ASUHAN KEPERAWATAN

BAYI BARU LAHIR DENGAN ASFIKSIA

Disusun Oleh:
1.
2.
3.
4.

Rizal Nugroho
Sri Fatkhiyah K.A
Sumirat Agustina
Ulukhatun Nisa

(P17420213061)
(P17420213067)
(P17420213068)
(P17420213073)

Kelas II B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2014
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR X
DENGAN PATOLOGIS ASFIKSIA

Di ruang Kanthil RSUD Banyumas

I.

Pengkajian
Nama pengkaji
Tempat pengkajian
Tanggal dan waktu pengkajian
Sumber pengkajian
A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin
Status
Agama
Suku/ Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No RM
Diagnosa Medis
Tanggal masuk RS
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan pasien

: Melani Nurrul Rhesi

: Ruang Kanthil no 54
: Senin, 17 September 2013 pukul 09.00
WIB
: Keluarga Pasien
: Bayi X
: Banyumas, 17 September 2013,pukul
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

07.00 WIB
Perempuan
Islam
Jawa/ Indonesia
Cibodas RT 4 RW 6, Banyumas
095473
BBLR Patologis Asfiksia
16 September 2013

:
:
:
:
:
:
:
:

Ny R
19 tahun
Perempuan
Islam
SMA
Ibu Rumah Tangga
Cibodas RT 4 RW 6, Banyumas
Ibu pasien

B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien sering terlihat sesak saat bernafas.
2. Keluhan Tambahan
Keluarga mengatakan pasien lemas, pergerakan tremor serta suhu tubuh
pasien yang dingin.
3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Keluarga pasien mengatakan proses persalinan spontan, prematur, serta

letak bayi sungsang.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit menular dan kronis, seperti sivilis mapun polidaktili.
C. KEBUTUHAN DASAR
a. Pola Nutrisi
DS : keluarga pasien mengatakan pasien tidak mau menyusu kepada
ibunya.
DO : pasien menolak ketika diberikan asi.
a. Pola Eliminasi
DS : keluarga pasien mengatakan pola BAB dan BAK tidak lancar.
DO : Pasien menggunakan pempers.
b. Kebersihan diri
DS : keluarga pasien mengatakan selalu menjaga kebersihan diri
pasien.
DS : keluarga pasien selalu mengganti pempers dan popok terutama
saat BAB dan BAK.
c. Pola tidur
DS : keluarga pasien mengatakan istirahat tidur pasien kurang
karena sesak nafas.
D. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
: jelek
b. Tanda-tanda Vital
TD
:
N
: 120 x/menit
RR
: 60 x/menit
S
: 350 C
Pemeriksaan head to toe
1. Kepala
Kepala : Rambut tipis, hitam, ubun ubun belum menutup
Muka
: Simetris
Mata
: Simetris, sklera tidak ikterus, konjungtiva tidak anemis
Hidung : Simetris, terdapat lendir
Mulut
: Simetris, bibir lembab, tidak ada gigi susu
Telinga : Simetris, tidak ada serumen
Leher
: Penek, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2. Pemeriksaan fisik sistem pernafasan

Dada : Simetris, terdapat ronchi.

Apgar skor 7 rendah, Normal:15
Pernafasan dangkal, tidak teratur, takipnea RR<60>
Mengorok,pernafasan cuping hidung,retraksi suplasternal atau
substernal,sianosis
Bayi bernafas/nafas megap-megap [<30x]
3. Pemerikaaan fisik sistem kardiovaskuler
Nadi optimal,mungkin cepat atau tidak teratur dalam batas normal
(120 160 x/menit)
Denyut jantung <100
4. Pemeriksaan fisik sistem integument
Pada kulit terdapat sianosis/pucat => indikasi kegawatan hypoksia
Pitting oedem pada tangan dan kaki
5. Pemeriksaan fisik sistem pencernaan
reflek lemah
latergi
kapasitas lambung kecil
6. Pemeriksaan fisik sistem muskoloskeletal
tonus otot menurun
reflek lemah oedem
tidak ada garis elapak kaki pada sebagian/semua telapak
E. Pemeriksaaan Diagnostik
A. PH tali pusat : tingkat 7,20 sampai 7,24 menunjukkan status parasidosis,
tingkat rendah menunjukkan asfiksia bermakna.
B. Hemoglobin/ hematokrit (HB/ Ht) : kadar Hb 15-20 gr dan Ht 43%61%.
C. Tes combs langsung pada daerah tali pusat. Menentukan adanya
kompleks

antigen-antibodi

pada

menunjukkan kondisi hemolitik.

membran

sel

darah

merah,

II.

Analisa Data
N
O
1

DATA FOKUS
DS

:Keluarga

ETIOLOGI
pasien

mengatakan

pasien

sering sesak nafas.

DO

: pasien terlihat sesak

PROBLEM
Pola nafas tidak

immaturitas

efektif

organ
pernafasan

saat bernafas, nafas

pendek dan cepat
ditandai
RR=

dengan
60x/menit,

sianosis,

terdapat

ronchi dan terdapat

2

DO

lendir dalam hidung.

pasien

:Keluarga

mengatakan

badan

pasien dingin serta

terkadang

terlihat

gemetar.
DO

Resiko
sistem

terhadap

thermoregulasi
yang

tinggi

hipotermi

belum

matur

: pasien terlihat tremor,

suhu tubuh pasien

DS

350C
: keluarga mengatakan
pasien lemas

DO

: pasien menolak untuk

menyusu ASI ibunya,
reflek lemah, latergi.

Nutrisi
reflek
lemah

hisap

dari
tubuh

kurang

kebutuhan

III.

Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan immaturitas organ
pernafasan
2. Resiko tinggi

terhadap

hipotermi

berhubungan

dengan

sistem

thermoregulasi yang belum matur

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan reflek hisap
lemah
IV.

Intervensi

No
1

Diagnosa

NOC
-

Gangguan
oksigan

pemenuhan
berhubungan

Setelah

dilakukan

tindakan

selama 1 x 24 jam

pernafasan

diharapkan
dapat

nafas : Hisap pada

keperawatan

dengan immaturitas organ

daerah hidung dan

orofaring dengan hati-

BBLR

hati sesuai kebutuhan.

menunjukkan

(5-10 detik)
Rasional:
Penghisapan dapat

pola pernapasan efektif.

Dengan kriteria hasil:
- Kedalaman inspirasi
dan
-

merangsang nesovagus

kemudahan

menyebabkan

bernapas (skala 3)
Suara
nafas

bradikardia,hipoksemia
atau bronkospasme.

tambahan tidak ada

(skala 4)

NIC
Pengisapan jalan

Tingkatkan
istirahat,minimalkan

Keterangan skala:
1 : gangguan ekstream
2 : berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada gangguan

rangsangan dan
pengeluaran energy
Rasional:
Menurunkan laju
metabolic dan
konsumsi oksigen.

Berikan terapi oksigen

2-3 liter/menit
Rasional:
Mempermudah

Resiko

tinggi

hipotermi

dilakukan

berhubungan tindakan

dengan
thermoregulasi
belum matur

terhadap Setelah
sistem selama

bayi
Rasional:
Hipotermi membuat

keperawatan
1x

24

jam

bayi cenderung pada

yang diharapkan BBLR tidak

mengalami

pertukaran oksigen
Observasi suhu tubuh

stress dingin.

hipotermi.

Dengan kriteria hasil:

-

penghangat (inkubator)
Rasional:
Mempertahankan suhu

Suhu tubuh dalam

batas normal yaitu

Tempatkan bayi pada

36,5-37C (skala 4)
Bebas dari tanda-

lingkungan agar bayi

tidak merasa dingin

tanda stress dingin

(skala 4)
-

Pertahankan

Keterangan skala:

kelembaban relative

1 : gangguan ekstream

50-80%
Rasioanal:
Mencegah evaporasi

2 : berat
3 : sedang

berlebihan,

4 : ringan

menurunkan

5 : tidak ada gangguan

kehilangan cairan tidak

kasat mata.
-

Beri selimut bayi

Rasional:
Menghangatkan tubuh

pasien
-

Ganti popok bila basah

Rasional:
Menjaga kelembaban
dan kebersihan tubuh

Nutrisi

kurang

kebutuhan
berhubungan
reflek hisap lemah

dari Setelah dilakukan selama

berlebihan dengan

tubuh 1 x 24 jam diharapkan

pemberian

dengan BBLR mendapat nutrisi

yang

cukup

makan,misalnya:

untuk

menghisap,menelan

mendukung pertumbuhan
-

dan pemulihan:

pasien
Kaji maturitas reflek

dan batuk
Auskultasi terhadap
adanya bising usus,kaji

Dengan kriteria hasil:

-Memperlihatkan

status

status fisik dan status

pernafasan

gizi: asupan makanan

dan

cairan

yang

adekuat (skala 4)
Keterangan skala :
1. tidak adekuat
2. sedikit adekuat
3. adekuat
4. cukup adekuat
5. adekuat

V.

Implementasi

No
.

Tanggal/jam

Dx

Implemenasi

Paraf

1.

Selasa 17 September

2013
07.00 WIB
2.

07.30 WIB

Melakukan

section

pada

daerah

hidung dan orofaring selama 5-10

detik
II

Mengukur

suhu

tubuh

pasien

menggunakan termometer.
3.

08.00 WIB

II

Menempatkan pasien pada inkubator

4.

09.00 WIB

II

Memberikan selimut

5.

09.30 WIB

Motivasi

keluarga

pasien

untuk

mengatatur istirahat pasien secara

optimal.
6.

I0.00 WIB

7.

11.00 WIB

III

Memberikan terapi O2
Mengkaji metode pemberian makan
yang tepat untuk pasien.

8.

11.30 WIB

II

Mengganti popok bayi jika basah

9.

13.00

III

Memeriksa

bising

usus

dengan

mengguakan stetoskop.

VI.

1.

Evaluasi

Tanggal

Dx

Selasa, 17 September

2013

Catatan Perkembangan
S: Keluarga pasien mengatakan pasien
sering sesak nafas.
O: pasien terlihat sesak saat bernafas,
nafas pendek dan cepat.

Paraf

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
-

Hisap pada daerah hidung dan

orofaring dengan hati-hati sesuai
kebutuhan. (5-10 detik)

Tingkatkan istirahat,minimalkan
rangsangan dan pengeluaran
energy

Berikan terapi oksigen 2-3

liter/menit

Indikator
- Kedalaman

Skala

Skala

awal

akhir

inspirasi dan
kemudahan
bernapas
- Suara nafas
tambahan tidak
ada
S: Keluarga pasien mengatakan badan
2.

Selasa, 17 September
2013

II

pasien dingin serta terkadang terlihat

gemetar.
O: pasien terlihat tremor, suhu tubuh
pasien 340C
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Observasi suhu tubuh bayi
- Tempatkan bayi pada penghangat

(inkubator)
Pertahankan kelembaban relative

50-80%
Beri selimut bayi
Ganti popok bila basah

Indikator

Skala

Skala

awal

akhir

- Suhu tubuh dalam

batas normal
- Bebas dari tandatanda

stress

4
3
dingin
S: Keluarga pasien mengatakan pasien
3.

Selasa, 17 September

III

lemas

2013
O: pasien menolak untuk menyusu ASI
ibunya
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kaji maturitas reflek berlebihan
dengan pemberian
makan,misalnya:
-

menghisap,menelan dan batuk

Auskultasi terhadap adanya
bising usus,kaji status fisik dan
status pernafasan

Indikator

Skala

Skala

awal

akhir

- Memperliha
tkan status
gizi:
asupan
makanan
dan cairan
yang
adekuat