A.

ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama Pasien
No. RM
Tempat Tanggal Lahir
Umur
Agama
Status Perkawinan
Pendidikan
Alamat
Pekerjaan
Jenis Kelamin
Suku
Diagnosa Medis
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pengkajian
Sumber Informasi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

B. Penanggung Jawab
Nama
:
Tempat Tanggal Lahir
Umur
:
Agama
:
Alamat
:
Pekerjaan
:
Jenis Kelamin
:
Hubungan dengan Pasien
No. Telepon

:
:

1. Riwayat Kesehatan
Riwayat pengobatan penyakit-penyakit dan riwayat imunitas
2. Pemeriksaan Fisik
a. Nyeri kepala
b. Paralisis
c. Refleks tendon berkurang
d. Kaku kuduk
e. Brudzinky
MENDETEKSI LUMPUH LAYUH
1) Bayi
a.
Perhatikan posisi tidur. Bayi normal menunjukkan
posisi tungkai menekuk pada lutut dan pinggul. Bayi
yang lumpuh akan menunjukkan tungkai lemas dan lutut
menyentuh tempat tidur.

b.
Lakukan rangsangan dengan menggelitik atau
menekan dengan ujung pensil pada telapak kaki bayi.
Bila kaki ditarik berarti tidak terjadi kelumpuhan.
c.Pegang bayi pada ketiak dan ayunkan. Bayi normal akan
menunjukkan gerakan kaki menekuk, pada bayi lumpuh
tungkai tergantung lemas.
2) Anak besar
a) Mintalah anak berjalan dan perhatikan apakah pincang
atau tidak.
b) Mintalah anak berjalan pada ujung jari atau tumit. Anak
yang mengalami kelumpuhan tidak bias melakukannya.
c) Mintalah anak meloncat pada satu kaki. Anak yang
lumpuh tak bias melakukannya.
d) Mintalah anak berjongkok atau duduk di lantai kemudian
bangun kembali.
e) Anak yang mengalami kelumpuhan akan mencoba
berdiri
dengan
berpegangan
merambat
pada
tungkainya.
f) Tungkai yang mengalami lumpuh pasti lebih kecil.
f. B1 (breath) : RR normal, Tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan Suhu (38,9 C)
g. B2 (blood) : normal
h. B3(brain
: gelisah (rewel) danpusing
i. B4 (bladder) : normal
j. B5 (bowel) : mual muntah, anoreksia, konstipasi
k. B6 (bone)
: letargi atau kelemahan, tungkai kanan
mengalami kelumpuhan, pasien tidak mampu berdiri dan
berjalan
.
3. Diagnosa Keperawatan
1) Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan disfungsi
neuromosculer
2) Hipertermi berhubungan dengan penyakit
3) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis
4) Konstipasi berhubungan dengan kerusakan neurologis
4. Intervensi
1) Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi
neuromosculer
NOC :
a. Respiratory status : Ventilation
b. Respiratory status : Airway patency
c. Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x24 jam
pasien menunjukkan keefektifan pola nafas,
Kriteria Hasil :

1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang

bersih,

tidak

ada

sianosis

dan

dyspneu

(mampu

mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,

tidak ada pursed lips).
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa
tercekik,

irama

nafas,

frekuensi

pernafasan

dalam

rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal).

3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah
(sistole 110-130mmHg dan diastole 70-90mmHg), nad
(60-100x/menit)i, pernafasan (18-24x/menit)).
NIC :
1. Ajarkan

klien

latihan

bernapas

diafragmatik

dan

pernapasan bibir dirapatkan.

2. Berikan dorongan untuk menyelingi aktivitas dengan
periode istirahat.
3. Biarkan
pasien

membuat

keputusan

tentang

perawatannya berdasarkan tingkat toleransi pasien.

4. Berikan
dorongan
penggunaan
latihan
otot-otot
pernapasan jika diharuskan.
2) Hipertermi berhubungan dengan penyakit
NOC
:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam
masalah hipertermia teratasi dengan indikator
1. Suhu tubuh dalam batas normal 36 37 C
2. Nadi dan RR dalam rentang normal
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing,
4. Merasa nyaman
NIC
:
Fever treatment
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor IWL
3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
4. Monitor WBC, Hb, dan Hct
5. Berikan anti piretik
6. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
7. Tingkatkan sirkulasi udara
Infection control

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien

2. Lakukan universal precautions
3. Lakukan perawatan aseptik pada semua jalur IV
4. Tingkatkan asupan nutrisi
5. Anjurkan asupan cairan
6. Anjurkan istirahat
7. Berikan terapi antibiotik
3) Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri biologis
NOC
:
Comfort level
Pain control
Pain level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam
masalah nyeri akut dapat teratasi dengan indikator
1. Melaporkan perasaan nyaman
2. Dapat mengurangi nyeri dengan tindakan non analgeti
3. Ekspresi wajah dan perilaku tidak menunjukkan gejala
nyeri
4. Skala nyeri berkurang
NIC
:
Analgesic administration
1. Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas, dan berat
nyeri sebelum memberikan pengobatan
2. Cek catatan medis untuk jenis obat, dosis, dan frekuensi
pemberian analgetik
3. Kaji adanya alergi obat
4. Berikan analgetik sesuai jam pemberian
Pain management
1. Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi,
karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi
2. Gunakan komunkiasi terapeutik agar pasien dapat
mengekspresikan nyeri
3. Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas
hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas kognisi, mood,
relationship, pekerjaan, tanggung jawab peran
4. Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa
lama terjadi, dan tindakan pencegahan

5. Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (ex: relaksasi,

guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panasdingin, massase, TENS, hipnotis, terapi bermain, terapi
aktivitas, akupresusure)
4) Konstipasi berhubungan dengan kerusakan neurologis
Bowel Training
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..x 24jam
pasien dapat mengatasi konstipasinya dengan kriteria hasil
a. Pola NAB batas normal
b. Fases lunak
c. Cairan dan serat adekuat
d. Aktivitas adekuat
e. Hidrasi adekuat
NIC :
Manajemen Defekasi
1. Identifikasi faktor yang menyebabkan konstipasi
2. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pasien.
3. Konsultasikan kepada dokter tentang penurunan bising
usus.
4. Kolaborasi dengan tim gizi diet tinggi.
5. Sediakan privaci dan keamanan selama BAB