MANEJO DEL

PACIENTE
QUEMADO
S A M A N I E G O B U S TA M A N T E H E N RY PA L
TA P I A P R OA O M I LT O N J O S U
T OA PA N TA P N TA L E S L I E KAT H E R I N E

HISTORIA CLNICA
N DE HISTORIA CLNICA: 1753140324
FECHA DE INGRESO: 04/11/2014

Paciente de 4 aos de edad , nacida y residente en

Quito, ocupacin estudiante, mestiza, soltera, lateralidad
diestra, padres catlico, grupo sanguneo B+

Alergias:

no refiere

APP:

no refiere

APF:

no refiere

Inmunizaciones: Completas para la edad

FUENTE DE INFORMACIN: MADRE

MOTIVO DE CONSULTA
QUEMADURA POR CAIDA EN LQUIDO CALIENTE

ENFERMEDAD ACTUAL
Madre de paciente refiere que aproximadamente
hace 4 horas, la nia se encontraba jugando en la
cocina mientras se cocinaba en agua pimientos,
tropieza y cae sentada sobre la olla, es auxiliada
por familiar el cual retira la ropa y lleva a la nia a
subcentro de salud de donde refieren a HBO para
tratamiento por especialidad.

EXAMEN FSICO

SIGNOS VITALES:

TENSIN ARTERIAL: 94/50

FRECUENCIA CARDACA:
150 X MIN

FRECUENCIA
RESPIRATORIA: 28 X MIN

TEMPERATURA: 36,9 C

SO2:

90%

PESO:

12,7 kg

Estatura:

98 cm

Glasgow:

15

Paciente consciente, orientada, afebril,

hidratada, reactiva al manejo.

TORAX: CORAZON RITMICO, NO

SOPLOS, PULMONES VENTILADOS,
ABDOMEN
DEPRESIBLE
NO
DOLOROSO, RHA +

EXTREMIDADES : NO EDEMAS,

PIEL.-Lesiones eritematosas de color

rojo oscuro no dolorosas en trax
anterior y posterior, en abdomen,
regin vulvar, brazo antebrazo y
mano izquierda, Lesiones de color
rojo brillante y dolorosas en regin
gltea y muslos

RESULTADO

UNIDAD

INTERVALO DE
REFERENCIA

Glbulos rojos

6.9 2- 10*6/mm3

3.9-4.5

Hemoglobina

17.4 g/dl

10.5-13-5

52.5 %

34.0-40.0

Leucocitos

38 10*3/mm*3

5.5-15.5

Plaquetas

499 10*3/mm*3

150-450

Glucosa

50 mg/dl

60-100

Urea

13.0 mg/dl

10.7-38.5

Creatinina

0.5 mg/dl

0.3-0.7

Protenas totales

3.7 g/dl

5.3-8.1

Albumina en suero

1.4 g/dl

Globulina en suero

2.7 g/dl

1.5-3.0

Sodio

130 mmol/L

133-146

Potasio

3.7 mmol/L

3.4-4.7

Cloro

98 mmol/L

98-107

TP

11.9 seg

10.8-14.5

TTP

26.3 seg

20.0-39.3

INR

1.05

Hematocrito

Lista de problemas
Problemas activos

Problemas pasivos

Lesiones eritematosas en
trax , abdomen , regin
vulvar , extremidades
superiores e inferiores , regin
gltea y muslos.

Bajo peso para la edad

Taquipnea

Baja estatura para la edad

Taquicardia
Poliglobulia y
hemoconcentracin
Leucocitosis y trombocitosis
Hipoglicemia
Hipoproteinemia ,
Hipoalbuminemia

PIEL CULTIVO

NO SE EVIDENCIO FORMACIN DE
COLONIAS EN 72 HORAS DE
EVOLUCIN

URIANLISIS

pH.-70
Nitritos positivo
Leucocitos ++
Bacterias +++
Piocitos 70 por campo
Gram:- Bacilos Gram (-)

DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
Quemadura II G/ SIP por
lquido hirviente

Quemaduras
CIE -10 T29.0

MILTON JOSU TAPIA PROAO

Definicin
Trauma prevenible que compromete piel,
mucosas y tejido subyacentes.

Fsico

Qumic
o

Biolgi
co

FERJ.B, D. (2009). QUEMADURAS EN EDAD PEDITRICAS ,

ENFRENTAMIENTO INICIAL. REVISTA MDICA CLNICA
CONDES, 20.

QUEMADUR
AS

Etiologa
POR CALOR
Trmicos:
POR FRO

AGENTES FSICOS

AGENTES QUMICOS

AGENTES
BIOLGICOS

Elctricos:

corriente de alto y bajo

voltaje

Radiantes:

sol rayos UV, rayos X,

energa atmica

1. cidos.
2. Alcalis.

Insectos, medusas, peces

elctricos

FERJ.B, D. (2009). QUEMADURAS EN EDAD

PEDITRICAS , ENFRENTAMIENTO INICIAL.
REVISTA MDICA CLNICA CONDES, 20.

Metal caliente (agente slido) Lquidos

calientes (agente lquido) Vapor de agua
(agente gaseoso).

Epidemiologa
En EEUU 1 milln de casos
nuevos/ao, 30% en <15
aos.
En
Ecuador
no
se
encuentra entre las 10
primeras
causas
de
morbimortalidad infantil.
3ra causa de muerte por
accidentes despus de los
accidentes de trnsito y
ahogamiento.
> en varones.
En ambiente domstico: 8090% por agentes trmicos.
INSTITUTO NACIONAL DE ESTADSTICA Y CENSOS ,
INDICADORES DE SALUD 2010

Diferencias del nio y

adulto
Vulnerabilidad de va area
Susceptibilidad a intoxicacin por CO
Mayor probabilidad de hipotermia por
mayor ASC
Piel menos espesa , lesiones mas
profundas y graves

FERJ.B, D. (2009). QUEMADURAS EN EDAD PEDITRICAS ,

ENFRENTAMIENTO INICIAL. REVISTA MDICA CLNICA
CONDES, 20.

ANATOMA FISIOLOGA DE LA
PIEL
Protege cuerpo
de infecciones

rgano
sensitivo

Termorregulaci
n

Balance
hidroelectrolti
co
FERJ.B, D. (2009). QUEMADURAS EN EDAD PEDITRICAS ,
ENFRENTAMIENTO INICIAL. REVISTA MDICA CLNICA
CONDES, 20.

FISIOPATOLOGA

FERJ.B, D. (2009). QUEMADURAS EN EDAD PEDITRICAS ,

ENFRENTAMIENTO INICIAL. REVISTA MDICA CLNICA
CONDES, 20.

REACCIN LOCAL
Zonas de
Jackson

HIJUELOS, L. C. (2005). EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE

LAS QUEMADURAS EN LA NIEZ. PRECOP SCP, 16.

Reacciones sistmicas

FERJ.B, D. (2009). QUEMADURAS EN EDAD PEDITRICAS ,

ENFRENTAMIENTO INICIAL. REVISTA MDICA CLNICA
CONDES, 20.

Extensin de la
quemadura

FERJ.B, D. (2009). QUEMADURAS EN EDAD PEDITRICAS ,

ENFRENTAMIENTO INICIAL. REVISTA MDICA CLNICA
CONDES, 20.

rea

1-4 aos

Paciente

Trax
anterior

Trax post

Abdomen

10

Regin
10
lumbogltea

10

Brazo izq

Antebrazo
izq

Mano izq

2,5

2,5

Muslo der

6,5

1,5

Muslo izq

6,5

3,5

Clasificacin

ALIA Y.ANTON, M. K. (2010). QUEMADURAS. EN B. ,.

KLIEGMAN, PEDIATRA DE NELSON (18VA ED.). ELSEVIER.

INSTITUTO NACIONAL DE ESTADSTICA Y CENSOS ,

INDICADORES DE SALUD 2010

sntomas

ALIA Y.ANTON, M. K. (2010). QUEMADURAS. EN B. ,.

KLIEGMAN, PEDIATRA DE NELSON (18VA ED.). ELSEVIER.

NDICE DE GRAVEDAD
2 a 20 aos Garcs
modificado Artigas

40-Edad + % Quem Tipo A

x 1+ Quem Tipo AB x 2+
Quem Tipo B x 3

Menores de 2 aos
Garcs modificado por
artigas
40-Edad + % Quem Tipo A x 2 + Quem Tipo
AB x 2+ Quem Tipo B x 3 + Constante de 20

40-4 + 31.5 *2= 99

ALIA Y.ANTON, M. K. (2010). QUEMADURAS. EN B. ,.
KLIEGMAN, PEDIATRA DE NELSON (18VA ED.). ELSEVIER.

Criterios de Hospitalizacin

ALIA Y.ANTON, M. K. (2010). QUEMADURAS. EN B. ,.

KLIEGMAN, PEDIATRA DE NELSON (18VA ED.). ELSEVIER.

DIAGNSTICO
DEFINITIVO

QUEMADURA DE II GRADO S/P

= 37.5%

HIJUELOS, L. C. (2005). EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE

LAS QUEMADURAS EN LA NIEZ. PRECOP SCP, 16.

TRATAMIENTO

DEFINICIN DEL
PROBLEMA
PACIENTE DE 4 AOS DE EDAD CON QUEMADURAS DE
SEGUNDO GRADO SUPERFICIAL Y PROFUNDO .

OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
1. Preservar la vida
2. Conservar la funcin
3. Reducir la deformidad esttica
4. Limitar las secuelas psicolgicas
5. Conseguir una reintegracin social plena

HIPTESIS
1. Paracetamol constituye una eleccin
razonable para el manejo del dolor en
pacientes peditricos
2. La hidratacin con lactato Ringer es la
eleccin en la rehidratacin de
pacientes quemados, especialmente
en pediatra
3. Uso de antibiticos para prevenir
infecciones est indicado en pacientes
peditricos con +30% de superficie
corporal quemada

TRATAMIENTO: PILARES
1. ABCD
2. COMPLETAR ESTUDIOS
3. MANEJO DEL DOLOR
4. HIDRATACIN
5. PREVENCIN DE INFECCIONES
6. TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES

ALIA Y.ANTON, M. K. (2010). QUEMADURAS. EN B. ,.

KLIEGMAN, PEDIATRA DE NELSON (18VA ED.). ELSEVIER.

ALIA Y.ANTON, M. K. (2010). QUEMADURAS. EN B. ,.

KLIEGMAN, PEDIATRA DE NELSON (18VA ED.). ELSEVIER.

Reanimacin hdrica

Corregir
acidosis

Prd
ida
hdri
cas

Mejorar funcin
renal

Volu
men
circ
ulan
te
efec
tivo

Buena perfusin

Dfi
cit
de
sodi
o

ALIA Y.ANTON, M. K. (2010). QUEMADURAS. EN B. ,.

KLIEGMAN, PEDIATRA DE NELSON (18VA ED.). ELSEVIER.

Tratamiento
Evaluacin del ABC
Manejar va area
Excluir lesin de mdulas espinal
Obstruccin de va area
Valorar intubacin quemaduras cara
en cejas , presencia de esputo
carbnico, disfona , estridor,
estertores , sibilancias .
Oxigenoterapia 100 % con mascarilla
control de saturacin y medicin de
carboxihemoglobina

Leve < 20 CO Hb
Moderada 20-40
Co Hb
Severo > 40 Co Hb

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS EN URGENCIAS.

(2010). PROTOCOLOS DIAGNSTICOS TERAPETICOS DE
URGENCIAS PEDITRICAS SEUP-AEP, 6.

Frmula de Parkland

Diuresis
Adecuada

Segundas
24 horas
Lactato
Ringer en
glucosa al
5%

Menores
de 5 aos
Glucosa 5
%
primeras
24 horas

Evaluar
utilizacin
catter
central

HIJUELOS, L. C. (2005). EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE

LAS QUEMADURAS EN LA NIEZ. PRECOP SCP, 16.

Aplicacin de
coloides

Utilizar
conjuntamente
si SC mayor 85
%
Albumina srica
2 g/dl
HIJUELOS, L. C. (2005). EVALUACIN Y TRATAMIENTO DE
LAS QUEMADURAS EN LA NIEZ. PRECOP SCP, 16.

Analgesia y Ansiedad
Sulfato de morfina.
0.3-0-6 mg/kg IV cada 4 6
horas VO/ Rectal
0.1-0.2 mg/kg IV cada 4-6
horas

Lorazepam

0.05-1 mg /kg cada 8 horas.

Fentanilo
1-2 ug/kg IV peso 1-2 horas

Midazolam

0.05-1 mg /kg bolo o IV

repetir cada 10 min si es
necesario

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS EN URGENCIAS.

(2010). PROTOCOLOS DIAGNSTICOS TERAPETICOS DE
URGENCIAS PEDITRICAS SEUP-AEP, 6.

Tratamiento tpico

ALIA Y.ANTON, M. K. (2010). QUEMADURAS. EN B. ,.

KLIEGMAN, PEDIATRA DE NELSON (18VA ED.). ELSEVIER.

Nutricin

Iniciar alimentacin por sonda

nasogstrica o transpilrica
a las 4-6 horas de recibido el
paciente

TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS EN URGENCIAS.

(2010). PROTOCOLOS DIAGNSTICOS TERAPETICOS
DE URGENCIAS PEDITRICAS SEUP-AEP, 6.

Prevencin

ALIA Y.ANTON, M. K. (2010). QUEMADURAS. EN B. ,.

KLIEGMAN, PEDIATRA DE NELSON (18VA ED.). ELSEVIER.

SOLUCION SALINA
PERFIL
FARMACOLO
GICO

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCI
A

La solucin salina al
0.9 % es la sustancia
cristaloide estndar,
es levemente
hipertnica respecto
al lquido extracelular
y tiene un pH cido.
Contiene 9 gramos
de ClNa o 154 mEq
de Cl y 154 mEq de
Na+ en 1 litro de
H2O, con una
osmolaridad de 308
mOsm/L.

Colloids versus
crystalloids for
fluid resuscitation
in critically
ill patients
(Review)

Efectos adversos:
Hemodilucin
Dilucin de factores
de coagulacin:
coagulopata
dilucional
Von Willebrand
funcional
Alteracin de la
calidad del cogulo
Mayor sangrado
vascular hasta
control quirrgico
Cambios
inmunolgicos no del
todo bien
comprendidos

Indicaciones :
MANTENIMIENTO DE
VA
SHOCK
HIPOVOLMICO
HEMORRGICO
NO HEMORRGICO
(QUEMADURAS,
DESHIDRATACIN, 3ER
ESPACIO)
DEPLECIN DE
LQUIDO
EXTRACELULAR
VMITOS
DIARREAS
FSTULAS
ASCITIS (3ER
ESPACIO)
LEO
TRASTORNOS RENALES
Contraindicaciones :
Ileo paralitico o
perforacion intestinal
deshidratacion
severa, vomitos
incoercibles.
Presentacion
Solucion inyectable
envase por 1000ml

LACTATO RINGER
PERFIL
FARMACOLOGI
CO

EFICACIA

SEGURIDAD

CONVENIENCIA

La solucin de Ringer
Lactato contiene por litro
la siguiente proporcin
inica: Na+= 130 mEq, Cl
= 109 mEq, Lactato= 28
mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+
= 4 mEq.
Estas proporciones le
supone una osmolaridad
de 273 mOsm/L, que si se
combina con glucosa al 5
% asciende a 525 mEq/L.

Colloids
versus
crystalloids
for fluid
resuscitatio
n in
critically
ill patients
(Review).

Efectos
adversos :

Indicaciones :
MANTENIMIENTO DE VA
SHOCK HIPOVOLMICO
HEMORRGICO
NO HEMORRGICO
(QUEMADURAS,
DESHIDRATACIN, 3ER
ESPACIO)
DEPLECIN DE LQUIDO
EXTRACELULAR
VMITOS
DIARREAS
FSTULAS
ASCITIS (3ER ESPACIO)
LEO
TRASTORNOS RENALES

Hemodilucin
Dilucin de
factores de
coagulacin:
coagulopata
dilucional
Von Willebrand
funcional
Alteracin de la
calidad del
cogulo
Mayor sangrado
vascular hasta
control quirrgico
Cambios
inmunolgicos no
del todo bien
comprendidos .

Contraindicaciones :
Ileo paralitico o perforacion
intestinal
deshidratacion severa,
vomitos incoercibles.
Presentacion
Solucion inyectable envase por
1000ml

ANTIBIOTICOS

AMIKACINA
PERFIL
FARMACOLOGIC
O

EFICACIA

Inhibe la subunidad 30s de

los ribosomas afectando
asi la sintesis de
proteinas .
ABSORCIN Y
DISTRIBUCIN

Eficacia
comprobad
a por
revisiones
sistematic
as

Son polares, su
absorcin va
gastrointestinal es casi
nula.
Pico mx :
IM: 60 min
Infusin IV: 30 min
Poca unin a protenas
plasmticas.
Se distribuyen por
lquido extracelular.
Pocas concentraciones
en LCR. (1m/ml)
Concentraciones altas
endolinfa y perilinfa de
odo interno.
Pasan placenta.
NO SON
METABOLIZADOS
Excretados por filtracin
glomerular.
Semivida de 2 a 3 h

SEGURIDAD

CONVENIEN
CIA

Efectos adversos :

Indicaciones :

EFECTO NEFROTOXICIDAD

Tto para
infecciones
por gram
negativos
Infecciones
por casi todo
los aerobios
gram (-)
Neumomia
IVU
Para
infecciones
graves en
combinacion
con
cefalosporinas
Presentaciones:
Solucion
inyectable:
contiene 100mg500mg/2ml

Detectable en 5 -20% de los

pacientes.
Lesin en el tbulo proximal y del
glomrulo.
Evento reversible.
TOXICIDAD ACSTICA
Detectable en 0.5 a 5% de los
pacientes.
En la perilinfa la semivida se
prolonga hasta 10-12 h
Mantener dosis debajo de 10
g/ml para la gentamicina,
tobramicina y 40 g/ml para la
Amikacina.
RESISTENCIA
Enzimas modificantes de
aminoglucsidos (EMA)
Alteracin del sitio blanco
Impermeabilidad de la
membrana externa.
Metilacin
postranscripcional del ARNr

Analgesicosantipireticos

Paracetamol
PERFIL
EFICACIA
FARMACOLOGI
CO
El paracetamol la
bloquea indirectamente
la COX y este bloqueo
es intil en presencia
deperxidos.3Esto
podra explicar por qu
el paracetamol es eficaz
en el
sistema nervioso central
y en
clulas endoteliales,
pero no en plaquetasy
clulas del sistema inmu
nitario
, las cuales tienen
niveles altos de
perxidos.

SEGURIDAD

CONVENIENC
IA

Efectos adversos :

Indicaciones :

Somnolencia
Nausea
Vomito
Dolor epigastrico
Ictericia
Anemia hemolitica
Dao hepatico y renal
Erupciones cutaneas
Depresion medular
Neumonitis
Metaemoglobinemia

Analgesicoantipiretico
Eficaz en el
dolor de leve a
moderado por
afecciones
articulares,
otalgias,
cefalea
procediminetos
quirurgicos
menores,
Fiebre
Infecciones
virales
Fiebre
postvacunacion
etc.

Contraindicacion
es:
Hipersensibilidad
Presentaciones
Jarabe: 120mg/5ml
160mg/5ml
Gotas:100mg/ml
Tabletas 1gr y
500mg

COS
TE

EVIDENCIAS

comparacin
de terapias

MANEJO HOSPITALARIO
Rp.1.Monitoreo
2.CSV c/6h
3.Control: diuresis, densidad urinaria, balance hdrico
4.Cuidados: vendajes. CNVD HSI. Miembro superior izquierdo elevado. Sonda
vesical
5.Terapia: LR 975ml de 20h00 a 04h00 del 5/11/2014 luego 975ml en 16 horas.
6.Oxicilina 470mg IV c/6h (14 dosis)
7. Paracetamol 120mg IV c/6h
8. Ranitidina 10mg IV c/12h
9. Amikacina 6.5mg IV c/8h (10 dosis)
10. Dieta: hiperproteica+hipercalrica+lquidos
11. Exmenes: BH, QS, protenas, Na, K, TP, TTP
12. Curacin STAT
13. Limpieza Qx 5/11/2014