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TRENNUNGSGELDABRECHNUNG

bei Verbleib am Dienstort


An
Landesamt fr Finanzen

Empfnger (Name, Vorname)

Organisationsnummer

Stammdienststelle

Personalnummer

9
Strae

Postleitzahl

Wohnort

E-Mail-Adresse:

Tel.-Nr. Dienststelle:

Tel.-Nr. Privat:

Familienstand:
ledig

verheiratet

verwitwet

unterhaltspflichtige Angehrige im
Haushalt

getrennt lebend

Das Trennungsgeld soll berwiesen werden auf


Konto-Nr.:

BLZ:

Kreditinstitut:
Gegenber den fr die Bewilligung des Trennungsgeldes mageblichen Verhltnissen sind nderungen (z.B. nderungen im
Familienstand, Wohnung)

nicht eingetreten

wie folgt eingetreten:

Haben Sie eine eigene Wohnung (Art. 9 Abs. 3 BayUKG)*?

nein

ja

*)

Eine Wohnung ist eine abgeschlossene Mehrheit von Rumen, welche die Fhrung des Haushalts ermglicht, darunter stets ein Raum
mit Kche oder Kochgelegenheit. Zu einer Wohnung gehren auerdem Wasserversorgung,- entsorgung und Toilette.

1.

Trennungsgeldabrechnung:
vom

bis

fr die Zeit

= Abrechnungszeitraum (i. d. R.
voller Kalendermonat)

Einsatzdienststelle (Amt, Ort)


Das Trennungsgeld wurde bewilligt durch

Abrechnung Verbleib V3.2, Stand Januar 2009

2.

mit Schreiben vom/Nr.

Trennungsgeld/Trennungstagegeld ( 3 und 4 BayTGV):


Im o. g. Abrechnungszeitraum habe ich mich an den nachfolgenden vollen Kalendertagen (00:00 24:00 Uhr)
nicht am Einsatzdienstort bzw. am Ort meiner dortigen Unterkunft aufgehalten:
volle Kalendertage (00:00 24:00 Uhr) einer Abwesenheit vom Einsatzdienstort wegen
- Familienheimfahrt (Fh), Urlaub/Ferien (Url, Fe), Dienstreise/Seminar (DR, Sem)
- Dienstbefreiung (Dbf), dienstfreie Tage (frei), Erkrankung (Er) o..
Tage mit des Amtes wegen unentgeltlicher Unterkunft und/oder Verpflegung am Einsatzdienstort
- unentgeltlicher Unterkunft (UK)
- unentgeltliche Verpflegung: volle Tagesverpflegung (Vpf), Frhstck (Fr), Mittagessen (Mi), Abendessen (Ab)
Tagesbersicht:
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Haben Sie whrend der o. a. Abwesenheit vom Einsatzdienstort die Unterkunft am


nein
ja, seit
Dienstort aufgegeben?
Notwendige Auslagen fr die Unterkunft am Einsatzdienstort whrend der o. a. Abwe/ Tag
senheit vom Dienstort: (Bitte Beleg beifgen!)
Erhlt Ihr Ehegatte Trennungsgeld nach der BayTGV oder eine entsprechende Entschnein
digung nach den Vorschriften eines anderen Dienstherrn und wohnen Sie am Dienstort
ja, seit
Ihres Ehegatten oder ist Ihr Ehegatte an Ihrem Dienstort beschftigt?
An folgenden Kalendertagen wurde mir anlsslich einer Dienstreise oder eines Dienstgangs eine Vergtung fr Verpflegungsmehrkosten nach dem BayRKG oder meines Amtes wegen unentgeltlich Verpflegung gewhrt:

3.

Reisebeihilfen fr Familienheimfahrten vom Einsatzdienstort zum Wohnort und zurck ( 5 BayTGV):


am

von

nach

Befrderungsmittel

Entstandene Fahrtkosten lt. beigefgtem Beleg bzw. km-Angabe

/km
/km
/km
/km
4.

Mietersatz ( 4 Abs. 3 BayTGV) nur wenn Sie bereits fr den bisherigen Dienstort Trennungsgeld erhalten haben:
Notwendige Auslagen fr die Unterkunft am bisherigen Dienstort:
fr die Zeit vom
(Bitte Beleg beifgen)
Falls Sie tglich an den bisherigen Dienstort zurckkehren, wie hoch sind die notwendigen Fahrkosten?

bis

Anzahl der tatschlichen bernachtungen am neuen Dienstort:


5.

Nur ausfllen, wenn die Umzugskostenvergtung zugesagt worden ist!


Sind Sie nach wie vor uneingeschrnkt umzugswillig?

ja

nein, seit

Haben Sie sich fortgesetzt um eine angemessene Wohnung am neuen Dienstort einschlielich seines Einzugsgebietes bemht und dabei alle zumutbaren Mglichkeiten zum Erlangen
ja
nein, seit
einer Wohnung auch auf dem freien Wohnungsmarkt ausgenutzt?
Mir ist bekannt, dass ich verpflichtet bin, der fr die Bewilligung des Trennungsgeldes zustndigen Stelle meine Wohnungsbemhungen fortwhrend durch Vorlage entsprechender Bescheinigungen im Einzelnen nachzuweisen und dass ein diesbezgliches Versumnis die Einstellung der Trennungsgeldzahlung zur Folge hat.
Ich habe ein Wohnung angemietet, zum/in
Die gemietete Wohnung konnte aus folgenden zwingenden Grnden nicht sofort, sondern erst spter bezogen werden:

6.

Nur ausfllen im Falle eines Umzugs oder beim Verlassen des Dienstorts!
Tag des Einladens des Umzugsgutes
Tag des Ausladens des Umzugsgutes

Tag und Uhrzeit der Abreise vom Dienstort

Fr diesen Tag wird Reisekostenvergtung


(Art. 14 Abs. 1 BayRKG) gewhrt?

Ja
7.

Nein

Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollstndig sind. Mir ist bekannt, dass ein aufgrund unzutreffender oder
unterlassener Angaben ungerechtfertigt gezahltes Trennungsgeld nach den Grundstzen der ungerechtfertigten Bereicherung zurckgefordert wird und dass dabei eine Berufung auf den Wegfall der Bereicherung nicht mglich ist.

Ort, Datum

Unterschrift