KEJOHANAN AKUATIK MSS SELANGOR

BORANG PENYERTAAN

NAMA SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH

LELAKI

:
:

PEREMPUAN

TEMPAT PERTANDINGAN : PADE, SHAH ALAM

DAERAH:

_____________________________
_____________________________
_____________________________
GAYA BEBAS

Tahun Lahir :
2005, 2006,

METER

2007, 2008

No
Acara

50

100

..

NO TEL BIMBIT : ____________________________________

NAMA PENG. PASUKAN : ______________________________

GAYA
DADA

GAYA
LENTANG

GAYA
KUPU-KUPU

BEBAS
GANTI

CAMPURAN
GANTI

50

50

50

4 X 50

4 X 50

KATEGORI

BAHAGIAN A

D
BIL
1

NAMA PESERTA

MASA
TERBAIK

2
MASA
TERBAIK

3
MASA
TERBAIK

4
MASA
TERBAIK

5
MASA
TERBAIK

1. Sila tandakan X di dalam ruangan atas dan masukkan masa terbaik di dalam ruangan bawah.
2. Semua butir-butir yang dikehendaki dalam bahagian A mestilah dipenuhi.
3. Gunakan borang berasingan untuk peserta lelaki / perempuan bagi setiap kategori.

UMUR

NO KAD
PENGENALAN

(SEKOLAH RENDAH)

TARIKH PERTANDINGAN : 10 13 FEB 2015

10 TAHUN KE BAWAH

BERANAKNO SURAT

TARIKH LAHIR

KATEGORI D

4. Sertakan salinan Kad Pengenalan / Sijil Beranak

...
Tandatangan Guru Besar dan Cop Sekolah