Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
NO. RM
ANAMNESIS
Nama lengkap
Nama: An. F
Ruang : Anggrek
Umur: 3 tahun
Kelas : 3
: An. F
: Tn. S
Pekerjaan Ayah
: Buruh
Nama Ibu
: Ny. W
Pekerjaan Ibu
Alamat
: Sukoharjo
Masuk RS tanggal
: 28 Januari 2015
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 3 tahun
Umur
: 42 tahun
Pendidikan Ayah
: SMA
Umur
: 31 tahun
Pendidikan Ibu
: SMP
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
98
Sukoharjo.
HMRS:
Pasien dibawa oleh orang tuanya ke Poli Anak RSUD Sukoharja dengan keluhan batuk berdahak
(+) dan dirasakan semakin sering dan semakin gerok-gerok, dahak dapat dikeluarkan @ 1/4 gelas
belimbing, sesak semakin sering (+) saat menangis, pilek (+) dengan ingus berwarna bening,
demam (+) sejak hari sabtu pagi sekitar jam 06.00, demam dirasakan naik turun, kejang (-), mual
(-), muntah (-) dan kesadaran menurun (-). Pasien merasakan lemas dan hanya tiduran di rumah
dan berbicara sepenggal-penggal (+). Nafsu makan dan minum berkurang (+). Buang Air Besar
(BAB) normal, tidak cair, diare (-), dan Buang Air Kecil (BAK) normal. Ayah pasien mengatakan
bahwa pasien dari dulu sering batuk lama dan sudah pernah mendapatkan pengobatan flek 9
bulan dan sudah baik.
Kesan :
Batuk 10 hari, batuk berdahak, dan dahak dapat dikeluarkan @1/4 gelas belimbing, sudah berobat
ke bidan dan puskesmas dan mendapatkan obat puyer tetapi batuk dirasakan semakin sering dan
gerok-gerok
Demam 2 hari sejak hari sabtu pagi jam 06.00, demam naik turun
Badan Lemas dan aktivitas mulai sedikit terganggu, hanya tiduran di rumah dan berbicara
sepenggal-penggal
Minum berkurang
: Disangkal
: Disangkal
: Diakui (kakek dan kakak)
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
: Disangkal
Kesan: Tidak ada riwayat penyakit yang diturunkan dan terdapat riwayat penyakit yang
ditularkan pada keluarga yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
21
3
3
2
2
9
9
x
x
x
x
Pohon keluarga
67
7
59
55
50
46
55
58
42 1 37
10
32 th
45
393 th
31
282
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Paru-paru :
Kanan
Simetris (+), retraksi
suprasternal (+)
Ketinggalan gerak (-),
DEPAN
Inspeksi
Kiri
Simetris (+), retraksi
Palpasi
suprasternal (+)
Ketinggalan gerak (-),
(+)
Sonor (+)
SDV (+/+), Ronkhi (+/+),
Perkusi
Auskultasi
(+)
Sonor (+)
SDV (+/+), Ronkhi (+/+),
wheezing (+/+)
Kanan
Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-),
BELAKANG
Inspeksi
Palpasi
wheezing (+/+)
Kiri
Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-),
(+)
Sonor (+)
SDV (+/+), Ronkhi (+/+),
Perkusi
Auskultasi
(+)
Sonor (+)
SDV (+/+), Ronkhi (+/+),
wheezing (+/+)
Kesan
wheezing (+/+)
Abdomen : -
Inspeksi
Hati
: Hepatomegali (-)
Limpa
: Splenomegali (-)
Anogenital : warna kulit coklat, rambut mons pubis (-), vagina (+), bengkak pada labia mayor et
minor (-), eritem pada kulit (-), pus (-).
Kesan
98
Tungkai
Kanan
Kiri
Bebas
Bebas
Normal
Normal
Eutrofi
Eutrofi
Negatif
Negatif
Patella (+), achilles (+)
fisiologis
Reflek
patologis
Meningeal sign
Sensibilitas
(-)
Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Normal
Gerakan
Tonus
Trofi
Clonus
Reflek
Kanan
Bebas
Normal
Eutrofi
Kiri
Bebas
Normal
Eutrofi
Kepala
Mata
Hidung
hipertrofi (+/+)
Telinga
: Sekret (-), hiperemis (-)
Mulut
: Mukosa bibir kering (-), perdarahan gusi (-), perdarahan bibir (-), sianosis (-), lidah
V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V
Kesan : Pada hidung terdapat sekret, nafas cuping hidung, hiperemis dan concha hipertrofi, pada
mulut terdapat faring hiperemis. Mata, kepala, dan gigi dalam batas normal.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
2\4
Hemoglobin
Hematokrit
Lekosit
Trombosit
Eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Netrofil
Limfosit
MXD
Nilai
Normal
11.6
34
15.9
388
4.0
10,812.8 gr/dl
35 43 %
5.515.5 103/UL
229553 103/UL
3.605.20
85
29
34
71
20.30
8.7
106/UL
73101 fl
2331 pg
2634 g/dL
17-68
20.00-70.00
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
RINGKASAN
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan lab
Batuk 10 hari, KU : Kompos mentis, Lemah, Pemeriksaan laboratorium
batuk berdahak,
dan dahak dapat
37.60C,
dikeluarkan
@1/4
gelas
belimbing, sudah
mendapatkan
hipertrofi
(+/+),
faring
Jantung:
dbn,
dan gerok-gerok
Sesak
rh (+/+), wh (+/+)
Abdomen: hepatomegali (-),
splenomegali (-)
Ekstremitas: Akral atas dan
saat
Pilek
dengan
ingus
berwarna
Demam 2 hari
naik
turun
Badan
Lemas
dan
aktivitas
mulai
sedikit
terganggu, hanya
tiduran di rumah
dan
berbicara
sepenggalpenggal
Nafsu
makan
berkurang
Minum
berkurang
concha
demam
(+/+),
semakin
hiperemis
suprasternal,
(-/-),
batuk dirasakan
bening
SI
hiperemis (+/+)
Thoraks: didapatkan retraksi
sering
Riwayat
pengobatan flek
9
bulan
membaik
dan
Rutin
menunjukkan lekositosis
Daftar
menangis
33x/menit
Kepala: CA(-/-),
Darah
puskesmas
dan
pernapasan
berobat ke bidan
dan
tampak sesak
VS : Nadi : 122x/m, Suhu :
Batuk 10 hari, batuk berdahak, dan dahak dapat dikeluarkan @1/4 gelas belimbing, sudah berobat
ke bidan dan puskesmas dan mendapatkan obat puyer tetapi batuk dirasakan semakin sering dan
gerok-gerok
Demam 2 hari sejak hari sabtu pagi jam 06.00, demam naik turun
Badan Lemas dan aktivitas mulai sedikit terganggu, hanya tiduran di rumah dan berbicara
sepenggal-penggal
Minum berkurang
Pada hidung terdapat sekret, nafas cuping hidung, hiperemis dan concha hipertrofi, pada mulut
terdapat faring hiperemis
Inaktif :
- Keadaan sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik
- ASI tidak ekslusif, kualitas dan kuantitas makanan kurang. Makanan tidak sesuai dengan
usia.
Kemungkinan penyebab masalah (bisa berupa diagnosis banding dari masalah yang ada):
- Asma Bronkhial episode pertama serangan sedang
- Rhinofaringitis
- Febris H2 DD ISK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Rencana pengelolaan
a. Rencana Tindakan
- Berikan oksigen tambahan
- Observasi keadaan umum, dan vital sign
b. Rencana Penegakan Diagnosis
- Pemeriksaan Foto Thoraks
c. Rencana Terapi
- Terapi cairan maintenance : 10x100= 1000/24jam = 42 tpm mikro/4 = 10 tpm makro
- Antibiotik : Inj. Cefotaxim (25-50mg/kgBB 8-12 H IV) : 25x10 kg = 250 mg/kgBB / 8 jam
- Inj Dexametason ( 10 x 0.1mg/kg BB = 1 mg 1/3 amp dexamtason per 12 jam)
- Nebu ventolin + pulmicort + NaCl 2cc
- Antipiretik : Paracetamol sirup (Dosis: 10 mg/ kgBB 4-6 H Oral): 1 cth/ 4 jam KP demam S >
37,5
- Puyer batuk (Dosis ambroxol: 0,5mg/kgBB, Dosis salbutamol: 0,1-0,15mg/kgBB 6H, Dosis
trifed: Triprolidine HCl 2,5mg, Pseudoephedrine HCl 60mg) Ambroxol 5mg+Salbutamol
1mg+trifed 1/5 tab) : 3x1
- Cetirizine 3x1
c. Rencana Edukasi
-
Diperiksa oleh :
Dokter pavilion/ ruangan :
Tanggal jam.
Tanda tangan,
Tanda tangan,
Nama lengkap
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
FOLLOW UP
)
Nama lengkap
Tanggal
SOAP
Tatalaksana
S/ Batuk dahak putih (+) @1/4 gelas Terapi :
28
Januari
belimbing
(+),
sesak
(+)
saat
2015
BB: 10 kg
250mg/8jam
4. Inj dexametason 1/3
A/12jam
5. Nebu ventolin+1/2
Lab DL :
O/ Vital Sign:
(11.50)
Leu: 15.9
x/mnt
Eritrosit: 4.0
Hb: 11.6
HCT: 34
Trombosit:
(+/+),
388
hiperemis
1. O2 3 lpm
2. Infus RL 8 tpm makro
3. Inj
cefotaxim
dan
pulmicort+NaCl
cc/8jam
6. Puyer batuk 3x1
7. Cetirizin 3x1
8. Paracetamol 1 cth / 5
atau 6 jam
concha
hiperemis (+).
Leher : PKGB (-/-)
Thorax
: didapatkan retraksi
suprasternal (+)
Pulmo: SDV (+/+), Rh (+/+), Wz (+/
+)
Cor : Bj I.II reguler, bising (-)
Abdomen : Supel, peristaltik (+)
Ekst
Januari
2015
BAK (+).
BB: 10 kg
O/ Vital Sign:
HR: 120x/mnt,
1. O2 3 lpm
2. Infus RL 8 tpm makro
3. Inj
cefotaxim
250mg/8jam
4. Inj dexametason 1/3
S: 36,6C, RR:
A/12jam
35x/mnt
5. Nebu ventolin+1/2
pulmicort+NaCl
hiperemis
dan
concha
cc/8jam
6. Puyer batuk 3x1
7. Cetirizin 1x1
8. Paracetamol 1 cth / 5
atau 6 jam
hiperemis (+).
Leher : PKGB (-)
Thorax
Januari
2015
(+).
BB: 10 kg
O/ Vital Sign:
makro
3. Inj
HR: 110x/mnt,
S: 36,2C, RR:
28x/mnt
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), hidung
berkurang,
tpm
cefotaxim
250mg/8jam
4. Inj dexametason 1/3
A/12jam
5. Nebu ventolin+1/2
1. O2 3 lpm aff
2. Infus RL 10
nafas
cuping
pulmicort+NaCl
cc/8jam
6. Puyer batuk 3x1
7. Cetirizin 1x1
8. Paracetamol 1 cth / 5
atau 6 jam
hiperemis (-).
Leher : PKGB (-)
Thorax
1. Infus
Januari
2015
(+).
makro
2. Inj
BB: 10 kg
O/ Vital Sign:
HR: 115x/mnt,
S: 35.9C, RR:
10
tpm
cefotaxim
250mg/8jam
3. Inj dexametason 1/3
29x/mnt
Thorax
RL
A/12jam
4. Nebu ventolin+1/2
pulmicort+NaCl
cc/8jam
5. Puyer batuk 1x1
6. Cetirizin 1x1
7. Paracetamol 1 cth / 5
atau 6 jam
8. Fisioterapi dada
-Rhinofaringitis membaik
S/
Demam (-),
01
1. Cefixime 10x5mg =
Februari
2015
BB: 10 kg
50mg 2x 25 mg
2. Puyer batuk 1x1
3. Cetirizin 1x1
4. Paracetamol 1 cth / 5
S: 35C, RR:
27x/mnt
KU: CM, baik
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), nafas
cupping hidung (-)
Leher : PKGB (-)
Thorax
atau 6 jam
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
27
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Berat Badan berdasarkan Umur atau BB // U
27
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Tinggi Badan berdasarkan Umur atau TB // U
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
UNIT PENYAKIT ANAK
Tinggi Badan Berdasarkan Berat Badan ( TB // BB )