ACCIDENTES DEL SENO MAXILAR

Comunicaciones que se establecen despus de la exodoncia a la relacin intima

con las piezas antrales (que estn cerca del seno maxilar)
No es infrecuente la penetracin de races al seno maxilar

SENOS PARANASALES
El seno maxilar es uno de los ms grandes
FUNCIONES
Resonancia a la voz
Calientan y Humedecen el aire
Disminuyen el peso del crneo
Cmaras de reserva de las fosas nasales
Protegen el odo de nuestra voz
Equilibran diferencias de presin
Ayudan al olfato
Protegen estructuras intracraneales de un traumatismo
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
-El seno maxilar se constituye
a las 10 semanas de vida
y se inicia
embriolgicamente en el sexto mes de vida intrauterina.
-A los cuatro aos se ven las caractersticas del seno
El nio al nacer no tiene seno maxilar es solamente el esbozo como una hendidura
que esta presente en funcin del canal lagrimal hacia la zona del molar. (Es una
pequea hendidura que solamente est constituida por clulas cuya nica
particularidad que tiene es que secreta mucus, por eso se puede identificar, pero
esta rodeado de grmenes dentarios inserto en la medida que van evolucionando)
Recin al ao se van viendo esbozos de cavidades, as comienza a distinguirse un
poco ms el seno maxilar
Y a los 6 aos sobrepasa en unos 15 mm el canal infraorbitario y se insina hacia
la apfisis malar (en una radiografa de un nio pequeo de 6 aos es normal un
seno pequeo y esta asociado a bastantes grmenes dentarios)
-La primera manifestacin es un hundimiento de la mucosa nasal el que va
aumentando en profundidad y en todos sus dimetros en forma muy lenta.
-En el recin nacido el seno maxilar no se aprecia como tal y solo se manifiesta
como una pequea excavacin cuyos dimetros se extienden desde el surco
lagrimal hasta el alvolo del segundo molar y lateralmente hasta el canal
infraorbitario.
-La cavidad esta revestida de una mucosa gruesa que contiene en su interior
mucus y clulas epiteliales. La porcin restante del maxilar est ocupada tejido
esponjoso y grmenes dentarios.
-Este saco mucoso se encuentra enclavado en el ngulo que forman la pared nasal
del condrocrneo
con el esbozo cartilaginoso del cornete maxilar. Se va
desarrollando en relacin estrecha con la pared externa de la cpsula nasal, que al
sufrir su reabsorcin al igual que la raz del cornete
-Maxilar cartilaginoso se va rodeando de un esqueleto seo
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-No sobrepasa el nivel del canal Infraorbitario al ao de edad; el suelo y el techo

estn a una distancia mnima el uno del otro.
-El seno maxilar crece en la medida que crece el hueso maxilar superior siguiendo
el desarrollo general de la cara pero tambin la erupcin de los dientes puesto que
los grmenes dentarios ocupan espacio en la arcada alveolar y la tuberosidad,
sobrepasa en unos 15mm el canal infraorbitario, a los 6 aos.
-A los 12 aos despus de la erupcin del 2Molar permanente, ya adquiere casi el
tamao y forma del adulto (pero de acuerdo a la evolucin del 3er. Molar va
adquiriendo mayor tamao)
-Seno definitivo despus de la erupcin del
tercer molar, abarcando generalmente la
zona ms posterior de la tuberosidad
maxilar.
-Cuando finaliza el crecimiento dento
Mxilo facial adquiere sus caractersticas
anatmicas definitivas y estables.
CONSIDERACIONES ANATMICAS
(Al seno maxilar se le describe como una
pirmide, tiene una base interna, un
vrtice que va al malar, se le describen
caras o paredes y bordes)
Cara anteroexterna, siendo una de las
caras ms importantes a considerar, por
ser la va de acceso al seno a travs de la tcnica de Cadwell y Louis.

RELACIN DEL SENO MAXILAR CON LOS DIENTES ES CON EL PISO SINUSAL
Piso sinusal
Se corresponde con el borde inferior del seno maxilar (tiene distintas formas). Por
lo tanto nos da para pensar que detrs de una exodoncia de una pieza antral
puede existir una comunicacin con el seno maxilar
-A los 15 aos de edad el suelo que estaba por encima de las cavidades nasales
se sita por debajo de stas (de las fosas nasales), y de esta forma el seno ha ido
aumentando de tamao independiente de los fenmenos de erupcin dentaria,
por los procesos de reabsorcin interna y de aposicin externa.
-Presenta distintas formas anatmicas (Rectangular, triangular, elptica,
arionadas, ovoide, otras)
-Declive, profundidad y longitud (aspectos a considerar)
Declive : Es la inclinacin que tiene el piso sinusal con el plano horizontal
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Longitud: En trminos medios desde el primer premolar al segundo o tercer

molar, pero hay casos en los que el seno comienza a la altura del canino.
Dimensiones
Forma ( Variable), incluso entre el lado izquierdo y el derecho
Tamao( Cap prom. 10 a 12 Cms. Cubicos segn edad,sexo,razas) se
pueden medir con agua (liquido), hay unos que pueden llegar a medir
25cms cubicos
Puede variar el Tamao del Seno Maxilar, estando una vez ya establecido
anatmicamente?
Si toda la parte eruptiva es normal!
-Si, muchas veces la perdida prematura de piezas dentarias (generalmente los
molares de 6 aos) muchas veces provocan descenso del piso sinusal, hacia las
piezas vecinas vamos a tener un mayor desarrollo del seno maxilar
- Tambien se puede provocar modificaciones del seno maxilar por prdidas de
piezas posteroinferiores, por consecuencia de la elongacin de los antagonistas
llevando al descenso del piso sinusal.
-Tambin existe la neumatizacin
Neumatizacin:
-Es un agrandamiento del seno producto de prdida de piezas posteroinferiores, ya
que las piezas superiores empiezan a alargarse y muchas de ellas pueden tocar el
reborde inferior y eso hace que el seno maxilar se agrande
-As ocurre el descenso del seno maxilar, por la prdida prematuras de piezas
temporales o bien piezas inferiores que se pueden bajar y as el piso sinusal de
ocurre un descenso
-En las periapicales si tenemos un seno maxilar grande lo podemos ver
-Los senos maxilares por lo general son nicos, pero podemos ver algunos
tabiques (unos pequeos y otros muy cerrados)
Tambin pueden existir los divertculos
Divertculos:
-Son partes anexadas (prolongaciones) al seno maxilar a expensas de las partes
seas vecinas.
Tipos de divertculos
Cigomtico o Malar (prolongacin hacia la parte interna del hueso malar)
Infraorbitarios (dirigidos hacia la pared superior del seno, nos pueden dar
muchos problemas ya que se pueden relacionar directamente con el canal
infraorbitario)
Alveolar
Palatino inferior
Palatino superior
INVASIN AL SENO MAXILAR
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1.- Tumorales: Diagnstico diferencial con quistes y tumores

Si sacamos una pieza antral y luego y usamos la cureta y pasamos para arriba del
seno maxilar, pero puede ser que no estemos en el seno, sino que llegamos a un
quiste (sale un liquido que es muy caracterstico). Inclusive, puede confundirse con
un rinocele, lo que es normal en la cavidad sinusal.
2.- Infecciosa

TIPOS DE ACCIDENTES
1.- Comunicacin buco Sinusal ( C.B.S)
2.- Penetracin de dientes o races al seno Maxilar

1.- COMUNICACIN BUCO SINUSAL

CONSIDERACIONES CLNICAS DIAGNSTICAS
Valsalva Positivo
Le apretamos la nariz al paciente y le pedimos que lleve el aire que tiene
hacia la nariz, si sale aire por el alveolo (es un valsalva positivo) esto
significa que si hacia comunicacin bucosinusal. Puede existir la posibilidad
de falsos negativos frente a una comunicacin este test.

Exploracin clnica directa :

Cuando los valsalva nos resultan falsos negativos, ya que de repente por el
grosor de la membrana sinusal se nos pega, y el paciente al hacerle el
valsalva eso hace de vlvula y tenemos un valsalva negativo, para esto se
debe hacer una comprobacin pieza directa, colocamos una cureta,
levantamos suavemente la zona sospechosa y ah hacemos el valsalva y sale
aire por todos lados eso significa que hay comunicacin

Comprobacin radiogrfica

FACTORES CAUSALES
1.- Razones Anatmicas:
-Neumatizacin del seno maxilar por perdida prematura de piezas antrales ej: si
tenemos un molar nico, y hay perdida de las piezas posteroinferiores, por ende si
extraemos la nica pieza superior puede haber un a comunicacin con el seno
maxilar
-Dientes vecinos zonas edntulas
-Gigantismo radicular
-Presencia de divertculos (divertculos alveolares)
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2.- Patologas Maxilares

-Patologas Osteolticas ( Osteitis,Quistes,Tumores ):
Quistes apicales que estn con periodontitis crnica por mucho tiempo, es un
marco referencial que ese diente tiene un probable quiste apical por ejemplo: llega
un paciente que tiene un resto radicular hace muchos aos yo debera pedir una
radiografa ya que lo ms probable es que tenga un quiste apical
-Races con Hipercementosis, anquilosis:
Puede ser que raz est pegada al piso sinusal y cuando la extraigo saco con todo,
la pieza sale con parte del hueso del piso sinusal (producto de la exodoncia)
3.- Iatrogenias
-Maniobras realizadas con instrumentos punzantes (es una de las ms frecuentes)
ya que puede ser que yo saque la pieza y esta sali con el granuloma, pero no me
doy cuenta que ese granuloma produjo una lisis del tejido seo y estoy en una
relacin directa entre la membrana sinusal y el alveolo, y as tomo la cureta y
puedo romper rpidamente la membrana sinusal y as establezco la relacin
Lo que uno debe hacer es con la cuchareta irse por los lados del alveolo y llegamos
a un punto que nos va a salir un tejido y lo sacamos, luego hacemos el test de
valsalva y saldr negativo ya que hicimos un buen procedimiento
Tambin algunas veces por el uso del elevador al hacer exodoncia del 3er. Molar
superior sale con un trozo de tuberosidad y ah la comunicacin es muy grande
-Curetaje de patologas periapicales relacionadas con el piso sinusal
-Maniobras bruscas con fracturas
TRATAMIENTO
Preventivo
a.- Examen Rx (ante la sospecha)
b.- Diagnstico diferencial con quistes o tumores
c.- Por consideraciones clnicas planear la exodoncia por colgajo (si yo creo
que al extraer la pieza puede haber una comunicacin sinusal)

Curativo
A.- Simple
B.- Complicado, cuando hay presencia de sinusopatas.
C.- Complejo, en el caso de grandes aberturas.

A.- Cuando se considera Tratamiento Simple?

-La solucin de continuidad (comunicacin es pequea) del piso sinusal es
pequea
-No hay patologa sinusal asociada (Sinusitis)
-La brecha alveolar (cavidad) es pequea (si la brecha es pequea es porque
tenemos un alveolo un poco alto, pero algunas veces podemos tener una brecha
pequea, pero el alveolo es muy corto y ah se me complica para que cierre, por
ende debemos considerar esa brecha como grande)
-Se realiza en el momento de producirse el accidente
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Procedimiento
-Tiempos comunes a la exodoncia simple
-Se deben confrontar al mximo las paredes y labios de la herida (disminuir la
brecha)
-Sntesis (Sutura) puede ser en cruz
-Indicaciones al pacientes (Evitar esfuerzos ringenos) es decir que si quiere
estornudar so se apret la nariz ya que se crea una fuerza negativa y esa fuerza
del aire rompe de nuevo y se puede instaurar lo que se
llama fistula
mucosinusal y puede ser solo una fistula de aire y con el tiempo podemos llegar a
tener secrecin de algn tipo
-Control clnico y Rx expectante
Asegurarse en el tiempo que ha cicatrizado muy bien la brecha es muy importante
asegurar la formacin del coagulo lo que yo hago hoy en da es pedir un
concentrado plaquetario y lo coloco en el alveolo, lo mismo hago cuando tengo
pacientes a los que les extraigo el 3er. molar y tienen alveolitis recurrente.
La gelita, para m no es muy eficiente, ya que se contamina fcilmente
B.- Cuando se considera Tratamiento complejo?
-La solucin de continuidad del piso sinusal y la brecha alveolar son amplias
-No hay patologa sinusal asociada (Sinusitis)
-Se trata en el momento de producirse el accidente (esto es lo ideal)
a.- Tratamiento Curativo complejo con H.A. (hidroxiapatita)
Caso clnico
A una chica hace tiempo le sacaron una pieza dentaria, con los aos ella se dio
cuenta que cuando tomaba coca cola le sala el liquido por la nariz (solo con la
coca cola) entonces yo la revise y no tena nada, le hice el test de valsalva y sali
negativo, le saque una radiografa y ah me sali una sombra radiolucida, pero no
saba si todava estaba en la etapa de osificacin o no , ya que consulto a los 2
meses , as que decidimos operarla y ah nos encontramos con una perforacin ,
una gran cavidad y como la tratamos?
Se observa una C.B.S
Relleno con H.A. (Cicatrizo muy bien), son rellenos con injertos (concentrados
plaquetarios, con fibrina, etc.)
Control clnico a los 12 das
Control Rx 1 ao
Control Clnico Rx 2 aos
b.- Tcnica doble puenteado perostico
cuando cruzamos los tejidos y hay periostio algo pasa.
Caso clnico
SINUSITIS MAXILAR DE ORIGEN ODONTOGNICO
Se producir debido a una invasin infecciosa al seno maxilar. Una respuesta
inflamatoria de la mucosa del seno maxilar.
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En la Rx veremos el seno con sinusitis, que casi siempre, si es de origen

odontognico ser:
- unilateral (relacionado con una pieza dentaria) o a veces, bilateral (raro)
- instalacin progresiva
- generalmente crnica (lento)
Veremos una imagen radiopaca debido al contenido del seno que puede ser
purulento y un engrosamiento de la mucosa sinusal.
Exmen radiolgico: Rx de Watters (se ve engrosamiento de la mucosa sinusal y
lquidos que nos dan radiopacidad), panormica, TAC, periapical y proyeccin
lateral del crneo.
Etiologa:
Periodontitis crnica granulomatosa (Lo ms frecuente)
Periodontitis aguda supurada
Osteitis,celulitis
Dientes o restos radiculares infectados introducidos en el seno maxilar
Quistes radiculares
Enfermedad periodontal avanzada
Infeccin en relacin a dientes incluidos
Yatrogenias ( Legrados,curetajes )
Infecciones despus de traumatismos alveolodentarios o del tercio medio
facial
Tambin podemos tener un absceso que se vaca dentro del seno y provoca un
empiema sinusal(acumulo de pus en la cavidad del seno maxilar), ahora si este se
mantiene en el tiempo va a provocar una sinusopata.
Gram+ y Gram - : H. influenzae, E. coli, M. catarrhalis, Klebsiella spp, Bacteroides
spp.
Virus: Rinovirus, Virus ECHO, Virus influenza y parainfluenzae, Coxsakie.
Hongos: Actinomyces spp (en inmunodeprimidos)
Anatoma patolgica:
- parulia sinusal (parte de una raz dentaria, atraviesa por debajo de la mucosa
sinusal y se forma un abceso intrasinual).
- empiema sinusal ( cuando rompe la membrana sinusal, que se deposita en el
seno maxilar, cae a la cavidad)
- sinusitis
Formas clnicas de la sinustis maxilar:
a) Crnica (ms comn)
b) Aguda
Signos y sntomas clnicos de la sinusitis crnica:
Sinusalgia (dolor del tercio medio, parecido a la pulpitis) discreta o ausente
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Odontalgia (Pulpitis, periodontitis, etc.)

Mucosidad purulenta unilateral ftida (similar al olor de la gangrena pulpar)
Obstruccin nasal
Cacosmia unilateral subjetiva matinal (sensacin de mal aliento)
Escaso compromiso del estado general
Astenia (debilidad)
Obstruccin de las vas areas superiores debido a la espesa secrecin
nasal. Esta se observa en el meato medio, si es ms profusa en el meato
inferior, en la rinofaringe, y por detrs del pilar posterior de la amgdala
homolateral.
Los cornetes medio e inferior estn hipertrficos y congestivos.
Otras manifestaciones asociadas por el flujo purulento como faringitis,
esputos purulentos,
alteraciones digestivas ( gastralgias, nuseas,etc)
asociadas a la deglucin de las secreciones purulentas.
Exmen clnico:
Examen General (astenia, alergia,etc.)
Examen de las vas aerodigestivas superiores
- Rinoscopa anterior: Observar presencia de secrecin purulenta en meato medio
inferior, aspecto de la mucosa nasal, tipo de secrecin
- Rinoscopa posterior y laringoscopa indirecta
- Sinuscopa
- Transiluminacin
- Palpacin y percusin
Puncin sinusal: propsitos diagnsticos y teraputicos (detectar pus o
tumores)
Examen odontolgico (deteccin de patologas dentarias)
Signos y sintomas clnicos de la sinusitis aguda:
Dolor agudo palpitante localizado en la regin sinusal y ocular, de aparicin
brusca. Se presenta odontalgia localizada.
Obstruccin nasal unilateral, anosmia (sin olfato), hiposmia (disminucin del
olfato) y cacosmia (sensacin del aliento ftido)
Rinorrea purulenta,ftida,unilateral anterior y posterior de color amarillo
parduzco o verdoso.
Alteracin del estado general, fiebre (38.5), anorexia.
Sntomas otolgicos y oculares
Dolor a la palpacin.
Diagnstico diferencial con sinusitis:
Pulpitis (No puede producir una sinusitis, porque esta es infecciosa, la
pulpitis no).
Periodontitis aguda (Absceso dento A.agudo)
Alveolitis
Patologa disfuncional de la ATM. Esta pueden provocar la aparicin de dolor
infraorbitario irradiado a lo largo de la nariz ( simulando una sinusitis)
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Tratamiento: Tendremos un tratamiento a nivel dentario y sinusal

a) Dentario: exodoncia y hacer un drenaje va alveolar.
b) Conservador: esto lo haremos cuando el paciente quiere conservar su diente.
- Antibioticoterapia
- Puncin - lavado sinusal
- Apertura de la cmara pulpar
- Tratamiento endodncico
- Ciruga apical
A nivel sinusal realizaremos tratamiento quirrgico y farmacolgico.
Quirrgico:
-Puncin lavado sinusal (a travs del meato inferior)
-Antrostoma intranasal (comunicacin con la fosa nasal)
-Intervencin de Caldwell-Luc (se hace un vaciado por la pared
anterior del seno maxilar, entre canino y premolar)
-Intervencin de Lemorier Deseault
-Ciruga sinusal endoscpica
Farmacolgico
Antrostoma intranasal: Apertura permanente va meato inferior (Claque) con
funciones de drenaje y aireacin
Tcnica de Caldwell-Luc: Consiste en abordar la pared antero externa de seno
maxilar, es decir la que est relacionada con el canal infraorbitario.
Indicaciones
Tratamiento radical de la sinusitis Crnica.
Exresis de cuerpos extraos, Dientes, etc.
Enucleacin de quistes sinusales
Exresis de tumoraciones benignas y malignas del seno maxilar
Tratamiento de hematomas
Enucleacin de tumoraciones benignas o malignas del seno maxilar
Traumatismo del maxilar superior
Pasos quirrgicos
Anestesia locorregional (Carrea. ,Infiltrativa Suborbitaria, Tpica nasal (meato
y Cornete Inferior )
Incisin : recta, tipo Wassmund, Neumann
Desprendimiento del mucoperiostio ( Evitar lesionar N.Sub)
Osteotoma por sobre las races de dientes (Premolares)
Para tratamiento excresis cuerpos extraos: Cierre Inmediato
Para Tratamiento de sinusitis: solo extirpacin de la mucosa necrtica
(Cucharetas)
Contraapertura a nivel del meato inferior (Trocar).
Toilette de la cavidad sinusal
Drenaje transmetico ( Tubo de polister ) o con gasa tratada
Reposicin del colgajo mucoperistico
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 Sutura a puntos separados

Complicaciones: lesin al N. Infraorbitario, odontalgias, necrosis pulpares por lesin
a delos pices dentarios o pedculos vasculo-nerviosos de los dientes antrales,
penetracin en la rbita o fosa pterigomaxilar y aparicin de una comunicacin
buco-sinusal en la zona de la apertura.
Es importante lograr un buen drenaje para la correcta aireacin del seno maxilar,
en nios hay que tener cuidado con grmenes dentarios, se pueden hacer
intervenciones complementarias:
- septoplastia
- excresis de cornete inferior o medio
- excresis de plipos nasales o tumoraciones benignas y antrocoanales.
- eliminacin de otros cuerpos extraos (rinolitos)
Intervencin de Lemorier Deseault: La diferencia con la anterior es que el abordaje
se realiza va alveoar, por el mismo lugar donde puede haber penetrado una raz.
El drenaje es la va oral.
Ciruga sinusal endoscpica: Es una ciruga endoscpica intranasal. Indicada
principalmente para el tratamiento de la sinusitis crnica y para realizar
procedimientos diagnsticos (biopsias) o teraputicos (excresis de quistes). Para
el tratamiento de la sinusitis crnica, sus objetivos son: eliminar la mucosa
enferma preservando la sana.
Tratamiento Farmacolgico: Como estamos en una infeccin odontognica
usaremos los mismos antibiticos que se usan en odontologa por tratarse de los
mismos microorganismos. (Beta Lactmicos, Aminopenicilinas, cefalosporinas, si
es alrgico Clindamicina, Metronidazol para anaerbios, etc)
- penicilinas: aminope, cefalo, macrolidos, linco, metroni, aminoglico, quinolnas
- asociaciones: peni mas ac. Clavulanico.
Tambin
se
prescribirn
analgsicos,
antipirticos,
inhaladores,
descongestionantes.
En resumen el tratamiento curativo frente a una comunicacin bucosinusal
complicada (involucra patologa sinusal) ser una secuencia:
Tratamiento odontolgico: (Exodoncia, endodoncia, curetajes, legrados,
quistectomas, etc.) asociado con tratamiento mdico ( ATBs ) y lavados va
nasal o bucal. Una vez resuelta la infeccin sinusal:
Tratamiento mdico - quirrgico: Se mantiene ATBs , tratamiento sinusal
abordaje va Cadwell- Luc u otra ; cierre comunicacin bucal, tcnica de
doble puenteado peristico u otros procedimientos plsticos de cierre.
Tratamiento farmacolgico expectante, asociado a lavados
Controles clnico radiogrfico

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2- PENETRACIN DE DIENTES O RACES AL SENO MAXILAR

Factores Causales:
La causa ms comn es por itrogenia, pero tambin puede ser problemas de
neumatizacin, excesivo tamao de la corona del diente, quistes, patologas u
otras caractersticas anatmicas.
Itrogenicas:
Maniobras bruscas (Exodoncias de races con elevadores, retenidos)
Aplicacin excesiva de Fuerzas
Mala direccin de fuerzas
Caractersticas anatmicas:
Vecindad del diente con el piso sinusal
Neumatizacin
Excesivo tamao de la corona de un diente retenido (3MS)
Patolgicas:
Dientes retenidos vecinos al piso sinusal que presentan patologas qusticas
o tumorales.
Procedimiento diagnstico:
- En el examen radiolgico debemos hacer diagnstico diferencial con
pinolitos, depsitos calcificados, mucoceles etc.
- En lo clnico (pero tambin a la radiografa) debemos tratar de ubicar la pieza
o el resto radicular perdido que puede esta ubicado en:
>Escondido en el alvolo
>Debajo de fibromucosa
>Tejidos blandos adyacentes
>Debajo de la mucosa sinusal
>Interior del seno maxilar
>Cavidad patolgica (quiste)
Cuando el resto radicular se va hacia el seno debemos tratar de hacer un
tratamiento quirrgico inmediatamente (sobre todo si la pieza est infectada), lo
que ser posible si el seno maxilar se encuentra sin patologa.
Tratamiento inmediato:
Extraccin va aspiracin
- Procedimiento de Valsalva para aumentar presin
intrasinusal
- Eliminacin a travs de boquilla de aspiracin
(se puede usar el mimo hemoaspirador que es
potentisimo)
Eliminacin con cucharetas va brecha alveolar

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Una vez lograda la exodoncia debemos realizar un cierre plstico, dar buenas
indicaciones post exodoncia, tratar con antibiticos y realizar controles clnicos y
radiogrficos.
Indicaciones post-operatorias: evitar esfuerzos ringenas.
Si por alguna razn la raz la perdemos completamente y no podemos encontrarla
debemos cerrar la herida rpidamente, si podemos usar cierre plstico lo hacemos.
Derivamos al cirujano maxilo-facial.
Tratamiento mediato
Puede ser:
Procedimiento Ostectomia va brecha alveolar Lemorier Deseault
Procedimiento va Cadwell-Luc

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