prin terapie cu antibiotice pregStitoare), functie cardiorespiramtibilS cu intervenfia chirurgicalS, absenta tarelor organice.
1'iolil.ixic
1

I::

f pentru reducerea riscului de aparifie a abcesului pulmonar este importantS evitairM/M-iiai H Q Gcnirotio Tmhi m&t&iiraa i n i o n o i n r a l o la napiontii in v/drstA Q O I I Ifl

^ B H M I

MODULUL 28. Chirurgie toracica, cardiovasculara si nursing specific

Manual de nursing pentru elevli de anul II ai $colilor Postliceale Sanitare - Volumul 2

c(.'i 1:11 .ilci In ii ii cronice debilitante reduce riscul de infectie cu anaerobi si de ap,nl|li
a abcesului pulmonar.
4) CHISTUL HIDATIC PULMONAR (HIDATIDOZA)
Definite
Chistul hidatic este o afectiune parazitara, cu dezvoltare tumorals veziculari.
larvei viermelui cestod Taenia echinococcus,
la nivel pulmonar. Embrionii de Inn
echinococcus
sunt inghititi accidental de om, boala fiind frecventS la animalt,
aparenta benigna, datorita evolutiei lente, boala este multS vreme asimptomnll
grava prin complicatiile pe care le poate genera. Metodele de profilaxie si Iglart
contribuie la scSderea endemiei. Nu exists un tratament specific.
Etiopatogenie
OuSle parazitului eliminate din intestinele cainelui - gazda definitive - i n f e a t a i M
omul, - gazda intermediara, exceptional prin inhalare pe cale respiratorie, oliinntill
pe cale digestivS. Contaminarea se face fie direct, prin contact repetat cu calnelt,
prin maini murdare sau indirect, prin apS sau alimente intestate.
Parazitul migreaza pasiv, cu torentul circulator, ajungand in diferite oryane li. |
60-70%, plamani 20-30% si 10% Tn muschi, splina, creier, rinichi, tiroida, oil'
oase, unde formeazS o vezicula uniloculars, denumitS hidatida primara sau <7W|
hidatic. Chistul este alcStuit dintr-o membranS proligera sau germinativa, cum i l l
nastere veziculelor-fiice ce contin lichid clar, incolor, inodor, cu gust sdrat, sfllulu,
ca apa de stanca, cu densitatea 1008-1015, pH alcalin sau neutru. Chistuule pi
unice sau multiple, cu sediul frecvent la baza plamanului drept.
Simptomatologie
Hidatidoza este o boala a intregului organism cu evolutie in 3 faze:
Faza de debut pretumoral cand apar manifestSri alergice (urticarie, prin n i i .i
seals, tuse iritativS, uscatS, radiologic apare opacitate rotunda cu contin in I id
limitat, eozinofilie sangvinS peste 5%, intradermoreactia Casoni po/iliv.i n u\\*
de fixare a complementului pozitivS.
Stadiul tumoral se exprima clinic prin accese de tuse, dispnee, dureu l<n<n li
violente, hemoptizie, si frecvent fenomene anafilactice.
Complicatiile - ultima faza, reprezentate de infectarea si ruperc.i i in luhii
declansand vomica hidaticS, unicS sau fractionata, ce se caracten/ea. i pilii
deschiderea chistului intr-o bronhie (pleura sau organe vecine), prin cam n nil
minS un lichid clar, cu gust sarat, eventual si membrane, realizand siim
logia unei supuratii pulmonare.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv se bazeazS pe date clinice, paraclinice (imacjistn
nologice, parazitologice) si epidemiologice.
Examen clinic: prin anamneza se releva profesia (cioban, frizcr do r.i\nu mH
celar), domicilii! in zonele endemice(Do/broc;ea, judetele riverane Duiuuii. /i/./<( /
demunte), manifestable subiective (dureri toracice, urticarie, tuse. sputo, honn i/i|
zie), starea generala buna in contrast cu imaginile radiologice. Examenul/... ti\
permite delimitarea matitatii nete, cu murmur vezicular abolit la nivelul plaiii.linilul
Examinariparaclinice:
eozinofilia peste 5%; eozinofilia provocate, fniilnli
dupa intradermoreactia C a s o n i - d a c a eozinofilia creste, reactia este po/iliva / / <
Casoni cu antigen hidatic uman pozitiv (se InjecteazS intradermic ser tv:.i
Viziuni de ml la nivnlul antahratuhil
lar i u < i i i i i " i t
1

175

i(//c; se citeste rezultatul din 10 in 10 minute). Reactia Weinberg-Pirvu de fixaf * complementului pozitiva. Reacpa ELISA (reactia de fiemoaglutinare
indirect^,
. MM/ umunoforeza, cu cercetarcn anticorpilor de tip umoral). Examenul sputei poa|* puno in evidenta material hidatic. Examenul radiologic - d e fata si profil - relevS
IIIHHIIOO tipicS de chist hidatic pulmonar (opacitate ovalara, bine delimitate, omoenn). in chistul hidatic complicat examenul radiologic este caracteristic: in stadiul
ii. in, m p t u r a imaginea de semiluna la polul superior al opacitatii concomitent cu
In
pule hemoptoice; Tn stadiul evacuat cavitatea intraparenchimatoasa
biiw dolimitata cu semnul membranei ondulate pe fundul lojei chistice; in stadiul cu
membrana Tncarcerata si lichid evacuat apare opacitate omogena bine delimiH) (vomica in anamneza). Tomografia computerizata precizeaza si continutul lii lih Hi in al opacitatii. Ecografia aduce date privind continutul lichidian al opacitati.
'tltanwnul bronhoscopic
aduce date utile pentru precizarea diagnosticum, deoapoate vizualiza membrana hidatica.
Clnsificare topografica
I Chist pulmonar:
H Q Unic - uni sau bilateral.
n Multiplu - uni sau bilateral.
I t Chist pleural.
' In i mediastinal.
I Chist diafragmatic.
i hi'.I parietal.
Chist cardiovascular.
I Evolutie
l i 111111. i este lenta, indelungata, cu fenomene de compresiune (cianoza, disiir.o) ce apar cand chistul a ajuns de volumul unei portocale (2-3 luni sau 3-4
i ineori, poate perfora in bronhii sau in cavitatea pleurala.
Ii.it.imcnt
liitamentul chisturilor hidatice necomplicate sau complicate este chirurgical si
mm iioal cu scopul de a elimina parazitul si de a preveni recidivele.
Tratamentul chirurgical urmareste extragerea hidatidei, tratamentul lojei chisH menajarea parenchimului functional pulmonar.
Tratamentul chistului hidatic complicat - chist hidatic evacuat si supurat leoperator cu antibiotice cu spectru larg, incizia perichistului, evacuarea
llioiiiln.inei hidatice incarcerate, deterjarea mecanica a lojei chistice, spalarea acesliiin i II liei.ulina, introducerea a 5 milioane ui pulbere de penicilina si capitonajul lo' .tn ' l i r a sutura fistulelor bronsice. Exereza pulmonara - rezectia pulmonara
hcajie de exceptie in chistul hidatic complicat atunci cand tesutul pulmonar
(HftpiM Iiv este distrus si inflamat dupa evacuarea membranei hidatice.
I'mviMiirca recidivelor provocate de scurgerea lichidului hidatic se reali/ea/a
|Mln chlmloterapie antiparazitara administrate pre- si postoperator (preoperator 1
I'd In de 28 zile, iar postoperator 2-3 cicluri separate de o pauza de 14 zile). Se utii/rt: Albendazol 10 mg/kg/zi, Praziquantel 25 mg/kg/zi, 7 zile /ciclu asociat cu
nilazol, terapie potentatoare: Cimetidina 10 mg/kg/zi, 28 zile, terapie adjuvants li. i liep.itice, antihistnminice H 1 , antiinflamatorii In hidalido/a multipla se
1

176

Manual deiurslng pentru elevil de anul II al colllor Postllceale Sanitare - Volumul 2

Complicafil
Complicafib postoperatorii: empiemul pleural, recidiva lojei chistice, supurat,ia lojei chisticehemoragia secundara - complicatie grava cu hemoptizii uneori mas/Ve, echinocooza secundara - cand s-a efractionat chistul hidatic. Se recomandS
intraoperator spJarea cavitStii pleurale cu solutie de apa oxigenata.
Profilaxie
Se urmarest evitarea contactului prea intim cu cainii, spalarea sistematicS a
mainilor TnainteJe masS, precum si spalarea fructelor si a zarzavaturilor care pot fi
intestate prin deectiile cainilor. Chistul infectat se trateaza ca abcesul pulmonar.
CARDIOPAH CONGENITALE
Definitie

Cardiopatiile^ongenitale reprezinta o grupare de afectiuni ale cordului si marilor

vase, consecint; unor vicii de dezvoltare embriologicS a aparatului cardiovascular.
Etiologie
Defectele cogenitale ale inimii apar datorita dezvoltarii incomplete sau anormale
ale inimii fStului n timpul primelor sSptSmani de sarcinS. Sunt incriminati o serie de
factori: factoruljenetic - anomalii genetice sau cromosomiale la copil (sindromul
Down), factorukhimic - abuzul de alcool sau medicamente Tn timpul sarcinii, factorul infectios -infectii virale materne (rubeola Tn primul trimestru al sarcinii, varicela, luesul Tn prince 3 luni de sarcina), factori metabolici matemi - copiii femeilor
cu diabet zahara, mai ales ai femeilor cu un control scSzut al concentratiei de glucoza din sange Tn tnpul sarcinii, prezinta rise crescut de defecte congenitale cardiace,
avitaminoze, tulturari endocrine, factori locali uterini - placenta praevia. Femeile
care au fenilcebnurie, o boala genetics, si care nu tin diets specials Tn timpul graviditatii tind, de aemenea sa aiba copii cu defecte congenitale cardiace. Majoritatea
acestor factori irervin pe calea unor mecanisme complexe ce au urmatoarele elemente comune: ipoxia cu hipoxemie fetala, leziuni inflamatorii la nivelul aparatului
cardiovascular feal sau prin actiune toxica directs.
Clasificare
Din punct de edere fiziopatologic si clinic, cardiopatiile congenitale se Tmpart Tn
2 grupe: cardio/atii congenitale cianogene (mucoasele si/sau tegumentele sunt
albastre) cu sun dreapta-stanga > tetralogia Fallot, trilogia si pentalogia Fallot,
boala Ebstein, atezia de tricuspids, transpozitia marilor vase, ventricul unic, trunchi
arterial unic si crdiopatii congenitale necianogene (copilul este normal colorat)
cu sunt dreapta-tanga defect septal atrial, defect septal ventricular, persistenta
de canal arterial, tefect septal aorto-pulmonar, sindromul Lutembacher; fara sunt >
stenoza de arten pulmonara, stenoza aortica, coarctatie de aorta, anomalii de pozitie ale inimii (dectropozitie, dextrocardie), anomalii ale arterelor coronare, anomalii
ale sistemului de;onducere.
TETRALOGY FALLOT
Definitie
Tetralogia Falot este o malformatie congenitalS caracterizatS printr-o anomalie
de dezvoltare a irfundibulului ventriculului drept, prin deplasarea anterioara si spre
stanga a septuluiconal (sau infundibular) si extensiei sale parietale. Este cea mai
Tntalnita malforrratie congenitala cardiaca cianotica la adult. Tetralogia Fallot
consta din patrudefecte cardiace diferite: defect septal ventricular,
stenoza

MODULUL 28. Chirurgie toracica, cardiovasculara si nursing specific

177

pulmonarei (blocarea fluxului sangvuin din ventriculul drept la plamani), iextropozifia aortei si hipertrofia ventriculului stang. Severitatea simptomeloreste legate
de gradul de blocaj a sangelui din ventricului drept.
Simptomatologie
Tabloul clinic cuprinde: cianoza prezenta de la nastere, dispnee de elort (la sup
la efoduri fizice), crize anoxice, hipocratism digital, poliglobulie, astenie, tatigabilitate, subdezvoltare
fizica.
Diagnostic
Oximetria s i gazele arteriale sangvine permit determinarea gradului de saturate a oxigenului din sangele arterial sistemic care este de 65-70%, pH-ul sangvin
si presiunea partiala a C 0 sunt normale Tn afara episoadelor de hipoxie; oximetria
este utila la pacientii anemici sau de rasa neagra la care cianoza nu esteevidenta,
cianoza este evidenta la hemoglobina de 3-5 g/dl.
Testele hematologice indica tendinta la sangerare prin factori de coagulare scazuti si plachete scazute, nivelul total al fibrinogenului scazut alaturi de timpul de
protrombina prelungit, valorile hematocritului si ale hemoglobinei sunt ridicate, policitemie si hipervascozitate a sangelui.
Radiografia toracica arata cord in sabot, cu contur stang proeminent si varfu
cordului ridicat, largirea aortei, vascularizatie pulmonara saraca, artera pulmonara
principals concavS, dilatare atrialS dreaptS si arc aortic drept. Tetralogia acianoticS
este asemSnStoare radiografic cu defectul septal ventricular, dar cu predominant^
hipertrofiei ventriculare drepte.
Electrocardiografia prezintS devierea axei la dreapta, hipertrofia ventricularS
stangS si cea atrialS dreaptS. Ecocardiografia este testul imagistic important pentru
a evalua un copil suspect de tetralogie. Prin eco-2D se pot evidentia anomaliile intracardiace, stenoza pulmonarS, stenoza infundibularS, pozitia aortei, defectul septa
ventricular si originea arterelor coronare.
Cateterism cardiac drept relevS cresterea presiunii Tn ventriculul drept (egalS
cu cea din ventriculul stang), traiect anormal al sondei (trece Tn ventriculul stang).
Angiocardiografia confirms diagnosticul si permite diagnosticul diferential.
Tratament
Tratamentul presupune adoptarea pozitiei de squatting (aducerea genunchilor
la piept), cu efect calmant, reduce Tntoarcerea venoasS sistemicS, administrarea
de sulfat de morfina intramuscular care poate scSdea tahipneea si Tntoarcerea
venoasS, administrarea de fenilefrina, infuzie de dexamedetomidini, tratarea
acidozei cu bicarbonat de sodiu care reduce efectul stimulator al acidozei asupra
centrului respirator, anestezia generals ca ultimS optiune.
Terapia chirurgicalS este tratamentul definitiv pentru pacientii cianotici. Diagnosticul pozitiv de tetralogie Fallot reprezintS o indicatie formalS pentru operafie. DacS
diagnosticul este pus foarte devreme (<3 luni) si copilul este simptomaticse indica
corectia totals datoritS prognosticului natural nefavorabil (mai ales Tn primul an) si a
avantajului efectuSrii corectiei Tnainte de a se produce modificSri la nivel miocardic
si pulmonar. DacS simptomele severe apar la 1-2 luni, o operatie paliativa* poate f
efectuatS si corectia totals amanatS panS la 12-24 luni, iar dacS diagnosticul se pune
precoce, copilul este esent,ial asimptomatic (sau usor simptomatic), morfologia este
clasicS, corectia totals este amanatS pentru 12-24 luni. In institut,iile Tn careingrijirea
intraoperatorie si postoperatorio la copii sub 12 kg este dificilS se nnato arfnnta ....
2

178

MODULUL 28. Chirurgie toracica, cardiovascular! fI nurilng specific

Manual de nursing pentru elevii de anul II al colllor Postllceale Sanitare - Volumul 2

protocol Tn care se efectueaza o operatie paliativS (sunt sistemico-pulmonar) urmat

de corectia totals la 2-3 ani.
Factorii care c r e s c riscul chirurgical si determina amanarea operatiei pentru o
alts varstS cuprind: greutate mica la nastere, atrezia pulmonara, anormalii asociate
majore, interventii chirurgicale multiple anterioare, sindromul de valvS pulmonarS
absent, varsta prea mica sau prea TnaintatS, hipoplazia anulara severs, artere pulmonare mici, presiune crescuta Tn suntul dreapta-stanga, multiple defecte septale
ventriculare.
Procedurile paliative au scopul de a creste fluxul de sange prin artera pulmonara independent de persistenta ductals si de a permite dezvoltarea normals a pulmonarei si chiar corectarea totala. Este indicatS la copii cu artere pulmonare foarte
mici care nu suporta o interventie definitiva. Procedura cea mai utilizata este suntul
Blalock-Taussing, care presupune plasarea unei grefe Gore-Tex Tntre artera subclaviculars si artera pulmonara. Rata mortalitStii este sub 1%. Acest sunt eliminS problemele Tntalnite la alte sunturi, cum a r f i : hipoplazia bratului, cangrena digitals, lezarea
frenicului si stenoza arterialS pulmonara. Durata efectului interventiei depinde de varsta
pacientului Tn momentul interventiei si de tipul de sunt. La pacientii foarte bolnavi, valvulotomia pulmonara cu balon prezinta succese Tn cresterea saturatiei oxigenului.
Proceduri corective. Corectia primarS este operatia ideala. Scopul este Tnchiderea defectului septal, rezectia zonei de stenoza infundibularS si ameliorarea obstructiei ventriculare drepte. Se practicS sternotomia medians si bypass-ul
cardiopulmonar.
Complicatiile operatiilor cuprind hemoragia, infectia, blocul cardiac, disfunctia
ventriculului drept, insuficienta cardiaca, defect ventricular rezidual sau recurent.
Insuficienta respiratorie postoperatorie. Dupa operatie multi pacienti dezvoltS insuficienta arteriala pulmonara Tn grade variate cu necesitatea reinterventiei.
Tratamentul consta Tn insertia de valva sau Tnlocuirea ei pentru a ameliora performantele inimii, optimizarea hemodinamicS si controlul aritmiilor. Se folosesc hemogrefe aortice si pulmonare, stente si valve porcine, conducte venoase jugulare bovine, valve artificiale din politetrafluoroetilen si valve si conducte mecanice.
Evolutie si prognostic
Evolutia fara tratament a tetralogiei depinde mai ales de gradul de obstructie
a pulmonarei. Aproximativ 25% dintre pacientii netratati mor Tn primul an de viata,
4 0 % la 4 ani, 70% la 10 ani si 95% la 40 de ani. Morbiditatea este consecinta hipoxiei si suntului dreapta-stanga. Hipoxia cronica este asociata cu functia neurologies diminuatS. Episoadele de hipoxie acuta prin spasm infundibular amenints viata.
Policitemia care se asociaza cu hipoxia cronica determina hipercoagulabilitate si
tromboza. Suntul dreapta-stanga care depaseste filtrele capilarelor pulmonare este
asociat cu o incidents crescuta a infectiilor sistemice si a abceselor cerebrale.
Complicatii
Complicatiile tetralogiei cuprind cianoza, hipoxemie, policitemie, disfunctie reziduala ventricularS dreaptS la arterele pulmonare hipoplastice, anormalitSti ale conducerii atrioventriculare, bloc de ram drept, aritmii ventericulare, regurgitatie valvularS pulmonara, atacul cerebral vascular si abcesul cerebral sunt frecvente. Tetralogia
asociata cu aparat valvular pulmonar absent este complicata de atelectazie, insuficienta respiratorie, pneumotorax si pneumonie.

179

STENOZA AORTICA
Definitie
Stenoza aortica Tnseamna reducerea deschiderii cuspelor valvei aortice datorita
unor procese patologice ce due la Tngrosarea, fibrozarea, fuzionarea si calcificarea
lor cu formarea unui obstacol Tn calea tractului de ejectie a ventriculului stang.
Etiologie
La pacientii tineri predomina leziunile congenitale (valva bicuspida, monocuspida) pe care procesul de fibroza si calcificare le amplifica Tn timp. Ramane, pe langS
etiologia congenitala, cea reumatismala care duce la fuzionarea comisurilor, a cuspelor si reducerea orificiului aortic. La varste Tnaintate predomina etiologia degenerative, senila Tn care cuspele sunt imobilizate prin depozite de calciu.
Simptomatologia (vezi semiologia din modulul cardiovascular)
Uneori stenoza este severa si semnele apar la nou-nascut sau sugar. Alteori, Tn
majoritatea cazurilor, copiii cu stenoza aortica sunt asimptomatici. La unii copii pot
aparea dureri Tn regiunea inimii (precordial), oboseala excesiva, ameteli sau lesin.
Gradele stenozei aortice. Tn mod normal aria orificiului aortic la adulti este de 3-4 cm'.
Reducerea ariei efective a orificiului aortic sub 1,5 cm , Tnseamna o stenoza moderate,
Tntre 1 si 1,5 cm stenoza medie, iar sub 1 cm , o stenoza severa. Tn cazul unei stenoze
severe cu debit cardiac normal, gradientul transstenotic este crescut peste 50 mmHg.
Diagnostic
Diagnosticul este usor de pus prin elementele caracteristice, suflu sistolic intens,
aspru, rugos, Tn focarul aortic cu iradiere spre vasele gatului, soc apexian amplu, freamat pectoral, puis parvus et tardus". Pacientii astfel diagnosticati clinic sunt supusi
unor investigatii paraclinice care transeaza si nuanteaza diagnosticul, ECG, radiografie cardiotoracica si ecocardiografie cardiaca. Dintre acestea studiul ecocardiografic,
M-mode, bidimensional, Doppler confirma, stadializeaza si urmareste leziunea stenotics Tn evolutie. Urmarirea ecografica a pacientilor cu stenoza aortica severa asimptomatici se face la 6-12 luni, iar cei cu stenoza aortica moderata la 2 ani.
Cateterismul cardiac este efectuat la toti pacientii propusi pentru interventie
chirurgicalS, care au factori de rise pentru boalS coronarianS, pentru aprecierea
sistemului coronarian. Cand exists discrepante Tntre elementele clinice si datele
ecocardiografice, cateterismul cardiac, mSsoarS cu acuratete fluxul transvalvular,
gradientul dintre aortS si ventriculul stang, calculeazS aria orificiului efectiv aortic,
apreciazS functia ventriculului stang.
Tratament
Tratamentul stenozei aortice depinde de prezenta sau absenta simptomelor.
DacS simptomele sunt prezente se indicS protezarea valvei aortice (interventia chirurgicala de fnlocuire a valvei aortice cu o proteza). Tn deciderea tipului de tratament
au un rol important: varsta (varstnicii au un rise mai mare decat media pentru complicatii aparute in urma tratamentului), riscuri asociate cu tratamentul chirurgical,
prezenta obstructiei arterelor coronare, experienta chirurgului specialist.
Tratament medicamentos utilizat trebuie sS previnS si sS trateze complicatiile stenozei de valvS aorticS. Se administreazS anticoagulante (heparins, warfarins) pentru tot restul vietii cu scopul prevenirii formSrii de cheaguri de sange Tn jurul valvei,
dacS a fost TnlocuitS valva aorticS chirurgical cu o valvS mecanicS. Se administreazS
doze mici de aspirina, timp de 3 luni, concomitent cu Warfarina, dacS valva mecanicS a fost TnlocuitS cu o valva provenitS de la pore; se dau antibiotice pentru a preveni
endocardita infectioasS (cauzS de distrugere a valvei artificiale), Tnaintea oricSrui act
2

180

Manual de nursing pentru elevii de anul II ai $colilor Postliccale Sanitare - Volumul 2

medical sau procedure stomatologics. Antiaritmicele se recomandS Tn cazul aparijiel

aritmiilor, diuretice cand apare insuficienta cardiaca, digitals sau betablocante pentru a Tmbunatati efectiv functia inimii de pompare a sangelui. Aceste medicamente
pot sa accentueze simptomele la bolnavii cu disfunctie a ventriculului stang.
Indicatiile chirurgicale Tn stenoza aortica. Scopul interventiei chirurgicalo
este de a elimina simptomatologia, de a evita moartea subita, de ameliorare a tunc
Jiei ventriculare, de crestere a duratei de viata si de reinsertie activa a pacienjilor in
familie si societate. La pacientii cu stenoza aortica stabilirea momentului si indica|iel
chirurgicale este decizia critica eel mai greu de luat. La copii si adolescent,i, care
adesea au bicuspidie aortica, simpla incizie la nivelul comisurilor sau valvuloplas
tie cu balon pot fi efectuate cu o mortalitate foarte mica (sub 1%). Valvuloplasty
aortica percutanata cu balon implies introducerea unui balon de dimensiuni mici
(diametrul maxim de 18-23 mm) pana la nivelul orificiului Tngustat al valvei aortice si
umflarea acestuia pentru a dilata orificiul valvular. Fluxul prin valva modificata duco
la alterari structurale progresive.
Inlocuirea valvei aortice este o operatie pe cord deschis care constS Tn TndepSr
tarea valvei alterate si amplasarea unei valve artificiale (mecanica sau de porcine).
In cazuri rare, sunt folosite valve de la inima (de obicei valva pulmonara situatS Tntro
ventriculul drept si artera pulmonara care merge la plamani). Acest tip de valva so
foloseste la tinerii sub 25 de ani, valva pulmonara fiind mult mai durabila, creste
odata cu persoana si are eel mai scazut rise de infectie.
Inlocuirea chirurgicalS a valvei are mare rise la persoanele cu insuficienta a ventriculului stang sau care au avut infarct miocardic. Se indica Tnlocuirea valvulara la
pacientii asimptomatici cu disfunctie progresiva a ventriculului stang sau activitate
ectopics ventricularS importanta si la pacientii cu un raspuns hemodinamic anormal
la efort (lipsa cresterii normale a tensiunii arteriale la efort).
Evolutie si prognostic
Copilul cu stenoza aortica necesitS supraveghere medicaid pe toata durata vietii, pentru ca aceasta afectiune are un caracter progresiv (de accentuare in timp).
Prognosticul pacientilor cu stenoza aortica congenitala depinde de anatomia
valvelor si de raspunsul la terapie. Severitatea afectiunii variaza de la pacien|l
asimptomatici la cei cu o singura cuspa si stenoza minima pana la boala critica care
necesita interventii seriate. Scopul principal este de pastrare a valvelor native si a
functiei ventriculare pentru cat mai mult timp posibil pana cand reTnlocuirea valval
aortice este necesarS.
Printre pacientii simptomatici cu stenoza moderat-severS tratata medical, rata do
mortalitate variaza de la instalarea simptomelor la 25% la 1 an si 50% la 2 ani. Peste
50% dintre decese au fost subite. Decesul Tn general, incluzand moartea subita,
apare la pacientii simptomatici. Pacientii asimptomatici au un prognostic excelent fata de supravietuire cu o rata de deces sub 1 % pe an. Desi obstructia tinde sa fie mai
rapidS la pacientii cu boala atrioventricular^ degenerative cu calcificare fata de eel
cu boala valvulara congenitala sau reumaticS, prezicerea ratei de progresie pentru
fiecare pacient este imposibilS.
Complicatii
Pe masura ce stenoza aortica evolueazS, apar complicatii. Insuficienta cardiaca este cea mai frecventS complicatie. Alte complicatii includ: durerea
toraclci,
sincopa, aritmii cardiace, endocardita infectioasa. Moartea subita apare destul
de rar la pacientii fara simptome, mai frecventa la cei cu stenoza aortica pe o valvA
aortice bicuspids congenital (valva aortice are doar doue foit,e Tn loc de trei).

MODULUL 2J, Chirurgie toraclci, cardiovasculara fl nursing specific

181

NURSING IN AFECTIUNI CHIRUGICALE TORACICE

SI CARDIOVASCULARE
Chirurgia cardiotoracice cuprinde chirurgia inimii, piemSnilor si esofagului. CSnd
medicamentele si tratamentele pe baze de cateterism nu amelioreaze simptomatologia, chirurgia este tratamentul recomandat Tn multe afect,iuni cardiotoracice, incluzSnd, fere a se limita la prolapsul de valve mitraie, defectul septal atrial, boala
coronariane.
Manifestari de i n d e p e n d e n t s
Pacient constient.
Mobilitate pSstratS.
Tegumente intacte.
Culoarea tegumentelor normals.
Semne vitale (respiratie, puis, TA, temperaturS) Tn limite normale.
Lipsa durerii.
Somn si odihnS corespunzStoare.
Comunicare eficientS.
Manifestari de d e p e n d e n t s
> ManifestSri digestive: balonare, greturi, varsaturi, anorexie, inapetenta.
> Manifestari la nivelul tegumentelor si mucoaselor: paloare, cianoza, febra,
transpiratii, claudicatie intermitenta.
> ManifestSri nervoase: cefalee, insomnii, astenie fizica si psihica, confuzii,
anxietate, lipotimii, sincope etc.
> ManifestSri respiratorii: dispnee expiratorie, polipnee, hipoxie, hipercapnie, tuse uscata sau umeda, expectoratie, hemoptizie, matitate Tn pneumotorax, embolie pulmonara cu revarsat lichidian pleural, raluri bronsice, raluri de
staza, raluri crepitante, frecatura pleurala/abolirea murmurului vezicular.
> Manifestari cardiovasculare:
dispnee de efort/repaus, ortopnee, modificarea socului apexian/semn Harzer, tahicardii, bradicardii, galop atrial/ventricular
stang/drept, artere hiperpulsatile {dans arteriat') indicS o insuficientS aorticS sau
hipertiroidism, sufluri cardiace, frecatura pericardica,
hipertensiune/hipotensiune
(evaluatS comparativ, la ambele brate), sufluri arteriale, jugulare turgescente care
sugereazS o trombozS venoasS profundS a membrelor, circulate colateralS venoasS
abdomino-toracicS, semne de decompensare cardiacS dreaptS.
Semne culese p r i n inspectie generala - se pot evidentia:
Bombarea abdomenului Tn ascitS, hepatomegalie de stazS este un semn de insuficientS cardiacS dreaptS.
Edeme declive (regiunea sacratS, membre inferioare), degete hipocratice (endocardita subacutS).
Pozitia pacientului: pozitia genupectoralS apare Tn pericardita exsudativS.
Semne culese prin palpare
Prin palpare se apreciazS socul apexian - Tn mod normal este Tn spatiul V intercostal stang, pe linia medioclavicuiarS. Patologic, socul apexian se deplaseazS:
Tn jos si spre stanga (Tn hipertrofia ventricularS stangS) numai spre stanga (Tn
hipertrofia ventricularS dreaptS ); freamStele (vibratii provocate de unele sufluri
valvulare mai intense si mai aspre si care dau o senzatie tactilS asemSnStoare
cu aceea perceputS aplicand palma pe spatele unei pisici care toarce); palparea

Manual de nursing pentru elevll de anul II al c o l l l o r Postllceale Sanltare - Volumul 2

.ul<'!<!<II peiiferice (radiala, humerala, c a r o t i d a , fenuiiala, lihiala posli-inm

|MM|
-.a) permite aprecierea elasticitatii, p e rmeabilitatii arteriale.
Somne culese prin auscultatie
La Inima normala, prin auscultatie se p e r c e p doua zgomote: zgomotul I sau nl
tolic este surd si prelungit datorat Tnchiderii v a l v e l o r atrioventriculare si contra
|iei miocardului, se aude mai bine la varf, z g o motul II sau diastolic este mai m ml
si mai inalt datorat Tnchiderii valvelor s i g m o i d e aortice si pulmonare, so inula
mai bine la baza. Intre zgomotul I si z g o m o t u l II este o pauza mica (sistola) I ||
Tntre zgomotul II si zgomotul I al revolutiei c a rdiace urmatoare este o pau/rt inal
mare (diastola).
In stari patologice apar modificari de z g o m o t e (Tntarite, diminuate), zgomoto mi'
praadaugate (sufluri), tulburari de ritm.
Probleme de dependents
Exces/deficit Tn eliminarea 0 2 / C 0 2 la n i v e l u l membranei alveolo-capilaro
Modificari ale ritmului respirator.
Modificari ale frecventei respiratiei.
Coloratie anormala a tegumentelor si m u c o a s e l o r .
Diaforeza.
Alterarea abilitatii de a continua activitatile T n c e p u t e .
Comportament de aparare la durere.
Perturbarea somnului.
Experienta senzoriala neplacuta.
Raportarea durerii.
Alterarea mobilitatii prin durere toracica.
Exprimarea grijii datorita schimbarii e v e n i m e - ntelorTn viata.
Sensibilitate crescuta de neajutorare.
Diminuarea abilitatii de a rezolva probleme.
Dificultate de concentrare.
Frica de consecinte nespecificate.
Scaderea campului perceptual.
Insuficienta energie pentru desfasurarea a c t ivitatilor zilnice.
Dispnee de efort.
Rise de complicatii.
Rise de accidente.
Scaderea capacitatii vitale.
Modificarea excursiilor costale.
Incapacitatea de adaptare la conditia de b o a l a .
Schimbari ale presiunii sangelui la extremita~ti.
Scaderea cantitatii de oxigen la nivel c a p i l a r _
Senzatie de moarte iminenta.
Deteriorarea transportului de oxigen.
Surse de dificultate
Alterarea functiilor vitale si vegetative - a r i t r n i i , bradicardii, tahicardii, dispnoa,
De ordin fizic (alterarea integritatii aparatului respirator si circulator).
De ordin psihologic (anxietate, depresie, s t r e s ) .
De ordin social.
Lipsa de cunostinte.

MODULUL 28. Chirurgie toraclci, cardiovasculara si nursing specific

Diagnostice nursing m

ii< - c t i u n i

111:1

cardiotoracice si vasculare

Alterarea s c h i m b u r i l o r respiratorii
/ / obleme de

dependents

1 m ./< Icficit in eliminarea

/ C 0

Surse de
2

la

in i lul n i i ' i n b r a n e i alveolo-capilare

L ^ O I I H K .Vi ale ritmului respirator
M ' " hiii . H I ,ile frecventei respiratiei
t uli
III!

11,1(10

j n o r m a l a a t e g u m e n t e l o r si

IM'IOI

I H.ll' l l l ' / . l

dificultate

Retentia de secretii Tn
brornhii
Boli cronice o b s t r u c t i v e
Inhalarea de gaze nocive
Spasm al cailor aeriene
Scaderea c o n c e n t r a t i e i de
oxigen
M o d i f i c a r i la
nivelul m e m b r a n e i
alve'Olo-capilare

Manifestari

de

dependents

Cianoza
Neliniste/iritabilitate
Ortopnee
Oboseala
Transpiratii reci
Confuzie
Tahicardie
Hipoxie
Hipercapnie
Somnolenta
Cefalee la trezire

Durere acuta/cronica la nivel toracic

''; <>bleme de

dependents

Allt'i.iii'.i abilita(ii de a continua

,H I t i! I i ' llli opute
| iinipi ii l a m e n t de aparare la durere
B i r t u i b a r e a somnului
1 -i
'.J M'n/oriala neplacuta
I I . i | " 11 HIM durerii Alterarea
\i prin durere toracica

Surse de

dificultate

Alterarea peretelui toracic

Acumiulare de lichid in cutia
toraciica
Proce.se inflamatorii toracice
Traunnatisme
toracice
Pleurezii
Infectii toracice

ManifestSri

de

dependents

Geamat
Grimasa
Neliniste
Oboseala
Anxietate
Depresie
Tahicardie
Dispnee
Inapetenta
Insomnie
Pozitii antalgice
Diaforeza

Anxietatea
Probleme de

dependents

I 'i .inn.IKM grijii datorita schimbarii

B v t n i m e n t e l o r i n viata
' U ' I I M I iililate < rescuta de neajutorare
Diminuarea abilitatii de a rezolva
1 'Hi' nil,lie de concentrare
l l l i a i l r i (msecinte nespecificate
MM < ampului perceptual

S u r s e de

dificultate

Schimbari sociale
Schimbarea starii de
sanatate
Schimbari
fmanciare
Schimbarea
rolului
Dificuiltati respiratorii si
circulatorii

ManifestSri

de

dependents

fngrijorare
Neputinta
Agitatie
Logoree
Oboseala
Insomnie
Confuzie
Preocupare
Respiratie

modificata

Circulatie influentata
Iritabilitate

184

Manual de nursing pentru elevli de anul II al colllor Postceale Sanltare - Volumul 2

Intolei a u l a la efort
Probleme de

dependent

Insuficienta" energie pentru

li I.I.iII.II> . I . I . uvii.'itiloi / i l n k e
I l|',|

II

Ic 1 'll Ill

HIM ' 1'' < <>iii| ill' alii

Rise de accidente

Surse de

dificultate

Sedentarism
Imobllitate
Dezechilibru tntre rezerva d
oxigen/cerere
Labilitate
psiho-emoponah
Anxietate extrema

ManifestSri

de

dependents

Oboseala/slabiciune
generalizata
Aritmie
Tahicardie

Respiratie ineficiena
Problems

de

dependents

ScSderea capacitatii vitale

Modificarea excursiilor costale
Modificari de amplitudine a
respiratiei
Modificarea frecventei respiratorii
Incapacitatea de adaptare la
condi^ia de boala

Surse de

dificultate

Hiperventilape
Sindrom de hipoventilape
Oboseala muschilor
respirator!
Disfunctie
neuromuscular
Deformari osoase
Insuficienta
cognitiva

ManifestSri

de

dependents

Anxietate
Dispnee
Tahipnee
Bradipnee
Ortopnee
Utilizarea muschilor accesori al
respirapei
Durere
Fatigabilitatea

Perfuzie tisulara periferica iieficienta

Problema de

dependents

Schimbari ale presiunii sangelui la

extremitati
Scaderea cantitatii de oxigen la
nivel capilar
Senzatie de moarte iminenta
Deteriorarea transportului de
oxigen

Surse de

dificultate

Stil de viata sedentar

Fumatul
Diabetul zaharat
Lipsa cunoasterii factorilor
agravanp
Bronhospasm
Hipoventilape
Hipovolemie
Scaderea concentrapei
hemoglobinei in sange

ManifestSri

de

dependents

Oligurie
Puis absent
Edeme
Claudicapi
Duteri
toracice/precordiale
Cianoza

Objective de Tngrijire
Reducerea intensitatii durerii pana la disparitia e
Monitorizarea clinica (de exemplu, functii vitale, tiburi de dren).
Stabilizare hemodinamica.
Combaterea anxietatii prin comunicarea cu pacintul.
Rezolvarea chirurgicala a afectiuni(de exempli, pneumotoraxului) si implicit
pregatirea pacientului pentru aceasta.
Supravegherea drenajului aspirativ.
Reducerea dispneii si a tusei.
Oxigenoterapie.
Combaterea hemoptiziei, atunci cand exista.
Prevenirea complicatiilor.
Prevenirea infectiei.
Asigurarea confortului fizic si psihic al pacientulu.
Educatia pacientului.

MODULUL 28. Chirurgie toraclci, cardiovascular* si nursing specific

ill?.

Priority de Tngrijire
Supravegherea functtilor vitale si vegetative.
Supravegherea starii de constienta.
Profilaxia infectiilor.
Prevenirea complicatiilor.
Monitorizarea functiilor vitale si vegetative.
Interventii autonome
O buna comunicare Tntre asistentul medical si pacient este o conditie fara de
care desfasurarea actului medical de calitate este doar o utopie. Descoperirea adevaratei naturi a problemelor pacientului, traducerea acestora Tntr-un diagnostic si
comunicarea acestui diagnostic pacientului, depind Tn mare masura de comunicarea
terapeutica dintre asistent si pacient. Satisfacerea pacientului, complianta la tratament si rezultatele acestui tratament depind, de asemenea, de calitatea acestei
interactiuni intre asistentul medical si pacient.
Comunicarea asistent - pacient este directs, fata Tn fata, nemediatS si neformalizata, si Ti conduce pe cei doi subiecti ai transferului de informatie cStre obiectivele precise ale Tntrevederii: aflarea raspunsurilorTn legatura cu modificarea starii de sanatate,
remediile propuse pentru TnlSturarea acestora, modalitStile practice d e actiune.
Dar calitatea interactiunii dintre asistentul medical si pacient e s t e perturbata de o
serie de factori grupati Tn trei categorii: factori fizici (deficiente verbale, acustice, lumina, temperatura), factoriinterni (frica, amenintarea statutului, presupuneri subjective, preocupari ascunse, fantasme), factori semantici (vocabular incomplet, gramaticS si sintaxa gresita). Relatia dintre asistentul medical si pacienti irnplica o varietate
de impresii contrarii, mergand de la idealizarea romantica pana la disperarea cinica. Iar dupamodul Tn care fiecare pacient Tsi joaca rolul, bazat pe diferite expectatii,
se pot creapremisele, fie pentru o relatie satisfacatoare si eficienta, fie pentru alta,
suspicioasa cu frustrari si dezamagire. Asistentii medicali lucreaza cu oameni bolnavi si nu cu sindroame patologice, iar oamenii bolnavi aduc Tn relatia asistent - pacient o influenta complexa Tntre factorii biologici, fortele psihologice si conditiile sociale. Astfel, aceasta relatie este o components critica a modelului biopsihosocial.
Orice asistenta medicala trebuie nu doar sa aiba cunostinte practice despre starea
medicala a pacientului, dar si sa fie farmiliarizata asupra psihologiei individuale a pacientului. Asistentul medical va aduna informatiile pe care le transimite pacientul pe
cale nonverbala, prin urmarirea gesturilor lui si prin utilizarea limbajului paraverbal.
Informatiile sunt de natura fizica, biologica, medicala, sociala, culturala, iar din punct
de vedere medical, datele sunt esentiale pentru demersul sau Tn procesul de Tngrijire. Faciesul,aspectul pielii, atitudinile, imiscarile, mersul, scrisul, gesturile si expresia
fetei, pozitiamainilor, evitarea raspunsului, prin reglarea vocii pot d a informatii valoroase Tn multe afectiuni. Pacientul la randul sau examineaza si urmareste asistenta
medicala Tn tot ceea ce Tnseamna atitudinea ei. Asistentul medical n u trebuie sa uite
niciodatacaprin comportamentul sau comunica ceva pacientului. Pacientul sesizeaza daca asistentul este atent, interesat de relatarea sa, Ti apreciaza atitudinea calma si rabdafea, vocea adaptata situatiei. De asemenea, cand se asculta discursul
unui pacient pot fi auzite, pe langa cuvinte, pauzele, tonul si modelarea. Pacientul
nu iarta niciodata atitudinea de dezinteres, de imagine pe care o a u uneori asistentetii medicali.

1 Ml.

IVanual de nursing pentru elevii de anul II al Scolllor Postllcealt Sanltare - Volumul i

Hldntare si alimentatic
I n i i M c o priveste hidratarea este important ca aceasta s a fie b u n a D a i .1 p.i
' i.'iiiul lostru nu se poate hidrata atunci administrarea lichidelor se v a reali/n 1
alte moluri (artificial, parenteral). In general aceasta se utilizeazS cand paclnnlu!
nostru ae 0 problema de sanatate, 0 afectiune avansatS care Ti pune viata in parloel
sau este- pe moarte. Alimentatia pacientilor ce urmeaza a fi supusi unei intoivnn(iu|
chirurgicale va fi echilibrata, va contine toate principiile alimentare deoaroce tmla
necesadi pentru 0 buna recuperare a pacientului. Aceasta va ajuta la o vindeoaf
rapida aat a pacientului cat si a plagii operatorii.
Proflaxia
Profiaxia infectiilor Tn chirurgie implica respectarea stricta a principiilor (In In
grijire a plagii si aplicarea cunostintelor despre patogeneza infectiilor plagii
pot pre\eni Tn acest mod marea majoritate a complicatiilor infectioase din prncllol
chirurgicala.
Primipiile de baza ale profilaxiei infectiilor chirurgicale sunt reprezontutt
de:
1. E>itarea contaminarii bacteriene, prin controlul factorilor de mediu in u\m
tiile cu rsc de contaminare, pregatirea preoperatorie a pacientului (dus, ro/< >i\
infectiilc cutanate dermatite, indepartarea parului, pregatirea tegumentelor ca vor
fi supusj interventiei, pentru prevenirea contaminarii plagii operatorie cu flora <In \
piele; e:istS doua metode acceptate: prima-> frecarea Tntregii arii operatorii a \m
cientulu timp de 5-7 minute cu o solutie de detergent germicid, urmata de pn inn i
regiunii ;u o solutie antimicrobianS de tinctura de iod, povidon-iodat sau clorhoxn Hi i
a doua > izolarea pielii regiunii de plaga operatoriie prin folosirea unui camp anllml
crobian ncizional din plastic aplicat uscat pe Tntreaga arie operatorie, imediat dopfl
frecareszonei respective timp de 1 minut cu 0 solutie de alcool 70% sau de tin< Un i
de iod 2% Tn alcool 90%.
2. Disciplina Tn sala de operatie-> evitarea defectiunilortehnice Tn respectnrai
normelc de sterilizare de catre echipa operatorie (factor fundamental).
3. E'itarea contaminarii endogene (factor fundamental) ce poate apSrea In
momenul transectiei tractului respirator; cu respectarea normelor de asopum I
antiseptie.
4. Fjctori sistemici: prezenta acestora impune luarea unor precautii extraordl*
nare Tmfotriva aparitiei posibilelor infectii si, atunci cand este posibil, se proa < Imi i
la corecarea sau controlul afectiunii predispozante (de exemplu malnutritia).
5. Ctnsideratiuni sociale: se impune supravegherea pacientului chirurglcnl i l
dupa pSSsirea spitalul, cu evaluarea evolutiei postoperatorii a plagii chirurgii ah I
corectaea prompts a eventualelor evolutii negative.
6. Inunoterapia activa si pasiva administrare de vaccin (imunizare activn) nu
imunogbbuline specifice (imunizare pasiva); administrarea sistemica de antililnlli
(peniciliia timp de 7-10 zile) este adesea necesarS.
7. Rtducerea Tncarcaturii bacteriene prin anltibiotico-chimioterapie profilactlnl
Educatie
Pronovarea sSnStStii si autoTngrijirea starii d e sanatate sunt concepte cam
de stilulde viata. Exists Tn prezent o nevoie crescanda privind informatiile asu
starii de sanatate si mentinerea acesteia. Educaitia pentru sanatate are rol mil)
autonon al practicii nursing. Educatia pentru sSnSttate este una din responsabilllrt|lla

MODULUL 28. Chirurgie toracica, cardiovascular* si nursing specific

ale asistentjlor medicali, este o components esent,ialS a Tngrijirilor

fiind direc|ionatS Tn scopul promovarii, mentinerii, restabilirii, stSrii de sSnS1 1I1
1 adaptSrii fata de e f e c t e l e reziduale ale Tmbolnavirilor. M a s u n l e educationale
i" luni 1 asigurS realizarea, profilaxiei primare, secundare si tertiare a Tmbolnavirilor
In 1 1 1 . H l i c a nursingului clinic si comunitar. Educatia si medicina sunt douS domemi 1 i n .e interactioneazS si au analogii. Finalitatea practicS pentru medicinS este
Iiii
H I M sanatatii si/sau vindecarea. De-a lungul vietii sale, omul trebuie sa se
continuu la schimbSrile de mediu, care modifies mSsurile necesare mentiii. 1I11 Cunoasterea de sine este esentialS pentru a preveni si analiza unele
H b l | n u l n ( e , astfel Tncat sS poatS verifica daca a luat masurile adecvate mentinerii
in
In urma acestei analize, omul poate simti nevoia de a Tnvata mijloacele
1 li mai eficace de mentinere a sSnatatii. Dupa ce a dobandit cunostinte, atitudini,
'i' 1
ii 'ii pentru mentinerea sanatatii, el capatS un sentiment de sigurantS, prin
in 1. v i n e capabil sa lupte Tmpotriva bolii, anxietatii si stresului vietii cotidiene.
Educatia pacientului. Se instruieste pacientul sS ia medicamentele dupS orarul
1I1 il
le medic; administrarea se face mai ales seara pentru ca medicul sS poata
1 l a la nevoie doza dupa valoarea timpului de protrombina determinat Tn timpul
11' ' D a c a omite o doza, 0 poate lua Tn interva I de 8 ore, dupa care se sare peste pri.'ii .1 ' i a doza la ora obisnuita Tn ziua urmatoare. Sa nu-si modifice singur dozele.
: l a nu intrerupS brusc tratamentul, exists rise de hipercoagulabilitate si tromboem^ W l e . S S se autosupravegheze si sS depisteze semnele de supradozare (hemorai | i n ..1 s e prezinte cu regularitate la medic pentru recoltarea probelor de coagula1 . munte stomatologul sau alt medic, dacS este cazul, cS este Tn tratament cu
oagulante orale (ACO). SS nu practice sporturi violente care presupun lovituri,
^ ^ B l r l sau muncS intensS. SS continue autosupravegherea pe perioada Tntreruperii
linptale a tratamentului (2-4 sSptSmani) pentru cS actiunea se mentine Tntre 2-5 ziln d u p S Tncetarea administrSrii, Tn functie de anticoagulantul folosit. SS evite expuiH i' 1 la caldurS, canicula creste efectul. SS consume 0 alimentatie echilibratS si sa
xagereze cu alimente bogate Tn vitamina K: broccoli, spanac, varzS, conopidS,
spin.inghel, marar, mazare verde, soia, tomate, urzici, galbenus de ou, ficat (pore,
H j t i ) , salatS verde, sue de grepfrut. SS nu consume alcool Tn exces, potenteazS efecIHI A D O . S S nu foloseascS plante medicinale care influenteazS efectul ACO: scad
liinpiil d e protrombinS: sunStoarea, lucerna, ceaiul verde, gingseng, coacSze negre,
H n i c timpul de protrombinS sau riscul de hernoragie: usturoiul, ceaiul verde, ginko
lillnba. S S evite fumatul, deoarece fumul de tigarS poate scSdea efectul ACO. SS in1
e z e familia asupra tratamentului anticoag ulant. SS evite tSieturile; Tn caz de heiii' iiagie sS aplice un pansament compresiv si sS se prezinte de urgentS la spital. SS
^ B i r t e asupra lui cartea de identitate, un card cu grupa sangvina si anticoagulantul
liil'i'.il, data Tnceperii tratamentului si durata probabilS, doza administratS, modul de
d m l n i s t r a r e (un comprimat seara, sau douS administrSri pe zi la 12 ore preferabil
| ' II oeasi orS). Supravegherea tratamentului trombolitic: urmSrirea parametriIni linici: frecventa respiratorie, TA, frecventa cardiacS, diureza. Sesizarea rapidS
I ventualelor complicatii (hemoragice sau alergice). Evitarea punctiilor venoase iniilllu si a traumatismelor. UrmSrirea atentS a parametrilor de laborator: fibrinogen,
I T C si APTT la interval de 4-10 ore (la 10 o r e dacS APTT < 7 min si la 4 ore dacS
AIM I > 7 min), Hb si Ht zilnic. Tnceperea tralamentului anticoagulant cu Heparins
IiV HO va face la minim 6 ore de la terminarea perfuziei trombolitice, cu monitorizarea
piPTT si TC (la valori ale APTT > 7 min; valori le superioare cresc considerabil riscul
piii n i| 1 . 1 I 1 p r i m a r e

Miii'iin<|,

188

Manual de nursing pentru elevii de anul II ai $colilor Postllceale Sanltare - Volumul 2

hemoragiilor majore!). APTT - Normal = 50-60 sec; optim terapeutic = 1,5-2 ori valoarea normals (1,25 min); T C Howell - Normal = 60-120 sec; optim terapeutic =
2-3 ori valoarea normala (2-3 min). Accidente posibile in cursul terapiei fibrinolitice:
Reactii alergice, pana la soc anafilactic (administrare prealabilS de HHC, Tntreruperea trombolizei, administrarea de Metilprednisolon si adrenalins). Accidente hemoragice: Hemoragii majore: impun sistarea terapiei fibrinolitice si anticoagulante,
administrarea de sange proaspat izogrup izoRh, plasma proaspata congelata sau
crioprecipitat. Hemoragii mici si medii: oprirea tratamentului fibrinolitic si anticoagulant. Supravegherea tratamentului cu heparina. Heparina standard nefractionata:
Greutate moleculara mare (13 000 daltoni), Flacoane cu 5000 Ui/ml = 50 mg/ml, de
1 sau 5 ml, pentru administrare s.c. si i.v., inclusivTn perfuzie continua i.v. Mecanism
de actiune: legarea plasmatics a antitrobinei (anticoagulant endogen natural), cu potentarea efectului acesteia de inhibare a trombinei, factorului X si factorului IX, actiune care Tncepe rapid dupa administrarea i.v., cu maxim de eficacitate la 3-4 ore de la
administrare si durata de actiune de 6-8 ore. Dezavantaje: necesita controlul repetat
al APTT si TC Howell, datorita duratei scurte de actiune. Efecte secundare
posibile:
Hemoragii. Trombocitopenii precoce (primele 72 ore) sau tardive (dupa o sSptSmanS) de la fnceperea tratamentului. Protocoale recomandate Tn embolia pulmonara
pentru heparina nefractionatS i.v: bolus initial i.v. (administrat Tn 5 min) de heparina
standard 5000-10000 Ul sau 80 Ul/kg, ulterior perfuzie continua cu Heparina standard cu doza de 1 000-2000 Ul/h sau 18 Ul/kg, sub control strans al coagulSrii. Se
recomandS urmSrirea APTT la interval de 6 ore (daca APTT < 7 min) sau la 4 ore
(daca APTT > 1 min). Tn sectiile cu profil de terapie intensivS, dotate cu injectomate,
administrarea perfuziei continue cu Heparina standard se va face cu ajutorul injectomatului. Prepararea heparinei standard pentru administrarea pe injectomat se face astfel: se adaugS la 50 ml ser fiziologic 25 000 Ul (5 ml) Heparina. Solutia astfel
pregStitS confine 500 Ul HeparinS/ml. Se Tncepe cu 1000 Ul/h (2 ml/h = 0,03 ml/min)
sau 2000 Ul/h (4 ml/h = 0,06 ml/min). Conduita in cazul accidentelor hemoragice la
heparina: Tntreruperea tratamentului anticoagulant. Verificarea: APTT, TC Howell,
I Quick si EMR, Tr, TS, fibrinogen, grup sangvin. Hemoragiile majore necesita fie
transfuzie de sange proaspat integral sau plasma proaspata congelata, fie administrarea antagonistului farmacologic: Sulfat de protamina i.v. (o doza de 1 mg iv antagonizeazS farmacologic Tn 90 min de la administrare o doza echivalentS de 90 Ul heparins standard). Nu se va depSsi doza maximS de 50 mg sulfat de protaminS i.v!).
Heparinele fractionate. Greutate molecularS redusS (5.000 daltoni). Preparate:
EnoxaparinS (Clexane), DalteparinS, TinzaparinS numai pentru administrare s.c.
DozS recomandatS: 0,1 ml/10 kg s.c. la 12 ore. DuratS lungS de actiune (10-12 sau
24 ore), cu administrare la 12 h Tn embolia pulmonarS. Avantaje: rise hemoragie
redus, sigurantS terapeuticS (nu necesitS verificarea APTT).
INTERVENTII SI INVESTIGATII S P E C I F I C E AFECTIUNILOR
CARDIOVASCULARE
ADMINISTRAREA DE A E R O S O L I - N E B U L I Z A R E A
Definitie. Administrarea de aerosoli sau nebulizarea reprezintS transformarea
unei substante/solutii medicamentoase, cu ajutorul unui aparat de aerosoli atasat
unui flux de aer, Tn vapori fini ce pot fi inhalati cu ajutorul unei mSsti faciale.

MODULUL 28, Chirurgie toracica, cardiovasculara si nursing specific

169

SPIROERGOGRAFIA
Spiroergografia = test de efort cu ajutorul cSruia se analizeazS capacitatea de
adaptare a respiratiei la solicitSrile suplimentare, limitele acestei capacitSJi, si se
pun Tn evidentS modificSri f u n c t i o n a l neevidentiate Tn repaus (acest test este comun aparatului cardiovascular si respirator). Tn timpul testului se urmSresc o serie
de parametri: ventilatia pulmonarS, eliminarea C 0 , consumul de oxigen, saturatJa
sangelui arterial Tn 0 , pulsul, TA. Testele de efort se pot efectua Tn douS feluri: ori
se pSstreazS intensitatea efortului de la Tnceput, ori pacientul este supus la efort
treptat, cu perioade de repaus si apoi se mSreste intensitatea efortului panS la limita
capacitatii, cand nu mai creste consumul de 0 , iarTn sange apar valori scSzute ale
oximetriei.
C A T E T E R I S M CARDIAC
Este o metodS de explorare a cordului si constS Tn introducerea unei sonde radioopace speciale prin sistemul vascular periferic, permitand recoltSri de sange si TnregistrSri de presiuni Tn cavitStile inimii. Calea de introducere poate fi o vena periferica pentru investigarea inimii drepte, sau o artera periferica, pentru investigarea
inimii stangi. Metoda permite precizarea diagnosticului unor boli congenitale, prin
evidentierea traiectelor anatomice (sonda fund radioopacS, este vizibilS radiologie),
mSsurarea presiunilor intracavitare, recoltSri de probe de sange pentru dozarea oxigenului si dioxidului de carbon, efectuarea unor examene speciale: electrocardiograma si fonocardiograma intracavitarS, folosind sonde electrod pot fi Tnregistrate
potentialele intracavitare. Contraindicatiile cateterismului cardiac: infarct miocardic
acut, reumatism articular acut, insuficientS cardiacS, stSri febrile.
ADMINISTRAREA OXIGENULUI - OXIGENOTERAPIE
Oxigenoterapia este un tratament prin TmbogStirea Tn oxigen a aerului inspirat.
Oxigenoterapia constituie unui dintre tratamentele hipoxiei (oxigenarea insuficientS
a tesuturilor) cauzatS de o insuficientS respiratorie. Ea este utilizatS atat Tn mod
temporar, Tn afectiunile acute (infectie, edem), cat si Tn mod Tndelungat si zilnic, Tn
afectiunile cronice (de exemplu, bronsita cronicS ). Tn anumite insuficiente respiratorii cronice, tratamentul poate fi, efectuat la domiciliu, si este cvasicontinuu.(bolnavul
trebuie sS fie instruit pentru a deprinde utilizarea aparatelor). Tratamentul amelioreazS imediat starea si calitatea vietii subiectului si, pe termen lung, evolutia bolii.
2

STUDIU DE C A Z
Pacient cu A B C E S PULMONAR
I. Culegere da date. P.M. Tn varstS de 55 ani, cSsStorit, factor postal, are patru
copii, cSsStoriti; locuieste cu mama Tntr-un apartament cu douS camere. Este cunoscut cu hipertensiune arterialS pentru care urmeazS un regim hiposodat, evitS alimentele bogate Tn grSsimi. PrezintS de asemenea numeroase carii dentare care au
fost neglijate, neprezentande-se la stomatolog niciodatS. Nu fumeazS, nu bea cafea,
respects, conform prescriptiilor medicale, administrarea antihipertensivelor (enap
5 mg x 2/zi). Tn urmS cu lunS, pacientul acuzS aparitia unui junghi toracic, astenie,
febrS, tuse spasticS pentru care urmeazS un tratament antibiotic prescris de medicul de familie. De o sSptSmanS reapare febra (38,5C), durerea toracicS, tusea cu
expectoratie mucopurulentS (aspect de puroi galben-verzui), cu cateva episoade de
hemoptizie micS, fatigabilitate, ceea ce-l determinS, sS se adreseze unui medic de

51 Manual de nursing pentru elevii de anul II al colilor Postllceale Sanltare - Volumul 2

MODULUl ?H. (lururgii- H.I.II u ,i, cardiovasculara si nursing specific

jcialitate - pneumolog. Pacientul este indrumat sa-si faca radiografia pulmonara,

jrma careia este internat Tn spital cu diagnosticul - In observatie abces pulmonar,
ntru investigate suplimentare si conduita terapeutica.
II. Analiza si interpretarea datelor. Stare generala relativ buna, functiile vitale Tn
ito normale. Probleme actuate ale pacientului cu abces pulmonar. Intolerant^
efort fizic (astenie, fatigailitate). Alterarea respiratiei (dispnee). Alterarea schimrilor gazoase. Alterarea starii generale. Disconfort fizic. Febra ridicata. Alterarea
jcusului c i l i a r - v o m i c a . Probleme potentiate. Riscde complicatii. Ruperea abcelui. Insuficienta respiratorie. Bacteriemie. Surse de dificultate: hipoxia, durerea
acica, scaderea capacitatii de expansiune pulmonara, proces pulmonar infectios.
mifestari de dependents: junghi toracic, astenie, scadere ponderala, tuse cu exctoratie mucopurulent^, halena fetida, febra, hemoptizii mici repetate, vomica.
Diagnostice de Tngrijire posibile:
Alterari ale perceptiei sinelui favorizate de boala/spitalizare manifestate prin anxietate, descurajare, neajutorare.
Alterarea functiei respiratorii determinate de deficitul de eliminare a secretiilor
aeriene.
Rise crescut de alterare a perfuziei tisulare favorizat de hemoptizie, de tulburari
de ventilatie.
Rise crescut de alterare a functiei respiratorii, de aspiratie, favorizat de hemoptizie.
Imobilizare la pat datorita constrangerilor fizice (plaga operatorie sonde, perfuzii),
manifestata prin pozitie Tn decubit dorsal - mobilizare redusa - durere si impotenta functional^.
Posibile modificari ale parametrilor functiilor vitale si aparitia eventualelor complicatii, datorita durerii, anxietatii, constrangerilor fizice si starii generale ale pacientului, dupa actul operator si anestezia generala, manifestata prin variatii ale tensiunii arteriale, pulsului, respiratiei, diurezei.

Realizarea manevrelor de fizioterapie in caz de

congestie pulmonara pentru evitarea reten^iei
secretiilor si aparitia atelectaziei (examinarea
radiografica toracica, a auscultatiei pulmonare
pentru identificarea eventualelor modificari;
realizarea tapotajului toracic pentru facilitarea
eliminarii secretiilor; se va incuraja pacientul sa
tuseasca, s3 respire profund, sa-si schimbe pozitia
pentru prevenirea atelectaziei si pentru realizarea
expansiunii pulmonare)
Aspirarea regulata a secretiilor: aspirarea prelungita
poate determina hipoxie si cateodata tahicardie
Diminuarea cantitatii de lichide numai pentru cateva
zile. Exista pericolul aparitiei unui e d e m pulmonar
(congestie pulmonara) imediat in cazul administrarii
excesive de lichide
Realizarea unei radiografii toracice imediat dupa
operatie si la cateva zile dupa, pentru evaluare
statusului pulmonar, depistarea atelectaziei, pentru
aprecierea umbrei cordului si pentru verificarea
amplasamentului liniei venoase centrale, a sondei
endotraheale si a drenurilor toracice
D i a g n o s t i c dii ingrijire: detenorarea debitului cardiac legata de pierderile sangvine si
functionarea nliocardului compromisa
Obiectiv
Restabilirea
debitului
cardiac

diagnostic d e ingrijire: posibila ventilatie si irigare inadecvata legata de traumatismul operatiei pe

orace
Dbiective

Interventii

Evaluare

/entilatie,
rigatie si
axigenarea
adecvata a
;esuturilor

Asigurarea oxigenarii tesuturilor si evaluarea functiei

respiratorii
Utilizarea ventilatiei asistate sau controlate. Suportul
respirator este asigurat in primele 24 de ore pentru
asigurarea oxigenarii in caz de stop cardiac, pentru
reducerea travaliului inimii si pentru a mentine o
ventilatie adecvata
Evaluarea ventilatiei prin statusul clinic al
pacientului, prin masurare directa a v o l u m u l u i
curent si a concentratiei gazelor sangvine
Verificarea pozitiei corecte a sondei endotraheale
Verificarea m u r m u r u l u i vezicular -ralurile
crepitante sunt semne ale congestiei pulmonare;
pneumotoraxul este caracterizat prin diminuarea
sau absenta m u r m u r u l u i vezicular
Analiza gazelor sangvine inainte de operatie si
ulterior de cate ori este nevoie
Administrarea unui sedativ adecvat pacientului
pentru a-l face sa suporte mai usor intubatia

Rezultate
asteptate:
Ventilatie, irigatie si
oxigenare tisulara adecvata
Cai respiratorii libere
Valorile gazelor arteriale in
limite normale
Sonda endotraheala este
bine pozitionata
M u r m u r vezicular prezent
Aspirarea secretiilor este
corecta
Coloratia pielii normala
Temperatura in limite
normale
Acuitate/stare de
constienta pastrata in
raport cu cantitatea de
sedative si analgezice
administrate

Interventii
Supravegherea debitului cardiovascular pentru
determinarea eficacitatii lui, prin monitorizare
h e m o d i n a m i c 3 : urmarirea presiunii sangvine si
a celei arteriale, a frecventei cardiace, presiunii
venoase centrale; evaluarea acestora in functie de
statusul pacientului si notarea lor in foaie
Determinarea tensiunii arteriale la fiecare 15 minute,
pana ce aceasta devine stabila (este unui din cei mai
importanti parametri fiziologici ce trebuie urmariti)
Auscultatia inimii pentru depistarea s e m n e l o r d e '
tamponada cardiaca (zgomote cardiace asurzite),
frecatura pericardica (pericardita), aritmii
Verificarea pulsului periferic (pedios, tibial, radial,
popliteu, femoral si carotidian), pentru o verificare
suplimentara a debitului cardiac
Citirea presiunii venoase centrale la fiecare ora
pentru a cunoaste v o l u m u l sangvin, tonusul vascular
si eficacitatea de p o m p a a inimii
Supravegherea activitatii inimii pe m o n i t o r depistarea aritmiilor cardiace ce apar frecvent dupa
operatiile pe cord
Contractia prematura a ventriculelor se produce
frecvent in cazul inlocuirii unei valve sau in bypass
coronarian (se reduce prin administrare de xilina,
reechilibrarea potasiului)
Ischemia, hipoxia, dezechilibrul potasiului seric, a
echilibrului acido-bazic sau electrolitic, intoxicatia cu
digitals si insuficienta miocardica insotesc aritmiile

Evaluare
Rezultate
asteptate:
Restabilirea debitului
cardiac.
Parametrii urmatori sunt
stabili si in limite normale
Presiunea arteriala
Z g o m o t e l e cardiace
Puis periferic
Presiunea venoasa centraia
Ritm si frecventa cardiaca
Enzime cardiace
Debit urinar

192

Manual de nursing pentru elevii de anul II ai $colilor Postllceale Sanlt.ire

Volumul )

MODULUL 28. Chirurgie toracic*, cardiovascular* si nursing specific

Supravegherea altor parametri in corelatie cu

informatiile furnizate de monitor. 0 valoare scazuta
a potasiului poate declansa o aritmie ventricularS
(tahicardie)
Supravegherea enzimelor cardiace zilnic, deoarece
p o t f i un parametru pentru diagnosticul infarctului
de miocard
Supravegherea debitului urinar la fiecare jumatate
de ora, o ora (sondS a demeure). Debitul urinar este
un indice al debitului cardiac si al irigatiei renale
Alte evaluari: mucoasa bucala, patul unghial, coloratia
regiunii oro-bucale sj a extremitatilor pentru a decela
semnele de cianoza, pielea rece si umeda sunt
simptome ale unui debit cardiac scazut. Se va lua
temperatura si se va nota si coloratia tegumentelor
extremitatilor. Se vor aprecia turgescenta si tonusul
venelor superficiale ale picioarelor

193

Hlponatremia este cauzata de diminuarea aportului de

sodiu sau de cresterea aportului hidric ce determina
dilutia sodiului. Semnele sunt obosealS, confuzie,
convulsii si comS.
Hipocalcemia poate fi cauzatS de alcaloza si de
transfuziile sangvine multiple. Simptomele sunt
amorteli si furnicSturi la nivelul degetelor, urechi si
nas, spasme la nivelul membrelor inferioare, crampe
muscular sitetanie.
Hipercalcemia poate cauza aritmii asemSnStoare cu
intoxicafia digitalicS, putand conduce la asistolS si chiar
moarte.
Diagnostic d e ingrijire: durere relativS la traumatismul operator si iritatia pleurals cauzatS de
i licnurile toracice.
()biectiv
.ilmarea
luiorii

D i a g n o s t i c d e ingrijire: dezvoltarea latentS a unui dezechilibru hidroelectrolitic in legStura cu

diminuarea v o l u m u l u i sangvine
Obiectiv

Interventii

Evaluare

Refacerea
echilibrului
hidroelectrolitic

Mentinerea unui echilibru hidroelectrolitic. Un

v o l u m sangvin adecvat sj necesar activitatii
celulare o p t i m e ; acidoza metabolicS si dezechilibru
electrolitic pot aparea dupa administrarea de oxigen
Limitarea administrarii de lichide pentru evitarea
supraincarcarii
Notarea intrSrilor si iesirilor de lichide. Este un m o d
de a determina bilantul hidric pozitiv sau negativ,
precum sj nevoia de lichide a pacientului.
Lichidele administrate pe cale i.v. fac parte din intrari
Se masoara toti parametrii enuntati, inclusiv
hematocritul, debitul urinar si se noteaza in foaia
pacientului
Se masoara drenajul postoperator toracic ( nu
trebuie sa depasesca 200 m l / h in p r i m e l e 4 - 6 ore)
Atentie! Drenul sa nu fie cudat sau infundat
UrmSrirea variatiilor electrolitilor serici - o concentrate
particulars de electroliti este necesarS in lichidele intrasi extracelulare pentru mentinerea vietii.
Hipocalcemia poate fi cauzatS de un aport nutritional
suficient, diuretice, vSrsSturi, un drenaj nazogastric
excesiv, de stresul interventiei chirurgicale. Efectele
scSderii potasiului suntaritmia, intoxicatia cu
digitals, alcaloza metabolicS, scSderea contractilitStii
miocardice sj tahicardie. Se vor urmSri modificSrile pe
electrocardiograms si se va administra un produs cu
surplus de potasiu pe cale i.v.
Hipercalemia poate fi cauzata de aport nutritional
excesiv, distrugerea eritrocitelor la nivelul inimii, acidoza,
insuficientS renala, necroza tisulara si insuficientS
corticosuprarenalS. Efectele cresterii K sunt confuzie
mentals, agitatie, greats, amorteala extremitatilor. Se
combate prin administrarea de Kayexalate, administrare
de bicarbonat de sodiu, insulinS, glucozS pe cale i.v.
pentru a reintroduce K din lichidul extracelularin celulS

Rezultate
asteptate:
Restabilirea echilibrului
hidroelectrolitic.
Electroliti in limite normak
pH sangvin intre 7,35-7,45
Exists echilibrul Tntre
intrSrile si iesirile de lichide
Evaluarea parametrilor
negativi responsabili de
surplusul lichidian sau de
deshidratare.

Interventii

Evaluare

Calmarea durerii cauzate de sternotomie si a iritatiei

pleurale de drenuri toracice.
Notati natura, tipul sj localizarea durerii
Durerea si anxietatea maresc frecventa cardiacS,
consumul de oxigen sj travaliul inimii.
Diferentierea durerii cauzatS de incizie de cea
anginoasa.
Supravegherea agitatiei sj neincrederii cauzate
de hipoxie si debit cardiac scSzut. Analgezicele si
sedativele ajuta la ameliorarea simptomelor.
Adminsitrarea medicamentelor prescrise poate
reduce durerea, pot ajuta pacientul sS relizeze cu
succes exercitiile respiratorii si ajutS expectoratia.

Rezultate
asteptate:
Diminuarea durerii prin
administrarea de a n a l g e z i c e
dupS prescriptie.
DupS administrarea
analgezicelor a g i t a t a si
durerea diminuS; s e m n e l e
vitale se stabilizeazS,
pacientul poate participa la
exercitii respiratorii
Pacientul prezintS
ameliorarea suferintei

Diagnostic d e ingrijire: modificarea stSrii de constient-S legatS de hipoxie

Obiectiv
ii.ibmzarea
.i.itusului
neurologic

nterventii
Evaluarea statusului neurologic. Encefalul este
d e p e n d e n t de un aport c o n t i n u u de sange oxigenat.
Diminuarea irigatiei sau aparitiei microembolilor
produc leziuni in sistemul nervos central dupS
operatie.
Se observS aparitia s i m p t o m e l o r de hipoxie: agitatie,
cefalee, confuzie, dispnee, hipotensiune si cianozS.
Se evalueaza la fiecare orS statusul neurologic in
functie de diametrul pupilelor si reactia lor la luminS,
miscarile extremitatilor, de reactiile si rSspunsurile la
stimuli durerosj
Tratarea convulsiilor postoperatorii.

Evaluare
Rezultate
asteptate:
Stabilizarea statusului
neurologic.
Pupile egale sj reactive la
luminS
Capacitatea de a strange sj
apuca nemodificata
Raspuns la stimuli d u r e r o s i ,
orientat in t i m p si spatiu.

Complicatii d u p a interventie
Diagnostic d e ingrijire: devoltarea de complicatii relative dupS o operatie toracicS asteptata
Obiectiv

Interventii

Evaluare

Absenta
tuturor
complii iiiilor

Hipovolemia manifestatS prin scSderea presiunii

venoase centrale, hipotensiune arterial, cresterea
frecventei cardiace. Se va administra sange si solutii i.v.
Hemoragia
Cauze: fragilitate vascularS, traumatisme, defect de
coagulare, functia inimii.
Supravegherea drenajului sj a cantitatii de sange
Tratament: sulfat de protamina, vitamina K

Rezultate
asteptate:
Absenta complicatiilor.
Parametrii urmatori s u n t
stabili si in limite n o r m a l e :
TA
Frecventa si ritmul cardiac
Z g o m o t e l e cardiace
Debitul urinar

194 | Manual de nursing pentru elevli de anul II al $colilor Postllceale Sanltare - Volumul 2

Absenta
tuturor
complicatiilor

Se preg3te$te o eventual reinterventie chirurgicalS

dacS hemoragia persists mai mult de 4-6 ore,
pierderi de 300 m l / h .
lamponada cardiacS determinatS de sangerarea
in sacul pericardic sau acumularea de lichide in el
determinand compresia inimii si umplerea normals
a ventriculelor

Pulsul periferic
Enzimele cardiace
Electroliti serici
Temperatura

Identificarea semneleor de tamponadS: hipotensiune arterialS, cresterea presiunii venoase centrale,

z g o m o t e cardiace asurzite, puis scSzut filiform,
turgescenta venelor jugulare si scSderea debitului
urinar.
Verificarea dacS drenajul toracic este diminuat, lucru
ce indicS cS lichidele se acumuleazS in altS parte
PregStirea pentru pericardiocentezS
Insuficienta cardiaca este responsabilS de
diminuarea distribufiei sangelui la diferite organe.
Pacientul poate prezenta semne de oboseala si
agitatie, extremitSti reci si umede, vene dilatate,
dispnee, e d e m e tisulare si ascitS.
Infarct miocardic. Simptomele p o t f i mascate de
disconfortul fazei postoperatorii.
Se supravegheazS diminuarea debitului cardiac
atunci cand v o l u m u l sangvin si presiunea de
reumplere sunt normale

Frecventa, v o l u m , ritm
respirator
Hemoragia provenitS
din regiunea operatorie
este diminuatS. Statusul
neurologic este stabil.
Colaborarea cu familia este
buna iar efortul fizic este
crescut progresiv.

Efectuarea electrocardiogramei si analize enzimatice

pentru determinarea si identificarea leiunilor cauzate
de infarct.
Diferentierea durerii cauzate de infarct fata de cea a
inciziei chirurgicale.
Tratamentul este diferit in functie de individ.
Mobilizarea se va face treptat in postoperator, ceea
ce va permite o cicatrizare corespunz3toare.
Complicatiile febrile sunt cauzate de reactia
organismului la leziunea tisulara sau acumularea de
sange si secretii in spatiul pleural si pericardic.
Controlarea tensiunii crescute
UrmSrirea semnelor de atelectazie, epansament
pleural sau de p n e u m o n i e dacS febra persists
UrmSrirea semnelor de infectie a cSilor urinare si
infectia plagii.
DacS febra persists ganditi-va la posbilitatea unei
endocardite infectioase.
Hepatita

Planificarea Tngrijirilor
Objective de ingrijire: corectarea alterarii ritmului respirator, prevenirea suprainfectiei, remiterea febrei, prevenirea complicatiilor postoperatorii, prevenirea asfixiei, obstructiei bronsice (prin cheag intraluminal), asigurarea confortului general,
supravegherea pacientului (functii vitale si vegetative, reflexe), restabilirea/asigurarea unei nutritji echilibrate, rezolvarea chirurgicala si pregatirea preoperatorie, rezolvarea problemelor dentare, educatia pacientului Tn privinta regimului de viata dupa
interventia chirurgicala.

MODULUL 28, Chirurgie toraclci, cardiovascular* si nursing specific

I'.)!)

Interventii
delegate si autonome. Constau Tntr-un complex de masuri terapeutice aplicate, pentru obtinerea independentei pacientului. Se vor recolta probe biologice (sange, urina, sputa) pentru examenele de laborator si se va pregati pacientul
pentru explorari, eventual asistarea tehnica a efectuarii acestora si se va administra
medicatia (antibiotice, bronhodilatatoare, hemostatice, expectorante, antalgice) prescrisa de catre medic; respectandu-se orarul, dozajul si ritmul administrarii, masurile
de asepsie si antisepsie Tn ceea ce priveste administrarea medicatiei. Interventie
autonome sunt rezultatul parcurgerii ordonate, critice si responsabile ale celor patru
etape obisnuite ale procesului de Tngrijire, sub imperativul timpului si deciziei corecte, impuse de natura si severitatea urgentei. Pacientul va fi plasat Tntr-o camera aerisita, asigurandu-se confortul si supravegherea atenta, permanenta a starii generale.
Se va asigura pozitia de drenaj postural pentru a favoriza eliminarea secretiilor; se
vor aprecia cantitatea si aspectul acestora. Asistentul medical va asigura monitorizarea functiilor vitale, comunica, linisteste si Tncurajeaza pacientul sa respire. Va
administra, Tn caz de nevoie, oxigen pe masca faciala intermitent sau continuu; va
asigura o hidratare si alimentatie corespunzatoare pentru a preveni dezechilibrul
hidroelectolitic si pierderile datorate puseurilor febrile. Pacientul va fi Tnvatat sa se
autoevalueze, ajutandu-l sa-si cunoasca afectiunea, sa faca gimnastica respiratorie
pentru a-si Tmbunatati functia respiratorie. Pacientul va primi toate informatiile necesare legate de eventuala interventie chirurgicala, riscurile, avantajele ei, va fi ajutat
sa treaca peste anxietatea determinate de interventie. Asistentul medical va efectua
pregatirea preoperatorie a pacientului (masuri igienice uzuale, pregatirea colonului,
recoltarea de produse biologice). Asistentul medical va aplica masurile de prevenire
a complicatiilor postoperatorii, se vor urmari drenurile (sa nu fie cudate, Tnfundate),
cantitate de lichid drenata (culoare, aspect, daca este sange va trebui sa se reintervina); va urmari aspectul general al pacientului (daca apar paloare cu transpiratii
reci si racirea extremitatilor-^ stare de soc), pansamentul (pentru a nu fi deplasat,
Tmbibat cu secretii sau sange) si plaga operatorie.
Evaluare. Pacientul este linistit datorita diminuarii durerilor, colaboreaza cu asistentul Tntelegand necesitatea pozitiilor adecvate, pansamentul nu este Tmbibat cu
secretii sau sange, nu sunt modificari la nivelul drenurilor. Functiile vitale sunt Tn limite normale, reflexe prezente. Debit urinar normal, pacientul nu a prezentat varsaturi
si a Tncercat sa se mobilizeze partial, s-a Tntors Tn decubit lateral drept, are un somn
linistit. S-au efectuat usoare miscari pasive la nivelul membrelor inferioare, pentru a
preveni eventualele complicatii tromboembolice.