CAPITL 'ULO 21 PUERPERIO A. PEREZ El puerperio es el periodo que sigue al parto, extendiéndo- se desde el fin de éste hasta la total recuperacién anatémica y fisiolégica de la mujer, Este periodo de recuperacién es de duracion variable, dependiendo principalmente de In duracién de la lactancia, Tragicionalmente se ha considerado el puerperio como el periodo de 6.a 8 semanas que sigue al parto, en el que sin duda, fiene lugar Ia mayor parte de los cambios anatGmicos y fisio. W6gicos que retoman a la mujer a su condicién pregestacional especialmente la involucidn de los érganos genitales a su con dicion de preembarazo. En este periodo se inicia el complejo proceso de aduptacién Psico-emocional entre la madre y su hijo y se establece el proceso de fa lactancia, En la mayoria de los casos el puerperio transcurre en forma Ssiol6gica. Sin embargo, se pueden observar fendmenos pra toldgicos que pueden llegar a ser tan graves que pueden com. prometer ta vida de la madre. Los hechos expuestos determinan que los profesionales que asisten a la madre a través del puerperio, deben estar especialmente capacitados para realizar las aeciones de preven cién y recuperacién de la salud que el binomio madre nifio requiere en este perfodo, Desgraciadamente la cobertura de los programas de control puerperal en América Latina es muy inguficiente. Desde un punto de vista cl inmediato, iemprano y tardio, El puerperio inmediato incluye las primeras veinticuatro horas postparto; el puerperio temprano abarca la primera sema 1a postparto, y el puerperio tardio incluye el tiempo necesario para la adecuada involucién de los drganos genitales y el retor, no de la mujer 2 su condicién de preembarazo. PUERPERIO NORMAL, Cambios anatémicos y fisiolégicos. En cl puerperio se Producen importantes modificaciones anitomo-tisioldgicas de todo el organismo que tienen por objeto retomar éste a las condiciones pregestacionales, Utero, Luego del alumbramiento el dtero presenta contrac ciones intensas y frecuentes que disminuyen su tamafo y cam- dian su forma. Estas contracciones en el léxico popalar s¢ conocen con el nombre de “entuertos”, y en ocasiones pueden Producir bastante dolor. Generalmente ocurren durante tos dos 328 @ tres primeros dias postparto y son mas comunes en las ‘multipares que en las primiparas Pemoll & Benson, 1987). Estas contracciones miometriales pueden incluso ser m: intensas que las que ocurren durante el parto y suelen aleanzatr una intensidad de hasta 150 mmHg (Novy, 1998), Durante las primeras 24 horas después del parto, las con- ltacciones son intensas, regulares y coordinadas: luego van decreciendo progresivamente aunque aumentan durante el ama- mantamiento. Esto itimo ocurre debido a la liberacién de onitocina por la hipéfisis posterior. Las contracciones. del tmiometrio ademés de provocar involucién uterina comprimen {os vasos sanguineos que irrigan el Iecho placentario y efectian 1a hemostasia hasta que los vasos se trombosan, EL peso del ttero disminuye répida y progresivamente. De 1.000 a 1.200 g inmediatamente después del alumbramiento, a 500 g al 7° dia y a menos de 100 g a la 6" semana postparto (Pritchard & Me Donald, 1976). Durante la primera semana Postparto la superficie uterina disminuye un 31%, durante la segunda y tercera un 48%: posteriormente el 18%, Estos cambios se deben principalmente a modificaciones en la longitud del ttero Inmediatamente después del alumbramiento el fondo uterino se ppalpa contraido a nivel del ombligo y daa dfa va disminuyendo Su altura de tal manera que al 7 dfa es apenas palpable en el hipogastrio sobre la sinfisis del pubis. Esta acentuada pérdida de eso y volumen es producida por una disininucién en el tamato de las células miometriales elles. El acentuado catabotisino del tjido uterina en este periodo se evideneia por una marcada pérdida de nitrégeno y ‘por un ‘sumento en la seerecidn utinaria de creatinina y urea Expulsada la placenta y las membranas, sélo permanece ‘dosada a la pared uterina la parte basal de la decidua, en la que a1 2* 6 3° dia postparto se distinguen dos caps. La eapa super ficial que se necrosa y es eliminada en los laguios entre el 5° y el 6° dia, y 1a capa profunda que contiene glindulas endome. triales residuales y que permanece intacta. A partir de esta Ultima se regenera el nuevo endometrio, La reconstitucién del endometrio es répida, exceptuando el lecho placentario, Al 7° dia se evidencia una superficie epitelial bien definida y el estroma comienza a mostrar caracteristicas pregestacionales. La restauracién completa del endometria pro Iiferativo se logra al 16° dia y es similar al de la mujer no gestante, salvo por la presencia de hialinizacién e infiltracion Jeucocitaria del estroma (Sharman, 1953),El Iecho placentario requiere para su total restauracién alrededor de 6 a 8 semanas. Esta zona mide no mas de 9. em? inmediatamente después del parto; a los 8 dias se reduce a la mitad, y a las 8 semanas aleanza s6lo 2 cm?, Las arteriolas que lo irrigan desarrolian en las primeras horas postparto una endarteritis fibrinoide que mas tarde produce luna acentuada hialinizacién. Las venas que lo drenan se trombosan en el mismo periodo y también sc hilianizan Esta zona se recubre del nuevo endometrio alrededor de la 6 semana (Williams, 1931), 4 El cuello uterino reduce su dilatacién a 2 6 3 em rapi- damente después de! alumbramiento y permanece asi hasta el término de la primera semana del puerperio, en que se reduce a 1 em. El cuello uterino no recupera su aspecto anatémico de nuliparay el orificio cervical adquiere una isposicidn transversal en tugar de circular, genéralmente con pequefios desgarros. El estudio histolégico del cuello uterino (en este perfodo) muestra edema y hemorragia con acentuada disminucién de la hiperplasia hipertrofia glandular. Estos fendmenos se comple- tan alrededor de la 6* semana, Sin embargo, el edema puede persistir por 3 a 4 meses (Me Laren, 1952) La observacién colpose6pica del cuello uterino en las dos primeras semanas de! puerperio revela cuatro tipos de imége- nes: leer, laceracién, desgarro y dreas amarillas. Al repetirla entre Ia 6" y 12* semana se observa reepitelizacién (Singer 1976), y se comprucba que la retraecién del epitelio columnar evertido es muy variable, lo que determina que frecuentemente cl cuello no recupere su apariencia colposeépica pregestacional (Coppleson & Reid, 1976) Trompa, vagina y genitales externos. Los cambios puerpe- rales en las trompas de Falopio son esencialmente histologicos. En Ia primera semana después del parto las eshulas secretoras ‘muestran reduccién en niimero y tamaio (Andrews, 1951). Al término de la 2* semana el epitelio tiene las caracteristicas dobservadas en la menopausia, con marcada atrofia y ausencia parcial de los cilios (Pauerstein, 1974). Sin embargo. entre la 6 y 8 semana Ta estmictura epitelial es similar a la de ta fase Tolicular (Frederiesson, 1959), La vagina se observa en el periodo postparto inmediato con su superficie lisa, edematosa y relativamente fléveida. En la 3° semana la vascularizaeidn y el edema disminuyen casi total- mente y aparecen las primers rugosidades (Kistner, 1978). El estudio de las e¢lutas exfoliadas revela atrofia marcada en la semana, que se recupera entre la 6* y 10* semana. En las madres en amenorrea y lactancia exclusiva, la atrofia de las células exfoliadas es més marcada y permanece por mis tiempo (Pérez y cols., 1968; Duarte y cols., 1995). EI tercio inferior de la vagina sufre generalmente laceraciones superficiales mit ples, pero ya a la 3* semana recupera el aspecio pregestacional, ¥y queda en algunas ocasiones cierto grado de relajacién muscu- iar que se evidencia por un cisto o rectocele y por una mayor apertura det introito vaginal. Algunas zonas remancntes: del hhimen que se desgarran en el parto, al cicatrizar toman el aspecto de pequefias papilas denominadas cartinculas mir tiformes UNEFHM - BIBLIOTECA Retorno de la ovulacién y menstruacién. El retorno de la ovulacidn y de la menstruaci6n después del parto tiene estrecha relacién con las caracteristicas de la lactancia materna y es analizado en detalle en el Capitulo 68: Lactancia. ‘Mamas. Entre el segundo y cuarto df postparto las mamas se observan ingurgitadas, aumentadas de volumen, de un color levemente azulino debido al aumento de la vascularizacién y con un marcado aumento en la pigmentacién de la aréola. El estudio histoldgico de Ja glindula mamaria en este perfodo revela un importante crecimiento de los Isbulos mamarios de- bido a un aumento en el niimero y tamatio de los alvéolos, a una notable profiferacién vascular y 2 una marcada biperplasia del sistema ducto-alveolar. En cada Ibulo el grado de secrecién de los cinos es variable, y también es muy variable el grado de dilatacién de los alvéolos (Salazar y cols., 1975) (consultar Capitulo 68: Lactancia). Aparato cardiovascular y hematolégico. El retorno a los pardmettos pregestacionales comienza en el puerperio inmedia- to y culmina en la 6* semana postparto. El volumen sanguineo disminuye en un 16% al tercer dia postparto, para continuar con tun descenso gradual hasta llegar a un 40% en la 6" semana (Ueland, 1976). Por otra parte, el gasto cardiaco aumenta en un 13% inmediatamente postalumbramiento y se mantiene as{ por tuna semana (Novy, 1980), para luego iniciar un ritmo decre- ciente durante la segunda semana y Hegar a un descenso de 40% alrededor de Ia 6* semana. La resistencia periférica aumenta al obliterarse ef circuito placentario y se obscrva en Ia primera semana un ineremento de 0,4/mmtig/mL/kg/min, Los cambios deseritos truen como consecuencia una vuelta a los valores pregestacionales de la frecuencia cardfaca y de Ia presion arterial sistdlica y diastlica dentro de las dos primeras semanas después del pario (Monheit y cols., 1980). El cambio hematolégico mis significativo en el puerperio esel aumento de la masa ertrocitica. Sila pérdida sanguinea en el parto fue normal, la masa eritrocitica erece en un 15% duran- te la primera semana y Mega a valores pregestacionales en los 120 dfs que siguen al parto. En la primera semana postparto se observa una signifieativa reticulocitosis y un aumento mode- rado de la eritropoyetina (Novy, 1980; Novy, 1998). La serie blanca puede mostrar durante ia primera semana leucocitosis de hasta 25.000 x mm: con aumento de los granu locitos. ‘Una disminucin en el recuento de plaquetas ocurre inmedia- tamente después de la separacién de la placenta, Una elevacién secundaria de ellas ocurre en Ia primera semana del puerperio. Las reservas de hierro se ven depletadas en el 33% de las madres que recibieron suplemento de hierro durante el emba- razo y en el 56% de las que no recibieron este suplemento. Este pardmetro puede permanecer alterado por més de doce meses, dependiendo de la lactancia y de la ingesta de hierro en el puerperio (Barrena y cols.. 1981). Cambios rpidos y significatives ocurren en los sistemas de coagulacidn y fibrinolisis en el puerperio (Tabla 21-1). El fibrinégeno y el factor VIII disminuyen durante el primer ‘comenzando Inego un répido incremento que llega a un mé mo entre el 3° y 5° dia, mantenigndose as{ durante la primera Puerperio 329‘TABLA 21-1. Cambios en la coagulacién sanguinea y fibrindlisis durante el pacrperio® Tiaapo powpana Hora tds 35des Isemana 2 Recuentodeplaguetas $ ot Th tM 7 Adhesividad m7 MT T 0 plaguetaria Fibrindgeno. LoL ft 0 L Factor V 1 Tf Tt 0 actor VIL oe rt od Factores If, VHLX: bog dou L lL o Loo4 Mt TT oO plasmindgone Actividad t tT TT z fibrinolitca Productosdelndisgre- T= TT) TT ‘gan de la fibsina * Las fleehasindican la direccién y mapnitud reltiva de los cambio, com- parados conel tercertrimeste dela gestacidno los vores del peed ante- shor pao, E10 indica el reomoaos valores anteparo, pero no necesara mente a los valores de la mujer no embaruzada, Busidos en datos de ‘Manning FA y cols. Am J Obsiet Gynecol 1971; 110: 900; Bonnar J y cols. BrMed, 1970; 2: 200; Ygge J: Am J Obstet Gynecol 1969; 75: 433 Perel & Benson, 1987), semana, para luego alcanzar valores pregestacionales durante la segunda semana, En forma similar se comporia el factor V, pero su descenso es mds precoz.a fines de la primera semana, Los factores 11, VII y X disminuyen desde el primer dfs, La actividad fibrinolitica del plasma materno esti muy reducida durante los tltimos meses del embarazo, pero aumenta répida- ‘mente después del parto. El sistema fibrinolftico se encuentra en equilibrio dindmico con los Factores desencadenantes de la coagulucién, El aumento de los factores de la coagulacién que se observa durante el cembarazo puede interpretarse como una reserva fisiol6gica para compensar el ripido consumo de estos factores durante el parto y colaborar en la hemostasis de! puerperio inmediato. Sin embargo, una activacién demasiado extensa de los factores de coagulacién sumados a la inmovilidad de la pacien- te, sepsis, 0 trauma durante el parto, puede determinar compli- caciones tromboembélicas. El alza secundaria (1° semana postparto) del fibrinégeno, factor VIII y de las plaquetas, tam- bign predispone a enfermedad tromboembélica durante el puer- perio. El ripido retomo de la actividad fibrinolitica normal después del parto actiia como un mecanismo de proteccién frente a este riesgo. Un pequefto porcentaje de puérperas que tienen disminuida su habilidad para activar el sistema fibri nolitico son de alto riesgo respecto de la enfermedad trom- ‘boembslica en el puerperio (Pernoll & Benson, 1987; Novy, 1998) (consultar Capitulo 42: Alteraciones de la coagulacién durante et embarazo). 330 Aparato respiratorio. Las funciones respiratorias que cam- bian con mayor rapidez después del parto son las influidas por las modificaciones en el contenido abdominal y en la capacidad de la caja torécica. El volumen residual aumenta, pero la capa- cidad maxima respiratoria disminuye durante la primera sema- na, Posteriormente existe tendencia a la normalizacién de di chos pardmetros, encontréndose total recuperacién dentro de los seis primeros meses (Novy, 1980). Los cambios fcido-bisicos estan estrechamente relacio dos con los de la funcién respiratoria, En los primeros postparto se observa un aumento de la PCO, a valores pregesta- cionales (35-40 mmHg). Aumento del exceso de base y del bicarbonato plasmético acompafian esta relativa hipereapnia puerperal. Estos pardmetros tienden a normatizarse totalmente alrededor de la 3* semana postparto, Ademés, durante los pri- eros dias se mantiene el simenta del consume ce oxigana en reposo y persiste una respuesta menos eficiente al ejercicio (consultar Capitulo 53: Enfermedades respiratorias y emba- rao). Aparato digestivo. Con la disminucién del tamafio uterino se produce en el postparto inmediato un reordenamiento gene- ral en el tracto gastrointestinal en lo referente a su ubicacién Durante la primera semana persiste cierta atonia intestinal pro- ducto del efecto relajante de la progesterona sobre la muscula tura isa, Posteriormente y una vez recuperada la tonicidad, cesa el reflujo, la pirosis y el retardo del vaciamiento géstrico y aumenta la motilidad intestinal En el higado ocurren cambios mas significativos, ya queen las primeras tres semanas del puerperio se normalizan la excre- cidn de bromosulfalesna, el metabolismo lipfdico y la a de numerosas enzimus. Estos cambios se correlacionan con el rapido descenso de los niveles de estrégenos (Boroditzky-y cols., 1978). Los niveles séricos de fosfatasa alcalina vuelven a valores pregestacionales a los veinte dias después del parto (Zuckerman y cols., 1965). Tracto urinario, En el puerperio inmediato la mucosa vesi- cal se observa edematosa como consecuencia del trabajo de parto y es frecuente la sobredistensién y vaciamicnto incomple- to de ia vejiga urinaria, Este fendmeno se observa en el 18% de las puérperas (Crabiree, 1942). Pielograffas endovenosas prac- ticadas en los primeros cinco dias postparto muestran un au- mento promedio de 1,5 em en la longitud del rifién en compara- cidn con la mujer no gestante del mismo peso (Bailey & Rolles- ton, 1971). En el 81% de los casos se observa una significativa dilatacién no obstructiva de uno o ambos ureteres, ms comtin- mente del derecho (bilateral en el 22%). La dilatacién del tracto urinario puede persistir hasta tres meses después del parto (Crabtree, 1942). El 11% de las mujeres que han tenido pre mente un embarazo y no estin enfermas del tracto urinario quedan con dilatacién ureteral persistente (Spino & Fry, 1970). Estas observaciones sugieren que los cambios morfolégicos del tracto urinario durante el embarazo pueden persist més alli de las seis semanas de puerperio, hecho que debe tenerse presente al interpretar exdmenes por imégenes del aparato urinario, Los parémetros de funcién renal, a excepeién del flujo plasmitico renal, mantienen valores elevados durante los pri-eros cinco dias del puerperio (De Alvarez, 1958). E1 flujo plasmético renal guarda estrecha correlacién en su normali- zacién con el volumen plasmitico y el gasto cardfaco, El clearance de ta creatinina es generalmente normal al término de la primera semana y el nitrégeno ureico aumenta alcanzan- do valores de 20 mg/dL. al final de la misma semana (Novy, 1998). Sin embargo, el retomno de la funcién renal a su condi- cin pregestacional se obtiene en las seis primeras semanas del puerperio. Agua y electrolitos. El aumento total de agua durante el embarazo es de 8.5 litros, de los cuales 6,5 litros corresponden al espacio extracelular y 2 litros al espacio intracelular. Dos tercios del agua extracelular se distribuyen en los tejidos mater- znos y un tercio en el contenido intrauterino. ‘Como consecuencia del parto (feto y placenta), de la pér- dida del Iiquido amnitico y de lt pérdida insensible de liguido durante el parto, alumbramiento y puerperio inmediato, se pro- duce una disminucién promedio del peso materno de 5.5 Kg (Pemoll & Benson, 1987), El balance hidrico muestra una périda de al menos 2 litros, durante la primera semana del puerperio y de 1,5 litro por semana en las cinco semanas siguientes, todo a expensas del liquido extracelular. La pérdida puerperal de agua y clectrotitos es mayor en mujeres que han presentado un sindrome hiperten- sivo durante el embarazo. Los cambios que ocurren en Jos electrlitos séricos durante el puerperio indican en general un aumento en el mimero de cationes y aniones respecto de los valores pregestacionales. La caida de la progesterona plasmética disminuye el antagonismo con Ia aldosterona explicando el aumento del sodio. La destruc- idn celular debida a la involucién tisular contribuye al aumen- to del potasio durante el puerperio temprano. Cambios endacrinos. Los niveles plasmticos de las hor- rmonas placentarias descienden precozmente. El lact6geno pla- ccentario aleanza niveles no detectables durante el primer dia postparto. La gonadotrofina coriénica humana disminuye bajo 1 UlfmL. en las primeras 48-96 horas y bajo 100 mUt/mL. al 7° dia, La subunidad B se negativiza entre los 11 y 16 dfas (Novy, 1998). Los niveles de estrégenos y progesterona también dismi~ nuyen ripidamente. Luego de 3 horas postalumbramiento la con- centracién plasmitica de 17-B-cstradiol cae a un 10% del valor anteparto. Los niveles més bajos se observan al 7° dia postparto con concentraciones séricas medias de 28.0 + 2,8 peimL. La recuperacién de los niveles plasmiticos de los estrgenos a nive- les propios de Ia fase folicular (>50 po/mL.) se alcanza entre los 19-21 dias en la mujer que no lacta (Novy, 1980) y estd retar- dado en ta mujer que amamanta, detectindose en estas Gitimas niveles sobre 42 pg/mL solo después de las trece semanas posiparto (Pinto y cols., 1976). E] nivel promedio de progesterona plasmitica a Tas 24 horas del parto, es de 5 a 6 ngimL (Pinto y cols.. 1976), llegando al tercer dia del puerperio a concentraciones bajo las ‘que se observan durante la fase Iitea (< I ng/mL) (Novy, 1980). La iniciacién de la secrecién de leche en la mujer esta- fa en relacion con la secrecidn de protactina. En las prime- Puerperio ras 24 horas después del parto el nivel promedio de proluctina plasmitica es de 180 ng/mL, valor que desciende a 88 ng/mL en los primeros siete dias después del parto. El valor promedio de prolactina plasmética en madres en lactancia exclusiva y anovulaci6n durante las primeras diez ‘semanas después del parto es significativamente superior (60, ng/mL) (Pérez, 1979; Flynn y cols., 1983) (consultar Capitulo 68: Lactancia). La prolactina plasmitica se eleva en respuesta a la succién, del nifio, Esta respuesta es mayor en las madres en lactancia exclusiva, durante las primeras 10 semanas postparto y en las mamadas vespertinas (Glasier, 1989). Las concentraciones séricas de la hormona fol(culo estimu- lante (FSH) son muy bajas en la puérpera durante los primeros 10a 12 dias postparto, independhente de 1a cuantia de fa lactan- cia, Estos niveles aumentan luego hasta alcanzar concentracio~ nies similares a Jas de la fase folicular durante la tercera semana postparto. Por otra parte, el nivel plasmético promedio de LH es de 20.4 m UlimL en la primera semana del puerperio, valor que desciende a 8,7 mUV/mL a fines de la 2 semana (Pinto y cols., 1976; Glasier, 1989). ‘La hip6fisis précticamente no responde al factor liberador de gonadoirofina (GRF) en el puerperio inmediato. Sin embar- go, sientre la 4” y 8* semana se administra GRF, se observa una cexagerada clevacién sérica de LH. El factor liberador de gonadotrofina alcanza los niveles de la fase folicular en la segunda semana después del parto. De la corretacién entre este fenémeno y la caida en los niveles de prolactina y el aumento del FSH dependera Ja reanudacién de la primera ovulacién postparto (Glasier, 1989; Novy, 1998). ‘La rapida desaparicién del lact6geno placentario y los bi jos niveles de hormona de cr ‘a una relativa deficiencia de factores anti-insulinicos. Este fenémeno se revierte entre la semana 6" y 8° Al evaluar fa funcién tiroidea se aprecia un marcado a mento en la tiroxina plasmética y otros indices de funcién tiroidea durante las 12 horas siguientes al pario. Valores que retoman a los anteriores al parto al 36 4” dfa det puerperio. La reducci6n de los estrdgenos leva a la consiguiente disminucién de la globulina que liga tiroxina aprecidndose una disminucién de ésta y de Tas hormonas tiroideas en el suero. La concentracién plasmitica de corticoesteroides dismi nuye en el postparto inmediato a niveles de 20-30 g/L y llega a niveles pregestacionales (4-14 ug/L) a fines de la primera semana del puerperio. La excrecién de 17 ketoesteroides: se normaliza al 7° dia postparto. Los niveles de testosterona, an- drostenediona y dehidroepiandrosterona descienden a niveles pregestacionales al tercer dia postparto (Pemoll & Benson, 1987; Novy, 1998). Atencién del puerperio normal Concluido el parto, la puérpera debe ser trasladada por un periodo variable de 1 a 6 horas a una sala de recuperaci6n. Ahf eben vigilarse en forma acuciosa los signos vitales, evaluat la 331Obstetricia retraccién uterina y la metrorragia, practicar unbalance hidrico y aliviar el dolor en caso necesario. Generalmente el, recién nacido realiza su adaptacién durante el perfodo de tran- sicién en la Unidad de Recién Nacidos. No obstante, en al- unos hospitales permanece durante este periodo junto a su madre, lo que constituye la situacién ideal. Lucgo la madre es irasladada a la sala de puerperio en donde deberia permane- cer junto a su hijo hasta ser dada de alta de la Maternidad (rooming-in), Durante el puerperio la madre y el recién nacido deben ser visitados y “evolucionados” diariamente por el médico 0 matrona o enfermera a c=rgo de la unidad, con el objeto de detectar precozmente cualquier patologia y ayudar a establecer tuna buena relacién madre-hijo. Pérdida de peso. Durante el parto se produce un descenso ponderal de alrededor de 5 a 6 Kg. Posteriormente, durante | primeros siete dias del puerpeno, 1a paciente pierde 2 a 3 kg. Esto se explica fundamentalmente por la pérdida y redistribu- cién de liguidos en el organismo. La madre debe ser pesada diariamente durante su estada en la Maternidad, Calofrios. Con frecuencia en el postparto inmediato Ia puérpera experimenta una relajacién muscular acentuada, que suele ser interrumpida por ealoirfos, en ocasiones intensos. Este fenémeno es la respuesta muscular al estuerzo de parto y a la diferencia de temperatura ambiental entre el pabellon de partos ¥ ottas dependencias hospitalarias. Los calofrios que pueden ‘determinar una leve elevacién térmica cesan en forma esponté- nea en las dos primeras horas postparto. Involucién uterina y loquios, Entre los cambios anatémicos puerperales destaca la acentuada pérdida de peso del vero, Ia que se refleja clinicamente en la involucién del tamaiio uterino. El ttero se palpa a nivel del ombligo inmediatamente des- pués del alumbramiento. Al 10° dia del puerperio apenas es palpable sobre la sinfisis del pubis, recuperando su tamaio normal a Tas seis semanas después del parto. Las contracciones uterinas puerperales, que van provocan- do ta involucién det érgano son referidas por la madre como sensacién dolorosa tipo célico, seguida de un perfodo de relaia- cidn (entuertos), Estas contracciones son frecuentes e intensas durante la lactancia, debido al reflejo eyecto-Kicteo que descar- ga ocitocina, Los loguios constituyen el contenido normal (liquido) ex- pulsado por el ttero, no tienen mal olor y se eliminan en cantidad variable. La cantidad expulsada es menor si se practica revisidn instrumental de la cavidad uterina inmediatamente después del alumbramiento. Los primeros dos 0 tres dfas los loquios contienen una mezela de sangre fresea y decidua necrética (lochia rubra), luego por disminucién en el contenido sanguineo se tornan mds palidos (lochia serosa), ¥ posteriormente, alrededor del 7? dia se observan de color bianco amarillento (lochia alba). Este flujo cesa habitualmente entre la 2* y 3* semana postparto. Problemas relacionados con la miccién. Durante los pri- ‘eros 5 dias del puerperio se observa habitualmente un aumen- to considerable de la diuresis. Esto se debe fundamentalmente a la reduccién del compartimiento del Iiquido extracelular. 332 Puede observarse discreta hematuria, dificultad para orinar, retencién urinaria e incluso incontinencia urinaria especial- mente en partos trauméticos (férceps). La anestesia de condui cién suele producir también cierto grado de dificultad mic- cional durante las primeras 12 a 24 horas después de su admi én. En ocasiones es necesario recurrir a la cateteriza- ciGn vesical, intermitente o continua, que predispone a Ia in- feceién urinaria, que es una de las complicaciones mis fre- cuentes del puerperio. La cateterizacién vesical debe ser segui- da de cultivo de orina, Constipacién. Los principales factores que predisponen a a constipacién durante el puerperio son: el fleo moderado que sigue al parto, las molestias perineales secundarias a la sutura, las molestias anales debidas a hemorroides y la pérdida de liguidos por otras vias. Las indicaciones para atenuar estos iclores incluyen la ingesta abundante de liquido y alimentos icos en residuos, la administracién de lubricantes intestinales (vaselina medicinal), el empleo de laxantes y micro enemas, y el alivio del dolor local. Anemia, La incidencia de anemia puerperal, en madres que ‘no han tenido complicaciones hemorragicas graves, varia segin Ia suplementacién con hicrro durante el embarazo. Si han reci- bido hierro, la incidencia de anemia es de 9,5%, y si no han sido suplementadas alcanza et 22% (Barrena y cols., 1981). Como método de pesquisa es importante realizar un hematocrito entre as 48-72 horas postparto (consultar Capitulo 58: Enfermedades hematolégicas y embarazo). Reacciones emocionales. En 1a mujer que ha dado a uzun niffo sano y normal se observan diferentes y variadas respuestas emocionaies. Las primeras emociones son generalmente de ale- aria, satisfuccién y gratitud por haber tenido un parto y un recién nacido sin problemas. Una segunda fuente de reacciones conductuales y sentimientos Ia constituye el encuentro madre hijo. En este momento el acariciarlo, tomarlo en los brazos, comenzar a amamantarlo y observarlo acuciosamente confor ‘man los primeros lazos de esta nueva situacién tan relevante como es la relacién madre-hijo. Sin embargo, un pequetio por- centaie de madres experimentan en este periodo cierto rechazo que generalmente es temporal y esté determinado habitualmen- te por inadecuacién, ansiedad y cierta confusi6n ante el nuevo estado (consultar Capitulo 57: Enfermedades psiquidtricas y aspectos psicoldgicos del estado gravido puerperal) Si el niffo es prematuro © nace enfermo y debe permanccer hospitalizado en la Unidad de Recién Nacidos, el primer contacto madre-hijo es habitualmente diferido y puede ocasionar reaccio- nes emocionales adversas si la madre no es adecuadamente pre- parada c informada, Ella debe seguir muy de cerca la evolucién y. Sies posible, participar en la recuperaciéa de su hijo. Indicaciones a Ia puérpera Estas atafien fundamentalmente al reposo, Ia dieta, los ‘medicamentos y los cuicados personales, y deben ser renovadas © modificadas diariamente luego de la visita profesional. La puérpera debe permanecer hospitalizada por un periodo de 2 @ 3 dfas si el parto fue vaginal y de 4 a 5 dias si fue mediantecoperacién cesarea. Sin embargo, en América Latina, en centros hospitalarios que atienden una alta densidad de poblaci6n, con ‘gran demanda asistencia, en ocasiones ex perentorio dar de alta en forma muy precox (24 horas) a las puérperas, con los riegos {quo esta medida implica, agravada por el hecho de pertenecer eslas madres a estratos ccondmico-culturales bajos, que no dlisponen en sus viviendas de las condiciones de comodidad € higiene basicas para una adecuada atencidn del binomio madre y nino. Reposo-deambulacién. La levantada precoz después del parto beneticia a la madre proporcionsindole sensacién de bie- nestar, ayudando a drenar el contenido del titero y disminuyen- do las complicaciones urinarias, digestivas y vasculares (trom bosis, embolias). Esta levantada precoz se prescribe entre las 6 12 horas después de un parto vaginal y entre las 12 y 24 horas después de una operacién cesérea. ‘No debe confundirse la Ievantada precoz con la necesidad de reposo de Ia puérpera. Es conveniente el reposo relative durante los primeros seis dias después del parto y en lo posible una actividad muy reducida hasta cumplir los 15 dias. Dieta. La puérpera de parto vaginal se puede alimentar inmediatamente después del parto, En cambio, en las puérperas cde operacién cesérea se debe iniciar la realimentacién gradual- mente, a lus 12-24 horas postoperatorias: con régimen hidrico, luego liquido, luego blanco para llegar a régimen completo al 4°-5" dia postoperstorio. Como la deplecién de los depdsitos de hierro se observa hasta en un 56,5% de las puérperas y la lactancia aumenta estos requerimientos, es necesario suplementar con hierto a la puérpera en dosis de 100 mg de hierro elemental/dia ‘Agentes oxitscicos, Su administracién mas allé del puer perio inmediato se limita a las madres que han presentado hemorragia o endometritis y en las grandes multiparas. El resto de las mujeres, sobre todo si estin amamantando, no los re- ‘quieren y, ms atin, pueden éstos tener efectos colaterales no deseados, especialmente en relacién con la lactancia (derivados de la ergocriptina). Cuidado de la episiotomia, Fl érea perineal debe asearse dos a tres veces al dia y después de orinar y defecar. Este asco se realiza con agua y un antiséptico no invitante, para luego cubrir la zona perineal con un apdsito estéril. El dolor local se alivia con analgésicos y el uso de calor local seco (Limpara). 10 cual favorece ademés tna buena cicatrizacisn, Cuidado de tas mamas. Es may importante una correcta técnica de amamantamiento y un adecuado cuidado de | mamas. $i no hay adecuado Vaciamiento de las mamas des- pugs del amamantamiento, se deben vaciar manualmente, evitando el uso de pezoneras 0 “saca leche”. La accién de Ia marona, enfermera o auxiliar en relacién a las primeras ocasiones en que 1a madre da de mamar a su hijo es de singular importancia para el establecimiento de una adecua- da técnica de amamantamiento y de una adecuada relacién madre-hijo. (Consultar Cupttulo 68: Lactancia). Higiene general. Tan pronto como deambule, la puér- pera puede ducharse, sin jabonarse los genitales, dejando cescurrir el agua sobre ellos y seesndoselos bien después del Puerperio bafo. Las duchas o lavados vaginales estin contraindicadas durante el pucrperio. Examen ¢ instruceiones al alta. Previo al alta debe practicarse un examen fisico completo de la puérpera, reser- vando el examen ginecol6gico sélo para aquellas madres en que se sospeche alguna complicacién. También debe infor- ‘marse a la paciente sobre cada uno de los puntos analizados anteriormente y la manera como evarlos a cabo en su casa. Es importante recalcar la forma gradual en que debe reasu- mir sus labores, evitando ejercicios bruscos, la realizacién de esfuerzos, la actividad sexual y especialmente insistir en In técnica de amamantamiento de libre demanda, para lo cual es conveniente entregar indicaciones escritas a la pu pera. La legislacién en Chile otorga deseanso postnatal remune- rado a las madres que trabajan, por un periodo de 84 dias a contar desde la fecha del parto. En el momento de alta se debe entregar a la madre un pequetio documento (carné) con los diagndsticos de egreso, las indicaciones que debe cumpliren su casa y lt citacicin a control puerperal entre los 8 y 21 dias postpaito de acuerdo a las rnormas del Servicio y se le dehe instruir para que concurra a la ‘Maternidad frente a cualquier complicacién (fiebre, hemorra- ‘i, dolor, problemas mamarios, etc). Control postnatal. Se realiza en la consulta externa centre los 8 y 21 dias postparto, aunque alzunos Servicios de Salud realizan este control puerperal a las 6 semanas post- patio, Una vez mis, en esta oportunidad, debe practicarse tuna completa evaluacién fisica que incluya examen ma- mario y ginecolégico. El cuctlo uterino debe ser examinado y si durante el embarazo no se obtuvo muesira ci para examen de Papanicolaou o éste resulté alterado, debe obtenerse en este momento muestra citolégica, En esta oca- sidn debe aconsejarse sobre la reanudacién de las relaciones sexuales, entregar informacién sobre planifieaci6n familiar y derivar a a paciente a los diversos especialistas si se detectan 0 sospechan patologias espec Existiendo adecuada recuperacidn petineosenital se pue deo reanudar las relaciones sexuales entre los 21 y 28 dias después del parto. PUERPERIO PATOLOGICO La recuperacién postparto puede alterarse dando origen a diversas complicaciones que pueden Tlegar incluso a com- prometer Ia vida de la madre. En la Tabla 21-2, se sistematizan estas complicaciones y a continuacién se destacan los aspectos mas relevantes de las mismas. Hemorragias del puerperio ‘Hemorragia postparto. Se define como aquella gineco- rragia que supera la pérdida sanguinea normal del parto y postparto inmediato y que acontece dentro de las primeras 24 hhoras del puerperio. La pérdida de sangre fisioldgica estimada enun parto normal es de hasta 500 mL. y para un parto medianteObstetricia TABLA 21 Complicaciones puerperales HEMORRAGIAS Hemorragia postparto ‘Atonia tering Desgarro del canal del parto Restos placentarios Hemorragia tardia del puerperio Restos placentarios Subinvolucisa uterina Shock hipoveléimico INFECCIONES Tracto genival Endometitis Parametritis Pelviperitonius Infeccién episiotomia InfeceiOn urinaria Tracto urinario bajo Pieloneftiis aguda Masts Linfangitica Abscedada Ovras complicaciones sépricus Infeceiones de la pared abdominal Tromboflebitis pelviana séptica Shock séptico COMPLICACIONES Psi Depresién postparto Peicosis MISCELANEAS Complicaciones médicas Complicaciones quirirgicas Complicaciones anestésicas Hematomas ‘operacién cesdirea, de hasta 1.000 mL (Pérez y cols., 1967; Ueland, 1976) Las causas mds frecuentes de hemorragia postparto son: atonia uterina (90%), desgarros o rupturas del tracto genital (6%) y Ja retencién de restos placentarios o de membranas (3- 4%) (Sibai, 1982; Novy, 1998). Existen factores de riesgo que se asocian con una mayor incidencia de hemorragia postparto, Entre los mas relevantes se Cuentan: a sobredistensién uterina, debida a polihidramnios, embarazo mailtiple 0 macrosomia fetal; la gran multiparidad: ei trabajo de parto prolongado, especialmente asociado a induc- cidn ocitéeica, historia previa de hemorragia posiparto y sin- drome hipertensivo del embarazo, anestesia general, implanta cién anormal de la placenta y parto operatorio. El comecto manejo de la hemorragia postparto comprende su reconocimiento precoz, la comeccisn enérgica de la hipovo- emia y el control de las causas especiticas que originan la 334 hemorragia. El tratamiento de estas pacientes es la reposicién ripida de volumen plasmético con infusién endovenosa de soluciones salinas o expandidores plasmiiticos hasta disponer de sangre, Ja monitorizacién de los signos vitales y la mantencién de una adecuada presién venosa central y diuresis. Luego de estas medidas iniciales debe examinarse sistemé- ficamene el tracto genital a fin de identificar la causa de la hemorragia EL manejo de la atonfa o inercia uterina comprende ta estimulacién mecdnica de Ia contractilidad uterina mediante masaje firme y mantenido del ttero y la administracién de ocitdcicos reiraciores uterinos. La ocitocina en estos casos se administra por via endovenosa en dosis de 20-40 U/S00 mL en solucién Ringer Tactato, suero glucosado al 1% 0 suero fisiol6- gicn Se puede indicar simultineamente methilergouvy ina en dosis de 0,2 mg por via endovenosa. Si las medidas sefialadas fracasan, otros métodos de tratamiento ineluyen el taponamien- to uterino y la intervencién quirtirgica. Taponar con compresas Ja cavidad uterina es un método controversial que a veces da resultados satisfactorios y otras veces es inefectivo y predispone a la infeccién. La citugia (histerectomia, ligadura arterias hiposistricas) en casos de inercia uterina es un tratamiento de excepeidn, También se han empleado las prostaglandinas para veneer la. inercla werina postparto, La prostaglandina Fc. (PGF, ©), 0.25 a 1 mg intramiometrial, 6 0.25 mg de 13- methyl prostaglandina F, ¢ por vfe intramuscular eada 2 horas u 6vules vaginales de 20 mg de prostaglandina E,, pueden ser muy titles para controlar la atonfa uterina (Novy, 1988; Craig & Kapemick, 1998) (consultar Capitulo 20: E? parto). Los restos placentarios pueden removerse digitalmente 0 mediante revisién instrumental de la cavidad uterina. Efectuar esta maniobra en forma rutinaria inmediatamente después del alumbramiento descarta précticamente este factor como causa de hemorragia posipart. El diagndstico de placenta acreta debe sospecharse cuando no existe plano de clivaje y no se pueden remover los restos plocentaries. Los desgarros de vagina y cuello son habitualmente conse- cuencia de partos instrumentales y pueden también presentarse en partos normales. El sitio més comin de los desgarros del Cuello uterino son sus comisuras. En la vagina, la parte mis afectada es la que esté en contacto con las espinas cidticas, El control de la hemorragia en estas casos se consigue mediante la sutura de los desgarros. Como terapia coudyuvante cuando la hemorragia vaginal es venosa y en napa, se puede emplear el tamponamiento vaginal con gasas o compresas. Los desgarros y dehiscencias del segmento uterino o su uplura se deben sospeciar luego de aplicacién de férceps dificultoso, maniobras intrauterinas, uso de ocitécicas y parto vaginal en madres con antecedentes de cesinea anterior. No obstante, este tipo de complicaciones se pueden observar in- cluso en un parto apatentemente normal. La hemorragia es habitualmente intema, pudiendo también ser externa. El diag- néstico se confirma por medio de la exploracién digital de la cavidad oterinaEl tratamiento de la ruptura uterina es la Japarotomia con Ja opci6n de practicar sutura de la laceracién 0 histerectomia, segtin la extensidn, tipo y ubicacién de la misma, necesidad de reservar fertilidad, y las condiciones generales de la paciente. Hemorragia tardia del puerperio. Se denomina hemorra sia tardfa del puerperio a la ginecorragia que acontece desputs de las primeras 24 horas posiparto. Una revisién en los Estados Unidos de Norteamética informa una incidencia de una hemo- sragia puerperal por cada 1.000 partos. La mayorfa de los casos ‘curren entre cl 6° y el 10° dia del puerperio, aun cuando pueden presentarse casos severos entre la 4° y 6* semana. Las causas mds frecuentes de metrorragia tardia de! puer- perio son Ia subinvolucidin utcrina, Ia presencia de restos placentarios y la endometrtis. Otras causas menos frecuentes son los miomas submucosos y el coriocarcinoma. En la mayoria de estas pacientes debe intentarse ol trata ‘miento conservador con agentes oxitécicos, especialmente si se ha efectuado revisién de la cavidad uterina inmediatamente después del alumbramiento, El uso de curetaje en forma si- multinea eon los ocitécicos es necesario en el 65% de los casos te debe ser en exiremo cuidadoso por la. alta incidencia de erforacién uterina y de sindrome de sherman (sinequias endowterinas) que determina. Shock bipovolémico, [i 22% de las muertes maternas se relaciona con hemortagia puerperal (Gibs & Weinstein, 1976: Craigo & Kapernick, 1998). Cuando la hemoragia postparto es severa, es decir mayor de 1.500 mL. la puérpera puede Presentar signos y sintomas de shock hipovolémico. De éstos, los mis relevantes son: taquicardia, hipotensidn, piel tria y hhdmeda y compromiso sensorial. Estos sintomas son conse~ cuencia de la disminucién del débito cardiaco y de la subse- ‘cuente puesta en marcha de los mecanismos compensadores conducentes a orientar el flujo sanguinco hacia el corazén y el cerebro. La vasoconstriccién e hipoperfusién de los tejidos menos nobles como el muscular lleva a ta acidosis lactic dato capilar y coagulopatia intravascular diseminada, lo cual aumenta la pérdida de volumen plasmitico, exacerbando la hipowolemia, La paciente en shock debe ser ripidamente monitorizads (catéter de presién venosa central, de presién arterial perférica ¥ sonda vesical), es muy importante conocer la técnica de puncién de grandes troncos venosos que permite reponer consi- derables volkimenes en breve tiempo. E] tratamiento incluye en primer lugar yugular el cuadro hemorrigico y reponer las pérdidas de voiumen. Esta debe comenzar con infusién endovenosa de soluciones salinas como Ringer lactato 0 suero fisiol6gico hasta disponer de sangre total Si se debe trasfundir grandes voliimenes, es necesario agregar albdimina y plasma fresco a tin de mantener la presién coloido- ‘osmética y reponer los factores de coagulacién (consultar Capi tulo 42: Alteraciones de la coagulacién en el embarazo), Si a eposicién ha sido adecuada y la paciente se mantiene hipotensa © hipoperfumdida se puede agregar infusion endovenosa de dopamina en dosis de 5 « 10 jug/min. También puede ser nece- sario indicar digitalizacién y correccién de la acidosis lictiea severa con infusién endovenosa de diearbonato, Infeccién puerperal La incidencia de patologia infecciosa en el puerperio os- cila entre el | y e! 8%. Las infecciones puerperales constituyen una de las tres causas mis relevantes de mortalidad matemna en el mundo (Gibbs & Weinstein, 1976; Craigo & Kapernick, 1998) La infeccién puerperal mis Frecuente es aquella originada, pero no necesariamente limitada, la cavidad uterina, Se inicia en general como endometrtis, que puede condueir a miometri- 4s, parametritis, salpingitis, absceso pelviano, tromboflebitis Pelviana séptica, pelviperitonitis, peritonitis generalizada, sep- ticemia y séptico pichemia. Fuera del tracto genital los sitios ids frecuentes de morbilidad infecciosa en el puerperio son el tracto urinario y las mamas. Endometritis, La infowcin puerperal ms frecuemte en el tracto genital es la endometriis. Su incidencia es variable. Se informa un 4,1% de endomettitis para puérperas de cesdrea y 0.4% en puérperas de parto vaginal (Ledger y cols., 1976). Otros factores de riesgo son aquellos relacionados con el esta- do general de la paciente: anemia, desnutricién, embarazo no controlado, obesidad y nivel socioeconémico bajo. Tambié deben considerarse factores relacionados con el trabajo de arto: rotura prematura de membranas, corioamnionitis, mo- nitorizacién fetal interna, niimero de tactos vaginales: y fac~ lores relacionados directamente con el riesgo operatorio: 16 nica deficiente, extraccién manual de placenta, operacién de urgencia, hemorrugia, parto con féreeps, desgarros cérvico- vaginales, eteétera Los microorganismos causales mis frecuentes de endome= Uitis son aquellos que se encuentran habituaimente en la vagina ya que el mecanismo principal de infeccién es la via ascenden- te. Los gérmenes patégenos mais usualmente aislados son Estreptococo anaerobio, E. coli y ottos coliformes y bacteroi- des. Infecciones mas severas pueden ser causadas por Strepio- coccus pyogenes, Clostridium perfringens y Staphylococcus ‘aureus. También se menciona como agente causal frecuente el Mycoplasma tromunts y 1a Chlamydia trachomatis. diagndstico de endometritis se basa fundamentalmente en el cuadro clinico, ya que la pesquisa hacteriolégica es difiil y de bajo rendimiento, no logrindose aislarel germen causal en el 70% de los casos (Ledaer y cols.. 1976; Craigo & Kapemick, 1998), Los signos y sintomas que orientan el diagnéstico de endo- ‘metritis son: fiebre, generalmente entre el 2° y el 8° dia post- arto, taquicardia, “sensibilidad a la palpacién uterina, Subinvolucién wterina y viraje en el aspecto de los loquios, torndndose turbios © purulentos y generalmente de mal olor. Si la infeccién ha sobrepasado Ja cavidad uterina, pueden cencontrarse masas anexiales 0 en el fondo de saco de Douglas, induracién sensible de parametrios, leo y tendencia al shock. Si el cuadro se presenta desde el inicio con signos de severidad, eben obtenctse hemocultivos, aun cuando su positividad no es mayor del 8 al 10% (Rivlin y cols. 1982) E] tratamiento de eleccidn de la endometritis puerper te antibioterapia especitica para el microorganismo responsable de la infeccidn. Sin embargo, habitualmente el tratamiento se 335Obstetricia ‘comienza antes de conocer los resultados de los cultivos. y siel Cuadro es tipico de endometritis simple, generalmente las muestras bacterianas no se solicitan, La terapia antibigtica mis usual es ka combinacién de penicilina y cloramfenicol 0 un aminogluedside (gentamicina, kanamicina 0 tobramicina). Otros esquemas factibles son: gentamicina y elindamicina, co- trimoxazol y metronidazol, y cefalosporinas de amplio espec- tro. La dosis y via de administracién varian segéin Ia severidad del cuadro. Si no hay respuesta entre las 48 a 72 horas, debe re- fevaluarse la paciente buscando otros focos de infeccién 0 cam- biando el esquema terapéutico. "Anexitis. Se sospecha cuando hay dolor parauterino o una masa més adherente al Gero que al hueso iliaco. Se debe plantear el tratamiento médico, El tratamiento quirirgico se Teserva para el absceso tuboovérieo y para los procesos in- flamatorios residuales persistentes. En el absceso tuboovarico preferimos efectuar Ja intervencién en forma diferida y por via abdominal ‘Parametritis. La presencia de una masa con caracteri ficas inflamatorias que se extienda desde el ttero hasta el hueso iliaco, adhiriendo intimamente a éste, plantea el dia: néstico de parametritis. Esta, en su localizaci6n basal, s palpa mejor por un tacto reciovaginal y en su localizacion hita a través de la pared abdominal. La inflamacién del {ejido subperitoneal pelviano en su diferente localizacién y eatensién es una tipica propagacién de fa infeceién por via conjuntiva-linfiti El tratamiento médico general y antibidtico logra, en Ia ‘mayoria de los easos, la remisi6n total del proceso, aunque en “ocasiones se necesitan varios meses para lograr la desaparicién de Tos exudados y del proceso inflamatorio (celulits lenosa). ‘La ulilidad de los medicamentos antiinflamatorios y enzi- ‘mas protcoliticas es dudosa. Los corticoides parecen ser tiles para acelerar la resoluci6n de la celulitis lenosa En los procesos crénicos, Ia ultratermia con electrodos abdominales y vaginales ha sido recomendada desde hi ‘La celulitis pelviana supurada necesita drenaje quinérgico. Este dehe practicarse por via vaginal (colpotomia) en los pro- cesos bajos. y por via abdominal extraperitoncal (operacion de Pozzi), ep los procesos altos del ligamento ancho. Por tratarse de operaciones ciegas, existe el riesgo de lesiGn del intestine. veliga, uréteres y vasos sanguineos 0 de abrir el absceso hacia J cavidad peritoneal. Por esto, slo debe practicarse cuando existe evidencia clinica de supuracidn y se debe esperar que eT absceso esté muy proximo al lugar elegido para el drenaje. El diagndstico ultrasonogrifico es muy siti] en estos casos. Flebitis pelviana. La flebitis pelviana se debe sospechar en presencia de pulso mayor que cl correspondiente a latempe~ ratura (pulso de Mahler), y de algunos signos de compromiso Yenoso intestinal (molestia vaga o dolor abdominal, meteor ‘mo) o vesical (disuria). Ante la presencia de embolias pulmo- nares, de un cuadro seplicémico 0 de edema palido y doloroso ide una o ambas extremidades inferiores (flegmasia alba do- tens). También se sospecha flebitis pelviana cuando el cuadro ‘linico evoluciona con fiebre o febriculas, resistentes al trata- niento antibidtico, sin evidencia de otra localizacién que el 336 foco séptico uterine primario, El factor causal de ia romboflebitis pelviana es fa ines . por Io tanto, el tratamiento antibidtico debe indicarse en dosis miximas y por vfa endovenosa, considerando la necesi- ddad de cubrir los gérmenes més frecuentemente encontrados en la flebitis séptica (Bacteroides) ‘Los casos menos graves pueden manejarse con tratamiento ‘médico general, antibisticos y en algunos casos extirpando el foco séptico originario, sin uso de anticoagulants. "El tratamiento anticoagulante es indispensable ante la pro- duccidn o riesgo de embolias. El tratamiento anticoagulante se debe iniciar con heparina por la facilidad de su manejo: en dosis {de 5.000 2 10.000 unidades por via endovenosa cada 4-6 horas. ] método de infusién continua endovenosa de heparina ofrece la ventaja de obtener un nivel sanguineo més uniforme ¥y menor posibilidad de hemorragia. ‘Cualquier complicacién hemorrigica provocada por la hheparina, debe ser controlada con el uso de dosis equivalentes ide sulfato de protamina por via endovenosa. Después de 24 a 448 horas afebriles, puede agregarse un anticoagulante oral y iscontinuar la heparina cuando éstos hayan alcanzado su efee to, El tiempo que debe mantenerse el tratamiento anticoagu- lante varia de 10 dias, a semanas o meses, cuando ha babido episodios repetidos de embolias pulmonares. ‘Como parte del tratamiento médico de 1a tromboflebitis pelviana, se recomienda el uso de antinflamatorios (aspirina y corticoides) La ligadura de las venas ovéricas y de la vena cava inferior, en la tromboflebitis pélvica supurada, fue aconsejada por Bumm en 1905. Collins reactualiz6 su indicacién en 1952. Este procedimiento, usi como la colocacién de un paraguas en la vena cava inferior, debajo de las venas renales a través de la ‘yena femoral, esta indicado en la embolizacién repetida. Pelvioperitonitis 0 peritonitis. La pelvioperitonitis presenta un cuadro de isritacién peritoneal baja que puede Cer seguido por un absceso del Douglas, caracterizado por fiebre de tipo supurativo, suboclusién intestinal, pujo. tenesmo y expulsién de mucus 0 pus por cl ano, En otras Ocasiones, cl proceso peritoneal inieial evoluciona hacia tma peritonitis generalizada o a la curaciGn. La peritonitis bstétrica a diferencia de las peritonitis quirtirgieas, no sue- ie producir abdomen en tabla. El diagndstico de peritonitis también debe plantearse frente al compromiso del estado general, acompatiado de vomitos, taguicardia y tendencia al shock. Los signos abdominales pac dden estar caracterizados por dolor difuso, defensa parcialmente involuntaria y ausencia de ruidos intestinales, aunque, en oca- siones, éstos pueden estar presentes. El diagnéstico de peritonitis plantea 1a laparotomfa en ‘cuanto se haya obtenido la recuperacién del estado general a través del tratamiento médico general y especifico. ‘La intervencién incluye laparotomia, exploracién, vacia- iento de abscesos, exéresis de Srganos enfermos (anexos-ttero), ‘asco peritoneal y drenaje de los diferentes compartimientos fabdominales. En ocasiones, ante la presencia de enfermedad tromboembdlica de origen pelviano, deberin practicarse liga-duras venosas. La pelviperitonitis requiere inicialmente tratamiento ico con las medidas gencrales y espeeificas, a las cuales debe agregarse posicién semisentada a fin de favorecer el escurrimiento de los exudados peritoneales hacia la peque- fia pelvis. La conducta quinirgica en la pelviperitonitis surge frente a Ja evidencia de peritonitis generalizada, de un absceso del fon- do de saco de Douglas o ante la persistencia de una masa 0 proceso inflamatorio residual. El abordaje quirtigico del absceso del fondo de saco de Douglas es a través del fondo de saco posterior de la vagina, en sty parte central, evitando la lesién de los uréteres y vasos Ulerinos que transcurren prdximos a los fondos de saco latera- tes, Para ello se requiere una clara imagen del tamaiio y loca- lizacién de la lesin y su relacién con los érganos vecinos. Esta imagen se obtiene mediante ultrasonogratia, otros elementos diagndsticos por imagenes y el tacto vaginorrectal bajo aneste- sia. Durante el examen debe evitarse toda compresién que pueda romper el absceso hnacia el peritoneo y debe practicurse puncidn y aspiracién previa de la masa a través del fondo de saco vaginal posterior, seguida del vaciamiento del absceso en forma roma con una pinza adecuadla, La colocacién de un drenaje tubular durante al asegurard el vaciamiento adecuado. Debe recordarse que esta operacisn es paliativa y ciega, por lo que en muchas ocasiones seri necesario realizar un segundo tiempo abdominal diferido, sobre el proceso origina- rio, frecuentemente anexial nos dias Infecciones generalizadas La invasién de gérmenes desde la cavidad uterina, por via, linfitica y hemética, puede producir una endomiometritis, con- vvirtiéndose el titero y Los vasos Linfaticos y venosos vecinos, en un foco séptico importante. El paso repetido y frecuente de los ‘zémmenes, toxinas y pequefios émbolos, a menudo supurado, desde esta metroflebitis a la circulacién produce septicemia, piohemia 0. septicotoxemia, Estas tienen en comin el foco séptico uterino, la colonizacién de los plexos venosos parame- iriales con invasién de las venas ovaricas ¢ hipogdstricas y el compromiso generalizado. En su forma mas leve este cuadro asume las caracterfsticas de la Mebitis pelviana simple. En su forma mds grave puede manifestarse de manera més © menos aguda y grave con caracteristicas diferentes segtin predomine el cuadro séptico (septicemia), téxico (septicotoxemias) 0 supura- tivo embolico (piohemias). Septicemia. Es una enfermedad aguda y grave caracteriza- dda por calofrios, hipertermia, gran compromiso del estado ge- neral, polipnea, eianosis, taquicardia, a menudo hipotension y shock. Puede haber ictericia, peritonitis, oliguria 0 anuria, Los signos locales all examen ginecoldgico delatan Ia presencia de un foco séptico importante con flujo hemopurulento a menudo de mal olor. El utero se presenta doloroso y de consistencia disminuida. Los gérmenes a menudo se localizan en érganos dis antes: Puerperio ‘cerebro, valvulas cardacas, articul ciendo compromiso secundario. El tratamiento médico general debe atender miiltiples fren- tes y tratar sindromes tan graves como el shock, 1a coagulacion intravascular diseminada, la hemélisis, la insuficiencia respira- tori, la insuficieneia renal, la embolizacién masiva y los abs- cesos secundarios. El primer objetivo del tratamiento debe ser el restablecimiento de la hemostasis orginica. Los examenes de laboratorio se orientarian hacia los dife- rentes sindromes: hemocultivo seriado, hemograma, electro- litograma, gases en sangre, fibrinogenemia, recuento de pla- quetas, eximenes de orina, estudio radiol6gico, ultrasonogratia eicétera, El lugar adecuado para el estudio y tratamiento de esos cenfermos es una sala de tratamiento intensivo, al cuidado de un equipo multidisciplinario entrenado. Plohemia. Cuando el ctcro y los vasos yenosos vecinos son asiento de una metroflebitis con formacién de trombos infectados, éstos pueden, por acciGn enzimtica y microbiana, disolverse en pequetios émbolos supurados que, arrastrados por la corriente sanguinea, Ilegan a diversos érganos, determinando focos secundarios de supuracién © embolia pulmonar masiva que puede Hlevar a la muerte sibita. En contraposicién con la septicemia, este proceso puede hacerse crénico y permanecer durante semanas y aun meses El cuadro elinico se caracteriza por fiebre, calofrios y un deterioro progresivo del estado general, con colapso circulato- rio y sintomas y signos de localizacién seeundar ‘Algunos de los procesos secundarios de la pichemia son los siguientes: abscesos pulmonares, empicma pleural, endo- carts, abscesos cerebrales, pionefrosis, panoftalmitis, artriti abscesos de la piel, etcétera. El tratamiento médico incluye antibiéticos en grandes do- sis y en algunas ocasiones anticoagulantes, con el riesgo de hemorragia por vasculitis séptica. El tratamiento quirirgico esté orientado a Ia ligadura de los grandes troncos venosos pelvianos y al drenaje de los abscesos y en ocasiones a Ia panhisterectoma ciones, pulmén, ete, produ- Septicotoxemia perfringes Es una infeccién aguda y grave causada por el Clostridium welchii o Bacillus perfringens, bacilo grampositive esporulado, anaerobio, de la familia de los Clostridium que puede compli- cat un aborto séptico pero que también puede complicar una sepsis puerperal. Su patogenia se desarrolla a través de podero- sas exotoxinas que libera el germen desde el foco inicial. Las toxinas (lecitinasa, colagenasa, hialurodinasa, ADNasa, toxina theta, hemolitica’y necrotizante) actin sobre todos los parénguimas, produciendo hemdlisis de grado variable y otros sindromes graves como coagulacidn intravascular diseminada y shock, Clasicamente se reconocen tres etapas en Ia enfermedad: etapa hemolitica, etapa de insuficiencia renal aguda y etapa de recuperacién, Esta tiltima puede ser total o con secuelas renales. De acuerdo con su gravedad se reconocen tres formas 337‘Obstetricia clinicas: sobreaguda, aguda y leve, La forma sobreaguda puede poner fin a la vida de Ta paciente en un plazo de horas. EL cuadro elinico debe sospecharse y el diagndstico plan- twarse al aparecer ictericia o hemoglobinuria en el curso de una sepsis puerperal Son signos y sintomas habituales de la septicotoxemia a perfringens: ictericia, hemoglobinuria, oliguria 0 anuria, mial- gias generalizadas, hipertermia, compromiso grave de la con- iencia, shock, peritonitis, fenémenos hemorragiparos. disnea, cianosis distal con lene capilar perturbado, El dtero habitual- ‘mente se presenta como un foco séptico, con flujo paitrido, de consistencia disminuida o signos de gangrena franca. El laboratorio muestra gran reacciGn leucocitaria (40 a 100,000), anemia por hemélisis 0 hemorragia, hiperbilizrubi- nemia, alteracién de la hemostasis por coagulopatia de consu- wulacién intravascular diseminada 0 ‘apitulo 29: Aborto inducido 0 prove- mo secundaria a coa hibrinolisis (consultar cado). Se define el shock séptico como un colapso circulatorio, que lleva a una condicidn de hipoperfusién tisular generalizada, desencadenado por un eusiiro infeccioso focal. El fectante puede ser una bacteria grammegativa o po Rickersia o virus, peto en el dmbito ginecoobstétrico la causa, més frecuente es [a infeccién por gérmenes gramnegativos, -2uida por las infecciones por Clostridium welchii, Staphylo- coccus y otros agentes grampositives. La fisiopatologia del shock séptico se basa en a inter accién del germen a sus productos, con el sistema inmune del hhuésped (Me Cabe y cols., 1983). La endotoxina liposacsrida de los gérmenes gramnegativos y olros productos bacterianos, son los responsables del sitock, al inducir en las células del hhuésped, la produccisn y liberacién de citocinas (Jacobs & Tabor, 1989). Potentes mediadores vasoactivos son producidas por las cascadas bioguimicas gatiladas por eélulas circulantes © fijas del huésped, activadas directamente por Ia endotoxina © por las fracciones del sistema complemento (Robinson y cols., 1975). Cuadro clinico del shock séptico. El shock séptico se iteriza por hipotension (presion arterial media menor de 60 mmblg), trastomos sensoriales, oliguria, polipnea y acidosis ‘metabélica). Clisicamente se distinguen dos tipos: el caliente o hiper- inémico y el frfo © hipodingmico, transformables uno en otro segtin las medidas terapéuticas, la volemia efectiva o el tiempo de evolucién de la enfermedad (Siegel y cols., 1986). EI shock hiperdindmico corresponde a una variedad con, débito alto y resistencia vascular sistémica reducida, que se contrapone al hipodindmico en el que la relacién entre estas variables se invierte, y que tiene un prondstica mas som. brio. Las etapas iniciales de este sindrome cursan’con alcalosis, respiraloria, pero en el shock sostenido, la evolucién es hacia la insuficiencia respiratoria aguda producida por el llamado 338 distrés respiratorio del adulio, que se caracteriza por: hipo- xemia, trastomos V/Q y disminucién de la distensibilidad pulmonar. Frecuentemente se encuentra en el shock séptico uh alarga- miento del tiempo de protrombina y trombocitopenia. En algu- nos casos se asiste al cuadro completo de coagulacidn intravas- cular diseminada (trombocitopenia, alargamiento del TPA. hipofibrinogenemia, elevacién de los productos de degradacién del fibrinégeno), con trastornos hemorrigicos como conse- cuencia, La funcién miocéirdica se afecta, atribuyéndose esta altera- cidn a moléculas polipeptidicas que disminuyen la contractl dad del mésculo curdfaco. Se observa dilatacidn del corazén, ccafda de la fraccién de eyeccién ventricular y alteracién de las propiedades diastélicas del muisculo cardiaco, El trastorno suele ser severo, pero reversible si el tratamiento tiene éxito. Sin embargo, también se ha descrito como causa en la evolucién hacia el shock irreversible (Cunnion y cols., 1986). El ritién también se afecta en el shock séptico, tanto por efecto directo de las toxinas que lesionan las eétulas tubulares Y aumentan la secrecisn de renina, modificando la hemodina- inia renal, como por las alteraciones profundas de Ia macro- hemodinamia, Puede verse inicialmente poliuria con trastonos de Ta capacidad de concentracién renal atribuible al aumento Jo de parto prolongado y anestesia de conduccién. EL agente causal en el 80 a 90% de los casos es E:coli. Sin embargo, en las mujeres con antecedentes de infeeciones urina- rias a repeticidn, se puede encontrar Klebsiella, Enterobacter, Proteus y Pseudomonas aeruginosa. La piclonetritis generalmente determina alrededor del ter- cer o cuarto dia postparto fiebre alta de 39° a 40°C, acompaitada de ealofrios y gran sensibilidad en el dngulo costovertebral, Es comuin la tendencia al shock y ta respuesta lenta a los antibisti- cos, con un periodo febril prolongade. El diagnéstico de infeccién urinaria en el puerperio debe confirmarse con urocultivo, recuento de colonias y antibiograma, El tratamiento requiere el antibidtico adecuado segtin la sensibitidad del germen causal. En ta infeceién urinaria baja, la vfa de administracién es generalmente oral y se prolonga por 7 4 10 dias. En la piclonefritis aguda se debe iniciar terapia por via endovenosa hasta dominar el cuadro febril y mantenerlo luego por via oral hasta completar 10 a 14 dias. Debe efectuarse urocultivo de control una semana después del tratamiento y otro a la sexta semana postparto. Gléndula mamaria, Se describen dos tipos de infecci6n de a mama en el puerperio: mastitis precoz o linfangitica y mas- 339Obstetricia titis abscedada. La incidencia de mastitis es de 1 a 54% y es rara de ver en las madres que no amamantan, El germen causal en €1 95% de los casos es el Staphylococcus aureus. Ocasional- ‘mente se pueden encontrar otros cocos Gram (4). Las entero- bacterias Gram (-) son excepcionales. El cuadro clinico de la ‘mastitis precoz. (linfangitis) se manifiesta por dolor, general- ‘mente en un cuacirante, enrojecimiento local y fiebre. terapia de la mastitis inicial es fundamentalmente de antibidticos, selecciondndose uno penicitinasa-resistente, como cloxacilina, dicloxacilina, metacilina o cefalosporinas. El trata- miento antibidtico se debe acompaftar de vaciamiento frecuente de la mama (el nino puede seguir amamantindose), de calor local y de antiinflamatorios no esteroidales. El absceso mamario requiere incision, drenaje y debrid: cidn, El uso de antibidticos en estos casos es controversial, recomendandose en general como tratamiento coadyuvant Cuando el drenaje se efectia cerca de la argola esta indicada la suspensidn de la lactancia (consultar Capitulo 68: Lactancia) Infeccian de la pared abdominal: ta incidencia de infec- cin de la incisién quinirgica en la operacién cesarea es de 6 a 11% (Sweet & Ledger, 1973; Depalmart y cols., 1980). Los factores predisponentes incluyen obesidad, diabetes, cesérea de urgencia y téenica deficiente, Habitualmente el proceso se limita al tejido celular y en forma menos comiin puede produ- cirse gangrena, necrosis de la fascia y dehiscencia de 1 suturas. El tratamiento es local: drenaje, aseo y desinfeccién de Ju zona, Los cuadros severos requieren el uso asociado de antibidticos. Complicaciones psiquicas del puerperio. Durante et puerperio pueden ocurrir importantes cambios psiquicos como consecuencia de la interaccién entre la madre, el nifio y el padre. Es comiin observar sentimientos ambivalentes de temor, confusién y un cierto resentimiento por la alteracién que esto supone en las relaciones con el esposo. Esto pucde condueir a tun euadro de depresién puerperal profundo. ‘Aun cuando no se conoce la manera de prevenir este desorden psiquico, el médico y el personal puramédico de- ben estar atentos a fin de sospecharlo en forma precoz. Una vez diagnosticado, el manejo y s ento corresponde al psiquiatra con el apoyo del obstetra y 1a mairona o enferme- Ta matrona, Este cuadro tiende a recurrir en un 25% en fos partos siguientes (Boemh, 1982) (consulta Capitulo $7. Enfermedades psiquidtricas y aspectos psicolégicos del es tado gravido puerperal). Complicaciones médicas Las pacientes con antecedentes de enfermedades médicas que complican el embarazo requieren especial stencidn durante el puerperio. Las puérperas portadoras de enfermedades respiratorias, especialmente obstructivas tienden a agravarse en el puerperio inmediato. Las cardiépatas también son de alto riesgo en este periodo, en especial las reumsticas y dentro de éstas las porta- doras de estenosis mitral, Los factores de riesgo que pueden conducir a la paciente a una insuficiencia cardfaca son los 340 cambios hemodindmicos, las arritmias, la tquicardia, la infee- cin respiratoria alta y la anemia aguda (Consultar Capstulo 52: Cardiopatias y embarazo). También se agravan durante el puerperio la miastenia gravis, la sarcoidosis, Ia colitis ulcerosa y las enfermedades del ‘mesénguima, Merecen especial consideracién dos entidades que compli- can el puerperio y que pueden comprometerIa vida de la madre: a) Miocardiopatia postparto: es una enfermedad del miis- culo cardiaco de causa desconocida que se presenta cli mente como insuficiencia cardfaca global. La mayoria de las pacientes inicia el cuadro dentro del mes siguiente al parto, pero puede presentarse hasta 3 a 5 meses después del parto. La anatomifa patolégica muestra degeneracién focal y fi- brosis de fas fibras musculares, con trombosis mural pero sin enfermedad coronaria. La terapia esti basada en el uso de digitélicos, el tratamiento del edema pulmonar y el uso de anticoagulantes b) Sindrome hemotitico-urémico postparto: es 1a insuli- ciencia renal debida a coagulopatia intravascular diseminada asociada con anemia microangiopattica. Generalmente es prece- dido de un embarazo y parto normal y se manifiesta clinica- mente entre lu 1° y 10* semana del puerperio. El pronéstico es reservado y habilualmente requiere. hemodidlisis. Complicaciones quiriirgicas Los problemas quinirgicos puerperales son en general, los derivados del parto: dehiscencias y rotura uterina, desgarros, inyersi6n uterina, lesin del tracto urinario. Se puede presentar también apendicitis y colecistitis aguda, ruptura esplénica, etc. E] abdomen agudo quinirgico es peligroso en el puerperio debido a que tanto la sintomatologia como el examen fisico se yen distorsionados por los cambios locales causados por el embarazo_y el parto, determinando en muchas ocasiones ausencia de los signos semiolégicos clasicos que su tacién peritoneal. ‘ones anestési Compli Con el uso cada vex may frecuente de Tas anestesias de conduccién (peridural) y el uso restringido de la anestesia ge- neral durante el parto, las complicaciones anestésicas y post- anestésicas son cada dfa menos frecuentes, La ceflea post-raquiddea que se observa hasta en un 10% de Tas anestesias espinales se ha reducido tambien significativa- mente con el uso cada vez mayor de Ia anestesia peridural cuadro se manifiesta por cefalea intensa de predominio frontal, con irradiacién a Ia regiGn temporal y occipital, de comienzo habitualmente al segundo dia postparto. El dolor se exacerba con la incorporacién de la paciente y puede llegar a ser invali dante. Si éste es moderado:habitualmente cede en 1 a3 dias y se alivia con analgésicos e hidratacidn abundante. Si es intenso (no cede, se puede recurrir a la infiltracién del espacio pe dural con soluciones hipert6nicas 0 sangre fresea de la misma paciente.Puerperio En un pequefio porcentaje de pacientes la cefalea se acom- pala de signos de irvitacién meningea debido a meningitis 4quimica aséptica. La puncién lumbar muestra un leve aumento de la presién del LCR, con aumento de las proteinas y glébulos blancos, pero sin presencia de bacterias (consultar Capitulo 27: Anestesia en obstetricia) Hematomas Complicacién no infeceiosa que puede ser causa de ‘morbilidad febril en el puerperio. Se presentan en 1/800 a 1/ 1.000 partos y los sitios més frecuentes son la pelvis y la pared abdominal (Watson, 1980), El hematoma pélvico esté asociado frecuentemente a parto vaginal dificil, uso de forceps y desgarros del canal de parto inadecuadamente reparados, En algunos casos se complica con extensiGn retroperinea! al ligamento ancho o compresién del recto o la vejiga, El uatumiemto es expectante si es leve 0 circunscrito. Si se complica y se produce compromiso he- modindmico puede ser necesario recurrir a la intervencién quirdrgica. El hematoma de Ja pared abdominal es secundario a la ‘operacién cesérea y mais frecuente si se emplea la incisién de Pfannenstiel, BIBLIOGRAFIA ‘Andrews MC. Epithelial changes in the puerperal Fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 1951; 62: 28 Bailey RR & Rolleston GL. Kidney length and ureteral dilatation in the puerperium. 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