PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT:

23 EMPATI

TANGGAL DIRAWAT: 19 MARET 2015

I IDENTITAS KLIEN
Inisial

: Ny. U

Umur

:28 tahun

(L/P) Tanggal Pengkajian

RM No.

: 19 maret 2015
: 11227xxx

Alamat :sumbermanjing wetan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Informan:keluarga
II

ALASAN MASUK
Data primer
Klien tidak bisa di kaji, karena klien masih dalam fase krisis
Data sekunder
keluarga : keluarga mengatakan semenjak neneknya meninggal ny U sering bicara
melantur dan tidak jelas, kurang lebih sudah 7 hari yang lalu ny U juga sulit tidur
dan sering marah-marah, ny U merasa melihat neneknya yang sudah meninggal
rekam medis : klien sering berbicara melantur dan tidak jelas sejak 2 hari, klien
sering marah-marah tanpa sebab, merasa melihat neneknya yang sudah meninggal,
tidak mau makan dan mandi, tidak mengenali keluarganya

III

FAKTOR PRESIPITASI/ RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien sangat dekat dengan neneknya dan tinggal serumah, ketika neneknya sakit, klien
yang merawat, dan sampai neneknya meninggal klien selalu berada di samping neneknya,
klien sangat keberatan dengan meninggalnya neneknya dan akhirnya jatuh pingsan, selang
2 hari sejak saat itu klien mulai berbicara tidak jelas dan marah-marah sendiri. Gejala
tampak parah sejak 2 hari terakhir sebelum klien masuk rumah sakit. Klien enggan makan
dan mandi, jika disuruh mandi atau makan klien marah-marah, sebelumnya keluarga sudah
membawa klien pada kyai, namun tetap tidak ada hasilnya, dan akhirnya oleh keluarga
klien dibawa ke rumah sakit umum dr. Saiful Anwar malang ruang 23 Empati

IV

FAKTOR PREDISPOSISI

RIWAYAT PENYAKIT LALU

Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

ya

tidak

Bila ya
jelaskan_______________________________________________________________
____
2

Pengobatan sebelumnya

Berhasil

Kurang Berhasil

Tidak Berhasil

Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

ya

tidak
Bila ya
jelaskan_______________________________________________________________
____

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pelaku/ usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Korban/ usia

Saksi/ usia

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan : klien tidak pernah mempunyai riwayat aniaya fisik, seksual, kekerasan dalam
rumah tangga, maupun tindakan kriminal

Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan (bio, psiko, sosio, kultural,
spiritual):
Klien tidak pernah mempunyai riwayat masa lalu yang tidak menyenangkan
Masalah keperawatan

Kesan Kepribadian klien:

: tidak ditemukan masalah keperawatan

extrovert

introvert

lain-lain:_______

Jelaskan : klien tidak menjawab pertanyaan yang diberikan perawat bersangkutan, klien
cenderung mengalihkan perahtian jika ditanya tentang masalah pribadinya.
Dan meurut keluarga klien tidak pernah bercerita kepada suami ataupun
saudara lainnya apabila ada masalah.
Masalah keperawatan : isolasi sosial

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

ya

tidak

Hubungan keluarga
Kakak kandung dan adik kandung
Gejala
Sering marah-marah dengan alasan yang tidak jelas
Riwayat pengobatan/perawatan
Tidak pernah menerima pengobatan medis, hanya pernah sekali di bawa ke dukun
oleh keluarga
Masalah keperawatan: ketidakefektifan koping keluarga

VSTATUS MENTAL
1.

Penampilan
tidak rapi

Jelaskan

penggunaan pakaian

Cara berpakaian tidak seperti

tidak sesuai

biasanya

: klien terlihat acak-acakan dengan rambut yang berantakan, kancing baju

ada beberapa yang terbuka, keluarga mengatakan bahwa semenjak neneknya meninggal
kurang lebih 7 hari yang lalu klien tidak mau mandi, jika disuruh mandi klien marah-marah
Masalah keperawatan : defisit perawatan diri
2.

Kesadaran

Kwantitatif/ penurunan kesadaran]

compos mentis

apatis/ sedasi

sopor

subkoma

Jelaskan

Klien dengan kesadaran penuh, GCS 4 5 6

Kwalitatif
tidak berubah

berubah

meninggi

gangguan tidur: sebutkan

hipnosa

disosiasi: sebutkan

Jelaskan

somnolensia
koma

 Relasi : klien gaduh gelisah, bicaranya masih melantur, jika di tanya jawaban
tidak sama dengan yang ditanyakan
Limitasi : klien masih memiliki batasan, bicaranya masih sopan

3.

orientasi
waktu
Jelaskan

tempat

orang

Klien hanya bisa mengenali suaminya, klien belum bisa membedakan waktu dan klien
tidak tahu dimana klien sekarang berada
Masalah keperawatan : gangguan proses pikir
4.

Aktivitas Motorik/ Psikomotor

Kelambatan:
hipokinesia, hipoaktivitas

sub stupor katatonik

katalepsi

flexibilitas serea

Peningkatan:
hiperkinesia, hiperaktivitas

gaduh gelisah katatonik

TIK

grimase

tremor

gagap

stereotipi

mannarism

katalepsi

akhopraxia

atomatisma

nagativisme

reaksi konversi

command automatism

verbigerasi

berjalan kaku/ rigit

kompulsif

lain-2 sebutkan

Jelaskan :
Klien terlihat gaduh gelisah, berbicara keras, ngelantur dan teriak-teriak, klien beranggapan
bahwa dirinya sedang ada dikuburan dan sedang di pukuli/dicambuk
5.

Afek/ Emosi
adequat

tumpul

dangkal/ datar

labil

inadequat

anhedonia

marasa kesepian

eforia

ambivalen

apati

marah

depresif/ sedih

cemas

ringan

sedang

berat

Panik
Jelaskan

Pada saat ditanya klien hanya memberikan sedikit respon dengan raut wajah yang datar,
klien terlihat gelisah dan cemas
Masalah keperawatan :
Ansietas
6.

Persepsi
halusinasi

ilusi

depersonalisasi

Macam Halusinasi
pendengaran

penglihatan

perabaan

derealisasi

pengecapan
Jelaskan

penghidu/ pembauan

lain-lain, sebutkan...................

Klien mengatakan saya melihat nenek saya yang sudah meninggal, dia seperti sedang di
pukuli oleh seseorang dan bayangan itu muncul ketika saya mau tidur dan hanya
muncul satu kali dan saya hanya bisa berteriak-teriak

Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori Halusinasi

7.

Proses Pikir

Arus Pikir
koheren

inkoheren

asosiasi longgar

fligt of ideas

blocking

pengulangan pembicaraan/ persevarasi

tangansial

sirkumstansiality

logorea

neologisme

bicara lambat

bicara cepat

main kata-kata

afasi

assosiasi bunyi

Jelaskan

irelevansi
lain2 sebutkan..

Klien berbicara melantur dan tidak jelas, jika ditanya klien bisa menjawab namun
setelah itu klien berbicara melantur lagi dan teriak-teriak, klien berbicara hal yang tidak
terjadi, tapi seolah-olah klien mengalaminya
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

Isi Pikir
obsesif

ekstasi

fantasi

bunuh diri

ideas of reference

pikiran magis

alienasi

isolasi sosial

rendah diri

preokupasi

pesimisme

fobia sebutkan.........................

waham: sebutkan jenisnya

Jelaskan

agama

somatik, hipokondrik

kebesaran

curiga

nihilistik

sisip pikir

siar pikir

kontrol pikir

kejaran

dosa

Klien mengatakan bahwa dirinya merasa di cambuk, dipukuli dan ditusuk-tusuk dengan
pisau, berulang kali klien mengatakan hal tersebut, dan klien mengatakan bahwa dirinya
sedang berada di kuburan
Masalah keperawatan : Gangguan proses pikir

Bentuk Pikir
realistik

nonrealistik

autistik

dereistik

Jelaskan :
Klien beranggapan bahwa dirinya melihat neneknya yang sudah meninggal

8.

Memori
gangguan daya ingat jangka panjang

gangguan daya ingat jangka pendek

gangguan daya ingat saat ini

amnesia, sebutkan.........................

paramnesia, sebutkan jenisnya........................................................

hipermnesia, sebutkan ...................................................................
Jelaskan :
Klien tidak bisa mengingat kejadian sebelum klien di bawa ke rumah sakit, saat di tanya
klien hanya berkata saya tidak tahu

9.

Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

mudah beralih

tidak mampu berkonsentrasi

tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan :

Selama pengkajian klien tidak bisa fokus pada perawat, perhatian klien selalu berubah
dan berganti dari satu obyek ke obyek lainnya, dan klien sering berbicara nglantur

Masalah keperawatan : kerusakan komunikasi verbal

10.

Kemampuan Penilaian
gangguan ringan
Jelaskan

gangguan bermakna

Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana dengan bantuan orang lain

Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

11.

Daya Tilik Diri/ Insight

mengingkari penyakit yang diderita

menyalahkan hal-hal diluar

dirinya
Jelaskan

Klien menyangkal bahwa dirinya sekaran sedang sakit dan dibawa ke rumah sakit

Masalah keperawatan : Resiko Regiment terapi inefektif

12.

Interaksi selama Wawancara

bermusuhan

tidak kooperatif

mudah

defensif

curiga

tersinggung
kontak mata kurang

Jelaskan

Selama pengkajian klien tidak bisa ditanyai dan tidak bisa bekerja sama dalam
menjawab pertanyaan dari perawat, jika di tanya klien cenderung mengalihkan
perhatian
Masalah keperawatan : gangguan interaksi sosial
VI

FISIK
1

Keadaan umum
Klien dengan keadaan umum lemah, kesadaran composmentis, terpasang infus IVFD NS
0,9% 20 tpm, terpasang restrain

Tanda vital:

TD: 130/90 mmhg

N:93x/menit

UKur:

TB: 160cm

BB: 53kg

Keluhan fisik:

tidak

S: 36,7C P:22x/mnt
turun

naik

ya jelaskan...............................

Klien tidak ada keluhan fisik lainnya

5

Pemeriksaan fisik:
a. Pemeriksaan Kepala
Palpasi

: bentuk kepala simetris, tidak ada nyeri tekan

Inspeksi

: bentuk kepala oval, persebaran rambut merata, rambut kotor,

berantakan
b. Pemeriksaan wajah
Palpasi

: tidak ada keluhan, tidak ada benjolan abnormal, mata simetris,

tidak ada edema, hidung simetris, tidak ada polip, bibir lembab, tidak ada nyeri
tekan, mulut bersih, tidak memakai gigi palsu, tidak ada benjolan

Inspeksi

: bentuk wajah simetris, mata simetris, rambut kotor, hidung

simetris, bibir simetris

c. Pemeriksaan telinga
Palpasi

: tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan

Inspeksi

: telinga kanan dan kiri simetris

d. Pemeriksaan leher
Palpasi

: edema (-), nyeri tekan (-), JVD (-), deviasi trachea (-)

Inspeksi

: (-)

a. Pemeriksaan Thoraks/Dada
Palpasi

: nyeri tekan (-), edema (-), benjolan abnormal (-)

Inspeksi

: dada simetris, retraksi intercostae (-)

Auskultasi

: suara nafas vesicular, tidak ada suara nafas tambahan lain

b. Pemeriksaan Jantung
Auskultasi

: suara jantung normal, irama jantung regular, BJ 1 tunggal, BJ II

tunggal
c. Pemeriksaan Abdomen
Palpasi

: nyeri tekan (-), pembesaran hepar (-), pembesaran limfe (-)

Inspeksi

: perut cembung

Auskultasi

:bising usus (+) 7x/mnt

d. Pemeriksaan Genital/Rektal
Inspeksi

:-

Palpasi

:-

Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

VII

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (sebelum dan sesudah sakit)

1

Konsep Diri
a. Citra tubuh :
klien sulit untuk di evaluasi ( klien gaduh gelisah )
b. Identitas

klien sulit untuk di evaluasi ( klien gaduh gelisah )

c. Peran

klien sulit untuk di evaluasi ( klien gaduh gelisah )

d. Ideal diri

klien sulit untuk di evaluasi ( klien gaduh gelisah )

e. Harga diri :
klien sulit untuk di evaluasi ( klien gaduh gelisah )

Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

Genogram

28

: Perempuan

: pisah

: Laki-laki

: stillbirth/ aborsi

: cerai

: konflik

: meninggal

: sangat dekat

: orang tinggal serumah

45

penjelasan

: dekat

: perkawinan

: distant/ berjarak

: klien

: proyeksi

: umur

: cut off/ menghindar

klien tinggal satu rumah bersama suami, mertua, adik ipar, dan anaknya, ibu mertuanya baru saja
meninggal kurang lebih 10 hari yang lalu, klien adalah anak ke dua dari 7 bersaudara, klien
mempunyai satu anak yang berumur 6 tahun, sedangkan suami klien adalah anak ke 3 dari 6
bersaudara, kakak klien yang pertama juga terkena gangguan jiwa dari beberapa tahun yang lalu
sampai sekarang karena dulu kakak klien sering disiksa oleh suaminya, dan adik klien juga
mengalami gangguan jiwa dari kecil, karena awalnya dulu adik klien sering step dan akhirnya
sampai mengalami gangguan jiwa sampai sekarang

Hubungan Sosial
a. Hubungan terdekat
klien sangat dekat dengan almarhum neneknya, bahkan pada waktu neneknya sakit,
klien lah yang mengurusinya, sehingga waktu neneknya meninggal klien benar-benar
merasa kehilangan
b. Peran serta dalam kelompok/ masyarakat
klien aktif dalam kegiatan masyarakat, sebelum sakit klien sering mengikuti kegiatan
warga seperti arisan, pkk, kumpul warga RT/RW

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan
4

Spiritual dan kultural

a

Nilai dan keyakinan

Klien meyakini ini adalah cobaan dari tuhan, klien pasrah dan menyerahkan
semuanya pada allah swt, klien yakin akan sembuh dan bisa kembali lagi seperti
semula

Konflik nilai/ keyakinan/ budaya

Tidak ada

Kegiatan ibadah
Sebelum sakit klien rajin beribadah ( sholat 5 waktu ) klien juga sering mengikuti
kegiatan keagamaan di masjid dan lingkungan sekitar

Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah keperawatan

VIII

AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)

1. Makan
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan

Sebagian

Bantuan

total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal
total
3. Mandi
Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

Sebagian

Bantuan total

4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : 11.00 WIB s/d 13.00 WIB
Tidur malam lama

: 20.00 WIB s/d 04.30 WIB

Aktivitas sebelum / sedudah tidur : duduk duduk

6. Penggunaan obat

Bantuan minimal

Sebagian

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan

Perawatan Lanjutan

Ya

Tidak

Sistem pendukung

Ya

Tidak

Mempersiapkan makanan

Ya

Tidak

Menjaga kerapihan rumah

Ya

Tidak

Mencuci pakaian

Ya

Tidak

Pengaturan keuangan

Ya

Tidak

Aktivitas di dalam rumah

Aktivitas di luar rumah

Belanja

Ya

Tidak

Transportasi

Ya

Tidak

Lain-lain

Ya

Tidak

Jelaskan:
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
IX

MEKANISME KOPING
Adatif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum Alkohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat / berlebih

Teknik relokasi

Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif

Menghindar

Olah raga

Mencederai diri

Lainnya ......................

Lainnya ......................

Masalah keperawatan :
Tidak ditemukan masalah keperawatan
XMASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan

Sebelum sakit klien aktif mengikuti kegiatan kelompok atau warga
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
Klien tidak mempunyai masalah dengan lingkungan sekitar
Masalah dengan pendidikan, uraikan
Klien dulu hanya bersekolah sampai kelas 5 SD
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
Klien tidak mempunyai masalah pekerjaan, dulu waktu klien berumur 17 tahun klien
pergi bekerja ke Brunei Darussalam selama 3 tahun
Masalah dengan perumahan, uraikan
Klien tidak mempunyai masalah dengan perumahan
Masalah dengan ekonomi, uraikan
Kebutuhan klien terpenuhi, klien tidak mempunyai masalah ekonomi
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
Selama sakit klien tidak mempunyai masalah dengan pelayanan kesehatan
Masalah lainnya, uraikan
Tidak ada
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

XI

KURANG PENGETAHUAN TENTANG

Penyakit jiwa

Sistem pendukung

Faktor presiptasi

Penyakit fisik

Koping

Obat-obatan

Lainnya
Masalah keperawatan : Defesiensi Pengetahuan

XII

ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :
Psikosa Akut
Terapi medik

1.
2.

1.
2.
3.
4.

1.
2.
3.
4.

1.
2.
3.

1.
2.

XIII

Tanggal 19/03/2015
P.O Haloperidol 1,5mg 2x1
Inj. Lodomer 2,5mg IM
Tanggal 20/03/2015
P.O Haloperidol 1,5mg 3x1
P.O THD 2 mg 2x1
Inj. Lodomer 5mg IM
P.O PCT 3x500mg
Tanggal 21/03/2015
P.O Haloperidol 1,5mg 3x1
P.O THD 2 mg 2x1
Inj. Lodomer 5mg IM
P.O PCT 3x500mg
Tanggal 22/03/2015
P.O Haloperidol 1,5mg 3x1
P.O THD 2 mg 2x1
P.O PCT 3x500mg
Tanggal 23/03/2015
P.O Haloperidol 1,5mg 3x1
P.O THD 2 mg 2x1

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Defisit Perawatan Diri
2. Ansietas
3. Gangguan Proses pikir
4. Inefektif Koping Keluarga
5. Defisiensi Pengetahuan

6. Resiko regimen terapi inefektif

7. Isolasi sosial