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SECURITE
20, rue de Rome
75008 PARIS
ASNO
Rapport de laudit 2014
tablissement Infraple
Provence Alpes Cte
dAzur
Tlphone : 06.34.06.21.10
Superviseur
Pascal Le Duc
Tlphone : 31.08.25
Runion douverture :
27/01/2014
Restitution chaud :
04/03/2014
Supervision :
19/03/2014
Restitution finale :
25/04/2014
Du 27/01/2014 au 24/02/2014
( P r io d e d e pr l v em ents )
Version : dfinitive
25/0
25 /04
/04 /2014
Diffusion :
Rfrence :
AS N O - V- AS 2 00- 2 01 4 - T P S E INF R AP O L E P AC A
7
INTERNE SNCF
Proprit de la SNCF
Reproduction limite
Ce document ne doit pas tre
communiqu
en dehors de lentreprise
Infraple PACA
SOMMAIRE
1
INFORMATIONS GNRALES.............................................................................................................. 54
4.1 Informations relatives l'entit audite ...................................................................................... 54
4.2 Informations relatives laudit .................................................................................................... 55
4.3 Informations relatives au rapport daudit................................................................................... 56
Interne SNCF
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Infraple PACA
Chapitre
N
2.2
2.3
Partiellement
affect
2.7
2.9
Domaines
Lorganisation du suivi des wagons ne correspond pas la prescription. Les
wagons chus de maintenance des essieux ne sont pas recherchs dans 2
Maintenance et
Units.
conduite des
Plusieurs wagons sont chus de maintenance (REV et ATS) sans tiquetage et
engins Suivi
sont positionns dans une rame en attente dutilisation.
des wagons
De nombreux carts sont constats sur les agrs dun Loraxe, et sa
maintenance de niveau 1 nest pas ralise.
Erreurs dans lapplication du S9 : bouclage non dcrit ou incomplet, 1 seul
CTx crit pour plusieurs oprations sans lien gographique ni fonctionnel,
nature des travaux et consquences insuffisamment dcrites, ZCh cheval
sur 3 ZEP.
Ecarts dans lapplication du S6 : conditions dutilisation des IS non dcrites,
IS concernes par les travaux non dfinies, conditions de ralisation dun
pontage incompltes.
Organisation des
Essais incomplets pour 2 remplacements de joints isolants.
travaux
Une annonce de PN hors DFV annule.
Mesures incompltes pour lenregistrement par ESC sous catnaire non
consigne.
Plusieurs implantations LTV non rglementaires.
Archivage dficient.
Erreurs de mise en uvre du bouclage, et une dispense de marche vue non
rglementaire. Plusieurs erreurs dans les CCBD mises.
Gomtrie : plusieurs enregistrements en dpassement de plage drogatoire
sans demande de drogation ni mesure palliative. Plusieurs G3 en ZER VI non
repris dans les dlais. Plusieurs VI hors ZER ni suivis ni repris dans les dlais.
Saison chaude : un remplacement de rail non homognis non inscrit en ZS.
Une intervention sur la gomtrie sans autorisation ni tude.
Maintenance
MPC Voie courante : des tenues dattaches VI non analyses ni reprises et
Voie
hors dlais.
Suivi des rails : pas dtude LRS pour des zones non-conformes de type A.
Plusieurs carts dans la ralisation des KUS lourds. Des carts dans la
surveillance des rails X.
Gabarit : pas de relevs pour une intervention en BML sur des points VA
entraxe.
SEG : retards hors tolrance de lots critiques. Retards rpts dans
lavancement du PAM sans dcision de lEtablissement dans une Unit. Essais
de tlphones dalarme non raliss. Ecarts important dans le traitement des
cbles en dfaut disolement et dans la ralisation des contrles techniques
dun Secteur. Absence danalyse denregistrements par voiture IES sur une
Maintenance
ligne. Intervention tardive sur des dfauts AMI.
SES
Catnaire : absence de prise en compte de modifications de priodicit dans un
Secteur.
Maintenance SM : retards dans la ralisation des contrles techniques et dans
lamortissement des anomalies constates dun Secteur.
Visites lgales : retard de ralisation des visites et damortissement des
anomalies constates.
Interne SNCF
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Apprciation
Chapitre
N
Partiellement
affect (suite)
Trs fragile
Infraple PACA
Domaines
Retard important dans le traitement des anomalies releves lors des visites,
2.10 Passages niveau dont 290 anomalies non traites dans une Unit, avec par ailleurs de
nombreuses visites non intgres dans le support de suivi.
Au centre du PRS de Miramas, plusieurs carts dans le traitement du suivi
Surveillance des des isolements, et de nombreux schmas en copie retour chantier depuis
2.11
installations de 2011 voire 1998. Ces carts ne sont pas constats lors de la VS de 2013.
scurit
De nombreuses (330 pour 2 Units) anomalies constates lors des VS ne
sont pas traites, y compris pour des points I .
Nombreuses anomalies dtectes lors des tournes Voie non traites (jusqu
470 pour un Secteur), dont plusieurs cas de tenue de lassemblage des joints.
Nombreuses anomalies (437 pour 2 Units) releves lors des tournes
IN01559 non traites et hors dlais, dont en particulier le basculage dun
cble depuis 2012.
2.12
Tournes
Dpassement du dlai de ralisation des tournes IN01559 art. 4 dans une
Unit. Plusieurs comptes-rendus absents et absence dintgration des
anomalies dans le suivi.
Absence damortissement des anomalies constates lors des tournes
dobservation catnaire en 2013 et retard damortissement des points VI
constats lors des tournes environnement.
Manques importants voire absence de vrification des pointes diamant des
mains de prise au rail Bariot dans les quipes Voie.
Plusieurs outillages non vrifis, dont des rgles dappareils et de voie
courante.
Suivi, maintenance Connexions frapper disposition dune quipe Voie intervenant dans un
2.1
et utilisation des environnement ITE 1500v.
Cycle de vrification des cls dynamomtrique et dun dynamomtre
outillages
numrique erron dans un Secteur SM, avec des consquences.
Manques dans la traabilit du suivi des outillages de mesure dans un
Secteur SEG.
Pose non rglementaire dun DSH sur un chantier.
S9 : chronologie du bouclage non respecte sur plusieurs chantiers. Manque
Chantiers de
de matrise de la gestion de la circulation dun TTx sur une DFV. Un DSH
travaux
non pos sur la zone de circuit de voie prvue la S9C.
Procdures
2.4
S8 : carts dans le stationnement de wagons.
S6/S7/S8/S9/S10/S
S6 : manques dans les vrifications raliser sur les installations avant
11 Scurit des
intervention sur les IS de signalisation. Erreurs dans la tenue dun carnet de
acheminements
DATIS.
Un agent chemine en zone de voie (plateforme voies multiples) sans
annonce ni mesure S9, en tlphonant.
Un AS nayant pas reu dinformation aux particularits locales nest pas
Scurit du
inform des conditions de ralisation dun chantier.
personnel : PS9E Une tourne de conformit ralise en zone de voie sans avoir la distance de
2.5
Contrats
visibilit requise.
Infraple/Infralog Ralisation des visites de thermographie et des visites lgales par le GREE
avec un contrat annuel de mise disposition au lieu de prestation.
Plusieurs carts sont constats dans les avenants pour des contrats de scurit
annuels.
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Apprciation
Chapitre
N
Trs fragile
(suite)
Fragile
Infraple PACA
Domaines
Les 6 domaines Fragile dont 5 Trs fragile sont lindice dune situation qui pourrait driver si une attention
particulire ny tait pas porte.
Avec 7 domaines partiellement affects, le niveau de scurit oprationnel de lInfraple Provence Alpes Cte
dAzur est apprci comme tant Eloign de lobjectif .
Interne SNCF
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Infraple PACA
Interne SNCF
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Infraple PACA
Sous domaines
Organisation
Documentation
Veille et contrle
Amlioration
Performance
REX
Interne SNCF
Domaines
M
M
M
A
A
M
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M
M
A
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I
A
M
I
A
I
M
M
M
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A
A
A
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M
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A
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S
M
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Infraple PACA
Interne SNCF
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Infraple PACA
Entit concerne
Infralog PACA
Ecarts correspondants
Interne SNCF
2.2.1
2.4.2
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Infraple PACA
2 Domaines oprationnels
2.1 SUIVI, MAINTENANCE et UTILISATION des OUTILLAGES
Ce domaine est Trs fragile .
2.1.1
Le suivi de loutillage est dcrit par la procdure INFP PACA IN80021 V1 du 17/02/2012, et les DA INFP
PACA IN90045 V1 du 09/03/2010, INFP PACA IN90109 V1 du 18/06/2010, INFP PACA IN91036 V1 du
20/03/2007 et INFP PACA IN 93001 V4 du 05/12/2011.
Des outillages ne sont pas vrifis :
des MPR Bariot de connexions provisoires : au Secteur Voie de lURT, il nexiste pas de suivi et
aucune vrification nest ralise. A lquipe Voie dAvignon : sur une vingtaine de connexions
provisoires, seules quelques-unes sont numrotes, et aucune ne porte de trace de vrification ;
des rgles dappareil de voie et de voie courante lquipe Voie dAvignon : une rgle de voie courante
nest ni numrote ni vrifie. La date limite de validit nest pas indique sur la rgle dappareils n
FF010577.
Les carts suivants sont constats dans les registres :
au Secteur SM de Miramas, le cycle de vrification des cls dynamomtrique est de 5 ans au lieu dun
an en application de lINFP PACA IN80021. Par consquent, 2 cls sont hors dlai et en service. Un
dynamomtre numrique est utilis en remplacement des pesons et anneaux dformables. Le cycle de
vrification est rest 5 ans au lieu dun an et le responsable de la vrification nest pas dsign ; cet
appareil na jamais t vrifi depuis son talonnage le 11/10/2010 ;
Ces remarques sont qualifies de Remarques Importantes.
au Secteur SEG de Gap : il nexiste pas de fiche de vie des outillages de mesure (IN01372 art. 6.2), ni
de traabilit du retrait des appareils non conformes, comme par exemple le mesureur disolement Mtrix
n 9346590020A, le multimtre analogique n 109326BAH et la pince sertir n MR1037. Les boitiers
intgrateurs CA11513 et CA19095 nont pas de vrification antrieure au 30/09/2013. La pince sertir
ISOLEC SD383 nest pas vrifie et en dpassement depuis le 03/10/2012. Actuellement, 18 appareils ne
sont pas vrifis et en dpassement dans le fichier de suivi, sans certitude de leur retrait ;
au Secteur SEG de Miramas : il nexiste pas de fiche de vie des outillages de mesure. Le mesureur
disolement Mtrix n109754BCV est hors dlai de vrification depuis le 01/03/2013 sans trace de son
retrait ;
au Secteur Voie de Tarascon : le cycle de vrification des MPR Bariot est fix 1 an au lieu de 6 mois
(IN01909 art. 5.2) ;
au Secteur GREN de Marseille, lchafaudage na jamais t vrifi (en cours dutilisation la sous
station de lEtang) ;
lquipe catnaire de Marseille, 4 chelles bois ont t vrifies 8 mois entre 11-2012 et 07-2013 au
lieu de 6 prescrit.
Les carts suivants sont constats sur les outillages vus lors de laudit :
lquipe Voie dAvignon : des connexions provisoires avec mains frapper sont disposition des
agents, non autorises sur les ITE du parcours qui sont en 1500v (IN04063 art. 5.2.3). Les rglettes
amovibles ne sont pas associes une rgle dappareils de voie. Une lingue hors service est laisse
disposition (effiloche) ;
ltiquette Attention ! Faible impdance pour les calibres 0,3v et 0,75v (lettre
VZM4/TR4D3/MG11B/VZA21 du 25/06/1991) est illisible sur le Pekly n P26345 vu sur le chantier (13)
de remplacement de parafoudre ;
lquipe Voie dEmbrun : une perceuse colonne, sans dispositif darrt durgence, nest pas vrifie
depuis mars 2012. Une cl dynamomtrique et un contrleur de couple nont jamais t vrifis ;
au Secteur SEG de Gap : une meuleuse est trouve dans latelier, dont la dernire vrification date de
fvrier 2012. Une petite bouteille de gaz est stocke dans latelier ;
Interne SNCF
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Infraple PACA
le CCh du chantier (2) de vrification ditinraire en gare de La Batie est dtenteur dun DSH dont la
date limite de validit est dpasse depuis 2 jours ;
au chantier (17), une TGP non purge est trouve dans le camion de lquipe Catnaire avant
lintervention. Il en est de mme dans le bureau du DPx Voie de lURT ;
au chantier (10) de maintenance SM, une perceuse traverses nest pas vrifie, contrairement la
prescription de lannexe 4 de lINFP PACA IN80021. Au local de lquipe SM du PRS de Miramas, une
perceuse colonne, une scie ruban, une meuleuse et une disqueuse ne sont pas vrifies depuis le
10/05/2007 au lieu dun an prescrit par INFP PACA IN80021.
2.1.2
Au chantier (15) de remplacement de rails, le CCh ne respecte pas lordre de pose des DSH : il pose le c au
patin puis la pince sur le champignon sur une file puis ritre la mme opration sur lautre file (IN01362 art.
6).
Une pointe du DSH nA04 utilis sur le chantier (4) dentretien des joints est mousse avant utilisation.
Suite la vrification ralise par le CCh, le remplacement est effectu avant mise en voie.
Deux des trois agents manipulent de la graisse joint sans EPI adapt, contrairement la prescription du
Document Unique (gants de protection chimique).
La trompe grande puissance des annonceurs des chantiers (4) dentretien des joints et (5) de mise en
provisoire dinstallations SES nest pas gonfle la limite suprieure de la zone verte.
2.1.3
Engins SNCF
Le titulaire du Loraxe n18 utilis au chantier (6) de relev dpaisseur du fil de contact nest pas dsign. De
nombreux carts sont constats sur les agrs : la barre de shuntage nest pas vrifie depuis janvier 2012, la
date de premption dun ptard nest pas lisible, la torche flamme rouge est hors service et les cales sont
absentes. La maintenance de niveau 1 (journalire et mensuelle) nest jamais trace sur le Loraxe n18. Lors
de la visite du chantier (6) de relev dpaisseur du fil de contact, le conducteur neffectue aucune
maintenance.
Cette remarque est qualifie de Remarque Importante.
A lattention de lInfralog PACA :
La maintenance de niveau 2 du loraxe n18 nest jamais trace sur le carnet de maintenance, comme par
exemple le suivi du contrle annuel des essieux, des agrs de scurit (et il existe des carts) et des liaisons
quipotentielles. La vrification de la partie PEMP nest pas trace depuis le 25/04/2013 dans ce carnet.
2.2.2
Engins Entreprise
Interne SNCF
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2.2.3
Infraple PACA
2.2.4
Interne SNCF
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Infraple PACA
Interne SNCF
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Infraple PACA
2.3.2
Interne SNCF
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2.3.3
Infraple PACA
Plusieurs LTV sont laisses en voie au-del de 6 mois (IN00551 art. 12.5.2.2), comme par exemple une
LTV40 sur la ligne Cannes Grasse au niveau du km 6+300 depuis avril 2013. Actuellement, 3 LTV datent
de 2012 et 2 autres de mars et avril 2013.
NOTA : il convient de remarquer que le dlai de ralisation de certaines tudes ne permet pas
lEtablissement de respecter les 6 mois. Pour exemple sur la ligne de Brianon Veynes km 236 239 sur
voies 1 et 2, la demande a t faite par lEtablissement le 03/02/2014, et la prvision de ralisation des tudes
est donne pour le 31/10/2014 par le PRI. De mme sur la ligne Grenoble Marseille du km 233+400 au
233+800 sur voie 2, ltude de la LPV demande le 27/05/2013 a t fournie le 01/12/2013.
La vrification par sondage de 3 ASLTV et de 3 contrats de travaux fait apparatre que certaines implantations
ne respectent pas la prescription :
lignes 945000 et 946000, en gare de Breil : le TIVE 30 est plac 45m en amont de la pancarte Z dune
zone de ralentissement 40, sans rptiteur en aval de cette pancarte (IN00551 art. 53.2) ;
ligne Marseille Vintimille du km 211+310 212+740 : il ny a pas de point dannulation dannonce
en direction de la VS3 depuis la voie 1 ni depuis la voie 2 ;
ligne Marseille Vintimille, tunnel de Cimiez voie 2 : un TIVD 40 est doublement flch ( gauche et
droite) dans lentrevoie E-C (gare de Nice Ville).
2.3.4
Au chantier (14) de PMR en gare de Cannes, la date de mise en service des piles nest pas porte sur la fiche
de maintenance pour lexcution 40 et le tableau blanc de reprise au km 193+110.
Procdures S6
Lexamen du carnet de DATIS de lagent SEG du chantier (2) de vrification du fonctionnement des
installations de la gare de La Batie rvle lutilisation dabrviations (exemple : RO pour Rat
dOuverture). Par ailleurs, lagent ne dfinit pas linstallation puis la nature du drangement, mais linverse.
Le 14/02/2013, plusieurs reprises, lagent complte simultanment les cases prvues pour les travaux de 2me
et de 3me catgorie.
Au chantier (10) de maintenance daiguille, lagent SE prend une disposition technique en coupant
lalimentation.
Il ne vrifie pas son efficacit (IN01587 art. 1.1.1).
Une CET S6B EEF Miramas CI n772/07 du 11/07/2007 dfinit une interdiction ditinraire pour les voies 19
et 21 35 de Rognac. Les documents de base nont pas t modifis (IN01585 art. 20.3).
Au commencement des travaux sur les installations de signalisation, comme pour exemple lors des travaux de
banalisation entre les gares de Marseille St Charles et Marseille Blancarde. LEtablissement ne ralise pas la
vrification de ltat des installations, dont la mesure initiale de lisolement, et de la documentation.
2.4.2
Procdures S7
Interne SNCF
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Infraple PACA
2.4.3
Procdures S8
Le stationnement des wagons au chantier Champfleury de la gare dAvignon prsente des carts :
sur voie 42 : les freins de 2 wagons plats ne sont pas serrs ; ces wagons sont attels et une cale est
prsente. Un tendeur dattelage et un boyau daccouplement sont pendants ;
les robinets sont ferms de part et dautre dune rame de 8 trmies sur voie 43, et les tendeurs dattelage
sont pendants.
2.4.4
2.4.4.1 Demande de Fermeture Voie : sur 10 chantiers mettant en uvre des procdures S9, 8 comportent
des carts.
La chronologie du bouclage nest pas respecte sur plusieurs chantiers : au chantier (14) de PMR en gare de
Cannes, le CCh met en place les SAM de chantier partir de 22h51 puis les commutateurs de ZEP partir de
23h02. Au chantier (15) de remplacement de rail, le CCh donne lordre lagent prestataire de mettre en place
le SAM de chantier sur voie 2 ct Marseille environ 15 avant la mise en place des outils de bouclage ; ct
Cannes, il pose sur voie 2 puis sur voie 1 les SAM de chantier avant les DSH. Au chantier (10) de
maintenance daiguille, le CCh attend 3 aprs la pose du bouclage et des SAM de chantier au lieu de 5 puis
il prononce la mise en service de la ZCh.
Sur ce dernier chantier, en raison de labsence de certitude sur les sens de circulation dans la zone de laiguille
505 de Miramas une carte de vitesse tant incomplte (Cf. 3.2.5) le CCh met un SAM de chantier inutile sur
la voie dvie de lappareil.
Sur le chantier (15) de remplacement de rails, les conditions de circulation du TTx ne sont pas compltement
matrises :
lagent daccompagnement indique tort au CREQ quil ny a pas de dispense de marche vue ;
lors du collationnement de la dpche de passation de la CCBD, lAATTx donne un PK de dispense de
marche vue erron (il donne le PK origine 2 reprises, pour lorigine et la fin), sans tre repris par le
RPTx ;
les PK de la ZCh sur la CCBD (183+700 182+700) ne correspondent pas ceux donns au CCh par le
RPTx oprateur organisateur (183+700 182+900). Ni le RPTx ni le CCh ne constatent cette erreur lors
de la dlivrance de la CCBD ;
le CCh donne lautorisation dentre lAATTx sur la ZCh 23h05 alors que la ZCh est mise en
service 23h25.
Cette remarque est qualifie de Remarque Importante.
Au chantier (4) dentretien des joints, le CCh pose le DSH sur la zone de circuit de voie n 21 de Tarascon au
lieu de 22A prvu sur la consigne S9C lors de lactivation de loutil de bouclage, et prononce la mise en
service de la ZCh aprs lattente du dlai de 5.
Suite au constat de lauditeur, le DPx fait suspendre le chantier et rectifier lemplacement.
Lors de la modification de la position du dispositif, le CCh pose le SAM de chantier avant le shunt.
Au chantier (17) de VTE en gare de Marseille Blancarde, lagent prestataire pose un SAM de chantier en
pointe de lappareil 521, environ 5m en dehors de la DFV. Le CCh avait approvisionn ce SAM sur la ZEP
au niveau du GF de cet appareil, ce positionnement ne permettant pas la rtention dune circulation en amont
de la DFV sur cet accs.
Le CCh du chantier (11) de maintenance de freins de voie ne pose pas de ptard avec le SAM de chantier sur
la voie 34 ct bosse.
Toutefois, le dispositif de bouclage est constitu par le cadenassement de laiguille daccs en protection par
le CCh.
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Infraple PACA
Le RPTx du chantier (2) de vrification dinstallations en gare de La Batie donne le numro de dpche avant
de collationner. Le RPTx du chantier (8) de sondages de plateforme ne collationne pas les dpches.
2.4.4.2 Garantie Equipement
Aucune GEQ na t utilise sur les chantiers visits.
2.4.5
2.4.6
Procdures S10
La consigne PN utilise par lagent PN du chantier (6) de relevs dusure catnaire nest pas rattache un
CTx ni lINFP PACA IN80084. Le CCh lui donne par dpche lordre dappliquer lINFP OUEST PRO
IN00084.
2.4.7
Procdures S11
Au chantier (6) de relevs dusure catnaire, le Chef dEquipe nest pas en mesure de sassurer
personnellement du respect des mesures de scurit (OP00483 art. 4.1) : le chantier stend du km 3+460 au
km 9+100, et une quipe intervient chaque extrmit.
Au chantier (17) de VTE en gare de Marseille Blancarde, le Chef dEquipe ne prcise pas aux agents la
situation lectrique des installations et les limites des consignations (OP00483 art. 4.1).
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Infraple PACA
Un agent de lUP Voie de Marseille, RPTx sur le chantier MAT chemine le 18/02/2014 vers 1h en gare de
Marseille Blancarde dans la zone de voie (plateforme voies multiples), sans DFV ni annonce des
circulations et en tlphonant.
Les articles de visualisation sont frquemment ouverts, comme pour lannonceur et le RPTx/CCh du chantier
(5) ou lagent PN du chantier (6).
Le passant jaune de lAS du chantier (14) de PMR en gare de Cannes nest pas visible (port sous son article
de visualisation).
Au chantier (5) de mise dinstallations en provisoire, aucune fiche CADA na t tablie (INFP PACA
IN80056 art. 1.5).
2.6 SECURITE
extrieures
du
PERSONNEL :
Coactivit
Entreprises
La co-activit dans lEtablissement est dcrite par les DA INFP PACA RH90003 V1 du 03/06/2009 et 90322
V1 du 08/06/2009 pour lapplication du dcret de 92, et par la procdure INFP PACA IN80113 V1 du
30/12/2011 pour lapplication du dcret de 94.
Le plan de prvention 65163/Secteur de Nice/036/2013 est appliqu sur le chantier (12) de confortement de
talus.
Les carts suivants sont constats : leffectif de lentreprise intervenante nest pas indiqu. Deux phases
distinctes sont prvues : travaux de jour sans interdiction de circulation ni mesure S11 et travaux de nuit
imposant une mesure S9 et une mesure S11 ; les travaux raliser dans chaque phase dintervention ne sont
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pas prciss. La liste des engins utiliss sur le chantier nexiste pas. Le cheminement pour accder la partie
suprieure de lintervention est ralis via un talus dont la pente a ncessit la mise en place de cordes,
utilises par tous les intervenants : ce point nest pas dcrit dans le plan de prvention, et aucune tude na t
mene pour dfinir les points dancrage ni le nombre de personnes tant autoris emprunter la corde
simultanment. Lintervention se droule partiellement au dessus de la VU circule : aucune mesure nest
prvue pour viter la chute de matriels ou doutillage sur la voie.
Il convient de prciser que le matriel a t ancr suite des actes de malveillance.
Ces remarques sont qualifies de Remarques Importantes.
Le 05/02/2014, un camion fait une livraison au Secteur SEG de Miramas sans protocole de scurit (IN02444
art. 2.4.4.2).
Les carts suivants sont constats dans les documents prlevs :
Concernant les mesures de prvention :
la liste des matriels et engins utiliss napparat pas dans les plans de prvention prlevs (IN02444
art. 1.5.5.2);
lanalyse des risques est incomplte dans le PP 79743/2013/021 : aucune mesure nest prvue pour la
voie 2 contigu ;
des risques abords ne sont pas interfrents (IN02444 art. 1.5.1). Par exemple : utilisation des EPI
inhrents aux travaux (PP 79743/2013/07 et 79743/2013/025), les EPI lis lactivit de lEE dans le
PP 103/13/013, lutilisation des quipements de travail dans le PP 79818/020/2013.
les mesures de prvention ne sont pas toujours adaptes ou sont incompltes. Par exemple :
o PP 79743/2013/07 et 79743/2013/025 : aucune mesure nexiste pour le risque travaux en
hauteur li la prsence dagents de la SNCF (chute dobjets), ni pour la visibilit (travaux
de nuit) ;
o PP 103/13/031 : le dlai de dgagement nest pas fix, et aucune mesure nexiste pour le
risque travaux en hauteur li l prsence dagents de la SNCF (chute dobjets) ;
o PP 79818/020/2013 : les mesures de prvention pour lacheminement du personnel et des
engins ne sont pas dcrites. Les mesures interdiction de sapprocher moins de 2m du rail
et moins de 3m de la catnaire ne sont pas des mesures de prvention visant supprimer
le risque ;
des mesures de prvention sont parfois optionnelles. Par exemple : Si lentreprise extrieure est
spcialise catnaire [] dans les PP 79743/2013/07 et 79743/2013/025, dautant quune seule
entreprise est prvue lors de lICP, [] si une opration de soudage [] dans le PP 103/13/013
la responsabilit des mesures de prvention est parfois partage. Par exemple, le balisage des travaux
dans les PP 79743/2013/07 et 79743/2013/025 : le partage de ne permet pas de dfinir la responsabilit de
pose et dentretien des cltures ;
la responsabilit de la dfinition du dlai de dgagement est donne SNCF dans le PP
79818/020/2013 ;
la responsabilit de la prise de mesures de prventions nest pas indique dans le PP 79743/2013/021 ;
des mesures de prvention sont inadaptes au chantier, comme par exemple la mise en place dune
annonce sur la voie contigu au km 342+515 de la ligne Veynes Brianon (VU) ;
PP 79818/020/2013 : des mesures de prvention lies au risque ferroviaire sont indiques dans la phase
Environnement routier .
Concernant le formalisme :
les informations march napparaissent pas toujours (IN02444 art. 1.5.2) : PP 79743/2013/07, PP
79743/2013/025 ;
lassurance de linformation des travailleurs de lEE nest jamais prsente (IN02444 art. 1.5.9.2) ;
PP 79743/2013/025 : une description des travaux dans le corps (remaniement dinstallations de type
catnaire) ne correspond pas lintitul (RP catnaire)
la liste des agents soumis Surveillance Mdicale Renforce nexiste pas toujours (IN02444
art.1.5.8.2). Elle est parfois remplace tort par une liste des agents soumis Surveillance Mdicale
Particulire, comme par exemple pour le PP 79743/2013/07 ;
lorganisation des premiers secours nest pas toujours dcrite (IN02444 art.1.5.8.2), comme par
exemple dans le PP 79743/2013/021.
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2.6.2
Infraple PACA
LAITC tablie pour le chantier (8) de sondage en gare dAvignon a t tablie par le Reprsentant de la
SNCF sur le chantier, mais non dlivre.
Aucun PPSPS na t tabli pour les travaux sur la ligne Sorgues - Carpentras ferme (S9 A n03), malgr des
interventions dagents de la SNCF, comme par exemple pour la dpose des IS en application du point 8 de
lannexe 3 de la convention GI/GID.
Le 14/02/2014 12h09, en gare de St Marcel, deux vhicules appartenant lentreprise extrieure excutant
les travaux entre Marseille et Toulon circulent sur une entrevoie qui nest pas une piste carrossable, dans la
zone dangereuse, une manuvre sur cette zone tant en cours.
Suivi de la gomtrie
Enregistrements :
Plusieurs enregistrements sont en dpassement de plage drogatoire sans demande de drogation ni mesure
palliative (IN03215 art. 6.4.1) :
voie courante : la voie B de Nice est en dpassement depuis le 11/11/2013 (dernier enregistrement le
11/07/2012). La voie C de Nice est en dpassement depuis le 17/12/2012 (dernier enregistrement le
17/08/2011). Les voies A et B de Grasse sont en dpassement depuis le 17/03/2012 (dernier
enregistrement le 17/11/2010). La voie 2 dAspres est en dpassement depuis le 14/11/2013, et les voies
dvitement de La Beaume, Montmaur, La Batie, Savines et Chateauroux sont en dpassement depuis les
15 et 18/12/2013 ;
appareils de voie : les voies dvies de 68 appareils sont en dpassement sur lUnit Mixte, dont 15
depuis dcembre 2012. Les voies dvies de 140 appareils sont en dpassement sur lUnit Voie de Nice.
Lenregistrement de la ligne Coni Vintimille, en dpassement de dlai, a fait lobjet dune demande de
drogation le 12/11/2013, non reue par lEtablissement.
Dans lattente, lEtablissement a ralis un enregistrement avec un EMV S50-2013.
ZER :
Classement en ZER :
Lantriorit des dfauts nest pas analyse dans les Secteurs Voie de Gap, de Cavaillon et de Cannes lors des
enregistrements : la ncessit de classement en ZER de certains dfauts nest pas value (IN02640 art. 2.3.1
et 2.3.2). Au Secteur Voie de Tarascon, plusieurs dfauts apparaissant en VA ou VI sans antcdent ne sont
pas classs en ZER. Par exemple :
un G3 VI (10,5) en pointe de laiguille 152 dAvignon et un G3 VA (10,5) 35m de cet appareil le
24/04/2013 ;
un G3 VI (9,5) dans le croisement de laiguille 3 dAvignon le 06/09/2013.
Au Secteur Voie de Cannes, lvolution dune ZER supprime le 26/06/2013 dentente avec lEtablissement
au km 167+074 de la ligne Marseille Vintimille (zone boueuse) montre la ncessit du maintien du
classement: un NL et un G3 VI sont constats le 03/04/2013. Une intervention est ralise le 15/04, puis le
11/09 avec systmatiquement latteinte de VO aprs intervention. Lenregistrement du 01/10/2013 dcle un
G3 VI.
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Infraple PACA
2.7.2
Tournes de conformit :
Au Secteur Voie de Tarascon :
certaines tournes de conformit ont t ralises en janvier 2013, contrairement la prescription qui
prvoit leur programmation au plus prs de la priode chaude (IN00312 art. 3.2.3). Les tournes de
conformit 2014 taient en cours lors de laudit le 03/02/2014. La conformit denviron 2/3 des appareils
de voie a t prononce en janvier 2013 ;
la tourne de conformit des appareils de la bifurcation dAvignon km 740+567 740+617 (pour
lesquels une tude particulire a t ralise) a t faite par un CEV de lquipe au lieu du dirigeant de
Secteur (IN00312 art. 3.2.3) ;
Ces carts ne sont pas constats par la veille de niveau 1.
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les drogations ne sont pas inscrites sur les imprims des appareils de voie, ni sur ceux de voie
courante, comme par exemple au saut de mouton de Champfleury en gare dAvignon.
Cet cart est constat par la veille de niveau 1.
Au Secteur Voie de Cannes, les documents supports aux tournes ne sont pas complts. Certains lments ne
sont pas ports la connaissance de lagent de tourne, comme par exemple les zones potentiellement
sensibles (IN0312 art. 3.2.2). La tourne voie courante a t ralise en partie en janvier 2013, et la tourne
appareils en totalit en janvier 2013 pour St Raphal, contrairement larticle 3.2.3 de lIN00312. La
conformit des appareils de voie est prononce par le DUP, sans inscription de son nom ni de la date.
Aucun cart na t constat dans les relevs douverture des joints, dAD et de Dispositifs de Dilatation ainsi
que pour les Cotes X.
2.7.3
Zones sensibles :
Un remplacement de rail a t ralis sur la ligne Marseille Vintimille V1 au km 173+238 sans
homognisation le 12/03/2013 et la fiche a t valide par le DPx le 18/03/2013. Cette zone na pas t
dclare sensible et na pas t suivie en priode chaude. Lhomognisation nest toujours pas ralise, et sa
ncessit na pas t dtecte par lUnit.
Surveillance programme (LRS, matinale BN) :
Les tournes matinales de barres normales nont pas t ralises semaine 37/2013 sur 3 zones en gare
dAvignon.
La liste des zones conformes AMS nayant pas fait lobjet dune amlioration de la marge de scurit et des
zones ayant dj fait lobjet dune drogation pour le trac antrieure 08 / 2004 nest pas donne aux agents
du Secteur Voie de Cannes chargs des TSP sur LRS pendant la saison chaude (IN00312 art. 3.3.3), comme
par exemple sur la ligne Marseille Vintimille du km 168 au km 186.
Surveillance conditionnelle (points particuliers, TCT, TFCT) :
Aucun cart nest constat dans ce sous domaine.
Interventions sur LRS en priode chaude :
Le Secteur Voie de Cannes est intervenu en nivellement le 11/09/2013 sur la ligne Marseille Vintimille Voie
1 au km 167+074 sans respecter larticle 11.1.2 de lIN03002 alors que les travaux de 2me catgorie ne sont
pas autoriss en priode chaude sur cette zone boueuse (IN03002 art. 9.2.2 point b). Notamment ltude de
risques et laccord du DET nexistent pas. Aucune demande na t faite lEtablissement.
Aucun cart nest constat dans lapplication de la procdure n03/2013 pour une intervention en bourrage sur
la ligne Grenoble Marseille.
Surveillance des zones de chantier :
Lexamen de la consigne de surveillance des travaux de modification du plan de pose de la gare de Cagnes sur
Mer en juin 2013 nappelle pas de commentaire.
2.7.4
Appareils de voie
Familles A :
Au Secteur Voie de Gap, plusieurs familles A sont valides par le TAP, sans dlgation, comme par exemple
pour les appareils 122, 133b de Veynes, 12 de Montmaur ou DA de Gap (Cf. 3.1.3). Toutefois, aucune
intervention ntait ncessaire sur ces appareils.
Familles B :
Le remplacement des bois prvus en famille B 2013 ont t raliss sur 3 des 11 appareils prvus au Secteur
Voie de Gap (IN2951 art.11.2).
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2.7.5
Voie courante :
2.7.6
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2.7.7
Gabarit
Lorganisation de la gestion du gabarit est dcrite par lINFP PACA IN00041 V1 du 19/12/2013.
Avis gabarit :
Les avis gabarits ne sont pas toujours mis suite aux constats de hauteur catnaire. Pour exemple : le
Spcialiste Catnaire du Ple Technique a avis par mail du 05/12/2013 de lexistence de 7 points pour
lesquels un avis gabarit est ncessaire. Ceux-ci nont pas t faits.
Les projets davis gabarit ne sont pas toujours mis lors de travaux correspondant la dfinition de lannexe 2
de lIN03212. Pour exemple, aucun projet na t fait pour les travaux Marseille Aubagne Toulon, ni pour
Antibes Nice par Cagnes. En 2013, 4 projets davis gabarit ont t faits.
Labrogation des avis gabarit est parfois tardive (IN03212 art. 7.3). Pour exemple, les avis gabarit suivants ne
sont pas abrogs :
suite aux travaux de modification dfinitive au tunnel de Suquet termins depuis 07-2012 ;
suite au RVB entre lEstaque et Joliette termins depuis 06-2012 pour lesquels les relevs ont t tardifs
(voir plus loin, partie Relevs aprs intervention ) et ne sont pas encore analyss par le PRI ;
suite la modification dfinitive dune potence au km 1+802 de la ligne Marseille - Vintimille, lavis
tant abrogeable partir davril 2013.
Labrogation de ce dernier AG est ralis suite au passage de laudit.
Relevs cycliques :
La vrification de plusieurs zones est hors dlai (cycle de 6 ans). Pour exemple :
ligne Veynes - Brianon entre Gap et La Batie, et entre La Feyssinouse et le km 260 dont les derniers
relevs datent de 2003 ;
ligne Coni Vintimille VU entre les km 37+648 69+000 ;
aucun relev sur les VS recevant des TE nont t raliss. LEtablissement nen connait pas le
dbouch.
Pour les relevs VS, ces carts sont connus de lEtablissement et ces voies intgrs au programme 2014.
Relevs aprs intervention (travaux, bourrage) :
Aucun relev avant et aprs intervention na t ralis suite une intervention de bourrage sur la ligne
Grenoble Marseille V2 du km 233+900 au km 235+780 le 09/04/2013 malgr la prsence de deux points
dont lentraxe est VA aux km 235+110 et 235+160 (IN03215 art. 4.3.1).
Il convient de remarquer que le Ple Technique a demand au Unit les zones sur lesquelles une prvision
dintervention existait avec ncessit dexaminer laspect gabarit. Cette Unit navait pas rpondu.
Suite aux travaux, les relevs ne sont pas toujours produits pour la remise en exploitation (IN03212 art. 3.2).
Pour exemple :
les relevs lis au RVB entre lEstaque et Joliette (termin depuis 06-2012) ont t raliss en S24-2013
et les rsultats en sont pas encore connus de lEtablissement ;
au tunnel de la Nerthe (travaux termins depuis fin 2012), les relevs ont t faits en S02-2014.
Les repres de position des obstacles ne sont pas poss suite au chantier dAntibes Nice par Cagnes
(IN00200 art. 3.1).
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Aucune tude pralable nest ralise avant les interventions sur les zones dites Autoroute ferroviaire et
aucune vrification trace nest ralise aprs intervention (IN03212 art. 12.2). En 2013, 11 interventions en
BML de 1er ou 2me niveau ont t ralises sur voie 1 dans la zone concerne.
Suivi des VA et VR :
Le suivi des relevs fait apparatre du retard pour 27 points VR sur 40, dont un depuis 2010 et 6 depuis 2012.
Cette remarque est qualifie de Remarque Importante.
2.7.8
La surveillance des OA est dcrite par 3 textes (procdure INFP PACA IN80103 V1 du 22/12/2010, DA INFP
PACA IN90044 V2 du 09/01/2012 et DA INFP PACA IN92223 V2 du 26/09/2007).
La liste des AH apparat sur un document sign par le PRI et ne faisant pas partie du rfrentiel de
lEtablissement (IN01253 art. 14.4).
Les carts suivants sont constats au Secteur OA/OT de Nice dans les visites charge de lEtablissement :
plusieurs ralisations des Surveillances Renforces (il nexiste pas de Surveillance Particulire) ne
respectent pas les cycles prescrits : louvrage Le Pdgal (6 mois) na pas t visit entre 08-2012 et 092013 ; le tunnel de Cimiez (1 an) na pas t vu entre 04-2012 et 01-2014, le tunnel de Monte Carlo (3
mois) na pas t visit entre 07-2012 et 03-2013, puis entre 03-2013 et 12-2013.
aucune visite nest ralise depuis 1999 sur laqueduc situ au km 224+346 de la ligne Marseille
Vintimille en raison dune tte bouche dun ct et de labsence de connaissance du positionnement de
lautre tte. Aucune mesure conservatoire na t prise pour cet ouvrage situ en gare de Nice, sous une
plateforme voies multiples, avec une couverture de 2m50 ;
Cette remarque est qualifie de Remarque Importante.
Cet cart nest pas constat par la veille de niveau 1 ni de niveau 2.
50 complments de visite sont hors dlais, la ralisation devant tre faite dans lanne suivant la visite
ou linspection (IN01253 art. 13.7 et 13.8). 1 date de 2007, 1 de 2008, 7 de 2009 et 8 de 2010 ;
Cet cart est connu de lEtablissement.
une VD na pas t ralise sur la ligne Marseille Vintimille au km 158+877 et nest pas programme
en 2014 ;
une VI na pas t ralise en 2013 sur la ligne Marseille Vintimille pour le tunnel du km 238+624 au
km 238+703 et nest pas programme en 2014 suite une erreur de classement de la visite, prvue tort
en IDI ;
Le Dirigeant de lUnit OA/OT ne participe pas aux VI des OA SR (IN01253 art.14.4).
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Au Secteur OA/OT de Nice, les travaux ne sont pas toujours raliss suite aux visites et inspections dans les
dlais prescrits (dans lanne suivant le constat pour les Urgences 0) :
la ncessit de pose dune passerelle de visite est classe U0 suite lID du 23/11/2010 sur lOA situ
au km 211+336 ligne de Marseille Vintimille. Cette intervention, non inscrite dans le fichier de suivi,
na pas t ralise ;
3 intervention classes U0 en 2012 nont pas t traites.
Les PV n0 des OA neufs ou profondment remanis ne sont pas toujours raliss dans lanne qui suit sa
mise en service (IN021253 art. 13.1). Pour exemple, sur la ligne Paris Marseille au km 856+066 : suite au
remplacement du TM par un TPE en 10-2012, linspection a t ralise en 12-2013 et le PV n0 nest pas
encore tabli.
Nanmoins, des inspections sont programmes en 2014 pour des ouvrages remplacs en 2013, comme pour
ceux des km 249+098 et 254+229 de la ligne Grenoble Marseille.
2.8.2
La surveillance des OT est dcrite par 4 textes (DA INFP PACA IN90181 V2 du 26/01/2009, procdure INFP
PACA IN92070 V1 du 01/10/2004, DA INFP PACA IN92220 V3 du 26/09/2007 et DA INFP PACA
IN80107 V1 du 20/12/2010).
Aucun cart nest constat dans le suivi des OT au Secteur OA/OT de Nice.
Toutefois, suite aux VD OTS, 2 interventions classes P0 en 2012 nont pas t traites.
Suite des incidents OT survenus dans la nuit du 16 au 17/01/2014, une visite dexpertise ralise les 20 et
21/01/2014 autorise la leve de la marche prudente au km 11+250 de la ligne Nice Breil sous rserve de
raliser une surveillance lors des intempries. Cette leve a t ralise le 21/01/2014 par le DPx du Secteur
OA/OT de Nice.
Le rapport de visite na pas t fourni lUnit Voie de Nice, responsable du dclenchement des tournes.
Maintenance SEG
PAM :
Les PAM 2014 de lUnit Mixte ne sont pas encore tablis, le transfert des installations sous SPOT ntant
pas encore exhaustif.
Dans lattente, les agents ralisent les oprations actuellement intgres SPOT.
Les PAM contractuels 2014 de lUnit SES de Miramas ne sont pas encore tablis.
A lquipe SEG Nord de lUP Mixte, lamortissement de certains lots par les agents nest pas authentifi,
comme par exemple les lots 90.90, 90.110 et 90.120 en octobre 2013.
Du retard est constat dans la ralisation des lots du PAM :
lUP Mixte : 5 lots critiques pour le parcours de Veynes et 12 pour le parcours de Brianon sont hors
tolrance, les 3 autres parcours ayant ralis la totalit du programme ;
au Secteur SEG de Miramas : au parcours 3, 12 lots critiques et 49 lots non critiques sont hors
tolrance. Par ailleurs, la maintenance des crocodiles est systmatiquement programme avec un mois
rajout au dlai prescrit. Au parcours 1 : 22 lots critiques sont hors tolrance, dont un 12 mois dont la
dernire ralisation date du 10/06/2010 et autre du 29/11/2011 ; 187 lots non critiques sont hors tolrance,
dont certains depuis 2 ans pour un cycle de 48 mois ;
le suivi de lUnit SES de Miramas fait apparatre de nombreux lots en retard et non amorti. Pour
exemple, 152 lots le sont depuis avril 2013 et 102 depuis mai 2013. Ce suivi ne diffrencie pas les lots
critiques ou non, et nvalue pas le taux de respect de la tolrance. Suite aux retards rpts constats,
lUnit na pas alert lEtablissement et aucune mesure conservatoire na t prise (IN00365 art. 7).
Version dfinitive du 25/04/2014
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prcises. Aprs vrification sur les schmas, la longueur de 300m implique un isolement admissible de
33 mgohms. Ces fils, non utiliss, ne sont pas reprs sur le schma.
A lUnit Mixte de Gap, les cbles non marqus sont connus et leur maintenance complte est en cours de
ralisation. Aucun retard nest constat.
Cette maintenance nest actuellement pas compltement intgre au PAM.
Au Secteur SEG de Miramas, la maintenance est raliser pour 47 des 60 cbles rpertoris sur le parcours 3,
et pour 55 des 110 cbles du parcours 1.
Le DPx grant le parc cble de Miramas ne possde pas de registre (IN03039 art. 5.3).
Une extrmit de deux cbles nest pas protge (IN03039 art. 5.2.1).
Visites de contrle des DPX (IN 497) :
Concernant le formalisme : le cahier de visite du Secteur SEG de Gap est vis par le DU une fois par an au
lieu de deux (IN00497 art. 8). Le Secteur SEG de Miramas ne possde pas de cahier de visites : le DU na pas
valid le programme, les agents ne sont pas dsigns et il ny a pas la traabilit de la veille.
Nanmoins, la veille du DU est ralise mensuellement Miramas.
Le Secteur SEG de Miramas na pas repr les installations pour lesquelles la visite est raliser avec le DPx
SM ou avec le DPx Voie.
Concernant la ralisation :
les visites des connexions transversales ne sont jamais ralises avec le DPx Voie (IN00497 annexe 3) ;
au Secteur SEG de Miramas : le DPx na ralis aucun contrle technique en 2013. Sur 520 lots, 141
sont hors tolrance, dont 24 depuis 2 cycles (8 lots 24 mois et 16 autres 48 mois). Le Secteur exerce un
suivi statistique de lavancement, mais pas du respect du cycle.
Concernant le suivi et lamortissement :
au Secteur SEG de Gap, 4 des 9 anomalies releves en 2012 ne sont pas amorties, comme par exemple
le remplacement du crocodile du C247 de Montdauphin depuis le 13/09/2012 ;
Suite au passage de laudit, ces anomalies sont traites.
au Secteur SEG de Miramas : 8 des 11 anomalies dtectes en 2013 ne sont pas amorties.
Stocks de scurit :
La constitution des stocks de scurit nest pas dcrite dans lEtablissement (Cf. 3.2.5).
Aucun cart nest constat dans le processus dintgration du matriel dans les rserve scurit de Gap et de
Miramas, ni pour le reformage des condensateurs.
Il nexiste pas de registre des mouvements.
Enregistrements par voiture IES :
Lenregistrement de 2013 sur les lignes de lUnit Mixte (Grenoble Marseille et Veynes Brianon), na
pas t analys, sans mesure compensatoire (IN00491 art. 9).
Lors de la tourne du 01/10/2013 sur la ligne Paris - Marseille, 3 condensateurs absents sont dtects sur une
zone (cas n5, possibilit dinfluencer la scurit). Aucun avis immdiat nest transmis lUnit SES de
Miramas (IN00491 art. 14). Lavis est transmis par courriel le 14/10/2013 au DUP qui le transfre le
26/10/2013 au DPx. Lanomalie est traite le 29/10/2013.
Aucun texte dEtablissement ne dfinit la procdure appliquer pour le classement en catgorie C au vu des
risques lis la ligne (IN00491 art.14.2 renvoi 1).
Concernant les AMD : aucune AMD de 2013 sur les condensateurs na t trait par lUnit SES de Miramas.
Suivi des lettres et des norias :
La lettre TP SES 2013-17 demande la mise en conformit des stocks de scurit et lcriture du texte
dEtablissement avec chance pour le 31/12/2013.
Le processus nest pas encore commenc lEtablissement.
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Aucune rponse na t donne la lettre 070-TPSE du 28/05/2013 sur la non-conformit des taquets mobiles
des postes EMU dont lchance tait fixe fin juin 2013.
Schmas dexcution :
Le Secteur SEG de Miramas ne possde pas les folios 1, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 20, 21, 22 et 23 du schma
DV33.830.000 E520.
2.9.2
Maintenance Catnaire
2.9.3
Maintenance SM
PAM :
Au Secteur SM de Miramas, linformation sur le nombre de trains, partir duquel est dduit le cycle de
maintenance de certaines installations, date de 2006 et na pas t ractualis.
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La majoration de scurit de laiguille 4 du relais Crau nest pas vue depuis le 01/01/2007 et est hors tolrance
(cycle de 48 mois). La majoration de scurit de laiguille V95/V94 au faisceau attente dpart sud est hors
tolrance depuis le 06/01/2014 en raison dune programmation errone (prvue en 2015, dernire ralisation
le 06/11/2009, cycle de 48 mois).
Ces carts ne sont pas constats par la veille de niveau 1 et de niveau 2.
Laiguille V106/V107 dAix Marchandise nest plus entretenue suite un courrier du ple OTP du
22/02/2012, alors que le plan technique V58 33 928 016.1 Indice B nindique aucune restriction de
circulation.
Cette lettre drogatoire na pas t reconduite pour lanne 2013.
Cet cart nest pas constat par la veille de niveau 1 et de niveau 2.
Maintenance :
Le programme de la toilette dhiver nest pas tabli par lEtablissement (IN00315 art. 3).
Toutefois, certains DPx, comme par exemple le DPx SM de lUP Mixte, pallient ce manque.
Au chantier (10) de maintenance SM de laiguille 505 de Miramas, les agents utilisent une copie de la fiche de
maintenance sur laquelle le contrle technique du DPx ralis en 08-2011 napparat pas. Le remplacement du
ressort du stabilisateur prvu lors de ce CT na pas t ralis lors de la maintenance de 08-2012, mais
seulement en 2013.
Au Secteur de Miramas, la rectification de la course de la tringle dattaque nest pas toujours ralise
lorsquelle est hors tolrance (+ ou 1mm). Pour exemple au PRS de Miramas : pour laiguille 662b, la
course est mesure 221 pour 219 requis en 12-2013, ou pour laiguille 617, la course est mesure 224 pour
228 requis lors du contrle technique de 2013.
Dans ce Secteur, la ncessit de rglage de la tringle de laiguille 652b la sous station 16 de Miramas
apparat lors du contrle technique de 2011. Aprs les maintenances de 2012 et de 2013, lintervention nest
pas ralise.
Ces carts ne sont pas constats par la veille de niveau 1 et de niveau 2.
Visites de contrle des DPX (IN 497) :
A lUnit Mixte : le DPx SM ne ralise aucun contrle technique, et nest pas dsign comme titulaire du
cahier de contrle (IN00497 art. 6). Les comptes rendus sont conservs par le TO, bas Marseille, au lieu du
DPx (IN00497 art. 8). Le DPx nassure pas de suivi de la remise en tat (IN00497 art. 8). Le cahier de visite
est vis par le DU une fois par an au lieu de deux (IN00497 art. 8).
Les 14 lots de la gare de Mison ont t raliss avec 6 mois de retard, hors tolrance (IN00497 art. 10).
Cet cart nest pas constat par la veille de niveau 1 et de niveau 2.
Un retard important est constat dans les amortissements :
22 anomalies sur 33 (67%) de 2012 sont hors dlais damortissement, dont le rglage de la TF du
verrou 52 de la gare de La Brillane hors dlai depuis le 15/02/2013 ou lentrebillement de 2mm
ncessitant le rglage de la TA de laiguille E hors dlai depuis le 01/06/2013 ;
16 anomalies sur 43 (37%) de 2011 sont hors dlais damortissement dont le remplacement du VCC, les
renvois de la double attaque et la mise en conformit de la TA de laiguille 21 de Gap hors dlai depuis le
01/09/2012 et 8 bois remplacer.
Ces carts ne sont pas constats par la veille de niveau 1 et de niveau 2.
A lUnit de Miramas : le DPx SM ne ralise pas de contrle technique sur laiguille 16b de Rognac,
immobilise. La TJD B de Fos nest pas programme en 2014, bien que le dernier contrle date de 2010.
Le DPx ne ralise pas de suivi des amortissements ; les anomalies sont reprises sur les fiches de maintenance.
Or, la fiche de maintenance de laiguille 505 de Miramas dtenue par les agents est une copie, avec des
consquences sur lintervention (voir ci-dessus).
Cet cart nest pas constat par la veille de niveau 1 et de niveau 2.
2.9.4
Les visites lgales sont ralises en partie par le GREE, lequel dtient un PAM qui nest suivi ni par les Units
SES ni par le Dirigeant EALE.
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o ligne Grenoble Marseille. PN 72, visite du 05/04/2013 : 2 anomalies ne sont pas amorties.
PN 71, visite du 05/04/2013 : 3 anomalies ne sont pas amorties, dont une demi barrire
remplacer et la clture refaire. PN 70, visite du 05/04/2013 : les barres de maintien du
platelage ne sont pas poses. PN 42 et 43, visites du 11/03/2013 : les courriers prvus ne sont
pas faits pour le remplacement de la glissire de scurit du PN 42 et la remise en place de la
balise J2 au PN 43.
lUnit SES de Marseille, pour exemple :
o PN 44 de la ligne Carnoules Gardanne: les feux sont trop bas depuis le 25/07/2013 ;
o PN 5 de la ligne La Pauline Hyres : le temps douverture des demi-barrires trop important
constat le 01/07/2013 et traiter avant le 31/07/2013 a t trait le 02/09/2013 ;
o PN 6 de la ligne La Pauline Hyres : la barrire SR1 monte lenvers et labsence de
bouchon obturateur du SR3 constats le 18/06/2013 ont t traits le 07/02/2014.
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En gare de Marseille Blancarde, le repre de couleur rouge du commutateur de ZEP 5847 nest pas apparent
lors de la mise en position de fermeture.
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2.12 TOURNEES
Ce domaine est Partiellement affect .
2.12.1 Les tournes de dirigeants Voie
2 tournes de CDT nont pas t ralises ni rattrapes en 2013 sur le parcours du Secteur Voie de Gap. Par
ailleurs, une tourne ralise en draisine au lieu dtre pied na pas permis la TSP dappareils prvue.
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3 Management de la scurit
3.1 Organisation du management de la scurit
Ce domaine est valu Moyen . Il fait lobjet de la fiche danalyse des causes des
carts (FACE) n5, jointe en annexe.
3.1.1
3.1.2
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3.1.3
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3.1.4
Les revues quadrimestrielles ne sont pas toutes ralises en 2013 par le niveau 1 :
lUnit Mixte : 10 revues pour 15 prvues ;
EALE : 8 revues pour 12 prvues ;
lURT : 2 revues pour 6 prvues.
Il convient de rappeler les manques de personnel dans cette Unit (Cf. 3.1.2).
En 2013, le DET na pas particip une revue par Unit (IN03137 annexe 2), mais 4 pour les 12 Units.
Pour 2014, une revue de Direction est programme par Unit, avec participation du DU, de lAssistant
Scurit de lUnit, du RQSE, des Responsables Veille du Ple QSE et du DET, au cours de laquelle les
rsultats de la revue quadrimestrielle seront prsents, avec les actions mettre en place.
3.1.5
Un dossier GAME a t ralis pour la fusion des Etablissements Provence Littoral et Ouest Provence. Ltat
des lieux, la prsentation de la nouvelle situation projete et la dfinition de limpact du changement ont t
raliss.
Les carts suivants sont constats :
lanalyse FOH na pas t produite ;
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3.1.6
LEtablissement ne dispose pas de liste des accords internes et des contrats externes (IN04319 art. 7.4). Il en
est de mme pour les contrats de scurit Infraple/Infralog dans les Secteurs et Unit rencontrs. La revue
annuelle des accords internes nest pas ralise (IN03137 annexe 1).
Plusieurs accords ncessaires ne sont pas produits :
avec lABE pour les visites lgales ;
avec les VAS pour les vrifications de loutillage SEG, les contrles techniques des stocks de scurit
(IN03288 art. 5.2.3) et lincorporation du matriel dans ces stocks (IN03288 art. 5.2.2) (dont le processus
dinformation sur les restrictions dutilisations) ainsi que le reformage des condensateurs du matriel
lectronique de signalisation de rserve (IN01857) ;
avec lInfralog PACA pour la surveillance et les interventions sur les filets de dtection des chutes de
rocher (IN00380) ;
avec lInfraple Languedoc Roussillon pour les actions de formation lies larrt aptitude pour la
spcialit SES ;
entre lUnit Mixte de Gap et lURT pour la continuit du suivi individuel des agents en renfort
lURT (IN03811 art. 3), avec des consquences (Cf. 3.5.6).
La gestion des textes rglementaires est dcrite dans le DA INFP PACA RA00001 V1 du 27/01/2014.
Le suivi des accuss rception (AR) fait apparatre 234 AR concernant des textes SEF non retourns. Pour
exemple, lUnit SES de Nice : 56 textes SEF lUnit, 10 textes SEF de 2013 pour le Secteur SEG de Nice
et 12 textes SEF de 2013 pour le Secteur Catnaire de Nice.
Le GEDOC ralise des relances non classes.
LUnit Voie de Nice a demand 4 collection individuelles non attribues, afin den suivre la mise jour
en interne.
Les carts suivants sont constats au Secteur Voie de Cannes : il nexiste pas de liste de diffusion ; aucun AR
ni suivi de distribution nest ralis.
Des interdpendances sont errones ou manquantes :
le DA INFP PACA RG00001 (document dorganisation de lEtablissement) ne comporte aucun texte de
rfrence, et il existe des carts avec la prescription du RG00003 (dlgations), de lIN04319 (traabilit
des dcisions du pilotage) et du RA00001 (distribution EALE) ;
le DA INFP PACA IN00020 (management de la scurit) ne prend pas en rfrence lIN03838,
lIN07158, lOP00542 ni le RG00042, avec des carts sur le fond (Cf. 3.1.1) ;
procdure INFP PACA IN80103 V1 du 22/12/2010, DA INFP PACA IN90044 V2 du 09/01/2012 et
DA INFP PACA IN92223 V2 du 26/09/2007 concernant la surveillance des ouvrages dart : aucun de ces
textes ne prend en rfrence lIN01256 pour la surveillance des ouvrages souterrains, et il existe des carts
(Cf. 3.2.5) ;
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DA INFP PACA IN00045 V1 du 20/12/2013 pour la gestion des rserves de scurit : il ny a pas
dinterdpendance avec lIN03314, et il existe un cart (consistance des rserves non dcrite) (Cf.
3.2.5) ;
DA INFP PACA IN00041 V1 du 19/12/2013 Organisation du Suivi des Gabarits et Gestion du
Dbouch ne prend pas en rfrence lIN03215 ni lIN02986 ;
Procdure INFP PACA IN90059 V1 du 01/10/2012 Organisation du management de la scurit des
habilitations hors Arrt Aptitude sur l'Infraple Provence Littoral ne possde aucune interdpendance,
celles-ci ntant indiques que dans les annexes.
3.2.2
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3.2.3
Infraple PACA
La revue des textes concernant la Scurit de lExploitation Ferroviaire a t ralise partiellement en 2013 et
sans planification de rcriture, avec des consquences sur la qualit de fond (Cf. 3.2.5). Pour exemple, les
textes suivants nont pas t examins lors de la revue de 2013 :
DA INFP PACA IN90007 V1 du 07/01/2009 pour la gestion des habilitations ;
Procdure INFP PACA IN90008 et DA INFP PACA IN 90176, 92000, 92003, 92005 et 92231
concernant les mesures prendre en cas de travaux sur les passages niveau ;
DA INFP PACA 92219 V1 du 22/04/2004 Suivi des CREQ ;
lINFP PACA IN80042, CLO de la gare de Pas des Lanciers date du 18/01/2010, et a t maintenue
dans le rfrentiel de lEtablissement malgr la parution de lINFP PACA IN01000 le 18/02/2013
dcrivant la mme CLO.
LINFP PACA IN80042 a t abroge le 15/01/2014, suite la revue 2014.
La revue de 2014 a dfini une urgence de rcriture des textes dont lvolution est ncessaire et une date de
relecture pour les autres.
Cette revue induit la prvision de rcriture de 31 textes sous 3 mois, soit avant fin mars, 33 textes sous 6
mois, soit avant fin juillet et 29 textes sous 12 mois, soit avant fin janvier 2015, soit un total de 93 textes.
3.2.4
Plusieurs textes traitant de la scurit ferroviaire (RA00002 art. 6.3) ne sont pas repris comme tels :
DA INFP PACA IN00020 V1 du 22/01/2014 Management de la scurit ;
Procdure INFP PACA IN82108 V1 du 06/06/1997 Manuvre main des aiguilles moteurs du
PRS d'Avignon par les agents SE et SM. ;
DA INFP PACA 90007 V1 du 07/01/2009 Habilitations des agents de l'EVEN aux fonctions de
scurit. Arrt d'aptitude ;
Procdure INFP PACA IN90008 et DA INFP PACA IN 90176 concernant les mesures prendre en cas
de travaux sur les passages niveau ;
DA INFP PACA IN90039 V2 du 28/09/2009 Rglementation travaux - Scurit du personnel Mesures complmentaires concernant la dispense de bouclage quipement en DFV ;
DA INFP PACA 92219 V1 du 22/04/2004 Suivi des CREQ .
Le DA INFP PACA RG00001 V1 du 01/12/2013 Organisation de lEtablissement du rfrentiel PACA
comporte une mention Rfrentiel dtablissement de lInfraple Provence Littoral sur les pages paires.
La limite dintervention sur les ITE entre lEALE et les quipes Catnaires est fixe par des consignes
temporaires dEtablissement. Sur la ligne Golfe de Fos, cette intervention a t ralise en 2013 avec une CET
PS9E6 n05/13.
Des carts de forme existent : lmetteur est lEVEN Ouest Provence, le texte nest pas numrot en INFP
PACA, il est repr avec une bande rouge (lie la SEF).
3.2.5
Certains lments prescrits par la rglementation ne sont pas dcrits dans les textes de lEtablissement :
la consistance des rserves de scurit SEG (IN03314 art. 3) ;
la liste des installations sensibles (IN00151 art. 2) ;
la gestion de laffectation et le suivi des pinces plomber (IN00490 art. 7.1) ;
consigne listant les VS C3, la direction des aiguilles donnant accs, les moyens mis en uvre pour figer
leur position et les conditions daccs (IN00264 art. 5) ;
la description du suivi et du bouclage des tournes IN01559 (IN01559 art. 6).
Certains lments sont incompltement dcrits dans les textes de lEtablissement :
les tournes dintemprie, uniquement dfinies pour lex-Etablissement Provence Littoral ;
les accs aux plateformes ferroviaires pour les LAMC ne sont dfinis que pour 3 des 51 lignes et
raccordements o lEtablissement intervient ;
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le service responsable des essais des tlphones pour lex-Etablissement Ouest Provence (IN00366
page 26).
Les carts de fond suivants sont constats dans les textes de prescription de lEtablissement, avec parfois des
consquences :
procdure INFP PACA IN80016 V2 du 27/04/2012 Suivi des wagons du Parc de Service et du Parc
Commercial : la prescription ne respecte pas lIN03611 V1 du 23/01/2013, notamment pour le rle du
Reprsentant de lEtablissement utilisateur et de lOprateur Wagon, et il existe des carts (Cf. 2.2.4) ;
DA INFP PACA IN90007 V1 du 07/01/2009 Habilitations des agents de l'EVEN aux fonctions de
scurit. Arrt d'aptitude : les spcificits lies aux CREQ ne correspondent pas la prescription de
lIN07256. Lhabilitation des agents dencadrement dcrit par larticle 7.1 ne correspond pas
compltement larticle 11 de lIN01464 (ncessit dvaluation du besoin). Le maintien des habilitations
des agents dencadrement sans dmarche particulire ne respecte ni lIN01474, ni lIN03137 et il
existe des carts (Cf. 3.5.5). La suspension de lhabilitation en cas de VMA suprieure 1 an nest plus
rglementaire. Il existe une confusion entre lvaluation de niveau 3 (processus li au RH00842 pour toute
action de formation) et lvaluation des comptences professionnelles pralable la dlivrance dune
habilitation. La composition des dossiers individuels est incomplte : il manque les NEPS ou CAPS et il
existe des carts (Cf. 3.5.4), les attestations dinformation aux particularits locales et les courriers de
retrait ou de suspension. Lhabilitation Rgulateur nest pas reprise ;
DA INFP PACA IN00048 V1 du 12/06/2013 Accs utilisables par les LAMC (Lorry Automoteur
pour la Maintenance de la Catnaire) sur les lignes 930 - 942 et 944 : ce texte autorise la mise en voie
des 4axes dans un dvers dfavorable, procdure interdite par le point 5 de lannexe 1 de lIN07200
Procdure INFP PACA IN90008 et DA INFP PACA IN 90176, 92000, 92003, 92005 et 92231
concernant les mesures prendre en cas de travaux sur les passages niveau : ces textes nont pas t
rcrits malgr lvolution de la rglementation S9 et la prescription de larticle 1 de lIN01703 ;
DA INFP PACA IN92219 V1 du 22/04/2004 Suivi des CREQ : le suivi des agents et de laptitude
physique ne correspond pas la prescription de lIN07256 ;
procdure INFP PACA IN80021 V1 du 17/02/2012, et DA INFP PACA IN90045 V1 du 09/03/2010 et
INFP PACA IN91036 V1 du 20/03/2007 pour la gestion de loutillage : la vrification des CLR et CLRS
2 mois par les quipes Catnaire nest pas prvue (NLD045). Le gestionnaire des appareils de mesure
SEG nest pas dsign (IN1372 art. 2.1), sauf dans lIN80021. Les vrifications raliser sur loutillage
de mesure SEG et SM nest pas prvu par lIN90045.
La carte de vitesse utilise sur le chantier (10) de maintenance daiguille en gare de Miramas nindique pas la
circulation contresens sur les voies 2 et 3 au droit de laiguille 505.
LAS adapte son dispositif suite au constat dune circulation CS sur voie 2, et le CCh pose un SAM de
chantier inutile (Cf. 2.4.4.1).
3.2.6
La collection des textes Minute est incomplte. Pour exemple, les INFP PACA IN91065, 92223 et 90316
ne sont pas dtenues par lEtablissement.
Le groupe SES du Ple Technique possde une collection non tenue jour comportant notamment des textes
abrogs.
Labsence de mise jour nest pas inscrite sur tous les textes.
Laccompagnement des textes nouvellement parus nest pas dfini, comme par exemple lUnit Voie de
Gap.
La traabilit de la prise de connaissance des textes de prescription nest pas ralise, y compris pour les
textes de scurit au Secteur Voie de Gap et dans ses quipes.
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Infraple PACA
Organisation du contrle
A lUnit Mixte, ny a pas de contrat DET - DU (IN03137 art. 1.3.1). Le planning 2014 na pas encore t
dfini (IN03137 art. 1.2.2).
Lobjectif de contrle de lUP Mixte pour les Contrats de Travaux au 1er quadrimestre 2013 (1 KN1) ne
correspond pas la prescription du texte dEtablissement (2 KN1).
Plusieurs objectifs de contrle nont pas t fixs en 2013 :
au Secteur Voie de Gap et aux Secteurs de lUnit SES de Marseille pour loutillage, la documentation
et la SST ;
Suite au passage de laudit, lEtablissement a demand aux Units de prvoir ces objectifs pour lanne 2014.
lUP mixte pour la veille globale chantier, la SST et le processus wagons ;
au Secteur Voie de Tarascon, les objectifs pour la veille hommes-missions autres quIN01474 sont fixs
par le DPx, sans validation de lUnit ;
au Secteur SEG de Miramas pour la documentation individuelle des agents ;
aux Secteur Voie de Cannes et de lURT pour la veille hommes-missions autres quIN01474 (C0, agent
lorry, Reprsentant de la SNCF sur le chantier) ;
lURT pour les wagons, des carts tant constats (Cf. 2.2.4), et sur la SST.
3.3.2
Les plans de veille IN03137 utiliss en niveau 1 et en niveau 2 sont les documents mis disposition par DPISQ.
Aucun des Secteurs rencontrs ne possde de plan de veille tel que dcrit par larticle 2.2.1.1 de lIN03137.
Plusieurs plans de veille de niveau 1 manquent dexhaustivit et ne reprennent pas les lments suivants : le
processus wagons, les contrats de scurit. A lURT : la co-activit, la qualit et larchivage des CTx, la
qualit des collections S9, S11, des schmas de ligne et des plans techniques. A lUP OA/OT : la qualit des
CTx. A lUnit SES de Marseille : la mise en uvre des documents de co-activit. A lUnit SES de
Miramas : la maintenance de niveau 1 des LAM, la qualit des CTx, la co-activit. A lUP Mixte : les
registres outillage, la qualit des CTx.
Le plan de veille de niveau 2 ne porte pas sur la conformit des dlgations.
3.3.3
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Infraple PACA
Des carts constats par laudit ne sont pas dtects par les Units audites, dont notamment :
la qualit des CTx ( Anomalie partielle ) ;
les carts constats dans le bouclage ( Anomalie partielle ) ;
les carts constats dans le suivi des wagons ( Anomalie partielle ) ;
lUnit Voie dAvignon : les carts constats sur loutillage de lquipe dAvignon ( Anomalie
partielle ) ;
les carts constats dans les accords internes entre les Units SES et EALE pour les visites lgales et la
thermographie ( Remarque importante ) ;
lUnit Voie de Nice : les carts constats dans le domaine S9 sur le Secteur de Cannes ( Remarque
importante ) ;
lUnit SES de Miramas : aucun cart nest constat dans le registre outillage du Secteur SM
( Remarque importante ) ;
au Secteur Voie de Tarascon : les carts vus lors du chantier (4) sur les missions dAS et de CCh
( Remarque ).
3.3.4
La veille de niveau 2 est ralise avec lappui de prlvements dans les Units et les Secteurs, de contrles sur
les documents mis pour la co-activit ainsi que sur les CTx et de contrles sur les outillages et les registres.
Ces contrles sont raliss avec lappui de fiches de prlvements et une cotation SAMI.
Toutefois, le peu de contrle Global chantier (voir ci-dessous) ne permet pas dapprhender factuellement
la qualit de la dtection du niveau 1 pour la veille homme mission.
Lvaluation est ralise sur lapprciation des lments issus de PDVE.
Les KN2 raliss permettent au Ple QSE dapprcier la veille de niveau 1 dans les autres domaines.
Le objectifs de contrle du Ple QSE sont globalement atteints, sauf :
Les objectifs Global chantier : 7 KN2 ont t raliss pour 45 prvus.
Les carts vus sur les outillages de mesure lors de laudit ( Remarque ) ne sont pas constats par le KN2.
Il convient de remarquer que les carts pour le respect de la rgle n2 de lannexe 1 de lIN03137 et
concernant labsence de suspension dagents hors dlai de VMAS nont pas t vus par lEtablissement.
3.3.5
En niveau 1 :
Les Unit rencontres nont pas ralis de bilan annuel de leur veille en 2013 en application de larticle 2.2.2
de lIN03137.
Pour 2013 : les Secteurs rencontrs, sauf le Secteur Catnaire de Marseille, ne ralisent pas danalyse
quadrimestrielle de leur veille, ni de bilan annuel (IN03137 art. 2.2.1). Notamment, les prcurseurs ne sont pas
analyss, comme par exemple le collationnement (4 KN1 A ) et la dsignation des acteurs scurit (3 KN1
A ) au Secteur Voie de Gap, lutilisation des PN comme moyen dannonce au Secteur SM de Gap, le
collationnement (2 KN1 A , soit 100%) ou lutilisation des PN comme moyen dannonce (3 KN1 A ,
soit 100%) au Secteur SEG de Gap, lvacuation des matriaux / dgagement du gabarit (7 KN1 A ), le
collationnement (3 KN1 A ) ou la gestion du sens secours (4 KN1 A ) au Secteur Voie de lURT.
En niveau 2 :
En 2013, lanalyse quadrimestrielle de la veille de niveau 2 tait ralise sur le support propos par DPI-SQ.
Les analyses font ressortir les carts rencontrs. Le bilan annuel reprend lanalyse du plan de veille par
domaine.
Toutefois, les actions napparaissent pas toujours, ni la vrification de lefficacit des actions engages
(IN03137 art. 2.3).
La formalisation de lanalyse des revues quadrimestrielle est ralise partir de 2014 sur un support
quivalent au bilan annuel, avec les constats, les actions mettre en place et leur pilote, lchance et le
bouclage.
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3.3.6
Infraple PACA
Veille technique
Niveau 1 :
Aucune veille technique de niveau 1 nest ralise sur le vif au cours des oprations de ralisation de la
maintenance ni sur les oprations de base de la production (IN02501) dans plusieurs Secteurs : SEG et SM de
Gap, SEG de Miramas.
Dans les Secteurs rencontrs, seul le Secteur SM de Miramas ralise cette veille.
Les DPx ne possdent pas de plan de veille technique (INFP PACA IN00044 art. 3.1).
Plusieurs Unit nont pas de plan de veille technique :
EALE ;
Unit Rgionale Travaux ;
Unit SES de Miramas.
Dans cette Unit, des prlvements sont raliss, sans la fiche de prlvement prescrite par lIN02501.
Les carts suivants sont constats dans les pans de veille technique examins :
le plan de veille technique de lUnit Voie dAvignon est incomplet : il ne reprend pas le systme rail
attaches traverses (fiche 9 IN02501), les LRS (fiche 11 IN02501) et les conditions de reddition la
circulation aprs travaux voie (fiche 12 IN02501) ;
lUnit Mixte na pas atteint lobjectif de veille technique fix par lEtablissement (4 veilles par an et
par Secteur). Pour la composante Voie de lUnit, seul 2 veilles ont t ralises, lune au Secteur Nord et
lautre au Secteur Sud (25%). Le bilan annuel na pas t ralis.
Des carts constats lors de laudit ne sont pas dtects par le niveau 1 :
lUnit Voie dAvignon : le suivi des VI gomtrie, les carts constats sur loutillage, les carts
constats sur les tournes ( Anomalie partielle ) ;
lUnit Voie de Nice : le suivi des VI gomtrie, y compris en ZER, la surveillance la saison chaude
pour le remplacement de rail non homognis non dclar en ZS et lintervention en nivellement sans
tude de lEtablissement ( Anomalie partielle ) ;
lUnit SES de Marseille : labsence de prise en compte dans le PAM catnaire des modifications de
priodicit reprises dans le cahier des particularits ( Remarque Importante ) ;
lUnit SES de Miramas : les carts sur la programmation de la maintenance des crocodiles et des
contrles technique du DPx SM ( Remarque ).
Niveau 2 :
Le plan de veille technique est incomplet et ne porte pas sur :
les activits du ple : gabarit, suivi des enregistrements par voiture IES et des contrles US lourds,
les conditions de reddition la circulation aprs travaux voie (IN02501 fiche 12) ;
l'organisation des travaux (MOE) : partie scurit technique (IN02501 fiche 28) ;
aucune veille technique nest ralise pour lURT.
Les objectifs de veille du niveau 2 ne sont pas atteints : aucune veille na t ralise par le groupe SES du
Ple Technique sur EALE et lUP SES de Nice. 10 des 17 veilles prvues dans les Secteurs SES nont pas t
ralises.
Il convient de rappeler labsence des 2 agents chargs dune partie de ces contrles (Cf. 3.1.2).
Des carts constats par laudit ne sont pas vus par la veille de niveau 2 :
lUP Mixte : labsence dexploitation des rsultats des prospections de tenue des attaches, labsence
de prise en compte de points VA gabarit lors des interventions en BML, les contrles techniques du DPx
SM, les amortissements suites aux visites IN00360, les visites de scurit ( Anomalie partielle ) et le
PAM SEG ( Remarque Importante ) ;
lUnit SES de Miramas : les contrles techniques du DPx SEG, la PAM SEG ( Anomalie
partielle ) et loutillage ( Remarque Importante ) ;
dans les Secteurs Voie de Cavaillon et de Tarascon : les carts sur les amortissements des anomalies
constates lors des tournes, la gomtrie ( Anomalie partielle ) ;
lUP OA/OT : les carts constats dans les surveillances complmentaires ( Anomalie partielle ) ;
lUnit Voie de Nice : les carts dans le suivi des rails X ( Remarque Importante ) ;
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au Secteur OA/OT de Nice, labsence de visite dun aqueduc, non dtecte ( Remarque Importante ) ;
au Secteur Catnaire de Marseille : les carts constats sur les tournes environnement et la
maintenance (PAM, enregistrement gomtrie et cahier des particularits) ( Remarque ).
Il convient de prciser que la veille technique de niveau 2 na pas port sur la partie 1500v dans ce Secteur.
Le PAS 2013 tait compos de 16 actions divises en 87 sous-actions. 10 actions taient lies la scurit
ferroviaire (RG10), 4 la scurit du personnel (RG11), 1 la sret, et 1 (compose de 9 sous-actions) la
dmarche PCCTS.
Le PAS 2014 est compos de 13 actions et 60 sous actions :
- action n1 : organisation de la documentation ;
- action n2 : veille et contrle ;
- action n3 : performance des acteurs ;
- action n4 : REx ;
- action n5 : prparation et ralisation des travaux ;
- action n6 : matrise des processus techniques hors LTV ;
- action n7 : matrise des processus techniques LTV ;
- action n8 : matrise des prestations lies lactivit transporteur de lInfra ;
- action n9 : scurit incendie ;
- action n10 : sret ;
- action n11 : management de la SST ;
- action n12 : prvention des risques en oprationnel ;
- action n13 : actions suite la dmarche PCCTS.
Les actions nayant pas aboutie en 2013 sont reportes dans le PAS 2014 (sauf 1, voir ci-aprs), ou intgres
au plan de veille de niveau 2.
Les carts suivants sont constats dans le PAS :
deux orientations scurit nationales majeures ne sont pas intgres au PAS : la fiabilisation du suivi du
renouvellement des habilitations et lorientation du dispositif de veille vers la qualit de ralisation des
oprations de surveillance et de maintenance. De plus, ce dernier point nest actuellement pas veill dans
les Units (Cf. 3.3.6) ;
une action PCCTS de 2013 considre non efficace na pas t reprise en 2014 : action issue des
groupes de travail agents et encadrements de l'tablissement "vivre des oprations sur le terrain " ;
les indicateurs defficacit ne sont pas dfinis pour 9 actions : il est prvu de les apprcier lors des
revues de poste ou des KN2 ;
les indicateurs davancement ne sont pas dfinis.
LEtablissement a mis en place un plan dactions Catnaire et un autre Gomtrie . Le plan daction
gomtrie ne sadresse qu la ligne Marseille Vintimille. Il convient de remarquer que de nombreux carts
sont constats sur dautres lignes.
3.4.2
Le dernier plan post-audit ASNO pour lex-Etablissement Provence Littoral nest plus accessible.
Le plan dactions post-audit de lex-Etablissement Ouest Provence suite lASNO 2012 reprend lensemble
des domaines Partiellement affect ou Moyen , sauf le point ci-aprs.
Plusieurs sous domaines sont apprcis Partiellement affect ou Moyen lors de lASNO 2014, alors
que les actions sont considres comme termines :
les contrats de travaux ;
lamortissement des anomalies dtectes lors des contrles techniques du DPx SM Miramas ;
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3.4.3
Infraple PACA
Des carts valus Moyen ou en Anomalie partielle sont constats sur plusieurs thmes faisant lobjet
daction dans le PAS 2013 :
inventaire annuel et mise jour des collections ;
planification pluriannuelle des KN1 ;
revues de scurit (Unit Mixte, URT et EALE) ;
mise jour des dossiers individuels ;
gomtrie.
3.4.4
LUnit Mixte, lURT et lUnit SES de Miramas nont mis en place aucune action issue de leur veille. Des
sous domaines dans lesquels des carts rptitifs sont constats par la veille de niveau 1 sont aussi rvls en
cart par laudit ( Moyen ou Partiellement affect ) :
lURT : la performance des acteurs, dont le suivi des habilitations, la qualit des KN1, le suivi des
wagons ;
lUnit Mixte : lamortissement des anomalies constates lors des visites et tournes, la
documentation, la ralisation quantitative des KN1 ;
lUnit SES de Miramas : la documentation et la ralisation quantitative des KN1.
3.4.5
Le Ple Technique dcrit les actions ncessaires suite la veille technique de niveau 2 avec leurs chances
dans un fichier de suivi par spcialit. Le bouclage est ralis.
Les actions issues de la veille scurit de niveau 2 sont dcrites dans les revues quadrimestrielles et le bilan
annuel.
Concernant le bilan annuel : les chances indiques ne semblent parfois pas pertinentes au vu des
prlvements daudit. Pour exemple, la mise jour de tous les registres outillage est prvue pour fin mars
2014 et le redressement des anomalies dtectes lors des tournes et visites doit tre ralis 100% pour la
1re revue quadrimestrielle.
Des carts rptitifs connus de lEtablissement dans certains domaines ou sous domaines sont valus
Moyen lors de laudit et ne font pas lobjet dune action formalise dans le PAS ou dans les actions mises
en place suite la veille : le taux de saisie des donnes dans les bases informatiques (valu lors des revues
rgularit), le suivi des habilitations (valu M par lEtablissement), lexhaustivit et lefficacit de la
dtection de la veille de N1 (valu M par lEtablissement), la veille technique, les accords internes
(valu M par lEtablissement).
3.4.6
Animation scurit sur lensemble des actions damlioration (PAS, Post Audit et suites
la veille N1 et N2)
Lanimation du PAS est dcrite par larticle 6.3 de lINFP PACA IN00020.
Le ple QSE ralise une animation du PAS lors des RME.
LUP Mixte anime sa dclinaison du PAS lors des runions dUnit, et ralise un suivi davancement. LUnit
SES de Marseille a dclin le PAS chaque Secteur avec un fichier de suivi mensuel. Lanimation est ralise
chaque Runion dUnit
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Infraple PACA
Pour ces deux Units, plusieurs actions du PAS 2013 ne sont pas abouties, certaines nayant pas t
commences, dont une action lie la dmarche PCCTS et issue des groupes de travail agents Vivre des
oprations sur le terrain .
LEtablissement na pas dclin sa politique de suivi de la formation continue dcrit au chapitre VIII de
lIN03838.
Le bilan du SPF 2013 na pas t ralis.
LInfraple ne dispose pas de formateur dorigine SES (IN03838 art. IV.4.2).
Les formations ncessaires sont dispenses par le formateur dentreprise de lInfraple Languedoc Roussillon,
sous rserve de disponibilit, et sans accord interne (Cf. 3.1.6).
Le ple RH ne ralise pas de suivi des valuations de niveau 2 et nest pas en capacit de prsenter une liste
des agents pour lesquels une action de formation en Etablissement est ncessaire avant habilitation en
application de larticle III.2 de lIN03838.
Le COFO ne ralise pas de suivi des valuations de niveau 3 (RH00842 art. 3.3.2).
LOprateur Wagon de lUnit Voie dAvignon na pas reu de formation sur cette mission, avec des
consquences sur le suivi des wagons (Cf. 2.2.4).
Laccompagnement au contrle du DPx Catnaire de Marseille est incomplet : aucune traabilit na t
intgre son dossier individuel et laccompagnement du ple QSE na pas t ralis (IN03137 art. 3.2).
Une journe daccueil a t faite au cours de laquelle lexplication du management de la scurit a t donne
par la Ple QSE, avec remise de documentation et valuation des besoins.
3.5.2
3 dirigeants dUnit et 9 Dirigeants de Proximit nont pas reu de formation au management de la scurit
malgr une tenue de poste depuis plus de 6 mois.
3.5.3
La carte dhabilitation prsente par le RPTx/CCh/AS du chantier (4) dentretien des joints le 03/02/2014 est
prime depuis le 31/01/2014.
La consultation de son dossier permet de constater que cet agent est habilit.
Le RPTx/CCh du chantier (5) de mise en provisoire dinstallations SES ne possde pas sa carte dhabilitation
sur lui.
Au chantier (6) de relevs dusure catnaire, lAS du loraxe na pas reu dinformation aux particularits
locales.
3.5.4
Le suivi des visites mdicales est dcrit par DA INFP PACA RH 00004 V1 du 06/02/2014.
Lagent du Ple RH en charge du processus extrait mensuellement de la base la liste des agents moins de 3
mois dchance. Son Chef de Groupe fait un bouclage mensuel. La programmation des VMAS est ralise en
accord avec les DPx. Lavis du dpassement ou de labsence de prsentation de lagent est donn aux DPx
avec copie aux DUP.
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Infraple PACA
3.5.5
3.5.6
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Le bouclage a t ralis le mme jour que le redressement, sans que le nouveau KN1 ne porte sur les mmes
items (IN03137 art. 1.2.5.4).
Lapprciation et le bouclage ont t raliss par lURT, o lagent est en renfort permanent, sans accord
interne (Cf. 3.1.6).
Le bouclage pour un agent du Secteur Voie de Cavaillon apprci M sur les missions de Chef de la
manuvre et dAATTx le 07/06/2013 a t ralis respectivement les 05 et 04/12/2013 au lieu des 3 mois
prescrits. Le bouclage na pas t ralis sur le fractionnement du TTx ( I ), la collection documentaire
( I ) et la fiche de traabilit de lIN03697 ( I ).
Suite un KN1 apprci M le 10/09/2013 pour un agent de lUP OA/OT, le bouclage a t ralis hors
dlai (le 10/09/2013), et deux items nont pas t vrifis.
Organisation du REX
3.6.2
Environ 63 incidents du primtre de responsabilit de lInfraple apparaissent dans les diffrents lments de
suivi (Etablissement, DPI, DS) en 2013, dont :
- 18 incidents de LTV ;
- 10 erreurs de procdures S9, avec la mise en cause 6 reprises de mobiles travaux et le heurt de 3
lorries main ;
- 9 dfauts de gomtrie (8 en valeur de ralentissement) ;
- 7 dfauts imputables la maintenance (en plus de la gomtrie), dont 3 botes feux laisses ouvertes.
4 REx ont t tablis en 2013, et aucun pour les erreurs de procdure S9 lies des mobiles travaux, ni suite
aux nombreux dfauts imputables la maintenance.
Toutefois, un Plan dActions gomtrie a t mis en place par lEtablissement.
3.6.3
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3.6.4
Infraple PACA
Le bouclage des actions entreprises nest pas ralis sur lEtablissement. Certains enseignements ne sont pas
mis en uvre.
Pour exemple, les REx 04/2013 et 01/2014 concluent la ncessit damliorer lefficience des KN1. Ceci se
traduit dans les actions retenues lissue des analyses FOH par une ncessit de renforcement de la veille des
oprateurs sur plusieurs procdures.
Or, aucun renforcement de la veille nest constat pour lUnit Voie de Miramas concerne par le REx
04/2013.
3.6.5
Retour vers les oprateurs, fiches REX, entretiens, informations sur les suites donnes
Les fiches REx sont commentes lors des runions dentit, avec traabilit de la prsence des agents. Ce sous
domaine ne soulve aucun commentaire.
3.6.6
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Infraple PACA
4 Informations gnrales
4.1 Informations relatives l'entit audite
4.1.1
Mission
LInfraple Provence Alpes Cte dAzur assure les missions de surveillance, de maintenance et de ralisation
de travaux dinvestissement relatifs aux infrastructures ferroviaires, pour le compte de Rseau Ferr de France
ainsi que dautres partenaires tels que les activits.
4.1.2
Organisation
Ltablissement est constitu dune direction base Marseille dont dpendent 4 units Voie, 4 units SES, 1
unit mixte, 1 unit Travaux, 1 unit OA/OT et 1 unit EALE. Ces entits sont bases sur 6 sites : Marseille,
Avignon, Cannes, Miramas, Nice et Gap.
Le sige de ltablissement est compos de 4 ples : Production, Qualit Scurit Environnement,
Ressources Humaines et Gestion Finances.
Le ple Production est plac sous la responsabilit dun responsable du ple (Cadre Suprieur). Il comprend
les Ples Technique, Investissement Travaux, Coordination Mthodes, Planification Programmation et la
mission CSPS.
Le Ple QSE est plac sous la responsabilit dun responsable du ple (IGCSN). Il comprend les groupes
Rgularit - Travaux - Documentation, Veille et Contrle, et Prvention.
Leffectif de ltablissement est de 1056 agents dont 146 cadres hors DPX.
Au total ltablissement est compos de 41 secteurs chacun sous la responsabilit dun DPX, rpartis de la
manire suivante :
12 DPX Voie (4 EV9 + 6 EV7 + 2 Jeunes Cadres),
9 DPX SEG (3 EV9 + 4 EV7 + 2 Jeunes Cadres),
2 DPx SES (2 EV7),
4 DPX SM (4 EV7),
4 DPX Catnaires (2 EV9 + 1 EV7 + 1 Jeune Cadre),
3 Secteurs OA/OT (3 EV9),
1 Secteur MOE Travaux SNCF E Voie (1 EV9),
1 Secteur MOE Travaux SNCF E SES (1 EV7),
2 Secteurs GREN (2 Cadres Matriel),
1 Secteur GREE (1EV7),
1 Secteur Rgulation (1 EV9).
Le budget maintenance 2014 est de 48.023 M (2013 = 49.214 M). Le montant pour 2014 du budget
investissements est de 31.975 M (2013 = 31.657 M).
Ltablissement a labor en 2014 : 272 contrats de travaux et 81 plans de prvention. En 2013
ltablissement a labor 1907 contrats de travaux et 434 plans de prvention.
4.1.3
Historique
Cration au 1er janvier 2013 de lInfraple Provence Alpes Cte dAzur. Cet tablissement est le fruit de la
fusion des Infraples Ouest Provence et Provence Littoral.
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Infraple PACA
Certification
Thme
Laudit a t ralis par Laurent Walger, auditeur ASNO, selon les rgles prescrites au Rfrentiel dAppui
RA 00154.
La visite dASNO a port sur :
Lobservation et lvaluation des domaines oprationnels.
Lexamen et lvaluation des domaines du management de la scurit.
4.2.2
Chantiers visits
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Les rgles de cotation des carts ainsi que les conventions de notation sont dfinies et explicites dans la
procdure RA 0154.
4.3.2
Symboles utiliss
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Rfrentiel / Extrait
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Rfrentiel / Extrait
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Rfrentiel / Extrait
Maintenance Voie
Gomtrie : plusieurs enregistrements en dpassement de plage drogatoire
sans demande de drogation ni mesure palliative. Plusieurs G3 en ZER VI
non repris dans les dlais. Plusieurs VI hors ZER ni suivis ni repris dans les
dlais.
Saison chaude : un remplacement de rail non homognis non inscrit en
ZS. Une intervention sur la gomtrie sans autorisation ni tude.
MPC Voie courante : des tenues dattaches VI non analyses ni reprises et
hors dlais.
Suivi des rails : pas dtude LRS pour des zones non-conformes de type A.
Plusieurs carts dans la ralisation des KUS lourds. Des carts dans la
surveillance des rails X.
Gabarit : pas de relevs pour une intervention en BML sur des points VA
entraxe.
IN01895 / IN03215 / IN02640 / IN01785 / IN03002 / IN00312 / IN03212 /
IN00200 / IN02070
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Rfrentiel / Extrait
Maintenance SES
SEG : retards hors tolrance de lots critiques. Retards rpts sans dcision
de lEtablissement dans une Unit. Essais de tlphones dalarme non
raliss. Ecarts important dans le traitement des cbles en dfaut
disolement. Ecarts important dans la ralisation des contrles techniques
dun Secteur. Dfaut danalyse denregistrements par voiture IES sur une
ligne. Intervention tardive sur des dfauts AMI suite au passage de la
voiture IES.
Catnaire : absence de prise en compte de modifications de priodicit dans
un Secteur.
Maintenance SM : retards dans la ralisation des contrles techniques et
dans lamortissement des anomalies constates dun Secteur.
Visites lgales : retard important de ralisation des visites et
damortissement des anomalies constates.
IN00365 / IN00366 / IN00367 / IN0491 / IN00494 / IN00497 / IN01807 /
IN01817 / IN03039
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Rfrentiel / Extrait
Organisation
De nombreux carts sont constats dans le texte traitant du management de
la scurit. Plusieurs documents dorganisation dentits rencontres
comportent des carts.
Plusieurs postes nont pas t couverts, avec parfois des consquences.
Plusieurs dlgations existantes ne sont pas prvues et des actions sont
ralises sans dlgation.
Plusieurs accords internes ncessaires ne sont pas produits.
IN04319 / IN03137 / RG00003 / RG00010 / RG00042 / RA00282 /
RA00368
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Rfrentiel / Extrait
Documentation
Des interdpendances sont errones ou manquantes, avec parfois des
consquences sur la qualit de fond du texte.
Des inventaires ne sont pas raliss ou ne sont pas tracs et plusieurs carts
sont constats dans les collections. Plusieurs carts sont constats dans les
documents utiliss sur les chantiers vus lors de laudit, dont des S9C.
La revue des textes concernant la Scurit de lExploitation Ferroviaire a t
ralise partiellement en 2013 et sans planification de rcriture, avec des
consquences sur la qualit de fond. Des textes nont pas t revus malgr
des volutions rglementaires.
Concernant la qualit de fond : certains lments prescrits par la
rglementation ne sont pas dcrits dans les textes de lEtablissement,
certains lments sont incompltement dcrits, de nombreux textes nont pas
t revus et sont en cart avec la prescription, avec parfois des consquences
releves.
RA00001 RA00002 RG00010
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Infraple PACA
Rfrentiel / Extrait
Veille et contrle
Des carts constats par laudit ne sont pas dtects par la veille scurit des
Units, dont notamment les anomalies partielles suivantes : la qualit des
CTx, les carts constats dans le bouclage, les carts constats dans le suivi
des wagons, les carts constats sur loutillage dune quipe.
Aucune veille technique de niveau 1 nest ralise sur le vif au cours des
oprations de ralisation de la maintenance ni sur les oprations de base de
la production dans plusieurs Secteurs. Plusieurs Unit nont pas de plan de
veille technique. Des carts constats lors de laudit ne sont pas dtects par
la veille technique de niveau 1 ni celle de niveau 2. Les objectifs de veille
technique du niveau 2 ne sont pas atteints.
Plusieurs objectifs de contrle nont pas t fixs en 2013.
Plusieurs plans de veille de niveau 1 manquent dexhaustivit. Aucun des
Secteurs rencontrs ne possde de plan de veille tel que dcrit par larticle
2.2.1.1 de lIN03137.
De nombreuses entits nont pas ralis leurs objectifs de contrle en 2013.
Les Unit rencontres nont pas ralis de bilan annuel de leur veille en
2013 en application de larticle 2.2.2 de lIN03137. Les Secteurs rencontrs,
sauf un, ne ralisent pas danalyse quadrimestrielles de leur veille, ni de
bilan annuel.
IN03137 / IN02501 / IN04319
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