STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
1. No. Rekam Medik

: xx-xxx-xx

2. Nama Lengkap

: Tn. BS

3. Tempat dan Tanggal Lahir

: Bogor, 19 Januari 1970

4. Umur

: 43 tahun

5. Jenis Kelamin

: Laki- laki

6. Status Perkawinan

: Menikah

7. Pendidikan Terakhir

: SMA

8. Pekerjaan

: Wiraswasta

9. Bangsa/ Suku

: Indonesia/Jawa

10. Agama

: Islam

11. Alamat

: Bekasi

12. Dokter yang Merawat

: dr. Ayesha Devina. Sp.KJ

13. Tanggal Masuk RSJSH

: 27 Oktober 2013

14. Ruang Perawatan

: PICU Laki-Laki

15. Rujukan/ Datang sendiri/ Keluarga

: Diantar Keluarga

Riwayat Perawatan:
1. Akhir Oktober 2011 pertama kali berobat dan dirawat ke RSJ. Kelender Jakarta
2. 11 Desember 2012 berobat rawat jalan di RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta dengan
diagnosis F 25
3. 27 Oktober 2013 dirawat di RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan Jakarta oleh dr. Ayesha Devina,
Sp.KJ di Ruang Merak sampai sekarang.

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis

Tanggal 6 November 2013, pukul 10:00, di ruang PICU RSJSH

Tanggal 11 November 2013, pukul 11.00 di ruang Merak RSJSH .

Alloanamnesis

Dengan Ny. N, pada tanggal 11 November 2013, pukul 15.00 WIB melalui telepon.

A. Keluhan Utama
Pasien suka marah-marah , gelisah, mengganggu lingkungan sejak 15 hari SMRS
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang diantar oleh keluarga sejak 14 hari yang lalu. Kakak pasien
mengatakan bahwa pada awalnya pasien sulit tidur sejak 1 bulan SMRS. Pasien juga
terlihat gaduh gelisah tanpa sebab yang jelas, kemudian emosi pasien juga terlihat labil,
setelah itu pasien pernah membawa golok untuk merusak bis Sinar Jaya. Pasien
mengaku bahwa hanya iseng untuk membawa golok dan sempat memecahkan kaca bis
Sinar Jaya dengan batu lantaran kesal tidak diberi uang pesangon yang sesuai selama
berkerja hampir 20 tahun disana. Pasien mengaku menjabat sebagai ahli hukum dalam
perusahaan tersebut. Pasien mengaku hal tersebut dilakukan karena keinginan sendiri
tanpa disuruh oleh orang lain. Pasien mengaku bahwa dirinya merupakan seorang ustad
dan tabib di dekat rumahnya. Pasien juga mengaku mempunyai isteri 3 namun istri ke-2
dan ke-3 nya sudah dalam status cerai.
Pasien mengatakan bahwa dirinya pertama kali sakit jiwa sejak 4 tahun SMRS.
Pasien mengaku bahwa dia saat itu mengalami masalah yang hebat karena diberi tekanan
yang berat oleh pihak perusahaaan Sinar Jaya. Kemudian pasien diberhentikan dari
perkerjaanya karena pasien tidak bisa berkerja karena gangguan jiwanya. Awalnya pasien
merasa sakit kepala dan dada seperti ditusuk-tusuk oleh paku dan mengira pasien sedang
diguna-guna oleh seseorang. Sehingga pasien awalnya berobat ke orang pintar selama 1
tahun. Menurut keterangan orang pinter tersebut, pasien disantet untuk menjadi orang gila
oleh orang dari daerah cirebon. Pasien pernah mendengan bisikan suara nenek-nenek yang
menyuruh pasien untuk bunuh diri namun pasien mampu mengalihkan suara bisikan
2

tersebut dengan menutup telinga dan istigfar. Saat itu juga pasien merasa sering
dibicarakan hal-hal negatif oleh tetangga-tegangganya. Hal itu pasien rasakan karena
pasien tidak mampu menyeselsaikan masalah yang ada dalam perusahaan pasien.
Kemudian pada awal oktober 2013 pasien dibawa ke RSJ Kelender dan dikatakan
menderita gangguan jiwa dan sempat dirawat selama 5 hari. Kemudian pasien sempat
berkerja sebagai satpam namun karena kondisinya pasien diberhentikan dari
perkerjaannya. Pada tahun 2012 pasien datang berobat ke RSJSH karena mengeluh sering
marah-marah dan mendengar bisikan suara wanita dan di diagnosis sebagai skizoafektif.
Kemudian selama 1 tahun terakhir pasien berkerja sebagai tukang ojek dan tabib di dekat
daerah rumahnya.
Menurut pengakuan keluarga pasien, pasien tidak pernah meminum obat selama 1
tahun terakhir karena mengaku sudah merasa enakan. Pasien juga takut menjadi
ketergantungan dan takut menggangu ekonomi keluarga karena harus membeli obat terus
menerus.
Menurut pengakuan dari istri, pasien merupakan orang yang baik, mudah bergaul,
rajin beribadah, suka cerita dan suka menghibur saudara-saudaranya. Namun pasien
sempat mempunyai masalah tentang pembagian warisan yang tidak adil dengan kakak
iparnya sehingga suka marah-marah.
Pasien tidak pernah mengalami kecelakan atau terbentur kepala, tidak pernah
memiliki riwayat kejang sebelumnya serta tidak pernah mengalami sakit atau sampai
dirawat di rumah sakit umum sebelumnya. Pasien tidak pernah merokok, mengkonsumsi
alkohol dan zat-zat narkotika.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien pertama kali mengalami gangguan jiwa pada bulan februari 2010. Pasien
pernah dirawat 1 kali di RSJ Kelender tahun 2011 dan dirawat di RSJSH tanggal 27
Oktober 2013 sampai sekarang di ruang Merak.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien dan keluarga menyangkal pasien pernah mengalami kejang, nyeri kepala
maupun riwayat trauma dalam jangka waktu lama, riwayat sakit atau sampai dirawat di

rumah sakit umum dan penurunan kesadaran. Pasien mengaku pernah terkena stroke
cuman saat berobat ke dokter, pasien tidak terkena adanya gangguan stroke.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien tidak pernah merokok dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol serta tidak
menggunakan obat-obat terlarang (opioid, kokain, dan ganja).
4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

2010
Keluhan 2010 :
Kepala sakit, mendengar bisikan
suara untuk menyuruh bunuh diri,
melihat banyak polisi mengejarngejar pasien, emosi labil
Gejala:
Halusinasi auditorik (+) Halusinasi
visual(+) Afek elasi (+)
Diagnosis:
?
Penatalaksanaan:
Pasien di rawat di RSJ Kelender

2012

2013

Keluhan 2012 :
Pasien gelisah, marah-marah, emosi labil, bicara
kacau, mondar-mandir, mendengar suara bisikan
wanita, sulit tidur.
Gejala:
Halusinasi auditorik (+)Afek elasi (+)
Diagnosis:
Skizoafektif
Penatalaksanaan:
Terapi : Risperidon 2x 3mg, THP 2x 2 mg, Depakote
3x250mg

Keluhan 2013 :
Marah-marah, bicara kacau, suka keluyuran, membawa golok keluar rumah dan
meresahkan lingkungan
Gejala:
Peningkatan mood terdapat peningkatan aktivitas, Peningkatan pembicaraan,
Pengurangan kebutuhan tidur.
Diagnosis:
Skizoafektif tipe manik dengan gejala Psikotik
Penatalaksanaan: Pasien dirawat di RSJSH.
Terapi : Risperidon 2x 2mg, Merlopan 1x25mg, Depacote 1x 250mg.
4

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Tidak diketahui dengan jelas karena tidak bisa berkomunikasi dengan ibu pasien.
Pasien merupakan anak ke-3 dari 5 bersaudara dari orang tua kandungnya. Pasien
dilahirkan oleh dokter di Rumah Sakit.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak
i.

Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Tidak diketahui karena istri pasien tidak mengetahui dengan jelas dan tidak

bisa berkomunikasi dengan ibu pasien.

ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Tidak diketahui karena istri pasien tidak mengetahui dengan jelas dan tidak
bisa berkomunikasi dengan ibu pasien. Pasien mengaku perkembangannya
cukup baik dan mudah bersosialisasi dengan teman sebayanya.
iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Tidak diketahui karena istri pasien tidak mengetahui dengan jelas dan tidak
bisa berkomunikasi dengan ibu pasien. Pasien mengaku sempat mengalami
tekanan saat kelas 1 SMA karena ayah pasien meninggal dunia karena sakit.
Pasien mengaku saat itu menjadi tulang punggung keluarga dengan berkerja
bercocok tanam.
iv. Masa Dewasa
Interaksi pasien dengan tetangga dan lingkungan sekitar cukup baik. Pasien
orang yang ceria dan rajin beribadah.
3. Riwayat Pendidikan
SD (6-12 tahun):
Pasien SD di Kebon Kelapa Bogor. Prestasi akademik pasien cukup baik dan
selalu naik kelas. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman maupun guru.
SMP(12-15 tahun):
Pasien melanjutkan sekolah di SMP Kedungkolang POMAD. Pasien selalu naik
kelas dan tidak pernah bermasalah. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman
maupun guru.
5

SMA/ SMK(15-18 tahun):

Pasien bersekolah pesantren di Cibinong. Pasien selalu naik kelas dan tidak pernah
bermasalah. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman maupun guru.
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien sempat berkerja sebagai satpam dan berkerja untuk perusahaan bis Sinar
Jaya dari tahun 1992 sampai 2010. Kemudian pasien menjadi satpam di pertamina pada
tahun 2010. Kemudian 1 tahun terakhir pasien mengaku berkerja sebagai tukang ojek
dan thabib di sekitar rumahnya.
5. Kehidupan Beragama
Sebelum sakit pasien merupakan sosok yang taat beragama, pasien mengerjakan
solat 5 waktu

meski terkadang pernah tidak mengerjakan, sering mengaji atau

mengikuti kegiatan rohani islam lainnya.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual
Pasien sudah menikah selama 20 tahun dan mempunyai anak 4 orang.
7. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah
terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.
E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak dari pasangan Tn. x dan Ny. x. Pasien merupakan anak ke3 dari 5 bersaudara. Pasien memiliki 2 kakak laki-laki, 1 adik perempuan dan 1 adik
laki-laki. Pasien tinggal dengan istrinya dan memiliki 4 orang anak. 2 laki laki dan 2
perempuan.

KETERANGAN
: Laki - laki

:Perempuan

: Pasien

: Meninggal

: riwayat gangguan jiwa

: Tinggal serumah
: Pernikahan
: Keturunan
F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal dengan istri dan ke-4 orang anaknya. Kehidupannya dengan istri
dan anaknya dirasa berkecukupan. Terkadang pasien sedih karena tidak mempunyai
perkerjaan tetap sehingga hanya sedikit membantu ekonomi dari keluarga.
G.

Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien menyadari dirinya sakit jiwa, pasien mengaku dirinya merupakan seorang
ustad dan tabib di sekitar rumahnya. Pasien juga merasa memiliki isteri 3. Pasien
merupakan orang yang taat beragama dan berperilaku baik kepada teman-temannya.
Pasien menurut untuk makan obat karena anjuran dari dokter dan diminta oleh
suster, pasien mengetahui tujuannya agar keadaannya semakin membaik . Pasien sering

menyatakan keinginannya untuk pulang karena ingen berkerja agar dapat membantu
ekonomi keluarganya.
III. STATUS MENTAL ( Tanggal 11 November 2013, pukul 11:00 WIB)
A.

Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis : Compos Mentis
Kesadaran Psikiatri

: Tampak terganggu (perilaku, sikap dan gerak gerik meningkat)

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 80 x/ menit

Suhu

: 36 oC

Pernafasan

: 24 x/ menit

1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki- laki, berusia 43 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur
tubuh tinggi dan besar, berkulit sawo matang, pada saat wawancara pasien
mengenakan kaos abu-abu dengan celana pendek berwarna hitam dan memakai sandal.
Kebersihan dan perawatan diri baik, berpakaian sederhana.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara : Pasien sedang menyapu teras di ruang PICU RSJSH.
Selama Wawancara

: Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa, terdapat

kontak mata antara pasien dengan pemeriksa. Perhatian pasien tidak mudah teralih
ketika ada temannya yang lewat atau saat pasien lain bernyanyi. Sebelum wawancara
menjelaskan tujuan wawancara kepada pasien, pasien banyak ide yang diceritakan.
Sebagian pertaanyaan dapat dijawab dengan baik oleh pasien. Pasien terkadang
tertawa terbahak-bahak saat menceritakan kisahnya yang pasien anggap lucu.
Sesudah Wawancara

: Pasien berkeliling-keliling di teras PICU RSJSH.

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif wajar, dan bersahabat.
4. Pembicaraan

Lancar, pasien menjawab beberapa pertanyaan yang diajukan, kuantitas cukup. Bicara
pasien spontan, intonasi jelas dan nada suara cukup. Jawaban pasien konsisten pada
tiap wawancara terhadap pertanyaan yang diajukan. Tidak terdapat hendaya atau
gangguan berbicara.
B.

Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana Perasaan (mood)

: Hyperthym

2. Afek / Ekspresi Afektif

: Elasi

C.

Gangguan Persepsi

a) Halusinasi

: Tidak ada

b) Ilusi

: Tidak ada

c) Depersonalisasi

: Ada ( Pasien merasa sebagai ustad)

d) Derealisasi

: Tidak ada

D.

Fungsi Intelektual
1.

Taraf Pendidikan

Sesuai dengan tingkat pendidikan (1 SMA)

2.

Pengetahuan Umum

Baik (pasien mengetahui nama lengkap Presiden Indonesia

sekarang ini yaitu Susilo Bambang Yudhoyono dan Wakil

3.

Kecerdasan

Presiden Indonesia yaitu Boediono)

Rata-rata

4.

Konsentrasi dan

Konsentrasi baik, walau tidak maksimal. Perhatian baik

Perhatian

(pasien tidak mudah teralih perhatiannya terhadap kegiatan

atau orang yang lewat didepannya).

5.

Orientasi
-

Waktu

Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan

Tempat

tahun saat itu dengan benar).

Baik (Pasien menjawab dengan benar saat ditanyakan
nama ruangan, RS, kota dan Negara tempat ia berada)

Orang

Baik ( Pasien mengenali temannya dengan benar dan

mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda).

Situasi

Baik ( Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara

berlangsung).

6.

Daya Ingat
-

Jangka

Baik ( Pasien dapat mengingat nama SD, dan sahabat kecil

Panjang

dari sekolahnya dahulu ).

Jangka

Baik ( Pasien dapat mengingat nama dokter muda yang

Pendek

melakukan wawancara sebelumnya ).

Segera

Baik ( Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas

dari pagi dan menu sarapan pagi ).

7.
8.

Pikiran Abstrak

Baik (dapat mengartikan peribahasa berakit-rakit ke hulu,

Visuospasial

berenang-renang kemudian
Baik (dapat menggambar jam dan menggambar seperti
contoh)

9.

Bakat dan kreativitas

10. Kemampuan

Baik ( Pasien punya hobi menyanyi)

Baik ( Pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri ).

Menolong Diri
E.

Proses Pikir

1. Arus Pikir
a. Produktifitas

: Flight of idea

b. Kontinuitas

: inkoheren

c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikir
a. Preokupasi

: Tidak ada

b. Waham

: Kebesaran

c. Obsesi

: Tidak ada

d. Fobia

: Tidak ada

e. Gagasan Rujukan

: Tidak ada
10

f. Gagasan Pengaruh
F.

Pengendalian Impuls

: Tidak ada
: baik, selama wawancara pasien bersikap tenang, kooperatif

dan tidak menunjukkan gejala yang agresif.

G.

Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik (pasien tahu bahwa memukul orang lain itu tidak baik dan pasien bersikap sopan
dengan teman-temannya di ruangan).

Uji Daya Nilai

Terganggu ( pasien mengatakan bahwa marah- marah itu tidak baik, tetapi sebelum masuk
RSJSH pasien melakukannya)

Daya Nilai Realita

Terganggu (Ada Halusinasi)

H. Tilikan
Derajat 3(Pasien menyadari dirinya sakit tapi melemparkan kesalahan pada faktor
eskterna;).
I.

Reabilitas

: Tidak dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK (pemeriksaan dilakukan pada 6 November 2013 pukul 10:00 WIB)
A. Status Internus
Keadaan Umum

: Baik, tampak tidak sakit

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 80x/ menit

Suhu

: 36 oC
11

Pernafasan

: 24 x/ menit

TB/BB

: 179 cm / 79,8 kg

BMI

: 24,91 kg/m2 (Normal)

Kulit

: Sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban

...normal,.efloresensi primer/sekunder (-)

Kepala

: Normocephali, rambut warna hitam, lurus, distribusi merata, tidak

mudah dicabut

Mata

: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya

tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
oedem -/-.

Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret
-/-.

Telinga

: Sekret -/-, membran timpani intak +/+, nyeri tekan -/-.

Mulut

: Bibir kecoklatan, agak kering, sianosis (-), trismus (-),

Lidah

: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-).

Gigi geligi

: Baik

Uvula

: Letak di tengah, hiperemis (-)

Tonsil

: T1/T1, tidak hiperemis

Tenggorokan

: Faring tidak hiperemis

Leher

: KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba

.membesar, trakea .letak normal

Thorax
Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun

dinamis, efloresensi

primer/ sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas simetris, irama
teratur, retraksi suprasternal (-)
Palpasi

: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris

Perkusi

: Sonor pada semua lapangan paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru

Jantung
12

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba

Perkusi

: Tidak dilakukan

Auskultasi

: S1 S2 reguler, murmur -, gallop -

Abdomen
Inspeks

: Bentuk datar, efloresensi (-)

Auskultasi

: Bising usus (+)

Perkusi

: Timpani pada keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-),

nyeri ketok CVA (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba membesar,
balotemen (-)

Ekstremitas
-

Atas

: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-), malunion post

fraktur a/r humerus sinistra

Genitalia

Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-).

: Tidak diperiksa

B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII)

: Baik

2. Tanda rangsang meningeal

: Tidak dilakukan

3. Refleks fisiologis

: (+) normal

4. Refleks patologis

: Tidak ada

5. Motorik

: Baik

6. Sensorik

: Baik

7. Fungsi luhur

: Baik

8. Gangguan khusus

: Tidak ada

9. Gejala EPS

: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus otot

......................................................(N), resting tremor (-), distonia (-).

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
13

Pemeriksaan Lab tanggal 28 Oktober 2013

Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Haemoglobin
Eritrosit
Leukosit
LED
Hitung Jenis :

Hasil

Basofil

0%

Eosinofil

3%

Batang

1%

Segmen

70 %

Limfosit

22 %

Monosit
Trombosit
Hematokrit
GDS
SGOT
SGPT
Gamma GT
Alkalifosfatase
Urinalisa
Warna
Kejernihan
Ph
BJ
Protein
Reduksi
Bilirubin
Urobilinogen
Urobilin
Keton
Eritrosit
Leukosit
Epitel
Bakteri
Kristal
Trichomonas
Jamur

4%
258.000 U/L
39 g%
138mg/dl
45 U/L
49 U/L
34 U/L
70 U/L

13,2 g/dl
4,5 juta/mm3
6.200 mm3
21 mm/1 jam

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

14

Pasien seorang laki- laki, berusia 43 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya.
Kebersihan dan perawatan diri baik. Pasien duduk dengan tenang di depan pemeriksa.
Perhatian pasien tidak mudah teralih ketika ada temannya yang lewat atau saat pasien lain
bernyanyi. Pasien banyak ide yang diceritakan.
Pasien datang diantar oleh keluarga sejak 14 hari yang lalu. Kakak pasien mengatakan
bahwa pada awalnya pasien sulit tidur sejak 1 bulan SMRS. Pasien juga terlihat gaduh gelisah
tanpa sebab yang jelas, kemudian emosi pasien juga terlihat labil, setelah itu pasien pernah
membawa golok untuk merusak bis Sinar Jaya. Pasien mengaku menjadi ahli hukum pada
perusahaan sinar jaya. Pasien juga mengaku bahwa dirinya merupakan seorang ustad dan tabib
di dekat rumahnya. Pasien juga mengaku mempunyai isteri 3. Pasien pernah pernah
mendengan bisikan yang menyuruh pasien untuk bunuh diri namun pasien mampu
mengalihkan suara bisikan tersebut.
Pasien mengatakan bahwa dirinya pertama kali sakit jiwa sejak 4 tahun SMRS. Kemudian
pada awal oktober 2013 pasien dibawa ke RSJ Kelender dan dikatakan menderita gangguan
jiwa dan sempat dirawat selama 5 hari. Pada tahun 2012 pasien datang berobat ke RSJSH
karena mengeluh sering marah-marah dan mendengar bisikan suara wanita dan di diagnosis
sebagai skizoafektif. Menurut pengakuan keluarga pasien, pasien tidak pernah meminum obat
selama 1 tahun terakhir karena mengaku sudah merasa enakan. Menurut keterangan dari istri
pasien, pasien tiba-tiba keluar rumah dan membawa golok sehingga meresahkan lingkungan.
Dan pada tanggal 27 oktober 2013 pasien dibawa kembali ke RSJSH karena keluhannya.
Pasien sempat mempunyai masalah tentang pembagian warisan keluarga yang tidak adil
dengan kaka iparnya sehingga emosi pasien menjadi labil. Pasien tidak minum obat selama
satu tahun terakhir ini
Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis. banyak
bicara, motorik tidak tenang, Suasana perasaan hyperthym, Afek elasi, fungsi intelektual baik,
arus pikir flight of idea, banyak ide, isi pikir waham kebesaran Uji daya nilai dan Daya nilai
realitas terganggu, Tilikannya derajat 3. Pemeriksaan status internus dan neurologis dalam
batas normal. pemeriksaan laboratorium terdapat sedikit peningkatan pada SGOT dan SGPT.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus
15

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
1. Gangguan kejiwaan karena adanya :

Hendaya berupa gangguan berkerja.

Distress / penderitaan: emosi pasien yang labil dan banyak ide yang dimiliki
pasien.

Waham Kebesaran

2. Gangguan jiwa ini termasuk Gangguan Mental Non Organik ( GMNO), karena:

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang berefek
pada episode saat ini namun ada riwayat pemakaian sebelumnya.

3.

Skizafektif dengan Episode manik

Peningkatan mood atau menjadi iritabel pada suatu tingkatan yang tidak dapat
disangkal dirasakan sebagai tidak normal.

Terdapat peningkatan aktivitas

Peningkatan pembicaraan dan flight of idea

Pengurangan kebutuhan tidur

terdapat waham kebesaran

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis.
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Terdapat masalah dalam ekonomi, keluarga dan perkerjaan yang dahulu.
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
HPLY : GAF 80-71

16

Current : GAF : 70 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi,secara umum masih baik)
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I

: Skizoafektif dengan episode manik

Aksis II

: Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental

Aksis III

: Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: Problem dengan kehidupan ekonomi, keluarga dan perkerjaan yang

dahulu
Aksis V

: HPLY : GAF 80 71
Current : GAF 70-61

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologi

: Adanya faktor herediter

Tidak ditemukan kelainan organik

B. Psikologik

: Emosi yang sulit dikontrol dan terdapat banyak ide dalam

dirinya

C. Sosiobudaya

: Penyebab stressor akibat kehidupan keluarganya

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Ad bonam (pasien tidak ada tanda-tanda pasien menderita gangguan

mental organik )

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam (selama gejala-gejala .terkontrol pasien masih dapat

melanjalankan kegiatan sehari-..hari, dan fungsi sosialnya masih baik)

Quo ad sanationam

: Dubia (Ini merupakan episode ketiga kambuhnya penyakit pasien.

Konsumsi obat secara rutin terbukti memberikan perbaikan terhadap
gejala yang dialami oleh pasien. Tilikan pasien saat ini 3, pasien
minum obat karena menyadari dirinya sakit. Mesikupun pasien pernah
putus obat diharapka dengan edukasi kepada pasien dan keluarga,
mengenai efek obat dan betapa pentingnya konsumsi obat, diharapkan
kesadaran pasien untuk minum obat akan meningkat )
17

Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan:
Dukungan dari keluarga
Pernah bersekolah
Respon terapi saat ini baik sehingga gejala berkurang
b. Faktor Yang Memperberat:
Pasien belum bekerja
Pasien pernah putus obat selama 1 tahun
XI. PENATALAKSANAAN
1. Rawat Inap
Dengan indikasi:
Untuk tujuan diagnostik.
Untuk menstabilkan medikasi.
Perilaku emosi yang tidak stabil.
Keluarga tidak sanggup menangani pasien dirumah.
2. Psikofarmaka

Risperidon 2x2 mg

Depacote 1 x 250 mg

3. Psikoterapi
Dilakukan melalui:
Supportif :
Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta
memberikan dukungan agar pasien lebih terbuka jika mempunyai masalah.
Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan di Rumah Sakit, misalnya kegiatan
yang sesuai dengan kemampuannya.
18

 Melibatkan pasien agar dapat berinteraksi dengan pasien lain yang juga di rawat
sehingga pasien dapat memahami keadaannya dan mau menjalani terapi dengan
baik.
Memotivasi pasien agar mampu menahan emosinya dengan baik
Reedukatif
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang
dideritanya,

gejala-gejala,

dampak,

faktor-faktor

penyebab,

pengobatan,

komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum
obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari
Memberi nasihat kepada pasien untuk teratur minum obat. Memberikan edukasi

kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, agar keluarga ikut
membantu mengawasi pasien untuk minum obat.

19

DISKUSI
1. Diagnosis
Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam:
Gangguan kejiwaan karena adanya :

Hendaya berupa gangguan berkerja.

Distress / penderitaan: emosi pasien yang labil dan banyak ide yang dimiliki
pasien.

Waham Kebesaran

Gangguan jiwa ini termasuk Gangguan Mental Non Organik ( GMNO), karena:

Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik

Tidak ada gangguan kesadaran neurologik

Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori)

Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang berefek
pada episode saat ini namun ada riwayat pemakaian sebelumnya.

Skizafektif dengan Episode manik

Peningkatan mood atau menjadi iritabel pada suatu tingkatan yang tidak dapat
disangkal dirasakan sebagai tidak normal.

Terdapat peningkatan aktivitas

Peningkatan pembicaraan dan flight of idea

Pengurangan kebutuhan tidur

terdapat waham kebesaran

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental

Tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III : Kondisi Medis Umum
Tidak ada diagnosis.
Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
20

Terdapat masalah dalam :

a) Ekonomi karena pasien tidak dapat berkerja untuk membantu kehidupan ekonomi
keluarganya
b) Keluarga karena terdapat masalah berupa pembagian warisan yang tidak adil dengan kakak
ipar pasien
c) Perkerjaan yang dahulu karena tidak diberi pesangon yang cukup setelah berkerja kurang
lebih 20 tahun di perusahaan tersebut
Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
HPLY : GAF 80-71
Current : GAF : 70 61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi,secara umum masih baik)

2. Terapi
A. Farmakoterapi

Risperidon 2x2 mg
Risperidon merupakan obat antipsikotik generasi kedua, yang bekerja pada reseptor
D2 dan 5HT2Asebagai antagonis kuat dengan efek samping yang relatif lebih rendah
daripada obat antipsikotik generasi pertama. Risperidone dapat diberikan selama
masih ada gejala positif pada pasien. Dosis risperidon dapat diturunkan sampai gejala
pada pasien hilang.
Pemberian risperidon juga bisa diganti jika tidak efektif menurunkan gejala. Dosis
optimal sebagai dosis terapi adalah antara 2-4 mg per hari. Dosis maksimal yang
direkomendasikan adalah 6 mg karena melebihi dosis tersebut tidak dijumpai efikasi
yang bermakna, malah lebih banyak efek samping yang timbul seperti distonia,
akatisia, tardive dyskinesia.

Depacote 1 x 250 mg
Merupakan mood stabilizer yaitu kelompok obat yang berfungsi untuk
mempertahankan stabilitas suasana perasaan, terutama mencegah munculnya kondisi
manik.
21

B. Psikoterapi
Supportif :
Memberi dukungan dan perhatian kepada pasien dalam menghadapi masalah serta
memberikan dukungan agar pasien lebih terbuka jika mempunyai masalah.
Melibatkan pasien dalam kegiatan-kegiatan di Rumah Sakit, misalnya kegiatan
yang sesuai dengan kemampuannya.
Melibatkan pasien agar dapat berinteraksi dengan pasien lain yang juga di rawat
sehingga pasien dapat memahami keadaannya dan mau menjalani terapi dengan
baik.
Memotivasi pasien agar mampu melupakan masalahnya dan dapat menahan
amarahnya dengan baik
Reedukatif
Memberikan informasi kepada pasien dan edukasi mengenai penyakit yang
dideritanya,

gejala-gejala,

dampak,

faktor-faktor

penyebab,

pengobatan,

komplikasi, prognosis, dan risiko kekambuhan agar pasien tetap taat meminum
obat dan segera datang ke dokter bila timbul gejala serupa di kemudian hari
Memberi nasihat kepada pasien untuk teratur minum obat. Memberikan edukasi

kepada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien, agar keluarga ikut
membantu mengawasi pasien untuk minum obat.

22