ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN PEMENUHAN OKSIGEN DAN GANGGUAN MOBILITAS

DI RUANG E RSUD KLUNGKUNG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan di ruang E RSUD Klungkung pada tanggal 5 Desember 2014 pada
pukul 13.30 WITA dengan metode observarsi, wawancara pemeriksaan fisik dan rekam
medic pasien.
A. Pengumpulan Data
1. Identitas Klien
Nama
: Tn. KR
Umur
: 78 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa
: Indonesia
Agama
: Hindu
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
:Alamat
: Desa Dawan, Klungkung
Sumber dana
: JKBM
Tanggal MRS
: 5-12-2014
Hubungan dengan Klien :

Penanggung jawab
Tn. NB
40 tahun
Laki-laki
Menikah
Indonesia
Hindu
SMP
Swasta
Anak Kandung

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit
Klien dating kerumah sakit dengan keluhan sesak.
2. Keluhan utama saat pengkajian
Klien mengeluh sesak, batuk, sulit mengeluarkan secret, dan sedikit pusing.
3. Kronologis keluhan
Pada tanggal 5 Desember 2014 klien merasa sesak yang luar biasa. Klien bersama
keluarganya dating ke IGD RSUD Klungkung dengan keluhan sesak dan pusing.
Klien lalu diantar ke ruang E dan dirawat inap.
Di IGD klien mendapatkan terapi :
Ranitidin 2 x 1 amp
Dex 5% 20 tpm
Di Ruang E pasien mendapat terapi :
Ranitidin 2 x 1 amp
Dex 5% 20 tpm
Cefotaxim 3 x 1 pial

4. Riwayat penyakit dulu

Klien mengatakan sesak saat bernapas sudah dialami dari dulu namun baru kali
ini masuk rumah sakit.
5. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat asthma. Penyakit
keturunan seperti DM juga tidak ada.
C. Data bio-psiko-sosial-spiritual
1. Bernapas
Klien mengatakan sesak saat bernapas, batuk, dan sulit mengeluarkan sekretnya.
2. Makan dan minum
Klien mengatakan dapat makan satu porsi dengan diet lunak 1900 kal, dan minum
sebanyak 800 ml/hari
3. Eliminasi
BAB : Klien mengatakan hari ini sudah BAB 2 kali dengan komposisi feses
berwarna kuning, lembek.
4. Gerak dan aktivitas
Klien mengatakan dirinya dapat duduk, miring kanan/miring kiri dan mengatakan
sesaknya bertambah apabila tidur terlentang atau berjalan. Pasien tidak bias
beraktivitas aktif, pasien dibantu oleh keluarganya apabila berjalan.
5. Istirahat dan tidur.
Klien mengatakan tidurnya terganggu karena pasien sering terbangun pada malam
hari karena batuk. Pasien tidur efektif hanya 6 jam pada malam hari.
6. Rasa nyaman
Klien mengatakan jika tidur meninggikan bantalnya untuk mengurangi sesak dan
untuk dapat tidur.
7. Rasa aman
Klien mengatakan rasa cemas namun tidak begitu besar.
8. Kebersihan diri
Klien mengatakan dirinya setiap sore di lap basah oleh keluarganya tanpa
menggunakan sabun, dan di keringkan dengan handuk.
9. Pengaturan suhu
Klien mengatakan dirinya tidak panas karena kesehariannya klien menggunakan
baju kaos dan menggunakan kain tenun tipis.
10. Sosialisasi dan komunikasi
Klien dapat mengungkapkan keinginannya, perasaannya dan membentuk frase
kata yang baik.
11. Belajar
Pasien mengatakan mengetahui sedikit masalah kesehatannya, yang dibuktikan
dengan meninggikan bantal saat tidur untuk menguangi rasa nyerinya.

12. Rekreasi
Klien mengatakan sering mengobrol bersama keluarganya untuk mengisi waktu
luang.
13. Prestasi
Pasien dapat mengikuti segala jenis tindakan keperawatan yang diberikan.
14. Spiritual
Pasien tidak mengalami distress emosi, pola keyakinan agama baik.
D. Data pemeriksaan fisik
1. Kepala
simetris, rambut beruban, nyeri tekan tidak ada, ketombe tidak ada.
2. Mata
Simetris, sclera putih, konjungtiva merah muda, secret tidak ada, pergerakan bola
mata baik.
3. Hidung
Simetris, sekret tidak ada, napas cuping hidung tidak ada, terpasang oksigen pada
klien 2 ml/menit, bentuk simetris.
4. Mulut
Simetris, mukosa bibir lembab, gigi beberapa telah tanggal, karies gigi ada, lidah
bersih.
5. Telinga
Bentuk simetris, fungsi mendengar baik, serumen tidak ada, benjolan tidak ada.
6. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, kesulitan menelan tidak ada.
7. Toraks
Bentuk simetris, kontraksi otot dada tidak ada, bentuk dada normal, murmur tidak
ada, pergerakan dada simetris.
8. Abdomen
Simetris benjolan tidak ada, nyeri tekan tidak ada, bising usus 5-6x/menit.
9. Extremitas
Atas : gerak tangan baik, tidak ada lesi, terpasang infuse pada tangan kiri, CRT
< 2 detik, kebersihan baik.
Bawah : bentuk simetris, edema tidak ada, gerak baik, kebersihan baik.
Gejala cardinal
TD

: 130/80 mmHg

Suhu : 34,6C
Nadi

: 82x/mnt

RR

II.

: 26x/mnt

E. Data penunjang (terlampir)

Diagnosa keperawatan
a. Analisa data

NO.
DATA FOKUS
1.
DS :
Klien mengeluh sesak,

DATA STANDAR NORMAL

- Klien tidak ada keluhan
-

sesak.
Batuk tidak ada.
Sekret bias dikeluarkan
Tidak ada alat bantu

napas
Tidak ada suara napas

tambahan.
Respirasi 16-20x/mnt

respirasi 26x/mnt.
DS :
Klien mengatakan, hanya

Klien dapat beraktivitas

dapat duduk miring

aktif
Sesak tidak bertambah

batuk, dan sekret sulit

untuk dikeluarkan.
DO :
Klien tampak sesak,
terpasang oksigen
2ml/mnt, ada suara napas

MASALAH KEPERAWATAN
- Ketidakefektifan bersihan
jalan napas.

tambahan (ronki),
2.

kanan/kiri, dibantu saat

saat berjalan atau tidur

berjalan, dan sesak akan

-

terlentang
Klien tidak dibantu oleh

keluarga saat berjalan

Respirasi 16-20x/mnt.

bertambah saat berjalan

atau tidur terlentang.
DO :
Klien tampak dibantu
berjalan oleh anggota
keluarganya, respirasi
meningkat 28x/mnt
setelah berjalan.

b. Analisa masalah
1. P : Ketidakefektifan jalan napas
E : Penumpukan sekret

Intoleransi aktivitas

S : Klien mengeluh sesak, batuk, sekret sulit untuk dikeluarkan, ada suara
napas tambahan (ronki), respirasi 26x/mnt.
Proses terjadinya :
Penumpukan sekret, mucus berlebih, menyebabkan jalan napas tidak adekuat
atau jalan napas tidak berfungsi optimal.
Akibat tidak ditangani :
Pasien mengalami kekurangan oksigen dalam darah maupun jaringan,
hipoksemia, bahkan kematian.
2. P : Intoleansi Aktivitas
E : Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
S : Klien tampak dibantu berjalan oleh anggota keluarganya, respirasi
meningkat 28x/mnt setelah berjalan, dan sesak akan bertambah saat
berjalan atau tidur terlentang.
Proses terjadinya :
Oksigen yang seharusnya digunakan dalam metabolisme mengalami
penurunan, oksigen dalam darah berkurang, dan menyebabkan pasien merasa
letih dan lemah.
Akibat tidak ditangani :
Klien dapat kehilangan kekuatan otot karena kurang aktivitas dan gerak.
c. Diagnosa keperawatan.
1. Ketidakefektifan besihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan
sekret ditandai dengan Klien mengeluh sesak, batuk, sekret sulit untuk
dikeluarkan, ada suara napas tambahan (ronki), respirasi 26x/mnt.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen ditandai dengan Klien tampak dibantu berjalan oleh
anggota keluarganya, respirasi meningkat 28x/mnt setelah berjalan, dan sesak
akan bertambah saat berjalan atau tidur terlentang.
III.

Perencanaan keperawatan

NO. DX.
1.

1.

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Setelah diberikan asuhan

INTERVENSI

RASIONAL

Pantau frekuensi

- Pantau frekuensi pernapasan

pernapasan.
Batasi pengunjung.

keperawatan selama 3x24

jam diharapkan masalah

agar diketahui
perkembangan klien.

bersihan jalan napas

pasien dapat teratasi

dengan kriteria hasil :

- Dapat batuk efektif
- Tidak ada suara napas
-

tambahan (ronki)
Skret berkurang
Frekuensi napas 1620x/mnt

Latih batuk efektif. - Batasi pengunjung agar

Anjurkan minum air
volume karbondioksida
hangat.
dalam ruangan tidak
Ubah posisi klien
Berikan oksigen
terlalu banyak.
- Batuk efektif berfungsi agar
sebagai tindakan
sekret pasien dapat
kolaborasi
dikeluarkan.
- Minum air hangat
membantu dalam proses
pengeluaran sekret.
- Ubah posisi klien ke posisi
semi fowler agar pasien
nyaman.
- Oksigen diberikan untuk
memberikan oksigen

2.

2.

Setelah diberikan asuhan

tambahan
- Dengan memberi bantuan

Anjurkan

keperawatan selama 3x24

memberikan bantuan

saat berjalan klien dapat

jam diharapkan masalah

pada klien saat

mengurangi letih dan otot

intoleransi aktivitas klien

-

berjalan
Atur pengunaan

energy
Suplai kebutuhan

dapat diatasi dengan

kriteria hasil :
- Klien dapat
-

beraktivitas mandiri.
Kebutuhan oksigen

pasien terpenuhi.
Kelemahan dan

oksigen.

dapat terlatih
- Mengatur penggunaan
energi agar klien tidak
terlalu lemah
- Suplai oksigen agar
kebutuhan oksigen pasien
terpenuhi.

keletihan klien
teratasi
IV.
NO.

Implementasi
HARI/
TANGGAL/

DX.

TINDAKAN

EVALUASI

KEPERAWATAN

FORMATIF

PARAF

1.

JAM
Jumat/5-12-2014

13.30

Mengkaji KU dan

Kesadaran : CM

Tanda-tanda vital

TD : 130/80 mmHg
S : 36,4C
N : 82x/mnt
RR : 26x/mnt

Memberikan

Oksigen masuk pasien

oksigen sebanyak

tampak nyaman

2l/mnt
1

RR : 24x/mnt
Memantau frekuensi

15.00

napas
Melatih batuk efektif Klien dapat melakukan
batuk efektif

15.15

16.00

17.00

Member anjuran

Klien dibantu berjalan

untuk membantu

oleh keluarganya

pasien berjalan
Memberikan suplai

Pasien mengatakan lebih

oksigen sebanyal

enak saat bernapas

2l/mnt.
Mengubah posisi

Pasien mengatakan

pasien ke posisi

sesak berkurang dengan

semi fowler
Mengkaji KU dan

posisi ini
Kesadaran : CM

TTV

TD : 130/70 mmHg
S : 36,2 C
N : 82x/mnt

17.15

Menyarankan klien

RR : 25x/mnt
Pasien tidur

18.30

beristirahat
Memantau frekuensi

RR : 25x/mnt

19.00

pernapasan
Sarankan klien

Air hangat sudah

minum air hangat

diminum 1 gelas

19.30

Mengkaji KU klien

Kesadaran : CM
TD : 120/80 mmHg
S : 36,3C
N :80x/mnt

20.00

RR : 25x/mnt
Melatih batuh efektif klien mampu melakukan
batuk efektif, dan
mengeluarkan sedikit

20.30
22.00

Memantau suplai

sekret
Klien mengatakan lebih

oksigen klien
Menganjurkan

leluasa bernapas
Pasien dibvantu berjalan

keluarga membantu

ke toilet

klien berjalan ke
23.00

toilet
Anjurkan klien

Sabtu

beristirahat
Mengkaji KU dan

Kesadaran : CM

TTV

TD : 120/80 mmHg

6/12/2014
05.00

Klien tidur

S : 36,3C
N : 82x/mnt

06.15

Pasien makan/

R : 25x/mnt
klien mengkonsumsi air

minum

hangat, makan 1 porsi

diet 1900kal.
Oksigen masuk dan

07.00

Member suplai

07.40

oksigen
dapat dihirup oleh klien
Melatih batuk efektif klien mampu melakukan

08.30

batuk efektif
Merubah posisi klien klien tampak lebih

semi fowler
Anjurkan keluarga

nyaman.
Klien diantar oleh

mengantar klien ke

keluarganya

09.30

toilet

10.30

Memantau frekuensi

Rr : 24x/mnt

11.30

pernapasan
Menyuplai oksigen

Klien dapat menghirup

oksigen yang diberikan

12.00

Melatih ROM aktif

2l/mnt
Pasien dapat
menggerakkan tangan

15.00

Mengkaji KU dan

dan kakinya
Kesadaran : CM

TTV

TD : 130/80 mmHg
S : 36,2C

16.30

RR : 24x/mnt
Melatih batuk efektif Klien melakukan batuk

Memantau frekuensi

efektif
RR : 24x/mnt

18.30

napas klien
Menyarankan klien

Klien minum air hangat

20.00

minum air hangat

Anjurkan keluarga

Pasien diantar

mengantar klien ke

keluaganya ke toilet

toilet
Mengkaji KU dan

Kesadaran : CM

TTV

TD : 120/80 mmHg

17.30

21.00

S : 36C
N : 82x/mnt
21.30

Memberikan klien

RR : 23 x/mnt
Pasien tampak nyaman

22.30

posisi semi fowler

Memantau suplai

Klien tampak bebas

Minggu

oksigen
Mengkaji KU dan

bernapas
TD : 120/80 mmHg

TTV

N : 81x/mnt

7/12/2014
05. 00
07.30

S : 36,2 C
2

Memantau respirasi

RR : 22x/mnt
RR : 21x/mnt

08.00

Melatih batuk efektif klien dapat melakukan

09.40

Mengubah posisi

batuk efektif
Klien tampak nyaman

klien
Menyarankan klien

Klien tidur

beristirahat
Klien makan/

Klien makan 1 porsi diet

minum

1900kal, minum air

Mengkaji KU dan

hangat 1 gelas.
Kesadaran : CM

TTV

TD : 120/80 mmHg

11.15
13.00

13.30

N : 80x/mnt
S : 36,2 C
RR : 21x/mnt

V.

Evaluasi

NO.

HARI/

DX.

1.

TANGGAL/ JAM
Minggu/7/12/2014

EVALUASI SUMATIF
S : klien mengatakan sesak sudah berkurang
dahak sudah bias dikeluarkan.
O : suara ronki sedikit, sekret berkurang, batuk
masih, RR : 21x/mnt, dapat melakukan
batuk efektif
A : Tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi

2.

Minggu/7/12/2014

S : klien mengatakan letih sudah hilang, klien

mengatakan masih diantar ke toilet.
O : klien tampak ditemani ke toilet namun
tidak di tuntun, klien tampak lebih bugar.
A : tujuan tercapai sebagian
P : lanjutkan intervensi

Data pemeriksaan laboratorium

PARAF

Parameter
WBC
NEUT
LYMPH
MONO
EO
BASO
NEUT %
LYMPH %
MONO %
EO %
BASO %
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
RDW-CV
PLT
PDW
MPV
P-LCR
PCT

Hasil
8.13
7.20
0.64
0.27
0.01
0.01
88.6
7.9
3.3
0.1
0.1
5.16
40.8
79.1
25.8
32.6
41.6
14.9
162
10.5
9.8
22.7
0.16

Mengetahui
Pembimbing praktek

Nilai normal
4.60-10.20
2.00-6.00
0.60-.5.20
0.10-0.60
0.00-0.40
0.00-0.10
40.0-70.0
20.0-40.0
1.70-9.30
0.00-6.00
0.00-1.00
3.80-6.50
37.0-54.0
80.0-100
27.0-32.0
31.0-36.0
37.0-54.0
11.5-14.5
150-400
15.5-17.1
7.80-11.0
13.0-43.0
0.19-0.36

Mahasiswa

Pembimbing Akademik