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Entbindung von der rztlichen Schweigepflicht

Hiermit entbinde ich

die folgenden rzte:

(Name, Nachname, Anschrift der rzte)


von der rztlichen Schweigepflicht unter der Bedingung, dass die Ausknfte nur schriftlich erteilt
und dem von mir beauftragten
Rechtsanwalt llja Schneider
Berliner Freiheit3
28327 Bremen
Tel.:0421-4581042
Fax:0421-4581072
auf dessen Anforderung in Kopie (gegen Auslagenerstattung) zugesandt werden.
Anlass fr die Notwendigkeit dieser freiwillig abgegebenen Erklrung ist (bitte ankreuzen):

die Geltendmachung von Schadensersatzansprchen aus dem Vorfall/Unfall


vom____________________________________________________

die Geltendmachung von Schadensersatzansprchen aus der rztlichen Behandlung


vom____________________________________________________

die Geltendmachung von Ansprchen gegenber dem Sozialleistungstrger (einschlielich


der
dortigen Akteneinsicht)_____________________________________

________________________________________________________

Der/die vorgenannte(n) Angehrige(n) der Heilberufe sowie Bedienstete(n) von Krankenanstalten


und
Behrden
ist/sind
befugt,
allen
als
Beteiligte
in
Betracht
kommenden
Versicherungsgesellschaften,
Gerichten,
Strafverfolgungsbehrden,
Rechtsanwlten/
Rechtsanwltinnen und Sozialleistungstrgern ber alle Umstnde - einschlielich
Vorerkrankungen - Auskunft zu geben, die mit dem vorbenannten Anlass im Zusammenhang
stehen oder stehen knnen. Diese Erklrung gilt ber meinen Tod hinaus.

(Ort, Datum)

(Unterschrift)