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Factores predisponentes
Definiciones
Sntomas de PP o SPPT = Amenaza Parto Prematuro: contracciones uterinas (1 cada 10 minutos 6 en 30 minutos
durante al menos una hora de observacin clnica y/o registro electrnico) con cambios cervicales al tacto,
borramiento de ms de un 50% dilatacin cervical mayor de 1 cm.
Trabajo de PP: Contracciones uterinas persistentes asociadas a dilatacin cervical igual o mayor de 3 cm antes de las
37 semanas. En general uno tiene que tratar de tomar todas las medidas antes de llegar a esta etapa. Cuando ya
estamos en esta etapa es poco probable que podamos frenar las contracciones y alcanzar a madurar el feto.
La idea es hacer un diagnstico rpido de sntomas de parto prematuro, es lograr la maduracin pulmonar.
Una consideracin especial, tiene que ver con una patologa, que la vamos a ver ms adelante que se llama
incompetencia cervical; que se refiere a la dilatacin progresiva y silenciosa del cuello uterino pro desde el orificio
cervical interno al orificio cervical externo, por lo tanto si uno coloca el especulo por fuera se ve el cuello cerrado, si uno
hace una ecografa se da cuenta que el cuello esta dilatado casi completo adentro y solo cerrado afuera. Estas pacientes
no tiene contracciones, y cuando consultan ya tienen todas las membranas afuera, y son causa de aborto muy tardo,
alrededor de las 20-22 semanas, o de prematuros muy extremos tipo 24 semanas, y se repiten embarazo tras embarazo.
En estos casos es necesario preguntarle, Cuntas semanas tenia?, Cmo fue?, y la paciente dice reiteradamente que
tena como 4 meses y que no sinti nada y llego con todo afuera, por lo tanto con esa historia el diagnostico de
incompetencia cervical prcticamente est hecho.
A este tipo de pacientes se les puede ofrecer un procedimiento
que se llama cerclaje, uno puede ir a amarrar el cuello del tero.
Es cerclaje es colocar una cinta, que se llama cervistep, en el
cuello del tero y se coloca alrededor de las 14 semanas en las
pacientes que ya sabemos que les va a pasar, para evitar que
lleguen a eso y lograr que mantengan un embarazo viable.
Otras veces la paciente tiene muchas contracciones, pero uno hace el tacto y no tiene modificaciones cervicales, y ah
puede ser que est usando algn tipo de droga ilcita, habitualmente no lo dicen, o tuvo un coito reciente, o est bajo un
estrs importante. Porque si bien tiene dolor uterino, un tero muy irritable, no es suficiente para provocar cambios
cervicales.
Las causas generales de parto prematuro, son 3, no han variado en el tiempo, la mayora no sabemos la causa,
algunas son por indicacin mdica, que se asocia a una patologa aguda, y ah el medico decide tomar la decisin antes
de las 36 semanas, y otra causa es por rotura de membranas.
Otras causas de parto prematuro: incompetencia cervical, sobre infeccin sobre la pared uterina que provoca
contracciones(se da en embarazos gemelares, oligohidramnios).
Fisiopatologa:
infeccin o inflamacin:
Infeccin de la cavidad amnitica: 10- 13%
con membranas integras.
Ingreso de Grmenes cavidad amnitica: 4
vas
o Hematgena:
Neumona, pielonefritis
o Retrgrada:
Peritonitis
o Directa:
amniocentsis
o Ascendente
Flora cervico-vaginal:
principal va
Los microorganismos son capaces de desatar
respuesta inflamatoria sistmica fetal
IL6 . Muestra respuesta inflamatoria fetal
IL6 > 11 pg/ml:
o Parto inminente ( 88% a las 48h)
o Infeccin intrauterina (72%)
o Morbilidad neonatal severa (78%)
Diagnstico:
Hay que ver si es necesario usar antibiticos anti estreptococo, realizar exmenes para ver si tiene infeccin urinaria, y
realizar todos los exmenes que correspondan tanto de vigilancia fetal como materna.
Las pacientes que se embarazan y tenan un DIU puesto, la tpica T de cobre, y rompen membranas, ellas tienen a dems
la posibilidad de tener candida albicans pegado en el dispositivo, y eso aumenta aun mas el riesgo de parto prematuro,
por lo que hay mayor riesgo fetal, y solo en ellas podemos usar fluconazol sistmico, porque no esta autorizado en el
embarazo, tambin agregarle antibiticos, corticoides.
Manejo
Certificar Diagnstico
1. Tocolisis
2. Corticoides
3. Profilaxis infeccin por estreptococo grupo B
4. Descartar ITU
5. Ultrasonido y vigilancia antenatal
6. Descartar Infeccin intra-amnitica
Dentro de las complicaciones si el registro fetal me dice que el pronstico es ominoso (posible muerte del feto), no voy a
esperar 48 horas para sacar el bebe.
Complicaciones
Edema pulmonar
Insuficiencia
cardiaca
Isquemia coronaria
Hiperglicemia
Hipokalemia
Hipotensin
Arritmias
Nifedipino:
Los tocoliticos mas usados son los B- mimticos, este no es especifico de las fibras miometriales, por lo que tiene efecto
secundarios importantes. Se han evaluado otros tocoliticos y los que se usan hoy como primera lnea son:
Bloqueadores de canales de calcio NIFEDIPINO
Es mas efectivo en la fibra miometrial y tiene menos efectos
secundarios, lo mejor es que es de administracin oral, y prolonga los
sntomas de parto prematuro entre 48 horas y 7 dias, y tambin nos da
tiempo para la maduracin pulmonar. No hay diferencias en la
farmacocintica de las embarazadas, es de accin rpida (20 min).
La dosis de carga es de 20mg c/20 min.
Entonces cuando llega una paiente con sntomas lo primero que
tenemos que hacer es certificar el diagnostico, luego dar corticoides y
cargar con nifedipino, esto se hace antes de derivarla, mientras espera la
ambulancia.
Si responde bien al nifedipino se indica 10mg cada 6 horas, si no
responde tengo que pensar que puede haber una infeccin
intramniotica, por lo que tengo que realizar una amniocentesis a travs
de una puncin transabdominal, para sacar liquido amnitico y mandarlo
al laboratorio.
CORTICOIDES
Reducen la incidencia de :
-Distress respiratorio ( 50%)
-Los recin nacidos entre 24 horas y 7 das desde la administracin de corticoides, muestran un beneficio en la
reduccin de la HIC y la ECN (entre un 10 y 80%), as como de la mortalidad neonatal
--> Asociado a un probable incremento de infeccin neonatal
-A nivel pulmonar fetal su uso induce cambios morfolgicos y fisiolgicos-bioqumicos (reversibles),como el aumento de
la sntesis de surfactante, de la compliance y del volumen pulmonar mximo.
-A nivel cerebral fetal su uso induce maduracin de la barrera hemato-enceflica, previene el dao hipxico-isqumico y
la hemorragia intracraneana.
-Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe recibir tratamiento corticoidal.
Cidoten rapilento 3mg IM c/24h por 2 veces 1 linea
-Betametasona 12 mg I.M, repetir dosis en 24 horas, o
-Dexametasona 6 mg I.M, c/12 horas por cuatro veces
-Edad estacional desde 24 a 34 semanas (incluye RPM)
Otras medidas:
Deteccin y tratamiento de infecciones del tracto urinario y genital: Obviamente cuando hospitalizo a la paciente
hay que descartar infecciones, hacer ecografas, evaluar contracciones maternas fetales.
Ultrasonido y vigilancia antenatal: Principalmente orientado a la investigacin de causas de parto prematuro,
contraindicaciones de tocolisis y vigilancia fetal.
La ecografa me permite ver la presentacin, estimar el peso fetal (EPF), ver el lquido, localizar la placenta,
evaluar crecimiento, tambin permite medir crvix, el cuello uterino, Oligoamnios o polihidroamnios, DPPNI,
Anomalas congnitas.
Doppler umbilical: Permite la evaluacin con certeza del riesgo fetal, especialmente en la situacin de RCIU
asociado.
AMCT: indicaciones
-Persistencia de contracciones uterinas con o
sin progreso de -dilatacin cervical a pesar de tocolisis
-Sospecha clnica de infeccin ovular
-Fiebre de origen no precisado
-Presencia de dispositivo intrauterino
-Certificacin de madurez pulmonar en casos de edad gestacional dudosa o dudas sobre indicacin de tocolisis entre
32 y 35 semanas.
Madurez pulmonar: Fosfatidilglicerol >5 o 85%, L/E >2, Clements +/+/+
Coriomanionitis: Criterios de Corioamnionitis Clnica
Fiebre 38C ms 2 de los sgtes:
Manejo: Ab EV.
1. Taquicardia materna
Si DU se detiene o es escasa, inducir o acelerar
2. Taquicardia fetal
respectivamente para provocar el parto dentro
3. Sensibilidad uterina
de las siguientes 6-12 horas.
4. Leucocitosis > 15000
Cesrea de acuerdo a condiciones obsttricas
5. Descarga materna
Infeccin intra-amnitica (subclnica)
Suspender tocolsis y agregar antibiticos. La gran mayora de las pacientes evolucionar a fase activa en forma
espontnea. Si la paciente no evoluciona hacia fase activa, las situaciones pueden ser:
o EG>de 30-32 semanas: interrupcin del embarazo.
o EG< de 30 semanas: expectante, bajo cobertura antibitica y vigilancia materna y fetal estricta.
Antibiticos
Controversial en SPP: Actualmente se indican si es trabajo parto prematuro
Efecto en pacientes con PRM entre 24 y 34 sem.:
Prolonga embarazo
Reduce infeccin materna
Reduce distress respiratorio
Reduce ECN
Reduce infeccin neonatal
Prevencin de SPP
1. Identificacin de bacteriuria asintomtica
2. Manejo del habito tabquico
3. Alivio del stress
4. Enfermedad periodontal
5. US cuello
6. Fibronectina
7. Pesquisa de vaginosis bacteriana
Enfermedad Periodontal
Las citoquinas, entre ellas la IL-1, el TNF- y la IL-6, son los productos secretores implicados en el trabajo de
parto pretrmino.
Se establece protocolo en < 35 sem, que se concentra en el grupo de mayor riesgo. Si viene una guagita de 36
semanas igual es prematura, lo ms probable es que no requiera ningn recurso adicional del punto de vista
neonatal, y que va a tener ben pronostico. No asi un bebe de 28,26,30 semanas.
El protocolo de la gua ges que ustedes lo pueden bajar, estableci estrategias de prevencin primaria,
secundaria, terciaria para disminuir el parto prematuro. Ente el 2010 y el 2005 no ha habido cambios.
Prevencin primaria:
Control Preconcepcional:
corregir hbitos y adicciones
Control enfermedad periodontal
Fortificacin cido flico 1 ao antes del embarazo: riesgo PP en 50-70 % segn un
estudio realizado en EEUU, este estudio no se ha reproducido en otros pases. Como
recomendacin general si la paciente lleva utilizando cido flico hace ms tiempo
tendra sentido no solo para prevenir el SNC si no tambin para el parto prematuro.
Es por esto que algunas empresas farmacuticas han incorporado el cido flico en
algunos anticonceptivos.
Factores de riesgo: antecedentes y embarazo actual
Control Prenatal: bsqueda infeccin tracto urinario
Medicin cervix 22-24 sem; la verdad es que a nivel primario no hay disponibilidad de ecgrafo
transvaginal.
FACTORES DE RIESGO PARA PARTO PREMATURO
Los ms importantes son la gestacin mltiple y el antecedente de un parto prematuro previo.
Cuando uno evala el riesgo relativo, el factor as importante es haber tenido parto prematuro en el embarazo
anterior.
Poblacin de riesgo de PP. Poblacin que presenta un mayor riesgo de parto prematuro segn los siguientes
criterios (NIH Perinatal Network + Consenso Comisin):
Embarazo actual
Infecciones Genito-urinarias durante la gestacin
Gestacin Mltiple actual
Metrorragia segunda mitad del embarazo
Polihidroamnios
Embarazo con DIU
Ant. Hospitalizacin por SPP en este embarazo
Embarazo previo
Parto Pretrmino Previo hasta 35 semanas de Edad Gestacional
Antecedentes de Isquemia placentaria
Antecedentes de Rotura Prematura de Membranas
Antecedentes de Incompetencia cervical
Prevencin terciaria