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Modelo de Causalidad de los Incidentes

Carolina Andrea Montiel Mancilla


Investigacin de Prevencin de Riesgos
Instituto IACC
31-12-2014

MODELO DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES

Introduccin
El Modelo de Causalidad

de Incidentes es un mtodo para hacer un

anlisis detallado y preciso del origen de un incidente, determinando sus


causas bsicas y sus correspondientes medidas de control, acciones
correctivas y/o preventivas.
Aplicacin del Modelo.
El Modelo de Causalidad

se basa en que todo incidente tiene causas

inmediatas que dieron origen al dao o prdida. Estas causas inmediatas


se originan en causas bsicas, que estn radicadas en los factores
personales y/o en los agentes, factores o condiciones presentes en el
ambiente, sitio o puesto de trabajo.
El Modelo, que se aplica una vez que la secuencia completa ha tenido
lugar, y se visualizan sus efectos, se caracteriza por una bsqueda
detallada del por qu ha ocurrido el dao o la prdida, hasta identificar las
Causas Inmediatas y posteriormente las Causas Bsicas.
El proceso de Investigacin de Incidente concluye cuando se han
determinado las Causas Bsicas que dieron origen al evento.
El Modelo de Causalidad que se representa grficamente en la figura 1, se
divide en tres niveles de atencin.

Dao o Prdida: Una vez que la secuencia completa ha tenido lugar,


se manifiesta en lesiones a las personas, dao a la propiedad, al medio
ambiente o a los recursos econmicos.

Incidente: Evento que da lugar a un accidente o que tiene el potencial


para producir un accidente. Un Incidente en que no ocurre ninguna
lesin, enfermedad, dao u otra prdida es denominado tambin
cuasi-prdida. El trmino Incidente incluye las cuasi-prdidas.
(Ref.: OHSAS 18001:2007). Es aquel evento que ocurre cuando se
produce el contacto o intercambio de energa entre el agente agresor

que lo desencadena y el cuerpo receptor afectado (persona, bien o


medio ambiente).

Causas: Son las razones del por qu se produce el incidente, e


incluyen Causas Inmediatas y Causas Bsicas.

Es importante destacar que la aplicacin de este Modelo no es lineal y


podr, para cada pregunta de Por Qu, haber una o ms respuestas.

Luego, un incidente podr tener como origen una combinacin de causas


inmediatas, y estas ser producto de una o ms causas bsicas, las que
podrn estar radicadas en factores personales o del ambiente de trabajo,
indistintamente o en combinacin.
No podr darse, en la aplicacin del Modelo de la Causalidad, que una o
ms Causas Inmediatas, no tengan asociadas una o ms Causas Bsicas,
y stas no tengan asociada una medida de control en el programa, en los
estndares o en el desempeo.
Las acciones que ejerza la Lnea de Mando pueden estar dirigidas
simultneamente a controlar Causas Inmediatas y Causas Bsicas.
EL LLAMADO EFECTO DOMIN
PLAN DE
GESTION

Medidas
de Control

CAUSAS BASICAS
A1. FACTORES
PERSONALES
- Desconocimiento
- Problemas Fsicos,
Psicolgicos
Actitudes

Programa/ A2. FACTORES


Medicin SITUACIONALES
de la
- Mantencin/
efectividad
Ingeniera
inadecuada
- Daos/ Presencia de

CAUSAS
INMEDIATAS
B1. ACTOS
INSEGUROS
- Personas
-

Error
Humano,
Actitud
indebida

B2.
CONDICIONES
INSEGURAS
-

Ambiente de
Trabajo

INCIDENTES PERDIDAS
Contacto o
Intercambio
de Energa
Falla
Operacional
Lesin Leve
Lesin Grave
Cuasi
accidente

Lesin Fatal
o muerte
Dao a la
Propiedad
Dao a los
recursos
econmicos

agentes defectuosos
Diseo inadecuado
Procedimiento,
Regla, Supervisin

Accidente

A) CAUSAS BASICAS
A1. FACTORES PERSONALES
Los factores personales se aplican por ejemplo:
Desconocimiento
Problemas fsicos, psicolgicas
Actitudes
Por lo que siempre se encuentra como falla activa la:

Falta de conocimiento: La falta de conocimiento o de habilidad se


produce cuando la persona se ha seleccionado mal para el cargo a
ejecutar, no es el trabajador adecuado, no se le ha enseado o no ha
practicado lo suficiente.

Generalmente ocurre que un supervisor

manda a un trabajador a realizar una actividad sin preguntar si sabe o


no hacerlo, o no cerciorase de que efectivamente sabe el trabajo que se
le ha asignado.

Falta de capacidad fsica y psicolgica: La incapacidad fsica o


mental se produce cuando la persona se ha seleccionado mal para el
cargo a ejecutar,

no es el trabajador adecuado, la persona ha visto

disminuida su capacidad fsica o mental.

Falta de actitud: Las actitudes indebidas


persona trata de ahorrar tiempo,

se producen cuando la

de evitar esfuerzos, de evitar

incomodidades o de ganar un prestigio mal entendido.

En resumen,

cuando su actitud hacia su propia seguridad y la de los dems no es


positiva.

A2. FACTORES SITUACIONALES


Son factores situacionales los asociados a:
Mantencin/Ingeniera inadecuada
Daos/Presencia de agentes defectuosos
Diseo inadecuado
Procedimiento/Regla/Supervisin

Desgaste normal o anormal: El desgaste normal es un proceso


natural a todo equipo o material, el uso y el tiempo lo producen. Llega
un momento en que dicho desgaste

se convierte en una condicin

insegura. Antes de que se produzca ese momento debe actuarse para


evitar el riesgo. Es fundamental para ello llevar una bitcora del equipo,
material o repuesto para saber con certeza cundo cambiar o reparar.
El desgaste anormal se produce por abuso de un equipo o herramienta,
la que debe corregirse con capacitacin e inspecciones.

Abuso por parte de los usuarios: Muchas veces encontramos que


herramientas y equipos buenos se usan para otros fines. Ello daa las
herramientas, causando condiciones inseguras. Por ejemplo, usan un
destornillador como palanca, un alicate para golpear, etc.

Diseo inadecuado: Podemos encontrar que las instalaciones no


siempre han considerado la seguridad de su operacin, originando
condiciones inseguras.

Dentro del diseo debemos incluir espacio

suficiente, iluminacin adecuada, ventilacin, espacios de trnsito, etc.

Mantenimiento inadecuado: Tambin el mantenimiento inadecuado


es fuente de condiciones inseguras. El no reemplazo de equipos viejos,
la falta de repuestos y piezas,

originan condiciones para provocar

incidentes.

B) CAUSAS INMEDIATAS
B1. ACTOS INSEGUROS
ACTOS INSEGUROS Persona

Realizar una operacin sin la autorizacin necesaria

Trabajar a velocidad peligrosa

Inutilizar los dispositivos de seguridad con el fin de ganar tiempo al


realizar una operacin

Utilizar un equipo de trabajo inadecuado

No utilizar prendas de proteccin personal

Trabajar sin proteccin

Distraerse en el trabajo

Factor humano de inseguridad


ERROR HUMANO Actitud indebida

Actitud indebida

Falta de prctica o conocimiento

B2. CONDICIONES INSEGURAS


CONDICIN INSEGURA Ambiente de trabajo

Agentes protegidos en forma deficiente

Agentes defectuosos

Iluminacin inadecuada

Ventilacin inadecuada

Arreglos o procedimientos peligrosos en el agente tratado

Ropa insegura

Bibliografa
Contenido de la Semana 5
http://redprevencion.cl/modelo-de-causalidad-de-perdidas-accidentales/