UNIVERSIDAD NACIONAL

AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

PRESENTA:
VARGAS CASTAEDA AMALINALLI
GUADALUPE
GRUPO: 2711
DR. JOS FRANCISCO LEON LEDEZMA
SERVICIO TERAPIA INTENSIVA

HISTORIA CLINICA TERAPIA INTENSIVA

FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: Jimenez Pedraza Maricela

EDAD: 25 aos.

SEXO: femenino.

EDO CIVIL: Soltera

OCUPACION: Ama de casa

ESCOLARIDAD: Secundaria terminada

RELIGION: catlica
NACIONALIDAD: Mexicana

LUGAR DE ORIGEN: Azcapotzalco, Mexico

Distrito Federal
LUGAR DE RESIDENCIA: Emiliano Zapata, Morelos

TIPO DE

INTERROGATORIO: Directo
DOMICILIO ACTUAL: Calle San Mateo, Colonia Lzaro Cardenas, Cuautitln
Mxico.
FECHA DE NACIMIENTO: 16 de Noviembre de 1989
TELEFONO: 5561532041
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuelos paternos, finados, ambos por complicaciones de Diabetes Mellitus Tipo II
Abuelos maternos ambos finados, desconoces la causa.
Padre: Finado a los 65 aos de edad por complicaciones de Diabetes Mellitus Tipo
II.
Madre viva, con Hipertensin arterial desde hace 20 aos
Hermanos son 3, 2 de ellos con Diabetes Mellitus Tipo II, el otro con HAS de 1 ao
de evolucin.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Habita en zona urbana, en casa propia, la cual est construida de tabique con
techo de asbesto y piso de cemento, cuenta con todos los servicios intra y extra
domiciliarios, es de una planta, en la cual habitan 3 personas, hacinamiento (+),
zoonosis negativa, COMBE negativo. Aseo del hogar diario, zoonosis positiva,
higiene personal cada tercer da al igual que cambio de ropa interior y exterior,
limpieza bucal 2 veces al da. Hbitos alimenticios: Realiza 3 comidas al da, las
cuales son preparados en cas: Carne 0/7, pollo 7/7, pescado 0/7, verduras 7/7,
frutas 5/7, bebe 250 ml de agua al da. Actualmente no realiza ninguna actividad
deportiva.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Hipertensin arterial sistmica de 3 aos de evolucin en tratamiento con
metildopa 250 mg cada 6 horas, nifedipino 30 mg 1 cada 8 horas, metoprolol 100
mg cada 12 horas, prozosin 1 mg 4 tabletas cada 6 horas, irbestartan 150 mg
cada 12 horas, furosemida cada 12 horas, desconoce la dosis. Ademas de
tratamiento con omeprazol. Hipoplasia renal diagnosticada hace 3 aos,
Enfermedad Renal Crnica de 3 aos de volucin en tratamiento con dilisis
peritoneal. Quirrgicos positivo por colocacin de catter de Tecknoff hace 1 ao,
se hospitaliz por veinte das en los cuales no refiere haber tenido complicaciones.
el tratamiento fue a base de analgsicos, de los que ignora Traumticos negados.
Tabaquismo negativo, Alcoholismo negativo, toxicomanas negadas, alergas a
penicilina, transfusionales positivo, ultima transfusin el da 21/03/2015,
desconoce su cuadro de vacunacin.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
Menarca a los 12 aos, FUM 2 de marzo, ritmo 28 x 3, inicia vida sexual a los 18
aos, No. De parejas sexuales 2. Gesta 1, Partos 0, Cesrea 0, Abortos 1. El
aborto fue a la semana 11, fue espontneo, no hubo ninguna complicacin,
Actualmente no utiliza ningn mtodo de planificacin familiar.
PADECIMIENTO ACTUAL
Disnea de pequeos esfuerzos de 2 mese de evolucin, sin relacin postural, ni
prediccin de opresin torcica. Fue de instalacin leve al grado de ser
incapacitante, adems se agregaron mareos, al inicio de predominio nocturno, que se

exacerba al grado de perder el patrn de horario y presentarse todo el da. Acude

el da viernes 20 de marzo a su evento dialtico de rutina, pero present
sobrecarga de lquidos de manera importante, adems de fiebre de mas de 38 C,
cefala de tipo punzante en regin frontal, con irradiacin a regin temporal, de
duracin

intermitente,

que

se

acompa

de

vmitos

de

contenido

gastroalimentario en 3 ocasiones, por lo que se decide su pase a cama comn.

Actualmente paciente refiere remisin de la cefala, no ha presentado naseas ni
vmitos, refiere tos de expectoracin hialina.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Sntomas generales: Astenia y adinamia
Cardiovascular: Taquicardia, disnea en reposo y esfuerzo negados, edema (+),
presenta sensacin de pesantz, no presenta vmito ni vrtigo, niega hematomas
y varices, presenta calambres en reposo o durante la marcha.
Respiratorio: Refiere rinorrea, estornudos, obstruccin nasal, niega epistaxis,
presenta dolor laringeo, refiere tos con expectoracin hialina.
Genitourinario: Niega orina ftida, espumosa, niega disuria, no hay antecedentes
de enfermedades de transmisin sexual.
Digestivo: No hay alteracin en el apetito, niega polidipsia, ausencia de 1 premolar
en la arcada superior, presenta halitosis, no hay nuseas ni vmitos, niega diarrea
y estreimiento.
Endocrinologicos: Hay ligera caida del vello pbico, presencia de atrofia mamaria,
niega tumores o fibrosis en mamas.

Sistema nervioso: Presenta somnolencia, estupor, niega nerviosismo, depresin y

trastornos en la memoria o asociacin de ideas, no hay corea, ni paresias,
presenta parestesias en miembros pelvicos.
Tegumentario: Presenta palidez de tegumentos, prurito generalizado y
resequedad, todos a partir de febrero. No ha presentado erupciones, niega
diaforesis.
Reumatolgico: Artralgias y mialgias en todo el cuerpo.
EXPLORACION FISICA
FC: 90

FR: 18

T/A: 130/90

TEMP: 37.5

PESO: 63

TALLA: 1.50

Habitus exterior:
Paciente de sexo femenino con edad de acuerdo a la cronolgica, consciente,
cooperadora, orientada en lugar, tiempo y espacio, con constitucin bien
conformada, con una actitud libremente escogida sin facies caracterstica, sin
marcha patolgica, sin movimientos anormales.
Cabeza:
Cabeza: Crneo normo cfalo, normo crmico con implantacin adecuada de piel
cabelluda sin presencia de lesiones cutneas, no presenta exostosis ni
hundimientos.
Cara: Con adecuada coloracin de tegumentos, sin presencia de edema, cicatriz queloide en
ceja derecha, secundaria a cada en bicicleta a los 5 aos , odos normoimplantados,
con pabelliones normocrmicos, eumrficos, indoloros, manipulables, sin lesiones ni cicatrices,
conducto auditivo externo libre de cerumen, no hay presencia de exostosis ni endostosis, ausencia
de otorrea y otoragia
Ojos:

Los

ojos

se

encuentran

la

misma

altura,

pupilas

isocoricas

normoreflxicas, pupilas de 4 mm, presencia de reflejo oculoceflico.

Nariz: La nariz es de forma aguilea, lbulo nasal sin deformaciones, ambas

narinas con disminucin de la permeabilidad, hay presencia de secreciones, no

hay desviacin de tabique nasal.
Boca: Labios simtricos, cianoticos, mucosa oral deshidratada, amgdalas
normales, pilares normales, ausencia de 2do molar en arcada superior, lengua
seborreica, sin hemorragias, normotrofica, simtrica, mvil, indolora, no se
observan lesiones ni cicatrices.
Cuello cilndrico, simtrico, con ingurgitacin yugular Grado I, trquea central,
mvil, no dolorosa, pulsos carotdeos simtricos, sin presencia de adenomegalias,
tiroides no palpable.
Trax:
A la inspeccin trax normolneo, simtrico, se observan movimientos ventilatorios
normales, sin deformidades, sin retraccin anormal de los espacios inter costales,
sin lesiones, sin cicatrices. La palpacin revela disminucin de las vibraciones
vocales, amplexin y amplexacin normales, a la percusin es claro pulmonar, a la
auscultacin se encuentran estertores crepitantes basales bilaterales, sin integrar
sindrome pleuropulmonar.
Abdomen:
Se encuentra abdomen de forma y tamao normales, blando, depresible no
doloroso a la palpacin, sin cicatrices ni lesiones, peristlsis presentes. No hay
reas de hiperestesia, hiperbaralgesia, contractura muscular, ni dolor al rebote.
Higado de tamao normal, no doloroso, bazo no palpable ni percutible, resto de
abdomen normal.
A la inspeccin se observa catter de Tecknoff funcional, sin datos de infeccin o
secreciones a nivel del orificio de salida, a la palpacin se encuentra bolando,
depresible, no doloroso, no hay datos de resistencia abdominal o irritacin, as
como de masas, no hay datos de irritabilidad peritoneal, higado y bazo no
palpables.
Extremidades: Superiores integras, sin presencia de hematomas, llenado capilar
de 2 segundos, cicatriz queloide en codo izquierdo secundario a caida de bicicleta
a los 5 aos. Extremidades inferiores integras, sin varices, llenado capilar de 2
segundos, Edema (+), presencia de onicomicosis en ambos pies, con dolor a la
palpacin en regin gemelar en ambos miembros.

EXPLORACION NEUROLOGICA
Glasgow de 15.
Buena orientacin, atencin juicio, humor y lenguaje, reflejos bicipital , tricipital,
rotuliano presentes. Babinsky negativo, no hay marcha patolgica. Adecuada
coordinacin del movimiento (metras, diadococinesia). Sensibilidad (exteroceptiva
y propioceptiva conservada, signos menngeos ausentes.
EXAMENES DE LABORATORIO
QUIMICA SANGUINEA
GLUCOSA
BUN
UREA CALCULADA
CREATININA
ACIDO URICO
COLESTEROL
TRIGLICERIDOS
PROTEINAS TOTALES
ALBUMINA
GLOBULINA
SODIO
POTASIO
CLORO
CALCIO
FOSFORO
MAGNESIO

91,0
*36,0
77
10,9
4,5
125
31
5,2
1,9
3,3
142,0
4,00
98,0
8,10
5,0
1,5

70-110
7,0-18,0

9,9
75,5
8
5
7

4,60 - 10,20
37,00 - 80,00
10,00 - 50,00
0,00 - 12,00
0,00 - 7,00

0,60-1,30
2,10-7,40
0,00-200,00
30,00-150,00
6,40-8,20
3,40-5,00
136,00-145,00
3,50-5,310
98,00-107,00
8,50-10,10
2,50-4,90
1,80-2,40

BIOMETRIA HEMTICA
LEUCOCITOS
NEUTROFILOS%
LINFOCITOS%
MONOCITOS%
EOSINOFILOS%

BASOFILOS%
ERITROCITOS
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
VCM
PLAQUETAS

0,97
3,39
9,6
29,9
88,1
211

0,00 - 2,50
4,04 - 6,13
12,20 - 18,10
37,70 - 53,70
80,00 - 100,00
150,00 - 400,00

CELULARIDAD DE LIQUIDO DE DIALISIS negativo

Polimorfonucleares negativo
Mononucleares negativo
DIAGNOSTICOS
1) Diagnostico funcional:
a. Azoemia por nitrgeno urmico elevado
b. Disminucin de la TFG por la creatinina elevada
2) Etiolgico
a. Hipoplasia renal
3) Anatmico
a. Rion afectado por hipoplasia renal e IRC
4) Diferencial
a. Insuficiencia renal aguda prerrenal por la disminucin del flujo
sanguineo renal que lleva a la reduccin de la TFG
b. Enfermedad tubular renal
5) Sindromtico
a. Sindrome urmico por la retencin de toxinas urmicas
b. Sindrome anmico
6) Fisiopatolgico
a. La IRC tiende a progresar a una uremia terminal y debido a la
hipoplasia renal hay una reduccin del nmero de nefronas que
desencadenan cambios adpatativos

b. A nivel glomerular hay vasodilatacin de la arteriola aferewnte, lo que

lleva a un aumento de la presin intraglomerular seguido de
proteinuria e hipertensin.
7) Sintomtico
a. Fatiga, nauseas, vmito, prurito por la disminucion de hidratacin,
fiebre, edema, cefala.
8) Definitivo
a. Insuficiencia renal cronica
b. HAS descontrolada
c. Anemia normocitica normocrmica