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Le/la soussign(e) :
Monsieur/Madame :
Domicili(e) :
N(e) le :
dclare par la prsente, sur son honneur, tre membre de la Paroisse
protestante de Sion et environs,
et dclare tre, en conformit avec les dispositions statutaires et
rglementaires en droit de voter lors de lassemble de la Paroisse, soit
tre g de 16 ans rvolus et tre domicili sur le territoire des communes
des districts de Sion, Hrens et Conthey ou sur le territoire de la Commune
de St-Lonard dans le district de Sierre (art. 3 des statuts de la paroisse
protestante de Sion et environs du 27 mars 1990),
donne
procuration
spciale
avec
pouvoir
de
substitution
__________________________________
aux fins de le/la reprsenter lors de cette Assemble, avec la consigne
expresse de vote suivante :
-
nature
que
ce
soit
Signature :
Annexe : copie de la carte didentit