ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA NY R DENGAN

HIPERTENSI DI PANTI TRESNA WERDHA TERATAI
PALEMBANG

MAKALAH
Disusun Untuk Menyelesaikan Praktik Klinik Keperawatan Gerontik
Di Panti Sosial Trena Werdha Palembang

Oleh
Kelompok IV
1. Ari Putra

6. Peni kuswita

2. Edo Anugrah Hutama

7. Risky Kasharita Goce

3. Etty Rizky Elvania

8. Ria Verani

4. Indah Puji Astuti

9. Shirly Rizky Fitria

5. Karisma Rizky

10. Kartika elva Wahyuni

PSIK VII Reg A.1
Dosen Pembimbing
Dian Emilia S.kep Ners

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA HUSADA
DI PALEMBANG
2012

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya dengan
segala kemampuan dan kesungguhan yang ada serta berkat bantuan dari
berbagai pihak sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan di Panti tresna
Werdha yang berjudul Asuhan Keperawatan Hipertensi pada Ny M.
Adapun tujuan dari penulisan laporan ini merupakan salah satu syarat untuk
menyelesaikan Praktik Klinik Keperawatan
Dalam penulisan laporan ini penulis mendapatkan bantuan,
bimbingan dan doa dari berbagai pihak sehingga penulis dapat
menyelesaikan laporan ini sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Oleh
karna itu penulis menyampaikan rasa terima kasih sebesar-besarnya kepada
yang terhormat :
Penulis menyelesaikan makalah ini melibatkan banyak pihak oleh karena itu
dalam kesempatan ini dengan rendah hati penulis mengucapkan terima kasih
kepada yang terhormat:
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.

Dr. H Chairil Zaman Msc selaku Direktur STIK Bina Husada Palembang
Abubakar Siddiq Skp M.kes Selaku kepala Program Studi Ilmu
Keperawatan STIK bina husada palembang.
ibu Edayati selaku kepala panti sosial tresna werdha teratai palembang
Dede panca Yusman selaku Pembimbing Klinik yang telah banyak
memberikan arahan dan bimbingan sehingga makalah ini dapat di
selesaikan.
Ns Dian Emilia S.kep selaku Dosen pembimbing Akademik Keperawatan
STIK Bina Husada Palembang
Seluruh staf yang ada di Panti Tresna werdha
Seluruh dosen pengajar dan staf STIK Bina Husada Palembang
Semua pihak yang telah memberikan bantuan sehingga makalah seminar
praktek klinik dapat kami selesaikan.

Terima kasih semuanya atas dorongan, bantuan, bimbingan dan

arahanya.Penulis menyadari sepenuhnya segala kesalahan dan kekurangan
dalam penyusunan makalah ini baik isi maupun cara penulisannya. Untuk itu

kami mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun dari

pembaca.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua, khususnya di bidang
keperawatan, Amin ya Rabbal Alamin.

Palembang, Agustus 2012

Penulis

BAB I
PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang
Hipertensi atau tekanan darah tinggi merupakan penyebab
kematian nomor satu di dunia. Darah tinggi sering diberi gelar The Silent
Killer, karena hipertensi merupakan pembunuh tersembunyi, 50% penderita
hipertensi tidak menunjukkan gejala yang jelas, apalagi bila masih dalam
taraf awal. Penyakit ini banyak ditemui seiring perkembangan zaman dan
perubahan pola dan gaya hidup. Perubahan beberapa jenis gaya hidup
menjadi modern ternyata membawa dampak yang besar bagi sektor
kesehatan masyarakat.
Hipertensi adalah kenaikan tekanan darah, baik sistolik maupun
diastolik, sama atau lebih dari 140/90 mmHg. Hipertensi menyebabkan
kerusakan pelbagai organ tubuh seperti otak, jantung, ginjal, aorta,
pembuluh darah perifer, dan retina. Selain itu, juga menyebabkan
peningkatan morbiditas (kesakitan) dan mortalitas (kematian) pada
gangguan kardiovaskuler dan stroke.Di Amerika Serikat dan beberapa
negara maju lainnya hipertensi terjadi pada satu dari empat orang dewasa di
antara umur 18 tahun dan satu dari dua orang di atas 50 tahun.
Satu-satunya jalan untuk mengetahui bahwa seseorang menderita
hipertensi atau tidak, adalah dengan melakukan kontrol teratur terutama bagi
yang berusia di atas 40 tahun. "Bila angka diastolik di atas 85, seharusnya
sudah mulai hati-hati," Untuk mereka yang mempunyai bawaan atau
keturunan, pengontrolan hendaknya sudah dimulai sejak usia 20 - 30an. Kontrol tekanan darah 24 jam sangat penting pada pasien
hipertensi Hipertensi dapat dicegah dengan memodifikasi gaya hidup
seseorang,
Salah satu penyebab tingginya angka kesakitan dan kematian
akibat hipertensi disebabkan oleh perilaku masyarakat itu sendiri.
Diperkirakan bahwa 40% sampai 50% klien dengan hipertensi
menghentikan program pengobatan dalam tahun pertama. Mengidentifikasi
adanya hambatan terhadap kepatuhan memungkinkan perawat untuk
merencanakan intervensi untuk menghilangkan masalah ini dan
memperbaiki kepatuhan (Miller,1992). Ketidakpatuhan terhadap program
terapi merupakan perilaku yang menjadi masalah besar pada penderita
hipertensi. Diperkirakan 50% diantara mereka menghentikan pengobatan

dalam 1 tahun pemulihan. Pengontrolan tekanan darah yang memadai hanya

dapat dipertahankan pada 20%. Namun bila pasien berpartisipasi secara aktif
dalam program, termasuk pemantauan diri mengenai tekanan darah dan diit,
kepatuhan cenderung meningkat karena dapat segera diperoleh umpan balik
sejalan dengan perasaan semakin terkontrol.(Brunner and Suddart, 2002).
Hak seseorang untuk menentukan diri sendiri dilindungi melalui
proses persetujuan tindakan (inform consent) yang mempunyai tiga syarat:
seseorang harus mendapatkan penjelasan akibat dari suatu tindakan, harus
mengerti keuntungan dan kerugiannya, serta tidak ada paksaan. Ketika
seseorang menolak untuk patuh terhadap anjuran atau intruksi, perawat perlu
mengkaji adanya semua elemen yang diperlukan untuk persetujuan tindakan
(Cassels &Redman, 1989). Persepsi yang tidak akurat tentang status
kesehatan biasanya meliputi kesalahan pengertian penyakit yang dialaminya,
keseriusan penyakit, kerentanan untuk terjadinya komplikasi, dan perlunya
prosedur untuk pengobatan atau mengontrol penyakit. Untuk itu diperlukan
adanya suatu proses penyuluhan kesehatan. Penyuluhan kesehatan adalah
proses belajar mengajar yang mempengaruhi perilaku klien dan keluarga
melalui perubahan dalam pengetahuan, sikap dan kepercayaan, dan melalui
kemahiran ketrampilan psikomotor.

1.2.Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Memahami dan menerapkan asuhan keperawatan terhadap klien dengan
gangguan sistem kardiovaskular : hipertensi, secara komprehensipf meliputi
aspek biopsikososio spiritual
2. Tujuan khusus
Melalui pendekatan proses keperawatan aspek biopsikososio spiritual
diharapkan siswa mampu:
1. Mampu melaksanakan pengkajian terhadap klien dengan gangguan
sistem kardiovaskular: hipertensi
2. Mampu mendiagnosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah.
3. Mampu membuat rencana tindakan dan rasional dalam praktek nyata
sesuai dengan masalah yang diprioritaskan.
4. Mampu melaksanakan tindakan dalam praktek nyata sesuai dengan
masalah yang telah diprioritaskan.
5. Mampu menilai dan mengevaluasi hasil dari tindakan yang telah
dilaksanakan pada klien hipertensi.

6. Mampu mendokumentasikan rencana tindakan asuhan keperawatan

yang telah dilaksanakan.
7. Mampu membahas kesenjangan yang terjadi antara teori yang
diperoleh dengan studi kasus/ penerapan di lapangan.

BAB II
KONSEP TEORI
2.1 Definisi
Hipertensi merupakan suatu keadaan tekanan darah persisten
dimana tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas 90
mmHg. Pada populasi manula, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan
sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg. Institut Nasional
Jantung, Paru, dan Darah memperkirakan separuh orang yang menderita
hipertensi tidak sadar akan kondisinya. Begitu penyakit ini diderita, tekanan
darah pasien harus dipantau dengan interval teratur karena hipertensi
merupakan kondisi seumur hidup (Brunner and Suddart , 2002).
Hipertensi merupakan gejala yang paling sering ditemui pada
orang lanjut usia dan menjadi faktor risiko utama insiden penyakit
kardiovaskular. Karenanya, kontrol tekanan darah menjadi perawatan utama
orang-orang lanjut usia. Jose Roesma, dari divisi nefrologi ilmu penyakit
dalam FKUI-RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta mengungkapkan
bahwa pada orang tua umumnya terjadi hipertensi dengan sistolik terisolasi
yang berhubungan dengan hilangnya elastisitas arteri atau bagian dari
penuaan.
2.2. Anatomi fisiologi
Jantung terletak dalam rongga dada. Ukuran jantung sebesar genggaman
tangan pemiliknya dengan berat sekitar 300 gram. Lihat Gambar 5.7.
Jantung dalam sistem sirkulasi berfungsi sebagai alat pemompa darah.\
Jantung tersusun atas otot jantung ( miokardium ) . Bagian jantung luar
dilapisi oleh selaput jantung ( perikardium ). Perikardium terdiri dari 2

lapisan. Lapisan luar disebut lamina panistalis dan lapisan dalam yang
menempel pada dinding jantung disebut lamina viseralis. Di antara kedua
lapisan tersebut terdapat ruangan kavum perikardii yang berisi cairan
perikardii. Cairan ini berfungsi untuk menahan gesekan. Bagian dalam
jantung dilapisiendokardium.

Jantung mempunyai empat ruangan, yaitu atrium sinister (serambi kiri),

atrium dexter (serambi kanan), ventrikel sinister (bilik kiri), dan ventrikel
dexter (bilik kanan). Antarsisi kiri dan kanan jantung dipisahkan
oleh septum (sekat) yang berupa otot yang padat. Perhatikan Gambar 5.8.
( Gambar Jantung )

Atrium merupakan ruangan jantung tempat masuknya darah dari pembuluh

balik (vena). Antara atrium kiri dan ventrikel kiri terdapat katup valvula
bikuspidalis (katup berdaun dua). Katup ini berfungsi mencegah darah
dalam ventrikel kiri agar tidak mengalir kembali ke atrium kiri saat jantung
berkontraksi.
Ventrikel mempunyai otot lebih tebal dari pada atrium, keadaan ini
disebabkan ventrikel berfungsi memompa darah keluar jantung. Antara
atrium kanan dengan ventrikel kanan terdapat katup valvula
trikuspidalis (katup berdaun tiga). Katup ini berfungsi mencegah darah
dalam ventrikel kanan agar tidak mengalir kembali ke atrium saat jantung
berkontraksi.
Jantung terus-menerus memompa darah ke seluruh bagian tubuh. Jantung
memompa darah dengan cara berkontraksi sehingga jantung dapat
mengembang dan mengempis. Kontraksi jantung ini menimbulkan denyutan
yang dapat dirasakan pada pembuluh nadi di beberapa tempat.
Saat berkontraksi, atrium dan ventrikel mengembang dan menguncup secara
bergantian. Bila atrium mengembang, jantung mengisap darah dari seluruh
tubuh melalui pembuluh balik (vena kava superior dan vena kava inferior).
Darah yang diisap ini masuk ke atrium kanan dan darah dari vena
pulmonalis yang kaya oksigen masuk ke atrium kiri.

Bila atrium menguncup maka ventrikel mengembang dan darah mengalir

dari atrium ke ventrikel. Ventrikel merupakan bagian jantung yang berfungsi
memompa darah meninggalkan jantung. Perhatikan Gambar 5.9.

2.3. Etiologi
Hipertensi berdasarkan penyebabnya dibagi menjadi 2 jenis :
1.
Hipertensi primer atau esensial adalah hipertensi yang tidak / belum
diketahui penyebabnya (terdapat pada kurang lebih 90 % dari seluruh
hipertensi).
2.
Hipertensi sekunder adalah hipertensi yang disebabkan / sebagai akibat
dari adanya penyakit lain.

Faktor pemicu hipertensi dapat dibedakan atas :

1.
Tidak dapat dikontrol, seperti :
- Keturunan (genetik), kejadian hipertensi lebih banyak dijumpai pada
penderita kembar monozigot daripada heterozigot, apabila salah satu
diantaranya menderita hipertensi, menyokong bahwa faktor genetik
mempunyai peran terhadap terjadinya hipertensi. Pada percobaan binatang
tikus golongan Japanese spontanously hypertensive rat (SHR), New
Zealand genetically hypertensive rat(GH), Dahl salt sensitive (H) dan Salt
resistant dan Milan hypertensive rat strain(MHS), dua turunan tikus
tersebut mempunyai faktor neurogenik yang secara genetik diturunkan
sebagai faktor penting timbulnya hipertensi, sedangkan dua turunan yang
lain menunjukkan faktor kepekaan terhadap garam yang juga diturunkan
secara genetik sebagai faktor utama timbulnya hipertensi.
-

Jenis Kelamin, kalau ditinjau perbandingan antara wanita dan pria,

ternyata, ternyata wanita lebih banyak menderita hipertensi. Dari laporan
Sugiri di Jawa Tengah didapatkan angka prevalensi 6,0% untuk pria dan
11,6% untuk wanita. Laporan dari Sumatera Barat, mendapatkan 18,6% pria
dan 17,4% wanita. Dari perkotaan di Jakarta (pertukangan) didapatkan
14,6% pria dan 13,7% wanita.
- Umur, Penderita hipertensi esensial, sebagian besar timbul pada usia 25 45
tahun dan hanya 20% yang timbulnya kenaikan tekanan darah di bawah usia
20 tahun dan diatas 50 tahun (Soeparman, 1999).
2.
-

Dapat dikontrol :
Kegemukan (obesitas), belum terdapat mekanisme pasti, yang dapat
menjelaskan hubungan antara obesitas dan hipertensi esensial, akan tetapi

pada penyelidikan dibuktikan bahwa curah jantung dan sirkulasi volume

darah penderita obesitas dengan hipertensi lebih tinggi dibandingkan dengan
penderita yang mempunyai berat badan normal. Pada obesitas tahanan
ferifer berkurang atau normal, sedangkan aktivitas saraf simpatis meninggi
dengan aktivitas renin plasma yang rendah.
Kurang Olahraga, lebih banyak dihubungkan dengan pengobatan
hipertensi, karena olah raga isotonik dan teratur dapat menurunkan tahanan
perifer, yang akan menurunkan tekanan darah. Olah raga juga dikaitkan
dengan peran obesitas pada hipertensi. Dengan kurang olah raga,
kemungkinan timbulnya obesitas akan meningkat dan apabila asupan garam
bertambah, akan mudah timbul hipertensi.
Merokok, rokok juga dihubungkan dengan hipertensi, walaupun pada
manusia mekanisme secara pasti belum diketahui. Hubungan antara rokok
dengan peningkatan resiko kardiovaskuler telah banyak dibuktikan.
Kolesterol tinggi, kehamilan,
Konsumsi Alkohol. Alkohol juga dihubungkan dengan hipertensi.
Peminum alkohol berat cenderung hipertensi, walaupun mekanisme
timbulnya hipertensi secara pasti belum diketahui.
Garam merupakan hal yang sangat sentral dalam patofisiologi hipertensi.
Hipertensi hampir tidak pernah ditemukan pada golongan suku bangsa
dengan asupan garam minimal. Apabila asupan garam kurang dari 3 gram
perhari, prevalensi hipertensi beberapa saja, sedangkan apabila asupan
garam antara 5 15 gram perhari, prevalensi hipertensi meningkat menjadi
15 20%.

2.4 Klasifikasi
Klasifikasi Hipertensi berdasarkan WHO-ISH 1999
Tekanan Sistolik
Tekanan Diastolik
Kategori
(mmHg)
(mmHg)
Optimal
< 120
< 80
Normal
< 130
< 85
Normal Tinggi
130 139
85 89
Derajat 1 (ringan)
140 159
90 99
subgroup borderline
140 149
90 94
Derajat 2 (sedang)
160 179
100 109
Derajat 3 (berat)
180
110
Hipertensi Sistolik
140
90
Sumber : Zulkhair Ali, Standar Profesi Ilmu Penyakit Dalam (2002).

2.5.

Tanda Dan Gejala

Pada pemeriksaan fisik, mungkin tidak dijumpai kelainan apapun
selain tekanan darah yang tinggi, tetapi dapat pula ditemukan perubahan
pada retina, seperti perdarahan, eksudat (kumpulan cairan), penyempitan
pembuluh darah, dan pada kasus berat, edema pupil (edema pada diskus
optikus).
Individu yang menderita hipertensi kadang tidak menampakan
gejala sampai bertahun-tahun. Gejala, bila ada, biasanya menunjukan adanya
kerusakan vaskuler, dengan manifestasi yang khas sesuai dengan sistem
organ yang divaskularisasi oleh pembuluh darah bersangkutan.penyakit
arteri koroner dengan angina adalah gejala yang paling menyertai hipertensi.
Hipertropi ventrikel kiri terjadi sebagai respon peningkatan
beban kerja ventrikel saat dipaksa berkontraksi melawan tekanan sistemik
yag meningkat. Apabila jantung tidak mampu lagi menahan peningkatan
beban kerja, maka dapat terjadi gagal jantung kiri. Perubahan patologis pada
ginjal dapat bermanifestasi sebagai nokturia (peningkatan urinasi pada
malam hari) dan azotemia (peningkatan nitrogen urea darah [BUN] dan
kreatinin). Keterlibatan pembuluh darah otak dapat menimbulkan stroke atau
serangan iskemik transien yang termanifestasikan sebagai paralisis
sementara pada satu sisi (hemiplegia) atau gangguan tajam penglihatan.
Pada penderita stroke, dan pada penderita hipertensi disertai serangan
iskemia, insiden infark otak mencapai 80%.

2.6.Patoflow
Umur, Jeniskelamin, Gayahidup, Obesitas
HIPERTENSI
Resistensipemb.drhotak

Tek.pemblhdrhotak

Nyerikepala

Ginjal

Vasokonstriksipemblh.darah
ginjal
Blood flow
Respon KAA
Vasokonstriksi
Rangsangaldosteron
Retensi Na

Oedema

Pemblhdarah
Sistemik
Vasokontriksi
afterload
COP

Retina
Spasmus
arteriole
Diplopia

Suplai O2otak

Kesadaran

Gx. rasa nyaman ;nyeri

Resikoinjuri
CVA

Otak
Resikoinjuri
Intoleransiaktivitas
Koronerjantung
invarkmiokard
Nyeri dada

Gx. Keseimbangancairan

2.7.

Penatalaksanaan
Tujuan tiap program penanganan bagi setiap pasien adalah
mencegah terjadinya morbiditas dan mortalitas penyerta dengan mecapai
dan mempertahankan tekanan darah dibawah 140/90mmHg. Efektivitas
setiap program ditentukan oleh derajat hipertensi, komplikasi, biaya
perawatan, dan kualitas hidup sehubungan dengan terapi. Beberapa
penelitian menunjukan bahwa pendekatan nonfarmakologis, termasuk
penurunan berat badan, pembatasan alkohol, natrium dan tembakau: latihan
dan relaksasi merupakan intervensi wajib yang harus dilakukan pada setiap
terapi antihipertensi. Apabila penderita hipertensi ringan berada dalam
resiko tinggi (pria, perokok) atau bila tekanan darah diastoliknya menetap,

diatas 85-95 mmHg dan sistoliknya diatas 130 sampai 139mmHg, maka
perlu dimulai terapi obat-obatan.
Modifikasi gaya hidup
Penurunan berat badan
Pengurangan asupan alkohol
Aktifitas fisik teratur
Pengurangan masukan natrium
Penghentian rokok

Pada kenyataannya, modifikasi gaya hidup telah terbukti

menghilangkan hipertensi pada beberapa individu tanpa menggunakan obat
(JNC,1992). Modifikasi gaya hidup yang dapat menurunkan hipertensi
(JNC,1992):
a)
Mencapai penurunan berat badan sampai 10% dari berat badan ideal.
b)
Batasi masukan alkohol tiap hari(2 oz liquor, 8 oz anggur, atau 24 oz
bir)
c)
Ikut serta dalam latihan aerobik reguler (30-45 menit) tiga sampai lima
kali seminggu.
d) Kurangi masukan natrium sampai < 2,3 g natrium atau 6 g natrium
klorida.
e)
Berhenti merokok.
f)
Kurangi lemak jenuh dan kolesterol sampai < 3% dari masukan diet
Pastikan mengkonsumsi kalsium, kalium dan diet magnesium
dalam jumlah yang diizinkan setiap hari.
Obesitas meningkatkan tahanan perifer dan beban kerja jantung
sehingga meningkatkan tekanan darah. Alkohol adalah vasodilatator yang
akan menyebabkan vasokonstriktor rebound, yang mempunyai keterkaitan
dengan tekanan darah (Cunningham, 1992).
Latihan reguler meningkatkan aliran darah perife- dan otot se`
efisiensi jantung. Hasilnya adalah sistem kardiovaskuler yang lebih efektif
(Hill,1985). Natrium mengontrol distribusi air keseluruh tubuh. Peningkatan
natrium menyebabkan peningkatan air, dengan demikian meningkatkan
volume sirkulasi dan meningkatkan tekanan darah. Tembakau bekerja

sebagai vasokonstriktor, yang meningkatkan tekanan darah. Diet tinggi

lemak membantu pembentukan plaque dan penyempitan pembuluh darah
(Cunningham, 1992).
2.8. Konsep Asuhan Keperawata

1.
2.
3.
4.

2.8.1 Tujuan Asuhan Keperawatan Hipertensi

1). TD dengan batas yang dapat diterima untuk individual
2). Komplikasi kardiovaskuler dan sistemik dicegah/ diminimalkan
3). Proses/ prognosis penyakit dan regimen terapi dipahami
4). Perubahan yang diperlukan dala hal gaya hidup/ perilaku dilakukan

2.8.2. Dasar Data Pengkajian Pasien

1.
Aktivitas/Istirahat
Gejala: Kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton.
Tanda : - Frekuensi jantung meningkat.
a.
Perubahan irama jantung.
b.
Takpinea.
2.
Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner/ katup dan
penyakit serebrovaskuler.
Tanda : - Kenaikan TD (Pengukuran serial dan kenaikan tekanan darah
diperlukan untuk menegakan diagnosis).
- Hipotensi postural (mungkin berhubungan dengan regimen obat).
- Nadi : Denyutan jelas dari karotis jugularis, radialis, perbedaan denyut,
seperti denyut femoral melambat sebagai kompensasi denyutan radialis atau
brakialis, denyut poplitea, tibialis posterior, pedialis tidak teraba atau lemah.
- Denyut apikal : PMI kemungkinan bergeser dan/atau sangat kuat.
- Frekuenasi / irama : Takikardia, berbagai disritmia.
- Bunyi jantung terdengar S2 pada dasar S3 (CHF dini), S4 (Pengerasan
ventrikel kiri / hipertrofi ventrikel kiri).
- Murmur stenosis valvular.
- Desiran vaskular terdengar diatas karotis, femoralis, atau epigastrium
(Stenosis arteri).
- DVJ (Distensi Vena Jugularis) (Kongesti Vena).
- Ekstremitas : Perubahan warna kulit, suhu dingin (Vasokontriksi perifer),
pengisian kapiler mungkin lambat/ tertunda (Vasokontriksi).
- Kulit pucat, sainosis dan diaforesis (kongesti, hipoksemia), kemerahan
(Feokromositoma).
3.Integritas Ego

Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansieta, depresi, euforia., atau marah kronik
(dapat mengindikasikan kerusakan serebral), faktor-faktor stres multipel
(hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan).
Tanda : - Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu perhatian, tangisan yang
meledak.
- Gerak tangan empati, otot muka tegang (khususnya sekitar mata), gerakan
fisik cepat, pernafasan menghela peningkatan pola bicara.
4.
Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (seperti infeksi/ obstruksi atau riwayat
penyakit ginjal masa yang lalu).
5.
Makanan/ Cairan
Gejala : - Makanan yang disukai, yang dapat mencakup makanan tinggi garam, tinggi
lemak, tinggi kolesterol (Seperti makanan yang digoreng, keju, telur), gulagula yang berwarna hitam kandungan tinggi kalori.
- Mual, muntah.
- Perubahan berat badan akhir-akhir ini (meningkat/ turun).
- Riwayat penggunaan diuretik.
Tanda : - Berat badan normal atau obesitas.
- Adanya edema (mungkin umum atau tertentu) kongesti vena,
DVJ; glikosuria (hampir 109 pasien hipertensi adalah diabetik).
6.
Neurosensori
Gejala : - Keluhan pusing/ pening.
- Berdenyut, sakit kepala suboksipital (terjadi saat bangun dan menghilang
secara spontan setelah beberapa jam).
- Episode kebas dan/ atau kelemahan pada satu sisi tubuh.
- Gangguan penglihatan (diplopia, penglihatan kabur).
- Episode epistaksis.
Tanda : - Status mental perubahan keterjagaan, orientasi, pola/ isi bicara, efek, proses
pikir, atau memori (ingatan).
- Respon motorik: penurunan kekuatan genggaman tangan dan/ atau refleks
tendon dalam.
- Perubahan-perubahan retinal optik: dari sklerosis/ penyempitan arteri ringan
sampai berat dan perubahan sklerotik dengan edema atau papliedema,
eksudat, dan hemoragi tergantung pada berat/ lamanya hipertensi.
7.
Nyeri / Ketidaknyamanan
Gejala : - Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan jantung)
- Nyeri hilang timbul pada tungkai/ klaudiksi (indikasi arterio sklerosis pada
arteri ekstremitas bawah).
- Sakit kepala oksipital berat seperti yang pernah terjadi sebelumnya
- Nyeri abdomen/ massa (feokromositoma)
8.
Pernafasan

Gejala : Tanda : -

9.

Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas/ kerja.

Takipnea, ortopnea, dispnea nokturnal paroksismal.
Batuk dengan/ tanpa pembentukan sputum.
Riwayat merokok.
Distres respirasi/ penggunaan otot aksesori pernafasan.
Bunyi nafas tambahan (krakles/ mengi).
Sianosis.

Keamanan
Gejala : - Gangguan koordinasi/ cara berjalan.
- Episode parestesia unilateral transien.
- Hipotensi postural.
10. Pembelajaran/ Penyuluhan
Gejala: - Faktor-faktor resiko keluarga : hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung,
diabetes melitus, penyakit serebrovaskular/ ginjal.
- Faktor-faktor resiko etnik, seperti orang Afrika-Amerika, Asia Tenggara.
- Penggunaan pil KB atau hormon lain; penggunaan obat/ alkohol.
11. Pemeriksaan Diagnostik

Hemoglobin/ Hemotokrit : Bukan diagnostik tetapi mengkaji hubungan

dari sel-sel terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan
faktor-faktor resiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia.

BUN/ Kreatinin : Memberikan nformasi tentang perfusi/ fungsi ginjal.

Glukosa :Hiperglikemia (diabetes melitus adalah pencetusan hipertensi)

dapat diakibatkan oleh peningkatan kadar ketokolamin(meningkat
hipertensi).

Kalium Serum : Hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosteron

utama (penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretik.

Kalsium Serum : Peningkatan kadar kalsium serum dapat meningkatkan

hipertensi.

Kolesterol dan trigeliserida serum : Peningkatan kadar dapat mengindikasi

pencetus
untuk/
adanya
pembentukan
plakateromatosa
(efek
kardiovaskuler).

Pemeriksaan tiroid : Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokontriksi

dan hipertensi

Kadar aldosteron urin/ serum : Untuk mengkaji aldosteronisme primer

(penyebab)

Urinalisa : Darah, protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal

dan/atau diabetes.

VMA urin (metabolit katekolamin) : Kenaikan dapat mengindikasikan

adanya feokromositoma (penyebab); VMA urin 24 jam dapat dilakukan
untuk pengkajian feokromositomabila hipertensi hilang timbul.
Asam urat : Hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai faktor resiko
terjadinya hipertensi.
Steroid urin : Kenaikan dapat mengindikasikan hiperadrenalisme,
feokromositoa atau disfungsi pituitari, sindrom Cushing kadar renin dapat
juga meningkat.
IVP : Dapat mengindentifikasi penyebab hipertensi, seperti penyakit
parenkim ginjal, batu ginjal/ ureter.
Foto Dada : Dapat menunjukkan obstruksi klasifikasi pada area katup,
deposit pada dan/ atau takik aorta, pembesaran jantung.
CT Scan : Mengkaji tumor serebral, CSV, ensefalopati, atau
feokromositoma.
EKG : Dapat menunjukkan perbesaran jantung, pola regangan, gangguan
konduksi, catatan: Luas, peninggian gelombang P adalah salah satu tanda
dini penyakit jantung hipertensi.
3.3 Prioritas Keperawatan
1). Mempertahankan/ meningkatkan fungsi kardiovaskuler
2). Mencegah komplikasi
3). Memberikan informasi tentang proses/ prognosis dan program
pengobatan
4). Mendukung kontrol aktif pasien terhadap kondisi

3.4 Diagnosa Keperawatan

1). Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b.d peningkatan afterload,
vasokontriksi, hipertropi/ rigiditas (kekakuan ) ventrikuler.
Kriteria Hasil :
- Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan TD/ beban kerja jantung
- Mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapat diterima
- Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang normal
pasien
Tindakan / intervensi
Mandiri
1. Pantau
TD.
Ukur
pada1.
kedua tangan/ paha untuk evalusi
awal.
2.
2. Amati
warna
kulit,

Rasional
Perbandingan dari tekanan memberikan
gambaran yang lebih lengkap tentang
keterlibatan/ bidang masalah vaskular.
Adanya pucat, dingin, kulit lembab dan
masa pengisian kapiler lambat mungkin

kelemahan, suhu
pengisian kapiler.

dan

masa berkaitan dengan vasokontriksi atau

mencerminkan dekompensasi/ penurunan
curah jantung.
3. Dapat mengindikasikan gagal jantung,
kerusakan ginjal atau vaskular.
3. Catat edema umum/ tertentu.
4. Membantu untuk menurunkan rangsang
simpatis, meningkatkan relaksasi.
4. Berikan
lingkungan
tenang,5. Menurunkan stres dan ketegangan yang
nyaman,
kurangi
aktivitas/ mempengaruhi tekanan darah dan
keributan lingkungan.
perjalanan penyakit hipertensi.
5. Pertahankan
pembatasan
aktivitas, seperti istirahat di tempat
tidur/ kursi; jadwal periode
istirahat tanpa gangguan; bantu
pasien
melakukan
aktivitas6. Mengurangi ketidaknyamanan dan dapat
perawatan
diri
sesuaikan menurunkan rangsang simpatis.
kebutuhan.
6. Lakukan tindakan-tindakan yang
nyaman, seperti pijatan punggung
dan leher, meninggikan kepala7. Dapat menurunkan rangsangan yang
tempat tidur.
menimbulkan stres membuat efek tenang,
7. Anjurkan
teknik
relaksasi, sehingga akan menurunkan TD.
panduan
imajinasi,
aktivitas
pengalihan.
8. Tiazid mungkin digunakan sendiri atau
dicampur
dengan
obat
lainuntuk
Kolaborasi
menurunkan TD pada pasien dengan
8.Berikan obat-obat sesuai indikasi, fungsi ginjal yang relatif normal.
seperti diuretik tiazid mis:
klorotiazid (diuril).
2). Nyeri (akut) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral.
Kriteria evaluasi :
- Melaporkan nyeri/ ketidaknyamanan hilang/ terkontrol.
- Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan.
- Mengikuti regimen farmakologi yang diresepkan.
Tindakan/Intervensi
Rasional
Mandiri
1. Mempertahankan tirah baring
1. Meminimalkan stimulus/
selama fase akut.
meningkatkan relaksasi.
2. Berikan tindakan nonfarmakologi 2. Tindakan yang menurunkan tekanan

untuk menghilangkan sakit kepala,

mis: kompres dingin pada dahi, pijat
punggung dan leher, teknik relaksasi
(panduan imajinasi, distraksi) dan
aktivitas waktu senggang.
3. Hilangkan/ minimalkan aktivitas 3.
vasokontriksi yang dapat
meningkatkan sakit kepala, mis:
mengejan saat BAB, batuk panjang,
membungkuk.
4. Bantu pasien dalam ambulasi sesuai4.
kebutuhan.

5. Berikan cairan, makanan lunak,

perawatan mulut yang teratur bila
terjadi perdarahan hidung atau
kompres telah dilakukan untuk
menghentikan perdarahan.
Kolaborasi
6. Berikan sesuai indikasi : obat
analgesik

vaskular serebaral dan yang

memperlambat/ memblok respons
simpatis efektif dalam menghilangkan
sakit kepala dan komplikasinya.
Aktivitas yang meningkatkan
vasokontriksi menyebabkan sakit
kepala pada adanya peningkatan
tekanan vaskular serebral.
Pusing dan peningkatan kabur sering
berhubungan dengan sakit kepala.
Pasien juga dapat mengalami episode
hipotensi postural.
Meningkatkan kenyamanan umum.

6. Menurunkan/ mengontrol nyeri dan

menurunkan rangsang sistem saraf
simpatis.

3). Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
adanya
kelemahan
umum, ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen.
Kriteria hasil :
- Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/ diperlukan.
- Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.
- Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda intolerasi fisiologi.
Tindakan / Intervensi
Mandiri
1. Kaji respons pasien terhadap1.
aktivitas, perhatikan frekuensi nadi
lebih dari 20 kali per menit di atas
frekuensi istirahat; peningkatan.

Rasional

Menyebutkan parameter membantu

dalam mengkaji respons fisiologi
terhadap stres aktivitas dan; bila ada
merupakan indikator dari kelebihan
kerja yang berkaitan dengan tingkat
2. Instruksikan pasien tentang teknik aktivitas.
penghematan
energi,
mis:2. Teknik menghemat energi mengurangi
menggunakan kursi saat mandi, penggunaan energi, juga membantu

duduk saat menyisir rambut atau

menyikat gigi, melakukan aktivitas
dengan perlahan.
3. Berikan dorongan untuk melakukan
aktivitas/ perawatan diri bertahap3.
jika dapat ditoleransi. Berikan
bantuan sesuai kebutuhan.

keseimbangan antara
kebutuhan oksigen.

suplai

dan

Kemajuan
aktivitas
bertahap
mencegah peningkatan kerja jantung
tiba-tiba. Memberikan bantuan hanya
sebatas kebutuhan akan mendorong
kemandirian
dalam
melakukan
aktivitas.

4) Ansietas berhubungan dengan proses penyakit.

Kriteria hasil :
- Menerima dan mendiskusikan rasa takut.
- Mengungkapkan pengetahuan yang akurat tentang situasi.
- Mendemonstrasikan rentang perasaan yang tepat dan berkurangnya
rasa takut.
Tindakan / Intervensi
Rasional
Mandiri
1. Orientasikan pasien / orang terdekat1. Perkirakan dan informasi
terhadap prosedur rutin dan aktivitas dapat menurunkan kecemasan pasien.
yang diharapkan, tingkatkan
partisipasi bila mungkin.
2. Jawab semua pertanyaan secara
nyata, berikan informasi konsisten, 2. Informasi yang tepat tentang situasi
ulangi sesuai indikasi.
menurunkan takut.
3. Dorong pasien / orang terdekat
untuk mengkomunikasikan dengan3. Berbagi informasi membentuk
seseorang, berbagi pertanyaan dan dukungan / kenyamanan dan dapat
masalah.
menghilangkan tegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak di ekspresikan.
Kolaborasi
4. Berikan anti cemas / hipnotik
4. Meningkatkan relaksasi/ istirahat dan
sesuai indikasi. Contoh: diazepam
menurunkan rasa cemas.
(valium),
flurazepam (dalmane), lorazepam
(ativan).

BAB III
Tinjauan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA NY M DENGAN

HIPERTENSIDI PANTI TRESNA WERDHA TERATAI
PALEMBANG

I.
Nama

A. PENGKAJIAN
Identitas
a. Identitas klien
: Ny M
Umur
: 68 th
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Status Pernikahan : Menikah
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: panti tresna werdha teratai Km 5
Tgl masuk wisma : 23 Februari 2005
Tgl pengkajian
: 03 Agustus 2012
II.
Alasan Masuk Panti
Klien merasa dirinya sudah tua dan sudah tidak bisa banyak membantu dan
klien tidak mau menjadi beban hidup keluarganya,sedangkan klien tinggal
bersama adik iparnya yang hanya bekerja sebagai tukang becak dan
kehidupan ekonominya tidak mencukupi oleh karena itu klien minta kepada
adik iparnya agar membawa klien kepanti jompo
III.
Riwayat kesahatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan seringa merasakan nyeri kepala dan pusing
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kondisi kesehatan klien mulai menurun, klien lansia mengalami kesulitan
untuk mengingat kejadian dalam jangka panjang, penglihatan dan
pendengaran klien mulsi berkurang. Dan klien mulai mengalami kesulitan

dalm melakukan aktivitas sehari hari, dikarenakan sendi dan tulang

tulangnya sering terasa linu dan nyeri.
c. Riwayat Kesejahatan terdahulu
Sejak muda klien termasuk orang yang aktif dan jarang sakit. Klien tidak
pernah memiliki riwayat penyakit yang tergolong serius dan klien tidak
pernah dirawat dirumah sakit.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Didalam keluarga klien tidak terdapat riwayat penyakit infeksi, menular dan
menahun lainnya. Anak dan suami klien meninggal bukan terkena penyakit
tapi dikarenakan kecelakaan lalu lintas.
IV.

Riwayat Psikologis sosial Spiritual

a.

Psikologis
1.
Harga diri
Klien mengatakan malu dengan dirinya sendiri dan orang lain
karena hidup didalam rumah panti jompo
2.
Ideal diri
Klien mengatakan ingin pulang kerumahnya tapi klien tidak mengetahui
keberadaan keluarganya
3.
Gambaran diri
klien tidak mampu mengingat keluarga dan alamat tempat tinggalnya
terdahulu, serta Klien dapat menerima bentuk dan keadaan tubuhnya apa
adanya

b.
1.

Hubungan sosial
Hubunga antar keluarga
Klien tidak mengetahui akan keluarganya, klien masuk panti tampa ada
keluarga yang mengetahuinya
2.
Hubungan dengan orang lain
Klien hanya berdiam dan sering menyendiri dan tidak mau berkumpul
dengan orang lain disekitarnya dan klien jarang berkomunikasi dengan klien
lainnya walaupun duduk bersampingan.
c.
1.

Spiritual / kultural
Pelaksanaan ibadah
Klien sangat menyakini agamanya dan klien sering melaksanakan ibadah
jumat tapi tidak melaksanakan ibadah 5 waktu
2.
Kegiatan tentang kesehatan

Klien sadar bahwa keadaan kesehatannya sudah menurun, dimana klien

mengetahui pengelihatan kabur, kulit keriput akibat factor penuaan.
V.

Pola Aktivitas Sehari hari

No

Kegiatan

1.

Pola Nutrisi
-

2.

Makan

Minum

- BAB

Sebelum masuk wisma

Sesudah masuk wisma

Klien makan 3x sehari

dengan menu seadanya,
nafsu makan baik, porsi
makan habis

Klien makan 3x sehari,

menu lengkap disertai
snack tambahan, nafsu
makan klien lansia baik,
porsi makan habis.

Klien minum 3 4
gelas perhari ( 1000 cc)

Klien minum 3-4

gelas perhari, disertai
satu gelas susu setiap
pagi (1200cc).

Klien BAB 1-2 x sehari

dengan konsistensi feces
padat lunak, warna feces
kuning kecoklatan.

Klien BAB 1x sehari

dengan konsistensi
feces padat lunak,
warna feces kuning
kecoklatan.

Klien BAK 3-4 x sehari, Klien BAK 3-4 x

warna urine kuning jernih sehari, warna urine
(1000cc)
kuning
jernih
(1000cc)
3

Pola aktivitas

Klien mengalami kesulitan

dlm melakukan aktivitas
sehari terutama aktivitas
yang cukup berat, hal ini
dikarenakan penglihatan
klien yang berkurang dan
keadaan tubuh klien yang

DiWisma
Tresna
Werdha Warga Tama
klien diberikan alat
bantu untuk melihat
seperti kaca mata,
klien
hanya
melakukan aktivitas

sudah tidak kuat lagi.

VI.

Pola Istirahat

Klien tidak terbiasa tidur

siang, klien tidur malam
6-8 jam/hari

Personal Hygiene
Mandi

Klien mandi 1-2 x sehari

secara
mandiri
tanpa
bantuan

ringan
saja,
dan
selebihnya
dibantu
oleh orang lain.
Di Wisma klien tidur
siang 1-2 jam/hari dan
tidur malam 6-8
jam/hari
Klien mampu mandi
sendiri 2x sehari tanpa
bantuan

Cuci Rambut

Klien cuci rambut 1-2x Klien mampu cuci

sehari secara mandiri tanpa rambut sendiri 2x
bantuan
sehari tanpa bantuan

Klien ganti pakaian 2x Klien mampu ganti

sehari secara mandiri tanpa pakaian sendiri 2x
bantuan
sehari tanpa bantuan

Ganti pakaian

Pemeriksaan Fisik
a.
Tanda tanda Umum
Kesadaran
: Compoginentis
Nadi
: 86x/mnt
Suhu
: 36,3 c
RR
: 26x/mnt
T/D
: 190/100 mmhg
BB
: 43 kg
Memory
: kesulitan untuk mengingat kejadian kejadian dalam jangka waktu yang
lama yang baru saja terjadi:.
b.
Tanda tanda Klinis
1.
Kepala
Bentuk
: Simetris
Warna Rambut
: Hitam, Keputih putihan
ersihan
: Cukup bersih tidak terdapat ketombe
presi Wajah : Tenang
2.
Mata
Bentuk
: Simetris
lihatan
: Terdapat gangguan melihat jarak jauh
Pupil
: Isokor
Sklera
: An Ikterik
Konjugtiva
: An Anemis

3.

Sesak nafas

Irama Jantung

Telinga
Bentuk
: Simetris
Pendengaran
: Terdapat gangguan pendengaran
Keersihan
: Cukp bersih, tidak terdapat serumen berlebihan
4.
Hidung
Bentuk
: Simetris
Penciuman
:Tidak terdapat gangguan penciuman, dapat membedakan
bau.
5.
Mulut dan tenggorokan
Gigi
: Seluruh gigi klien sudah tanggal, klien
menggunakan gigi palsu
Bibir
: Kering dan pecah pecah
Kebersihan
: Cukup bersih
6.
Leher
Bentuk
: Simetris
Gerakan
: Gerakan klien terbts dikarnakan penurunan tonus otot
Kebersihan
: Cukup bersih, tidak ditemukan adanya
Distensi vena jugularis
7.
Kulit
Turgor
: an elastis ( penurunan elastisitas kulit)
Warna kulit
: Sawo Matang
Penyakit kulit
: Tidak ditemukan adanya penyakit
kulit
Kebersihan
: Ditemukan adanya Hiperpigmentasi pada
Kulit terutama pada wajah dan Ekstremitas
8.
Dada dan paru - paru
Bentuk
: Simetris
Frekuensi pernapasan
: 26x/mnt
: Klien kadang sesak napas saat melakukan
aktivitas berat
Batuk
: Batuk ( + )
Sputum
: Sputum ( - )
9.
Cardiovascular
Frekuensi Nadi
: 86x/mnt
: Tidak terdapat abnormalisasi bunyi
jantung
Oedema Perifer
: Tidak ditemukan adanya Oedema Perifer
10. Abdomen
Bentuk
: Simetris
Keadaan
: Lemas datar
Nyeri
: Nyeri (-) pada abdomen

Aktivitas motorik
Persepsi
Tonus otot

Atas
Bawah

Bising Usus
: Bising usus normal, 12x/mnt
Hati
: Tidak terasa adanya pembesaran hati
11. System syaraf
: Aktivitas motorik klien lambat, klien tidak
melakukan aktivitas berat
: Klien agak lambat melakukan / menerima
respon yang diterima
: Tonus otot klien menurun seiring dengan
pertambahan usia.
12. Extremitas
: Aktivitas atau pergerakan klien mengalami
penurunan dikarenakan adanya penurunan tonus otot
: Aktivitas atau pergerakan klien
Mengalami penurunan dikarenakan Penurunan tonus otot.

c.
-

Data Penunjang
Segi Psikososial
Klien lansia menunjukan tanda tanda meningkatnya ketergantungan fokus
fokus diri lansia bertambah, memperlihatkan semakin sempitnya perhatian,
membuktikan bukti nyata akan kasih sayang yang berlebihan.

d.
1.
2.

Theraphy
Memenuhi kebutuhan fisik klien lansia
Peningkatan keamanan dan keselamatan lansia dengan menciptakan
Lingkungan yang menunjang
Meningkatkan hubungan interpersonal melalui komunikasi efektif
Mengurangi ketergantungan klien lansia
Mencegah komplikasi penyakit dengan tindakan tindakan preventif, spt :
- Nutrisi
: Makanan + Suplemen tambahan
- Personal Hygiene : Mandi, cuci rambut, ganti pakaian
Alat alat bantu Persepsi sensorik, spt : Alat bantu penglihatan
dan pendengaran

3.
4.
5.

B. ANALISA DATA
N
O
1.

Data

Ds :
Klien mengatakan nyeri
kepala sampai kel leher
Klien mengatakan sering
pusing apabila timbul nyri
Do :
Skala neri 5
Karakteristik
hilang
timbul
Klien tampak memegangi
leher bagian belakang
Nadi
:
86x/mnt
Suhu
:
36,3
c
RR
:
26x/mnt
T/D
: 190/100 mmhg

Ds :
Klien mengatakan badan
2.
lemas dan kepala pusing
Do :
Aktivitas di bantu
Keadaan umum lemah

Kemungkinan
Penyebab
Otak

Masalah
Gangguan
nyaman/Nyeri

rasa

Resistensi
pembuluh.darah otak

Tekanan.pembuluh darah
otak

Nyeri kepala
Gangguan rasa
nyaman/nyeri

Hipertensi

Pembluh darah

Intoleransi aktivitas

Sistemik
Vasokontriksi

Afterload terjadi
peningkatan

COP mengalami
penurunan

Intolerasnsi aktivitas

C. PRIORITAS MASALAH
1. Gangguan rasa nyaman/Nyeri
2. Intoleransi aktivitas
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Gangguan rasa nyaman/nyeri beruhubungan dengan peningkatan tekanan
vascular serebral
2.Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
adanya
kelemahan
umum, ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen

Rencana Keperawatan
Nama
Umur
N
o
1.

: Ny M
: 68 thn
Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasionalisasi

Gangguan
rasa
nyaman/nyeri
beruhubungan
dengan
peningkatan
tekanan
vascular serebral
Ds :
Klien mengatakan nyeri
kepala sampai kel leher
Klien mengatakan sering
pusing apabila timbul nyri
Do :
Skala neri 5
Karakteristik
hilang
timbul
Klien
tampak
memegangi leher bagian
belakang
Nadi :
86x/mnt
Suhu
:
36,3
c
RR
:

Setelah di
lakukan
tindaka
keperawata
n 1x24 jam
lansia
mengatakan
nyeri
berkurang
dan
terkontrol
Dengan
criteria
hasil :
Skala
nyeri
normal
Klien
tampak
tenang
TTV
normal

Mempertahanka1.
n tirah baring selama
fase akut.
Berikan
tindakan
2.
nonfarmakologi untuk
menghilangkan sakit
kepala, mis: kompres
dingin pada dahi, pijat
punggung dan leher,
teknik relaksasi
3.
(panduan imajinasi,
distraksi) dan aktivitas
waktu senggang.
Hilangkan/
minimalkan aktivitas 4.
vasokontriksi yang
dapat meningkatkan
sakit kepala, mis:
mengejan saat BAB,
batuk panjang,
5.
membungkuk.

Meminimalka
n stimulus/
meningkatkan
relaksasi.
Tindakan yang menurunkan
tekanan vaskular serebaral dan
yang memperlambat/
memblok respons simpatis
efektif dalam menghilangkan
sakit kepala dan komplikasiny
Aktivitas yang
meningkatkan vasokontriksi
menyebabkan sakit kepala
pada adanya peningkatan
tekanan vaskular serebral.
Pusing dan peningkatan
kabur sering berhubungan
dengan sakit kepala. Pasien
juga dapat mengalami episode
hipotensi postural
Meningkatkan kenyamanan
umum.

26x/mnt
T/D
: 190/100 mmhg

TD
:
140/60
- S : 36,5 C
- RR : 27
x/menit
- N
:
120x/menit

2.

Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
adanya
kelemahan
umum, ketidakseimbangan
antara
suplai
dari
kebutuhan oksigen.
Ds :
Klien Mengatakan sulit
sulit melakukan aktivitas
sehari hari terutama
aktivitas yang berat
Klien
mengatakan
merasakan nyeri dan linu
pada extremitas terutama

Setelah
dilakukan
tindakan 1.
keperawata
n 1x24 jam
di harapkan
klien dapat
melakukan
aktivitas
lagi dengan
2.
criteria
hasil
Berpartisipas
i
dalam
aktivitas

Bantu pasien 4.
dalam ambulasi sesuai
kebutuhan.
Berikan cairan,
makanan lunak,
1.
perawatan mulut yang
teratur bila terjadi
perdarahan hidung
atau kompres telah
dilakukan untuk
2.
menghentikan
perdarahan.
Berikan sesuai
indikasi : obat
analgesik
3.

Menurunkan/
mengontrol
nyeri
dan
menurunkan
Menyebutkan
parameter
membantu dalam mengkaji
respons fisiologi terhadap
stres aktivitas dan; bila ada
merupakan indikator dari
kelebihan kerja yang berkaitan
dengan tingkat aktivitas.
Teknik menghemat energi
mengurangi
penggunaan
energi,
juga
membantu
keseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen.
Kemajuan aktivitas bertahap
mencegah peningkatan kerja
Kaji respons pasien .
terhadap
aktivitas,
perhatikan frekuensi
nadi lebih dari 20 kali
per menit di atas
frekuensi
istirahat;
peningkatan.
Instruksikan pasien
tentang
teknik
penghematan energi,
mis:
menggunakan
kursi saat mandi,
duduk saat menyisir

ekstremitas bagian bawah

yang
diinginkan/
diperlukan.
Melaporkan
peningkatan
3.
dalam
toleransi
aktivitas
yang dapat
diukur.
Menunjukka
n
penurunan
dalam
tanda-tanda
intolerasi
fisiologi.

rambut atau menyikat

gigi,
melakukan
aktivitas
dengan
perlahan.
Berikan dorongan
untuk
melakukan
aktivitas/ perawatan
diri bertahap jika
dapat

No
1.

Tanggal
03 Agt 21012
08.00

No. Dx

Implementasi

1. Mengajarkan
menganjurkan
manajemen nyeri

Respon

Paraf

dan
4.
Klien mengerti tentang
teknik apa yang di ajarkan

5.
Klien
mengatakan
2. Dengan menarik nafas melaui skala nyeri dan lokasi
hidung sambil menyebutkan nyeri pada bagian kepala
dalam hati
6.
Klien tampak rileks dan
3. Mengobservasi skla nyeri dan mengatakan
lokasi nyeri
berkurang
4. Melakukan
yang lembut

pijatan

5. Menganjurkan klien
istirahat tanpa bantal

2.

03 Agt 21012

1.

08.00
2.
3.
-

masase
7.

nyeri

Klien merasa nyaman

8.
Klien menganggukan
untuk kepala dan mengatakan
iya

1. Klien
menggunakan
waktunya untuk istirahat
2. Klien menggunakan alat
Mengajarkan klien untuk
bantu sementara untuk
banyak istirahat
melakukan aktiviata
Memberikan dorongan untuk 3. TTV normal
melakukan aktivitas
TD : 140/60
Mengukur tanda-tanda vital S : 36,5 C
RR : 27 x/menit
N : 120x/menit

Evaluasi Keperawatan
Tanggal
No
1.

03 Agt 2012

No. diagnosa
1

10.00 wib

Evaluasi

S : Klien mengatakan nyeri kepala

berkurang
O : skala nyeri berkurang ( 2)
4.
TTV normal
TD : 140/60
S : 36,5 C
RR : 27 x/menit
N : 120x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
S

03 Agt 2012
2.

10.00 wib

klien mengatakan dapat

melakukan aktivitas seperti
biasa

O : - Sebagian aktivitas klien lansia

dibantu
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Paraf

BAB IV
PEMBAHASAN

Hipertensi merupakan suatu keadaan tekanan darah persisten

dimana tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas 90
mmHg. Pada populasi manula, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan

sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg. Institut Nasional

Jantung, Paru, dan Darah memperkirakan separuh orang yang menderita
hipertensi tidak sadar akan kondisinya. Begitu penyakit ini diderita, tekanan
darah pasien harus dipantau dengan interval teratur karena hipertensi
merupakan kondisi seumur hidup (Brunner and Suddart , 2002).
Hipertensi merupakan gejala yang paling sering ditemui pada
orang lanjut usia dan menjadi faktor risiko utama insiden penyakit
kardiovaskular. Karenanya, kontrol tekanan darah menjadi perawatan utama
orang-orang lanjut usia. Jose Roesma, dari divisi nefrologi ilmu penyakit
dalam FKUI-RSUPN dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta mengungkapkan
bahwa pada orang tua umumnya terjadi hipertensi dengan sistolik terisolasi
yang berhubungan dengan hilangnya elastisitas arteri atau bagian dari
penuaan.
Setelah penulis melaksanakan asuhan keperawatan pada Ny. M
dengan Hipertensidi. maka pada Bab ini penulis membahas tentang hal-hal
yang menghambat & mendukung terlaksananya proses perawatan &
kesenjangan-kesenjangan yang terjadi antara tinjauan teoritis dengan
tinjauan kasus .
Pembahasan dilakukan sesuai dengan keperawatan yang dimulai dari
pengkajian, perncanaan, pelaksanaan sampai dengan evaluasi.
4.1. Pengkajian
Pada waktu pengkajian pada kenyataannya lebih mudah
melaksanakan pengkajian secara head tu-toe daripada melakukan pengkajian
per sistem. Pada saat mengakaji riwayat kesehatan klien, peran keluarga
klien lebih dominan daripada klien sendiri, perankeluarga sangatkooperatif
dalam memberikan berbagai informasi yang dibutuhka untuk menegakkan
diagnosa, disamping itu berbagai dukungan penulis dikatakan baik

4.2. Perumusan Diagnosa

:
Diagnosa yang ditemukan oleh penulis pada tinjauan teoritis adalah
1). Nyeri yang berh Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b.d
peningkatan afterload, vasokontriksi, hipertropi/ rigiditas (kekakuan )
ventrikuler.
Kriteria Hasil :

- Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan TD/ beban kerja jantung

- Mempertahankan TD dalam rentang individu yang dapat diterima
- Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang normal
pasien
2). Nyeri (akut) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral.
Kriteria evaluasi :
- Melaporkan nyeri/ ketidaknyamanan hilang/ terkontrol.
- Mengungkapkan metode yang memberikan pengurangan.
- Mengikuti regimen farmakologi yang diresepkan.
3). Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
adanya
kelemahan
umum, ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen.
Kriteria hasil :
- Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/ diperlukan.
- Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur.
- Menunjukkan penurunan dalam tanda-tanda intolerasi fisiologi.
4) Ansietas berhubungan dengan proses penyakit.
Kriteria hasil :
- Menerima dan mendiskusikan rasa takut.
- Mengungkapkan pengetahuan yang akurat tentang situasi.
- Mendemonstrasikan rentang perasaan yang tepat dan berkurangnya
rasa takut.
Diagnosa yang ditemukan oleh penulis pada tinjauan kasus adalah
3.Gangguan rasa nyaman/nyeri beruhubungan dengan peningkatan tekanan
vascular serebral
4.Intoleransi
aktivitas
berhubungan
dengan
adanya
kelemahan
umum, ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen
Maka pada tahap perumusan masalah diagnosis ini terdapat
kesenjangan antara tinjauan teoritis dan tinjauan kasus.
4.3. Perencanaan
Dalam tahap perencanaan asuhan keperawatan yang dilakukukan
penulis berdasarkan diagnosa keperawatan yang telah didapat penulis
membuat beberapa perencanaan yaitu:
a. Memberikan dukungan dan support kepada lansia
b. Mengatur posisi yang nyaman untuk
c. Observasi TTV
d. Mengukur skala nyeri

a.
b.

4.4. Pelaksanaan
Didalam pelaksanaan, penulis melakukan asuhan keperawatan sesuai
dengan yang telah direncanakan, yaitu:
Mengatur posisi lansia
Memantau skala nyeri dan TTV

4.5. Evaluasi
Dalam asuhan keperawatan dapat di evaluasi, penulis menemukan
hasil dan dapat melewati proses dengan baik yaitu:
a.
klien dapat relaksasi terhadap nyeri
b.
klien tampak tampak tenang

BAB V
PENUTUP

1.1.

Kesimpulan
Hipertensi merupakan suatu keadaan tekanan darah persisten dimana
tekanan sistoliknya diatas 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas 90
mmHg. Pada populasi manula, hipertensi didefinisikan sebagai tekanan
sistolik 160 mmHg dan tekanan diastolik 90 mmHg.
Setelah penulis melakukan asuhan keperawatan pada Ny M di Panti
Tresna Werdha Palembang , maka penulis menarik kesimpulan yaitu :
1. Masalah yang sering timbul sesuai dengan apa yang dikaji yaitu rasa
nyeri yang dialami
2. Perencanaan & pelaksanaan berjalan dengan baik karena adanya
kerjasama yang baik antara petugas kesehatan pasien tersebut
3. Faktor yang mempelancar proses persalinan sangat didukung dengan
sikap positif klien yang mau melakukan yang diperintah oleh
penolong persalinan
4. Evaluasi dari perencanaan & pelaksanaan adalah baik sesuai dengan
yang diharapkan
1.2. Saran
a)
Untuk Klien

Diharapkan klien mau memotivasi dirinya sendiri untuk pola hidup yang
menuju ke arah berulangnya hipertensi, misalnya hinadri konsumsi garam
berlebih, hindari stress, jangan banyak pikiran, dan olah raga teratur.
Anjurkan untuk selalu cek status kesehatan ke tempat pelayanan kesehatan
terdekat.
Diharapkan keluarga memberikan support yang positif bagi klien demi
peningakat status kesehatan klien dan diharapkan keluarga ikut waspada
terhadap resiko pada keluarga klien sendiri

b)
Untuk Siswa
Diharapkan siswa dapat lebih mempersiapkan diri baik dari segi teori, skill,
amupun mental dalam menghadapi klien agar dapat memberikan kontribusi
yang maksimal bagi peningkatan status kesehatan klien.
Memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif bagi klien dengan
melihat aspek bio-psiko-sosio-spiritual
a)
Untuk panti
Diharapkan adanya penambahan personil perawat demi meningakatkan
kinerja dan pelayanan yang lebih maksimal.

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth, (2002), Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta :
EGC.

Carpenito, (1999), Rencana asuhan & Dokumentasi keperawatan, Jakatra :

EGC.
Corwin, (2001). Buku saku Patofisiologi, Jakarta : EGC.
Doenges, (2005), Rencana Asuhan Keperawatan , Edisi 3, Jakarta : EGC.
Soeparman, (1993), Ilmu penyakit dalam, Jakarta, FKUI.
Stanley, (2007), Buku ajar keperawatn gerontik, Jakarta : EGC.