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Parto prematuro: Se le llama al recin nacido que nace entre las 22 y 37 semanas; y/o > 500 grs.

de peso fetal y/o > 25


cm longitud cefalo-nalgas (LCN).
El lmite inferior de la edad gestacional (EG), que establece el lmite entre el parto prematuro y el aborto es, de acuerdo
a la OMS: 22 semanas de gestacin, 500g de peso o 25cm de longitud cefalonalga.
Entonces si yo no tengo edad gestacional y llega un RN donde no sabemos nada, se pesa y si pesa ms de 500grs es
prematuro, si mide ms de 25cm LCN y no tengo pesa, es prematuro. Esos son los 3 criterios para decir si es o no un
prematuro.
El parto prematuro tiene una incidencia de 5-6% y Prevalencia: 5 - 8 % la cual no ha variado en los ltimos aos. Es
importante porque es la causa nica de morbilidad y mortalidad perinatal, dependiendo del riesgo de muerte o
enfermedad de los prematuros, del peso del nacimiento y de la edad gestacional al nacer.
La prematurez menor a 32 semanas conlleva a una mayor morbimortalidad neonatal y mayor tasa de secuelas a largo
plazo: retraso en el desarrollo, dficit visuales, dficit auditivos, enfermedad pulmonar crnica y parlisis cerebral.
Estos datos aparecen en las guias del MINSAL, recordemos que el parto prematuro es GES.

Factores predisponentes

Natalia Toledo Urra

Definiciones

Sntomas de PP o SPPT = Amenaza Parto Prematuro: contracciones uterinas (1 cada 10 minutos 6 en 30 minutos
durante al menos una hora de observacin clnica y/o registro electrnico) con cambios cervicales al tacto,
borramiento de ms de un 50% dilatacin cervical mayor de 1 cm.
Trabajo de PP: Contracciones uterinas persistentes asociadas a dilatacin cervical igual o mayor de 3 cm antes de las
37 semanas. En general uno tiene que tratar de tomar todas las medidas antes de llegar a esta etapa. Cuando ya
estamos en esta etapa es poco probable que podamos frenar las contracciones y alcanzar a madurar el feto.

La idea es hacer un diagnstico rpido de sntomas de parto prematuro, es lograr la maduracin pulmonar.
Una consideracin especial, tiene que ver con una patologa, que la vamos a ver ms adelante que se llama
incompetencia cervical; que se refiere a la dilatacin progresiva y silenciosa del cuello uterino pro desde el orificio
cervical interno al orificio cervical externo, por lo tanto si uno coloca el especulo por fuera se ve el cuello cerrado, si uno
hace una ecografa se da cuenta que el cuello esta dilatado casi completo adentro y solo cerrado afuera. Estas pacientes
no tiene contracciones, y cuando consultan ya tienen todas las membranas afuera, y son causa de aborto muy tardo,
alrededor de las 20-22 semanas, o de prematuros muy extremos tipo 24 semanas, y se repiten embarazo tras embarazo.
En estos casos es necesario preguntarle, Cuntas semanas tenia?, Cmo fue?, y la paciente dice reiteradamente que
tena como 4 meses y que no sinti nada y llego con todo afuera, por lo tanto con esa historia el diagnostico de
incompetencia cervical prcticamente est hecho.
A este tipo de pacientes se les puede ofrecer un procedimiento
que se llama cerclaje, uno puede ir a amarrar el cuello del tero.
Es cerclaje es colocar una cinta, que se llama cervistep, en el
cuello del tero y se coloca alrededor de las 14 semanas en las
pacientes que ya sabemos que les va a pasar, para evitar que
lleguen a eso y lograr que mantengan un embarazo viable.
Otras veces la paciente tiene muchas contracciones, pero uno hace el tacto y no tiene modificaciones cervicales, y ah
puede ser que est usando algn tipo de droga ilcita, habitualmente no lo dicen, o tuvo un coito reciente, o est bajo un
estrs importante. Porque si bien tiene dolor uterino, un tero muy irritable, no es suficiente para provocar cambios
cervicales.

Las causas generales de parto prematuro, son 3, no han variado en el tiempo, la mayora no sabemos la causa,
algunas son por indicacin mdica, que se asocia a una patologa aguda, y ah el medico decide tomar la decisin antes
de las 36 semanas, y otra causa es por rotura de membranas.

Natalia Toledo Urra

Otras causas de parto prematuro: incompetencia cervical, sobre infeccin sobre la pared uterina que provoca
contracciones(se da en embarazos gemelares, oligohidramnios).

Fisiopatologa:

infeccin o inflamacin:
Infeccin de la cavidad amnitica: 10- 13%
con membranas integras.
Ingreso de Grmenes cavidad amnitica: 4
vas
o Hematgena:
Neumona, pielonefritis
o Retrgrada:
Peritonitis
o Directa:
amniocentsis
o Ascendente
Flora cervico-vaginal:
principal va
Los microorganismos son capaces de desatar
respuesta inflamatoria sistmica fetal
IL6 . Muestra respuesta inflamatoria fetal
IL6 > 11 pg/ml:
o Parto inminente ( 88% a las 48h)
o Infeccin intrauterina (72%)
o Morbilidad neonatal severa (78%)

Diagnstico:

DU (+) y uno de los criterios de MC


50% de las pacientes con diagnstico SPPT, DU desaparecen
sin necesidad de tratamiento
Se hace con la presencia de dinmica uterina (DU) y modificaciones cervicales (MC) antes de las 37 semanas.
Cuando uno hace el diagnstico de parto prematuro, en una paciente primigesta, 34 semanas, se hospitaliza para
administrarle tocoliticos que sirven para disminuir las contracciones uterinas. Para la maduracin pulmonar se le
agregan corticoides.

Natalia Toledo Urra

Hay que ver si es necesario usar antibiticos anti estreptococo, realizar exmenes para ver si tiene infeccin urinaria, y
realizar todos los exmenes que correspondan tanto de vigilancia fetal como materna.
Las pacientes que se embarazan y tenan un DIU puesto, la tpica T de cobre, y rompen membranas, ellas tienen a dems
la posibilidad de tener candida albicans pegado en el dispositivo, y eso aumenta aun mas el riesgo de parto prematuro,
por lo que hay mayor riesgo fetal, y solo en ellas podemos usar fluconazol sistmico, porque no esta autorizado en el
embarazo, tambin agregarle antibiticos, corticoides.

Manejo
Certificar Diagnstico
1. Tocolisis
2. Corticoides
3. Profilaxis infeccin por estreptococo grupo B
4. Descartar ITU
5. Ultrasonido y vigilancia antenatal
6. Descartar Infeccin intra-amnitica

Porque se usar tocoliticos?


Porque se ha visto que estos pueden prolongar los
sntomas de parto prematuro por ms de 48 horas, son
capaces de prolongarlos por al menos 7 dias. Nosotros
necesitamos al menos 48 horas para lograr maduracin
pulmonar con los corticoides. Si existe alguna
contraindicacin va a ser necesario interrumpir el
embarazo. Criterios de Uso: Edad gestacional > 24 - <
35 semanas, Diagnstico SPP.

En qu edad gestacional se realiza maduracin


pulmonar?
En las pacientes que tienen mas de 34 semanas de
embarazo, pero en Chile se estipulo em la gua GES mas
de 35 semanas, por lo tanto entre las 24 y las 34 + 6, eso
no quiere decir que si tenemos una paciente con 35 + 5
o 36 y yo decida poner corticoides sea un pecado, pero
la gua GES se basa en la mayor poblacin de riesgo.

Dentro de las complicaciones si el registro fetal me dice que el pronstico es ominoso (posible muerte del feto), no voy a
esperar 48 horas para sacar el bebe.

Complicaciones
Edema pulmonar
Insuficiencia
cardiaca
Isquemia coronaria
Hiperglicemia
Hipokalemia
Hipotensin
Arritmias

Nifedipino:

2 tipos: retard y absorcin inmediata


90% absorcin v.o.
60- 70% biodisponibilidad despus del paso heptico
Acta en 20 min.
Peak plasmtico : 30 60 min
T1/2: 2 3 horas
Accin reversible

Natalia Toledo Urra

Los tocoliticos mas usados son los B- mimticos, este no es especifico de las fibras miometriales, por lo que tiene efecto
secundarios importantes. Se han evaluado otros tocoliticos y los que se usan hoy como primera lnea son:
Bloqueadores de canales de calcio NIFEDIPINO
Es mas efectivo en la fibra miometrial y tiene menos efectos
secundarios, lo mejor es que es de administracin oral, y prolonga los
sntomas de parto prematuro entre 48 horas y 7 dias, y tambin nos da
tiempo para la maduracin pulmonar. No hay diferencias en la
farmacocintica de las embarazadas, es de accin rpida (20 min).
La dosis de carga es de 20mg c/20 min.
Entonces cuando llega una paiente con sntomas lo primero que
tenemos que hacer es certificar el diagnostico, luego dar corticoides y
cargar con nifedipino, esto se hace antes de derivarla, mientras espera la
ambulancia.
Si responde bien al nifedipino se indica 10mg cada 6 horas, si no
responde tengo que pensar que puede haber una infeccin
intramniotica, por lo que tengo que realizar una amniocentesis a travs
de una puncin transabdominal, para sacar liquido amnitico y mandarlo
al laboratorio.

CORTICOIDES
Reducen la incidencia de :
-Distress respiratorio ( 50%)
-Los recin nacidos entre 24 horas y 7 das desde la administracin de corticoides, muestran un beneficio en la
reduccin de la HIC y la ECN (entre un 10 y 80%), as como de la mortalidad neonatal
--> Asociado a un probable incremento de infeccin neonatal
-A nivel pulmonar fetal su uso induce cambios morfolgicos y fisiolgicos-bioqumicos (reversibles),como el aumento de
la sntesis de surfactante, de la compliance y del volumen pulmonar mximo.
-A nivel cerebral fetal su uso induce maduracin de la barrera hemato-enceflica, previene el dao hipxico-isqumico y
la hemorragia intracraneana.
-Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe recibir tratamiento corticoidal.
Cidoten rapilento 3mg IM c/24h por 2 veces 1 linea
-Betametasona 12 mg I.M, repetir dosis en 24 horas, o
-Dexametasona 6 mg I.M, c/12 horas por cuatro veces
-Edad estacional desde 24 a 34 semanas (incluye RPM)

Natalia Toledo Urra


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-Sin contraindicaciones, los 3 logra maduracin pulmonar antes de las 48 horas


con la 1 dosis. Su uso es transitorio hasta 7 dias.
Entonces hoy en da primera lnea como tocolitico nifedipino, 2 linea como
tocolitico los B mimticos, y se han usado otros como la indometacina, el oxido
ntrico, ninguno de estos est disponible como uso rutinario, solo en estudios.
Recordar que los corticoides no solo ayudan a nivel pulmonar tambin disminuye
el riesgo y las complicaciones de una posible hemorragia intracraneana.
La dosis de rescate se usa cuando uno uso corticoides antes de las 34 semanas, sobre todo en la 26 28 semanas, y
pasaron ms de 15 das, la paciente se fue grave y empieza de nuevo con dinmica uterina con cambios en el dimetro
cervical y yo creo que ahora es inminente que se produzca el parto; est autorizado para colocar de nuevo un pulso
completo de corticoides. Su efecto dura 7 das, mximo 10 das.
Lo otro nuevo tiene que ver con neuroproteccion, son
medicamentos como el sulfato de magnesio, que se uso hace 50
aos como 1 y 2linea en los tocoliticos.
Lo que se hizo despus fue comparar aquellos recin nacidos que
haban nacido despus fenoterol u otros versus los que usaban
sulfato de magnesio como tocolitico, y lo que se concluyo es que
los que usaron sulfato de magnesio tenan mayor proteccin del
punto de vista neurolgico, para evita parlisis cerebral y
disfuncin motora severa, esto est pensado principalmente en
prematuros extremos, antes de las 32 semanas de gestacin.
Por lo tanto lo que se hace hoy en da aparte de indicar tocoliticos, corticoides, y antibiticos si corresponde, si esta
entre las 28 y 32 semanas, y es inminente que se va a producir el parto e usa sulfato de magnesio. La dosis utilizada es
de 4-10gr, como dosis de carga y luego se mantiene hasta que se prduzca el parto.
El sulfato de magnesio no se usa como tocolitico ahora, solo se usa en caso de prematurez extrema hasta las 32
semanas, si tiene mas semanas es necesario usar otro tocolitico..

Otras medidas:
Deteccin y tratamiento de infecciones del tracto urinario y genital: Obviamente cuando hospitalizo a la paciente
hay que descartar infecciones, hacer ecografas, evaluar contracciones maternas fetales.
Ultrasonido y vigilancia antenatal: Principalmente orientado a la investigacin de causas de parto prematuro,
contraindicaciones de tocolisis y vigilancia fetal.
La ecografa me permite ver la presentacin, estimar el peso fetal (EPF), ver el lquido, localizar la placenta,
evaluar crecimiento, tambin permite medir crvix, el cuello uterino, Oligoamnios o polihidroamnios, DPPNI,
Anomalas congnitas.
Doppler umbilical: Permite la evaluacin con certeza del riesgo fetal, especialmente en la situacin de RCIU
asociado.
AMCT: indicaciones
-Persistencia de contracciones uterinas con o
sin progreso de -dilatacin cervical a pesar de tocolisis
-Sospecha clnica de infeccin ovular
-Fiebre de origen no precisado
-Presencia de dispositivo intrauterino

Natalia Toledo Urra


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-Certificacin de madurez pulmonar en casos de edad gestacional dudosa o dudas sobre indicacin de tocolisis entre
32 y 35 semanas.
Madurez pulmonar: Fosfatidilglicerol >5 o 85%, L/E >2, Clements +/+/+
Coriomanionitis: Criterios de Corioamnionitis Clnica
Fiebre 38C ms 2 de los sgtes:
Manejo: Ab EV.
1. Taquicardia materna
Si DU se detiene o es escasa, inducir o acelerar
2. Taquicardia fetal
respectivamente para provocar el parto dentro
3. Sensibilidad uterina
de las siguientes 6-12 horas.
4. Leucocitosis > 15000
Cesrea de acuerdo a condiciones obsttricas
5. Descarga materna
Infeccin intra-amnitica (subclnica)
Suspender tocolsis y agregar antibiticos. La gran mayora de las pacientes evolucionar a fase activa en forma
espontnea. Si la paciente no evoluciona hacia fase activa, las situaciones pueden ser:
o EG>de 30-32 semanas: interrupcin del embarazo.
o EG< de 30 semanas: expectante, bajo cobertura antibitica y vigilancia materna y fetal estricta.
Antibiticos
Controversial en SPP: Actualmente se indican si es trabajo parto prematuro
Efecto en pacientes con PRM entre 24 y 34 sem.:
Prolonga embarazo
Reduce infeccin materna
Reduce distress respiratorio
Reduce ECN
Reduce infeccin neonatal
Prevencin de SPP
1. Identificacin de bacteriuria asintomtica
2. Manejo del habito tabquico
3. Alivio del stress
4. Enfermedad periodontal
5. US cuello
6. Fibronectina
7. Pesquisa de vaginosis bacteriana
Enfermedad Periodontal
Las citoquinas, entre ellas la IL-1, el TNF- y la IL-6, son los productos secretores implicados en el trabajo de
parto pretrmino.

La enfermedad periodontal provoca un aumento de la concentracin intraamnitica del TNF- as como de


PGE2, mediadores fisiolgicos del parto, precipitndolo.
322 pacientes sometidas a estudio entre las 6 y 20 semanas de gestacin randomizadas en 2 grupos.
odds ratio 6.02; 95% CI 2.5714.03 > 35 semanas

Evaluacin sonogrfica cervical en la prediccin del parto prematuro sintomtico:


Canal cervical < 20 mm:
-50-80% riesgo PP < 35 sem.
-riesgo de infeccin intrauterina de 20-25%.

Canal cervical > 30 mm:


-5-10% riesgo PP < 35 sem.
-riesgo bajo de infeccin intrauterina < 3%

Natalia Toledo Urra


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En la medicin del cuello uterino han habido mltiples estudios;


los primeros se hicieron en Inglaterra, donde formaron pacientes
de screening de poblacin general entre las 20 y 24 semanas y a
todas aparte de hacerle ecografa, median longitud del cuello y
se dieron cuenta de que cuando este cuello media < 15mm, su
riesgo de parto prematuro era de un 52%, antes de las 32
semanas, o sea altsimo.
Otros estudios concluyeron que en la poblacin general, cuando
mides el cuello uterino entre las 20 y 24 semanas y mide menos
de 15mm, se les va a producir un parto prematuro espontaneo, y
ah se empez a usar progesterona, donde se observ que en las
pacientes con cuello corto, si uno usaba progesterona desde el
mes que se hacia el diagnostico hasta las 34 semanas, versus no
hacer nada, es paciente disminua su riesgo de hacer parto
prematuro. Por lo tanto ahora hay un protocolo donde hay que
medir cuello a la poblacin general, ojala a todas las
embarazadas, y si tienen un cuello corto menos de 15mm uno
usa progesterona va vaginal en la noche, hasta las 34 semanas
para evitar el riesgo de parto prematuro.

Guas Clnicas Prevencin parto prematuro MINSAL 2010

Se establece protocolo en < 35 sem, que se concentra en el grupo de mayor riesgo. Si viene una guagita de 36
semanas igual es prematura, lo ms probable es que no requiera ningn recurso adicional del punto de vista
neonatal, y que va a tener ben pronostico. No asi un bebe de 28,26,30 semanas.
El protocolo de la gua ges que ustedes lo pueden bajar, estableci estrategias de prevencin primaria,
secundaria, terciaria para disminuir el parto prematuro. Ente el 2010 y el 2005 no ha habido cambios.

Prevencin primaria:
Control Preconcepcional:
corregir hbitos y adicciones
Control enfermedad periodontal
Fortificacin cido flico 1 ao antes del embarazo: riesgo PP en 50-70 % segn un
estudio realizado en EEUU, este estudio no se ha reproducido en otros pases. Como
recomendacin general si la paciente lleva utilizando cido flico hace ms tiempo
tendra sentido no solo para prevenir el SNC si no tambin para el parto prematuro.
Es por esto que algunas empresas farmacuticas han incorporado el cido flico en
algunos anticonceptivos.
Factores de riesgo: antecedentes y embarazo actual
Control Prenatal: bsqueda infeccin tracto urinario
Medicin cervix 22-24 sem; la verdad es que a nivel primario no hay disponibilidad de ecgrafo
transvaginal.
FACTORES DE RIESGO PARA PARTO PREMATURO
Los ms importantes son la gestacin mltiple y el antecedente de un parto prematuro previo.
Cuando uno evala el riesgo relativo, el factor as importante es haber tenido parto prematuro en el embarazo
anterior.

Poblacin de riesgo de PP. Poblacin que presenta un mayor riesgo de parto prematuro segn los siguientes
criterios (NIH Perinatal Network + Consenso Comisin):

Natalia Toledo Urra


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Embarazo actual
Infecciones Genito-urinarias durante la gestacin
Gestacin Mltiple actual
Metrorragia segunda mitad del embarazo
Polihidroamnios
Embarazo con DIU
Ant. Hospitalizacin por SPP en este embarazo
Embarazo previo
Parto Pretrmino Previo hasta 35 semanas de Edad Gestacional
Antecedentes de Isquemia placentaria
Antecedentes de Rotura Prematura de Membranas
Antecedentes de Incompetencia cervical

Intervenciones Prevencin Primaria


En todas las mujeres embarazadas se realiza:
- Bsqueda de Criterios de riesgo: De acuerdo a los mencionados previamente.
Con factores de riesgo derivar al nivel secundario (consultorio de alto riesgo, CDT u otro) antes de diez das de
establecida la condicin de riesgo; el resto de la poblacin continua en control habitual en el nivel primario.
- Bsqueda de infeccin del tracto urinaria: En el primer control de embarazo se solicita un urocultivo, el que
debe ser realizado idealmente alrededor de las 12 semanas de gestacin. Se ha visto disminucin de parto
prematuro en el grupo de portadoras de Bacteriuria Asintomtica que recibe
tratamiento con antibiticos (NTF x 7 das).
Medicin de cervix en examen de 22 a 24 semanas en la poblacin general
Cervix menor de 15 mm: al 30 % de la poblacin que va a tener parto antes de las 35 semanas.
En prevencin secundaria, la administracin de progesterona disminuye en ms de un 40% la tasa de
parto prematuro en la poblacin con cuello corto.
Prevencin secundaria

Se establece el sistema de bsqueda de vaginosis


bacteriana, medir el cuello uterino ecografa,
hacer doppler, y ofrecer cerclaje a los pacientes
que tienen incompetencia cervical, cuello
demasiado corto en dos ecografas seriadas a
menos de 15mm, pero antes de las 23 semanas.
No en embarazos gemelares.

Natalia Toledo Urra


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Prevencin terciaria

Esta prevencin implica hacer el


diagnostico, hospitalizar a la
paciente y hacer una canasta ges
donde se ven las prestaciones
que el sistema pblico de salud
ofrece a la paciente que incluye:
tocolisis, corticoides, exmenes y
tambin la resolucin del parto.

Algoritmo manejo parto prematuro

Natalia Toledo Urra


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