CASE REPORT

Perempuan Usia 40 Tahun dengan Asthma Bronkiale

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Pembimbing:
dr.Y. M. AGUNG, SpPD

AULIA LUTHFI KUSUMA

J500100059
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIKT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2015

LAPORAN KASUS
Identitas
Nama
: Ny. S
Umur `
: 40 tahun
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Status Perkawinan
: menikah
Alamat
: Karanganyar
Tanggal MRS : 03-03-2015
Tanggal Pemeriksaan : 04 -03- 2015
No. RM
: 003304xx

ANAMNESIS
Autoanamnesis
penderita pada tanggal 04 Maret 2015
Keluhan Utama : sesak nafas

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
7 hari SMRS
Pasien mengeluh sesak nafas dan dada terasa
berat,Keluhan muncul dipicu karena kedinginan ketika
hujan seharian. nafas berbunyi ngik-ngik. Pasien
juga mengeluh batuk, dahak susah dikeluarkan. Saat
sesak nafas pasien memgeluh keluar keringat dingin..

Pasien mengakui sering mengeluh gatal-gatal saat

udara dingin dan makan ikan laut.

1 hari SMRS
Pasien mengeluh sesak nafas semakin memberat dan dada
terasa berat,nafas berbunyi ngik-ngik. Keluhan
muncul dipicu adanya bedu dan udara dingin. mengeluh
batuk belum mereda tetapi dahak tidak keluar

Pasien berusaha mengurangi sesak dengan

menggunakan obat yang di hisap untuk
melegakan nafas yang di berikan oleh dokter
setempat. Karna sesak tidak tertahankan sehingga
pasien di bawa ke rumah sakit

Pasien mengeluhan sesak nafas sering kambuh,

Sesak memberat saat pasien beraktivitas dan

berkurang jika diberi obat hisap ventolin. Sesak
biasanya berlangsung selama 1 jam. Pasien sering
terbangun saat malam hari karna sesak.

Sebulan bisa kambuh 2-3 x tersering di picu oleh

debu dan udara dingin.

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Riwayat Asma
: diakui sejak kecil
Riwayat Alergi
: diakui
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat penyakit jantung: disangkal
Riwayat penyakit DM
: disangkal

RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Riwayat Asma
: diakui
Riwayat Alergi
: diakui
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat penyakit jantung
:
disangkal
Riwayat penyakit DM
:
disangkal

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat alergi : Alergi debu (+),
dingin(+), makanan (+), obat (-)
Riwayat aktivitas :Sehari-hari pasien hanya
melakukan kesibukan di rumah saja sebagai
ibu rumah tangga.
Riwayat merokok : diakui sebagai
perokok pasif

ANAMNESIS SISTEMIK
Sistem Cerebelospinal

Pusing (+), Kejang (-), demam (-)

Sistem Cardiovaskuler

Kelelahan (-), Akral hangat (+), Sianosis (-), Anemis (-)

Sistem Respiratorius

Sesak napas (+), batuk (+), dahak susah keluar (+) dada
terasa berat (+), bunyi napas ngik-ngik (+).

Sistem Genitoursanius

BAK (+) dbn

Sistem Gastrointestinal

Mual (-), muntah (-), BAB cair (-)

Sistem Musculosceletal

Badan lemas (+), pegal-pegal (-)

Sistem Integumentum

Gatal (+), keringat dingin saat sesak (+), bintik

pendarahan (-), sikatrik (-), penyakit kulit (-)

PEMERIKSAAN FISIK
TANGGAL 03 MARET 2015
Keadaan Umum : Tampak sesak
Status gizi
: baik
Kesadaran

: Compos Mentis, GCS: E4V5M6

Tanda Vital
TD
: 120/80 mmHg
Suhu
: 36C (axiler)
HR
: 88 kali/menit
N
: 88 kali/menit reguler, isi dan tegangan
cukup
11
RR
: 28 kali/menit

Pemeriksaan Thorax
Bentuk dada normochest, simetris, retraksi otot-otot
respirasi (+), pembesaran kelenjar limfe supraklavikular
(-), infraklavikular (-).
Paru-Paru
Inspeksi : Simetris pengembangan , ketinggalan gerak
(-/-), retraksi (+/+).
Palpasi : Fremitus kanan kiri sama normal
Perkusi
: Sonor (+/+), batas paru hepar SIC VI dextra
Auskultasi : Suara dasar : Bronkhial (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (+/+)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 1 cm medial LMC
sinistra , tidak kuat
angkat, thrill (-)
Perkusi
: Batas jantung kanan atas di SIC II Linea
sternalis dextra
Batas jantung kanan bawah di SIC IV Linea sternalis
dextra.
Batas jantung kiri atas di SIC II Linea Parasternalis
Sinistra.
Batas jantung kiri bawah di SIC V 1 cm medial LMCS
Pinggang jantung di SIC III Linea Parasternalis
sinistra
Kesan : batas jantung tidak melebar.

DATA PENUNJANG
03 Maret 2015
Hb
Hct
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
GDS

11,0 (12-16 g%)

32,7 % (37-43 %)
4,00 juta/mm3(4,0-5,0 juta/mm3)
16,33x103 mm3 (5000-10000/mm3)
506000 (150000-300000 mm3)

122 mmol

14

RESUME DATA DASAR

1. Keluhan utama : Sesak nafas
1. Anamnesis :
RPS: pasien sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk RS, sesak nafas diawali karena
kedinginan setelah seharian hujan, sesak nafas berbunyi ngik-ngik, disertai dada terasa berat
dan batuk. Batuk dengan dahak susah keluar. Biasanya semakin ringan jika menggunakan
obat hirup pelega nafas , tapi kali ini keluhan tidak berkurang. Selain dingin biasanya sesak
juga sering dipicu karena debu rumah. Keluhan lain sering terbangun saat malam hari karna
sesak. Pasien mengatakan dalam sebulan kira-kira 2-3 kali serangan.
RPD: riwayat asma (+), alergi debu (+)

15

1.Pemeriksaan fisik dan vital sign:

T.120/80, RR. 28x, N 88x,
Paru

terdapat

whezzing

(+/+),

dada

terdapat retraksi otot-otot pernapasan

2. Pemeriksaaan tambahan:
Lab Darah rutin : Hb 11,0 (12-16 g%)
,Leukosit: 16,33x103 mm3 (500010000/mm3), Eritrosit: 4,00 juta/mm3(4,05,0 juta/mm3), Hematokrit : 32,7 % (37-43
%)

Diagnosis Kerja

ASTHMA
BRONKIALE

Terapi
Umum:
Monitor KU dan Vital sign
Medikamentosa
O2 2-3 lpm
Infus RL 20 tpm + aminophilin 1amp/drip/24
jam
Nebulaizer ventolin 1 amp: flexotide 1 amp
kalau perlu
Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam
Injeksi Metylprednisolon 20 mg/ 8jam.
Inadryl syr 3x C1
Citirizine 2x1 tab

Follow up pasien
Tanggal
03/03/15

Follow Up
S : sesak nafas, berbunyi
ngik-ngik disertai keringat
dingin, batuk dahak susah
keluar.
O:
KU : terlihat sesak ; Kes:
Compos mentis
TD: 120/100 mmHg Suhu:
37C
N: 88 kali/menit RR: 30
kali/menit
Kepala :
Conjungtiva Anemis (-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
Edema Palpebra Superior
(-/-), Pembesaran KGB (-)
Thorax :
Pulmo : SD bronkial (+/+),
rh (-/-), wh (+/+)
Cor : BJ I-II murni,
intesitas reguler, bising (-)
Abdomen : NT (-)
Extremitas :
Edema (-), akral dingin
A:
Asthma bronkiale

Terapi atau Tindakan

P:
O2 2-3 lpm
Infus
RL
20
aminophilin

tpm

Inj. Antrain 1amp/8jam

Inj. Ceftriaxone 1gr/12 jam
Inj Metylprednisolon 20 mg/
8jam.
Obh syr 3xc1
Cefixime 2x1

04/03/15

S : sesak berkurang, tidak

keringat dingin, suara nafas
ngik-ngik
tidak
terdengar,
batuk dahak masih susah
keluar. Semalam masih susah
tidur .
O:
KU : terlihat sesak ; Kes:
Compos mentis
TD: 120/100 mmHg Suhu
:
37C
N: 88 kali/menit RR: 30
kali/menit
Kepala :
Conjungtiva Anemis (-/-)
Sklera Ikterik (-/-)
Edema
Palpebra
Superior
(-/-), Pembesaran KGB (-)
Thorax :
Pulmo : SD bronkhial (+/+),
rh (-/-), wh (+/+)
Cor : BJ I-II murni, intesitas
reguler, bising (-)

P:
O2 2-3 lpm
Infus RL 20 tpm
Nebulaizer ventolin
1 amp: flexotide 1
amp kalo perlu
Inj.
Ceftriaxone
1gr/12 jam
Inj Metylprednisolon
20 mg/ 8jam.
Cefixime 2x1
Citirizine 2x1
Inadryl syr 3x C1

05/1/ S : sesak berkurang, tidak keringat

P :O2 2-3 lpm
dingin, suara nafas ngik-ngik tidak Infus RL 20 tpm
15
terdengar, batuk dahak sudah bisa
Nebulaizer ventolin 1
keluar, semalam bisa tidur
amp: flexotide 1 amp
O:
kalo perlu
KU : terlihat sesak ; Kes: Compos
Inj. Ceftriaxone 1gr/12
mentis
jam
TD: 120/100 mmHg Suhu
: 37C
Inj
Metylprednisolon
N: 88 kali/menit RR: 24 kali/menit
20 mg/ 8jam.
Kepala :
Conjungtiva Anemis (-/-)
Cefixime 2x1
Sklera Ikterik (-/-)
Edema Palpebra Superior (-/-), Citirizine 2x1
Pembesaran KGB (-)
Inadryl syr 3x C1
Thorax :
Pulmo : SD bronchial
(+/+), rh
(-/-), wh (-/-)
Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler,
bising (-)
Abdomen : NT (-)
Extremitas :
Edema (-), akral dingin

06/1/
15

S : sesak berkurang, tidak keringat

P :O2 2-3 lpm
dingin, suara nafas ngik-ngik tidak
Infus RL 20 tpm
terdengar,
batuk
berkurang,
semalam bisa tidur
Nebulaizer ventolin 1
amp: flexotide 1 amp
O:
kalo perlu
KU : terlihat sesak ; Kes: Compos
mentis
Inj. Ceftriaxone 1gr/12
TD: 120/100 mmHg Suhu
: 36C
jam
N: 88 kali/menit RR: 24 kali/menit
Inj
Metylprednisolon
Kepala :
20 mg/ 8jam.
Conjungtiva Anemis (-/-)
Cefixime 2x1
Sklera Ikterik (-/-)
Edema Palpebra Superior (-/-),
Citirizine 2x1
Pembesaran KGB (-)
Inadryl syr 3x C1
Thorax :
Pulmo : SD bronchial
(+/+), rh
(-/-), wh (-/-)
Cor : BJ I-II murni, intesitas reguler,
bising (-)
Abdomen : NT (-)
Extremitas :
Edema (-), akral dingin

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Asma penyakit inflamasi kronis pada saluran
napas yang diperankan oleh berbagai sel dan
elemen sel. Berhubungan dengan peningkatan
kepekaan saluran napas.
gejala kambuh-kambuhan berupa wheezing,
sesak napas, dada terasa berat, dan batuk
terutama pada malam atau pagi hari (Ezzie et
al, 2008)
Episode tersebut berhubungan dengan obstruksi
jalan napas yang luas, bervariasi, dan seringkali
bersifat reversibel dengan atau tanpa pengobatan
(GINA, 2011).

Riwayat penyakit/gejala
Bersifat episodik, seringkali
reversibel dengan atau tanpa
pengobatan
Gejala berupa batuk , sesak
napas, rasa berat di dada dan
berdahak
Gejala timbul/ memburuk
terutama malam/ dini hari
Diawali oleh faktor pencetus yang
bersifat individu
Respons terhadap pemberian
bronkodilator

Hal yang perlu dipertimbangkan

dalam riwayat penyakit
Riwayat keluarga (atopi)
Riwayat alergi / atopi
Penyakit lain yang
memberatkan
Perkembangan penyakit
dan pengobatan

PATOFISIOLOGI

Pemeriksaan Fisik
Ditemukan wheezing pada auskultasi.
Sebagian penderita, auskultasi dapat terdengar normal
walaupun pada
pengukuran objektif (faal paru)
telah terdapat penyempitan jalan napas
Pada serangan ringan, wheezing hanya terdengar pada
waktu ekspirasi paksa.
Walaupun demikian mengi dapat tidak terdengar (silent
chest) pada serangan yang sangat berat, tetapi
biasanya disertai gejala lain misalnya sianosis,
gelisah, sukar bicara, takikardi, hiperinflasi dan
penggunaan otot bantu napas.

Klasifikasi berdasar gejala

klinis

Dasar Diagnosis

Anamnesis yang baik cukup

Gejala yang bersifat episodik
dan reversibel, gejala berupa
batuk, sesak napas, mengi,
rasa berat di dada dan
variabiliti yang berkaitan
Pemeriksaan
dengan cuaca. jasmani
dan
pengukuran faal paru terutama
reversibiliti kelainan faal paru,
akan lebih meningkatkan nilai
diagnostik.

Pasien ini ditegakkan diagnosis asma

bronkiale berdasarkan anamnesis adanya sesak
nafas disertai bunyi nafas ngik-ngik dada
terasa berat, dan batuk,
Keluhan terjadi dikarenakan kedinginan karena
seharian hujan, Keluhan serupa sering terjadi paling
sering disebabkan oleh debu rumah. Keluhan biasnay
berkurang dengan penggunaaan obat pelega nafas.

mengatakan sering terbangun saat malam hari

saat tengah tidur. Pasien mengatakan memiliki
riwayat asma yang sebelumnya telah didiagnosa
oleh dokter.
Dari pemeriksaaan fisik didapatkan wheezing dan retraksi
otot-otot pernapasan. Diagnosis yang mengarah pada
pasien ini yaitu asma bronkial intermiten eksaserbasi.
Karna pasien mengatakan dalam sebulan bisa 2-3 kali
serangan pada malam hari dan biasanya mereda dengan
pelega nafas.

Penatalaksana
Program penatalaksanaan asma meliputi tujuh
an yaitu :
komponen
1. Edukasi
2. Menilai dan monitor berat asma secara
berkala
3. Identifikasi dan mengendalikan faktor
pencetus
4. Merencanakan dan memberikan pengobatan
jangka panjang, menetapkan pengobatan
pada serangan akut,
5. Kontrol secara teratur
6. Pola hidup sehat (PDPI, 2006).
Obat-obat anti asma
Pencegah atau
controler
Kortikosteroid
Long acting beta-2 agonis
Teofilin lepas lambat

Pelega atau releiver

Short acting beta-2 agonis
Kortikosteroid
Antikolinergik
bronkodilator

Terimakas
ih