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SUBDIRECCIN DE VINCULACIN, EXTENSIN Y PERSONAL

OFICINA DE PRCTICAS Y PROMOCIN PROFESIONAL


SOLICITUD DE RESIDENCIA PROFESIONAL
DATOS PERSONALES
NOMBRE___________________________________________EDAD___________SEXO________________
DOMICILIO______________________________________________________________________________

ESCOLARIDAD
CARRERA Y ESPECIALIDAD_______________________________________________________________
NUMERO DE CONTROL____________________ ____________ SEMESTRE________________________
PERIODO ENERO-MAYO 2015

NM. CREDITOS APROBADOS _____________

___%

NOMBRE DEL PROYECTO DE RESIDENCIA__________________________________________________


_______________________________________________________________________________________
DATOS DE LA RESIDENCIA
EMPRESA, ORGANISMO O DEPENDENCIA___________________________________________________
REA ASIGNADA__________________________________ CIUDAD_______________________________
RESPONSABLE DEL PROGRAMA EN LA EMPRESA____________________________________________
FECHA DE INICIO: __ENERO-19-2015_____________ FECHA DE TERMINACION:

DESEMPEO PROFESIONAL ANTERIOR

MAYO-9-2015___ ________

SI________ NO______TIEMPO_____________________

NOMBRE DE LA EMPRESA________________________________________________________________
REA __________________________ CARGO________________________________________________
APOYO ECONMICO_____________________________________________________________________
NOMBRE DEL ASESOR INTERNO__________________________________________________________
NOMBRE DEL ASESOR EXTERNO__________________________________________________________

________________________________
> ANOTAR AQUI DATOS INICIANDO CON EL NOMBRE >

R04/08/2012
F-SVEP-27

______________________________
L.A. MARIA LUISA GASPAR GARCIA

OFICINA DE PRCTICAS Y PROMOCIN

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO


PROFESIONAL

DATOS DEL PROYECTO


NOMBRE
OBJETIVO

DESCRIPCIN DETALLADA DE LAS ACTIVIDADES:

NOMBRE Y DESCRIPCIN DE LA EMPRESA O INSTITUCIN DONDE SE DESARROLLAR EL TRABAJO DEL PROYECTO

CRONOGRAMA PRELIMINAR

CRONOGRAMA PRELIMINAR

R04/08/2012
F-SVEP-27

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