AVALIAO DE ACUPUNTURA E MEDICINA TRADICIONAL CHINESA

Nmero da Ficha:
Nome:
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Cidade:

Estado:

CEP:

Telefone Residencial:

Celular:

Telefone Comercial:
Data de Nascimento:

Estado Civil:

E-mail:
Ocupao Profissional:

DATA

1. Queixa Principal:

2. Histrico Individual:

TERAPEUTA

ASSINATURA

3. Histrico Familiar:

4. lcool, cigarro, atividade fsica:

5. Cefalias e Dores:

6. Transpirao / Sudorese:

7. Cabea e Face:

8. Temperatura do corpo:

9. Pulmo:

10. Alimentao e Sabores:

11. Estmago:

12. Bao:

13. Fezes e Urina:

14. Fgado e Vescula:

15. Energia:

16. Sono e Sonhos:

17. Corao e Intestino Delgado:

18. Emoes:

19. Rim:

20. Andrologia:

21. Ginecologia:

22. Pediatria:

23. Lngua:

24. Pulso:

25. Diagnstico energtico:

26. Tratamento: