CURS IX

EXAMENUL FIZIC ( OBIECTIV ) AL APARATULUI

CARDIOVASCULAR
Disciplina: Semeiologie
Dr. Vucea Felicia
EXAMENUL ARTERELOR
1. Masurarea tensiunii arteriale ( TA )
2. Palparea pulsului arterial
TENSIUNEA ARTERIALA ( sau presiunea sangelui in artere )
Presiunea sub care circula sangele in artere, care se transmite peretilor
vasculari reprezinta tensiunea arteriala ( TA ). TA este corelata cu sistola si
diastola; astfel in timpul sistolei ventriculului stang presiunea in aorta si
ramurile ei creste brusc pana la 120-140 mm Hg, valoare care reprezinta
presiunea ( tensiunea ) arteriala maxima ( TA sistolica ). In timpul diastolei
are loc scaderea presiunii arteriale pana la 70-80 mm Hg, valoare denumita
presiune ( tensiune ) arteriala minima ( TA diastolica ).
Tensiunea arteriala se masoara la nivelul arterei brahiale ( humerale ) cu
ajutorul unui aparat special numit tensiometru. Valorile TA se exprima in
mm Hg.
!! Ne putem convinge de existenta presiunii sau tensiunii arteriale daca se
deschide o artera : constatam ca sangele tasneste cu putere, ceea ce
dovedeste ca se gaseste sub presiune in artere.
TEHNICA MASURARII TENSIUNII ARTERIALE
Masurarea TA se realizeaza cu ajutorul unor aparate numite
sfigmomanometre sau tensiometre. In clinica, pentru masurarea TA se
utilizeaza de obicei 3 tipuri de aparate :
1. Tensiometre cu coloana de mercur tip RIVA ROCI ( vezi imagini)
2. Tensiometre portative cu manometru aneroid tip VAQUEZ LAUBRY
3. Tensiometre electronice automate cu afisaj digital al valorilor TA
maxime si TA minime si a frecventei pulsului ( acestea din urma sunt
cele mai frecvent folosite de catre pacienti pentru a-si masura TA la
domiciliu).
Tensiometrul este format dintr-o manseta pneumatica care se afla in legatura
cu un manometru si cu o para de cauciuc prin care se poate pompa aer in
manseta.

Masurarea TA : se aplica mansonul tensiometrului la nivelul bratului,

deasupra plicii cotului cu 1,5-2 cm. Bolnavul va sta cu bratul la nivelul
cordului relaxat. Se palpeaza pulsul la artera radiala. Se pompeaza aer cu
para 30 mm Hg deasupra valorii la care dispare pulsul la artera radiala. Se
aseaza capsula stetoscopului pe artera brahiala imediat sub manson si se
desurubeaza incet ventilul pentru a evacua treptat aerul din mansonul
manometrului. Urmarim cu atentie coborarea coloanei de mercur, in acelasi
timp auscultand cu atentie. La un moment dat vom auzi zgomote sincrone cu
cele cardiace si cu pulsul radial ( numite ,, zgomote KOROTKOV). La
primul zgomot auzit citim nivelul mercurului, aceasta este valoarea TA
sistolice sau maxima ( TA maxima ).Auscultam in continuare in timp ce
coloana de mercur coboara. La disparitia zgomotelor se noteaza valoare TA
diastolica sau minima ( TA minima ).
Masurarea corecta a TA impune cateva precautii :
a) Sa se fixeze corect mansonul pe bratul liber ( si nu peste maneca
suflecata a camasii ). Intre manson si brat sa ramana un spatiu in care
putem introduce stetoscopul;
b) La un bolnav examinat prima data trebuie sa facem 3 determinari ale
TA la un interval de 1 minut, luandu-se in considerare media
aritmetica;
c) Sa se masoare TA la ambele brate ( in special in cazul pacientilor
consultati pentru prima data ), in mod normal valorile sunt mai mici in
stanga cu 10-15 mmHg ;
d) Sa se masoare TA in clinostatism ( culcat ) apoi si in ortostatism
( adica cand bolnavul sta in picioare ). Este important pentru
diagnosticul hipotensiunii ortostatice ( tensiunea arteriala maxima
scade sub 100 mm Hg cand pacientul se ridica in picioare). Se
intalneste mai ales la tineri, la femei si la bolnavi hipertensivi tratati
cu anumite medicamente antihipertensive.
e) In HTA (hipertensiunea arteriala ) din boala numita Stenoza de aorta
( ,,coarctatie de aorta) este indicata masurarea TA si la membrele
inferioare : manseta tensiometrului se aplica pe coapsa iar capsula
stetoscopului pe artera femurala sau in spatiul popliteu pe artera
poplitee. In mod normal TA este mai mare cu 15-20 mm Hg la
membrele inferioare, comparativ cu cea de la brat. In coarctatia de
aorta gasim o hipertensiune brahiala si o hipotensiune femurala.
Incepatorul in masurarea TA poate inregistra valori false ale TA datorita
urmatoarelor cauze :
- Gaura auscultatorie este un fenomen frecvent intalnit la
hipertensivi si fara o explicatie satisfacatoare. Acest fenomen se

caracterizeaza prin existenta unei perioade de silentium in care

dupa primele zgomote Korotkov care marcheaza TA maxima
( de ex. 220 mm Hg ) acestea dispar la 200 mm Hg si reapar de
exemplu la 170 mm Hg. Nu se cunoaste motivul absentei
zgomotelor in exemplul citat mai sus intre 200 si 170 mm Hg.
Cert este ca daca nu umflam manseta de la inceput peste 220
mm Hg ( la cazul exemplificat mai sus ) gasim in mod gresit TA
maxima 170 mm Hg in loc de 220 mm Hg.
- La bolnavii noi TA trebuie luata simetric la ambele brate ( in
caz de paralizii ale membrului superior sau anevrism de aorta
exista diferente mai mari de 20 mm Hg intre bratul stang si
drept)
- In caz de Fibrilatie atriala datorita debitului sistolic variabil de
la o sistola la alta, se considera valabila media aritmetica a celor
3 valori consecutive.
Pe langa factorii enumerati mai sus care pot modifica valorile tensionale se
acorda o importanta deosebita stress-lui emotional sau anxietatii bolnavului
indusa de insasi consultatia medicala sau chiar de masurarea TA.
Obtinerea de valori tensionale diferite la acelasi subiect dar masurate in
conditii diferite a dus la aparitia notiunilor de : TA bazala, TA incidentala,
TA suplimentara.
TA bazala este valoarea masurata in conditii de liniste si calm, dimineata,
dupa o noapte de somn cu sedative, se recomanda ca masurarea TA sa se
faca intr-o alta incapere.
TA incidentala este valoarea gasita la un consult medical.
TA suplimentara este diferenta intre TA incidentala si cea bazala.Este
importanta la persoanele cu hipertensiune arteriala neurogena, care au valori
mari la masurarea TA in cabinetul medical dar se normalizeaza dupa repaus (
TA bazala ).
VALORILE NORMALE ALE TENSIUNII ARTERIALE
Dupa OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii ) se considera un individ
,,normal (normotensiv) cand valorile TA sunt egale sau inferioare la
140/90 mm Hg si un individ ,,bolnav ( hipertensiv) cand valorile TA sunt
egale sau superioare la 160/95 mm Hg, acest lucru cel putin inaintea varstei
de 60 ani.
Consideram hipotensiune arteriala valorile TA maxime sub 110 mm Hg la
barbati si sub 100 mm Hg la femei, iar valoarea TA minima egala sau mai
mica de 50 mm Hg. Hipotensiunea arteriala poate fi esentiala, mai ales la

femei tinere ( sub 25 ani ) sau la pacientii hipertensivi prin supradozajul

medicamentelor antihipertensive la pacienti cu HTA.
PALPAREA PULSULUI
Prin palparea unei artere pe un plan osos, dur realizata prin usoara
compresie a arterelor se va percepe o senzatie palpatorie ( unda pulsatila )
denumita puls care este sincron cu bataile cordului.
In practica medicala, pulsul periferic se examineaza prin usoara
compresiune a arterei radiala cu 3 degete ( indexul, mediusul si inelarul ) pe
un plan osos subjacent ( a nu se palpa pulsul cu policele caci se poate
percepe propriul puls ). Se mai poate percepe pulsul la artera carotida,
aceasta fiind mai apropiata de cord si corespunzand mai exact contractiilor
sistolice ale cordului. Palparea pulsului se face simetric, bilateral.
Diagnosticul pulsului
La palparea arterelor primul criteriu este existenta undei pulsatile. Disparitia
undei pulsatile acolo unde ar trebui sa fie palpabila ( fiind exclusa eroarea de
tehnica ) are semnificatia unei obliterari cronice sau acute a fluxului sanguin
arterial : obstructie prin aterom, tromboza progresiva sau embolie,
trombangeita obliteranta.
In boala Takayasu este vorba de arterita arcului aortei, din acest motiv
lipseste pulsatia la nivelul carotidelor si a membrelor superioare ( din acest
motiv se numeste "boala fara puls" ).
La nivelul membrelor inferioare lipsa bilaterala a pulsului la artera
femurala apare in tromboza bifurcatiei aortei ( sindromul Leriche ) ; la
aceasta se adauga si impotenta sexuala la barbati.
Daca pulsul este palpabil se vor analiza urmatoarele : frecventa pulsului,
ritmicitatea, amplitudinea, celeritatea, presiunea si simetria pulsului.
1. Frecventa pulsului depinde de frecventa contractiilor cardiace. Se
numara in mod curent numarul pulsatiilor pe 15 secunde, rezultatul se
inmulteste cu 4. Acest procedeu este corect numai in cazul unui puls
regulat. Daca pulsul este neregulat totdeauna se recomanda numararea
pulsatiilor pe un minut intreg. Normal, adultul sanatos prezinta in
medie 70 de pulsatii periferice radiale pe minut. Copiii prezinta un
numar mai mare de pulsatii.
Uneori frecventa pulsului periferic ( pulsatiile arterei radiale ) nu
corespunde frecventei cardiace ( se numara frecventa sistolelor cardiace
prin auscultatia cordului ), existand un decalaj de puls sau ,,deficit de
puls, in sensul ca periferic se inregistreaza un numar mai mic de
pulsatii decat prin auscultatia cordului. Deficitul de puls apare in
fibrilatia atriala, in unele extrasistolii, datorita faptului ca unele

contractii cardiace sunt atat de slabe incat nu se transmit suficient de

bine la periferie pentru a fi percepute.
Cresterea numarului de pulsatii pe minut ( peste 90 batai/minut )
=Tahicardia
Scaderea numarului de pulsatii pe minut ( sub 60 batai/minut )
= Bradicardia
Tahicardiile pot fi de natura fiziologica : efort, emotii, sarcina, pot fi
datorate unor afectiuni extracardiace : hipertiroidismul, starile infectioase si
febrile, pot sa apara ca simptom principal in bolile cardiace : tahicardia
paroxistica, fluterul atrial etc
Bradicardia se intalneste la sportivii antrenati, cauze extracardiace ale
bradicardiei : procese expansive intracraniene ( adica tumori ), meningitele ;
bradicardia de cauze cardiace este intalnita in tulburari de conducere
( blocuri atrioventriculare) etc.
2. Ritmicitatea pulsului : in mod normal intervalele dintre pulsatii sunt
aproximativ egale. Aritmia respiratorie se mai numeste aritmie
periodica si corespunde fazelor respiratiei : in inspir bataile cardiace se
accelereaza, in expir bataile cardiace se raresc.Nu are o semnificatie
patologica, ci se datoreaza variatiilor tonusului vagal. In fibrilatia
atriala pulsul este complet neregulat, intervalele dintre pulsatii ca si
amplitudinea pulsului este diferita de la o pulsatie la alta. In
tahicardiile paroxistice, in soc complicat cu colaps pulsul este accelerat,
tahicardic, dar foarte slab batut ( filiform ). In extrasistolie exista cate o
pauza a pulsului ceea ce denota ca bataia prematura ventriculara
( extrasistola ) nu s-a facut pe un ventricul suficient de plin cu sange
care sa formeze o unda pulsatila. Alteori dupa extrasistola apare o pauza
compensatorie pana la pulsatia normala.
3. Amplitudinea pulsului : aprecierea amplitudinii normale a pulsului de
catre examinator se face prin experienta, examinatorul versat
recunoscand imediat amplitudinea pulsului normal. Pentru incepatori se
recomanda compararea pulsului bolnavului cu pulsul propriu al
incepatorului dar acesta sa nu sufere de o valvulopatie sau
hipertensiune arteriala ( HTA ).
O amplitudine mare a pulsului se intalneste in insuficienta aortica ( asa
numitul "pulsus magnus" ,un puls amplu ) ; puls cu amplitudine mare se
mai intalneste si in anemii cu tahicardie, HTA, hipertiroidie ).
Un puls mic, slab, abia perceptibil, numit si "pulsus parvus" se
intalneste in stenoza aortica, in stenoza mitrala, insuficienta cardiaca,
infarctul miocardic, in starile de soc evoluate spre colaps.

4. Celeritatea pulsului : este rapidiatea cu care unda pulsatila loveste

degetele examinatorului. Ea este direct proportionala cu diferenta intre
presiunea arteriala sistolica si diastolica, aceasta fiind cea mai mare in
insuficienta aortica avem pulsul numit "celer et altus", puls amplu,
saltaret, depresibil. In stenoza aortica intalnim pulsul "parvus et tardus"
este un puls mic care dureaza relativ mai mult decat pulsul normal.
5. Presiunea sau tensiunea pulsului : este forta cu care unda pulsatila
loveste degetele examinatorului. Astfel deosebim un puls dur si un puls
moale. Pulsul dur se intalneste in HTA, ateroscleroza. Pulsul moale se
intalneste in soc, colaps, insuficienta cardiaca globala.
6. Simetria pulsului : pulsatiile arteriale trebuie sa fie simetrice stangadreapta, membre superioare, membre inferioare.
Lipsa pulsului in jumatatea superioara a corpului semnifica un
anevrism de crosa de aorta.
Asimetria pulsului dreapta-stanga semnifica existenta unui proces
patologic la acest nivel : embolie arteriala,tromboza, trombangeita
obliteranta.
PALPAREA ARTERELOR se efectueaza cu pulpa indexului, mediusului
uneori si a inelarului apasand artera pe un plan osos subjacent, bolnavul fiind
asezat astfel ca palparea sa se faca optim ( sa nu ia drept pulsul propriu ca
pulsatii ale arterelor bolnavului).
1) Se incepe cu artera temporala superficiala la nivelul tamplelor, se
palpeaza simetric, bilateral
2) Arterele carotide se palpeaza pe rand ( nu concomitent !!)
comprimand artera inapoia muschiului sternocleidomastoidian pe o
apofiza transversa a unei vertebre cervicale
3) Artera axilara se palpeaza in regiunea axilara, in varful axilei, o mana
a examinatorului sprijinand bratul bolnavului, iar cealalta cauta sa
comprime artera axilara de cutia toracica
4) Artera brahiala ( humerala ) se palpeaza pe fata interna a bratului,
cele 3 degete ale examinatorului comprima fata interna a bratului
prinzand artera intre cele 3 degete si osul humerus
5) Artera radiala se palpeaza pe fata interna a extremitatii distale a
radiusului de partea policelui ( zona topografica anatomica numita
,,santul pulsului)
6) Artera cubitala se palpeaza pe fata interna a antebratului, la nivelul
extremitatii distale a cubitusului

7) Aorta abdominala se palpeaza la indivizii cu panicul adipos redus

( indivizi slabi ), pacientul fiind culcat in decubit dorsal cu coapsele
semiflectate
8) Artera femurala se palpeaza in regiunea inghinala
9) Artera poplitee se palpeaza in spatiul popliteu (in spatele
genunchiului)
10) Artera tibiala posterioara se examineaza in portiunea ei distala, in
santul retromaleolar intern
11) Artera dorsala a piciorului (artera pedioasa) se palpeaza in primul
spatiu intermetatarsian ( inauntrul tendonului extensor al halucelui
sau degetul mare). Deoarece exista frecvente variante anatomice toata
fata dorsala a piciorului va fi palpata pentru depistarea pulsatiilor.
In sindromul de ischemie periferica a membrelor inferioare
( intreruperea circulatiei sangelui intr-o artera principala) evidentierea
sau absenta pulsatiilor la nivelul arterei tibiale posterioare si arterei
pedioase este foarte importanta. Aprecierea pulsatiilor se face totdeauna
simetric, comparative cu membrul opus ( stanga-dreapta ).
La palparea arterelor primul criteriu care trebuie urmarit este prezenta sau
absenta pulsului. Se urmareste ritmicitatea pulsului : in mod normal
intervalele dintre pulsatii sunt aproximativ egale (pulsul este regulat ).
Pulsul poate fi neregulat, de exemplu in aritmii cardiace ( fibrilatia
atriala ).
Se cerceteaza simetria pulsului : pulsatiile arteriale trebuie sa fie simetrice
stanga-dreapta, membre superioare, membre inferioare.

Bibliografie : Prof. Dr. Ioan Rivis, Semiologie medicala, Editura

Mirton,Timisoara, 1996
Prof.Dr. Gheorghe Dancau, Semiologia medicala a aparatelor respirator si
cardiac, Editura Mirton, Timisoara, 1995
Francisc Hota, Semiologie medicala, Vasele. Hipertensiunea arteriala,
Editura Mirton, Timisoara, 1996