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TRABAJO FIN DE GRADO

FACULTAD DE ENFERMERIA
Departamento de Enfermera

La terapia Cognitivo-Conductual en la
Esquizofrenia y la psicosis: A propsito de un caso.
Autor: Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
Director: Dr. D. Jos Manuel Hernndez Garre

Murcia, a 31 de Mayo de 2013

TRABAJO FIN DE GRADO

FACULTAD DE ENFERMERIA
Departamento de Enfermera

La terapia Cognitivo-Conductual en la
Esquizofrenia y la psicosis: A propsito de un caso
Autor: Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen
Director: Dr. D. Jos Manuel Hernndez Garre

Murcia, a 31 de Mayo de 2013


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AUTORIZACIN DEL DIRECTOR/TUTOR DEL TRABAJO FIN DE


GRADO PARA PRESENTACIN Y DEFENSA
CURSO ACADMICO:

ALUMNO

Apellidos: Stre Hegh-Larsen


Nombre: Nanna-Cecilie
DNI: X7754458P
Titulacin: Enfermera
Ttulo del trabajo: La terapia Cognitivo-Conductual en la Esquizofrenia y la psicosis: A
propsito de un caso

El Prof/a. Dr. D. Jos Manuel Hernndez Garre como Director(s)/Tutor(s)(1) del


trabajo reseado arriba, acredito su idoneidad y otorgo el V. B. a su contenido para ir a
Tribunal de Trabajo fin de Grado.
En Murcia a 31 de Mayo de 2013

Fdo.: Dr. Jos Manuel Hernndez Garre

(1) Si

el trabajo est dirigido por ms de un Director tienen que constar y firmar ambos.

Facultad de Enfermera
Campus de Los Jernimos. 30107 Guadalupe (Murcia)
Tel. (+34) 968 27 8 808 Fax (+34) 968 27 8 649

AGRADECIMIENTOS
Hay muchas personas que forman parte de mi camino hacia este
momento, que han marcado una diferencia en mi vida y que me han ayudado a
llegar hasta aqu. Sobre todo quiero agradecer y dar las gracias a:
Los profesores de la Facultad de Enfermera de la UCAM por todo lo que
me habis enseado, y en especial a mi director del TFG Jos Manuel
Hernndez Garre por su ayuda y paciencia conmigo y a Jos Luis Daz Egea
por todo lo que he aprendido en las simulaciones.
Mi hijo, Sebastian, eres mi mundo!
Mis padres por siempre apoyarme, Bente y Pl, sin vosotros esto no
hubiese sido posible, os quiero.
Mi hermana Kine, que siempre sabes hacerme rer, y mi hermano Snorre
que ha sido mi inspiracin para este trabajo; No te rindas, que tu puedes!
Mi mejor amiga y apoyo Helle, gracias por siempre estar ah.
Mimmim, mi abuela, que nunca dej de creer en m. Eres mi fuerza y mi
inspiracin. Te echo de menos cada da.
Marta, Mara y Adrin, mis compaeros de clase, por todo lo que hemos
compartido, os llevar conmigo siempre.
Mis tutores: Esther, Rebeca, Roco, Jorge, Felipe y Paco por compartir
conmigo vuestros conocimientos y depositar vuestra confianza en m.
Al Hospital de Torrevieja, donde he realizado la mayora de mis
prcticas, y he conocido a personas que han marcado mi estancia ah. Segun y
Roco: gracias por esas 6 semanas inolvidables.
Mi familia, mis amigos, conocidos: a cada uno que ha credo en mi y que
ha contribuido a que mi sueo se ha hecho realidad: Sabis quienes sois, y yo
ms!
Dame

la

serenidad

de

aceptar

las

cosas

que

no

puedo

Valor para cambiar las cosas que puedo; y sabidura para conocer la diferencia.

cambiar;

10

NDICE
RESUMEN.p.19
ABSTRACT....p.21
1. INTRODUCCIN..p.23
2. OBJETIVOS..p.27
2.1Objetivo General
2.2 Objetivos Especficos
3. MARCO TERICO..p.29
3.1.0 Esquizofrenia...p.29
3.1.1 Pronstico....p.33
3.1.2 Diagnosis..p.34
3.1.3 Prevalencia..p.35
3.1.4 Etiologa de la esquizofrenia....p.36
3.1.5 Comorbilidad en la esquizofrenia y la psicosis..p.37
3.2.0 Terapia cognitivo-conductual....p.37
3.2.1 El modelo de terapia cognitivo-conductual.p.37
3.2.2 Objetivos de la terapia cognitivo-conductual..p.40
3.2.3 El abordaje cognitivo-conductual en la esquizofrenia..p.42
3.2.3.1 Establecimiento de la alianza teraputica.......p.44
3.2.3.2 La recopilacin de informacin y la evaluacin de los sntomas
psicticos...p.46
3.2.3.3 Evaluacin longitudinal...p.48
3.2.3.4 Formulacin de caso...p.49
3.2.3.5 El abordaje de los delirios..p.50
11

12

3.2.3.6 El abordaje de las alucinaciones auditivas verbales.p.52


3.2.3.7 Prevencin de las recadas....p.54
3.2.4 La eficacia de la terapia cognitivo-conductual en la esquizofrenia y
la psicosis...p.55
3.3.0 El rol de la enfermera en la esquizofrenia y la psicosis con
respecto a la terapia cognitivo-conductual...p.56
3.3.1 La educacin de enfermera en la terapia cognitivo-conductual y los
resultados de su uso.p.56
4. PRODECIMIENTO METODOLGICO.p.59
4.1 Diseo del estudio..p.59
4.2 Sujeto del estudio...p.59
4.3 mbito y Periodo Del estudio...p.59
4.4 Procedimiento de Recogida de Informacin..p.59
5. RESULTADOS.p.63
6. DISCUSIN..p.93
7. CONCLUSIONESp.97
8. BIBLIOGRAFA...p.99

13

14

NDICE DE TABLAS Y FIGURAS


FIGURAS
Figura 1. Modelo bsico de terapia cognitivo-conductual.p.38
TABLAS
Tabla 1. Cuadro de factores influyentes en el pronstico de la
esquizofrenia.p.34
Tabla 2. Modelo A-B-C de Chadwick et al...p.51
Tabla 3. Resumen bsqueda bibliogrfica en bases de datos.p.61

15

16

NDICE DE ABREVIATURAS

TCC Terapia Cognitivo-Conductual


NANDA North American Nursing Diagnosis Association
NOC Nursing Outcomes Classification
NIC Nursing Interventions Classification
r/c Relacionado con
m/p Manifestado por
CBT Cognitive Behavior Therapy
r/t Related to
m/b - Manifested by
CIE - Clasificacin Internacional de Enfermedades
DSM Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence
SS.SS Servicios Sociales

17

18

RESUMEN

Introduccin: La esquizofrenia y su estigma asociado sigue siendo un


diagnostico debilitante a nivel personal y social para la persona diagnosticada.
La terapia cognitivo-conductual (TCC) en la esquizofrenia y la psicosis est
demostrando resultados prometedores en la mejora psico-social de los
pacientes sometidos a ella. Es importante que la enfermera de salud mental
reciba formacin en este tipo de terapia, dado el contacto continuo con el
paciente hospitalizado. Objetivos Este estudio pretende determinar la utilidad
de la terapia cognitivo-conductual en el abordaje de los sntomas psicticos.
Metodologa: Investigacin cualitativa tipo estudio de caso empleando el
modelo de patrones funcionales de Marjory Gordon y planificando los cuidados
en base a la taxonoma de diagnsticos NANDA, resultados NOC e
intervenciones NIC. Realizado en una Unidad Psiquitrica de Agudos de un
Hospital de Torrevieja en el perodo comprendido entre Enero y Febrero del
2013. Resultados: Tras realizar la valoracin enfermera se identifica como
diagnstico principal: Afrontamiento ineficaz r/c trastorno en el patrn de
apreciacin de las amenazas m/p falta de resolucin de problemas. Asimismo
se identifica como complicacin potencial los efectos adversos del tratamiento
farmacolgico. Discusin: Tras la evaluacin de los cuidados cognitivos
proporcionados a la paciente, se ha observado un cambio positivo en su estado
cognitivo y conductual. Y una ligera mejora en su percepcin del entorno.
Conclusiones: Se determina la eficacia de la terapia cognitivo-conductual en
los pacientes que presentan sntomas psicticos, reduciendo el malestar
emocional y las limitaciones concomitantes asociado a ellos. Tambin se
identifica la utilidad de formar a enfermera en este tipo de terapia como un
complemento del tratamiento habitual.

Descriptores: esquizofrenia; psicosis; terapia cognitivo-conductual;


sntomas psicticos.

19

20

ABSTRACT

Introduction: Schizophrenia and its associated stigma remains a


debilitating diagnosis in both personal and social levels for the person
diagnosed. Cognitive behavioral therapy (CBT) in schizophrenia and psychosis
are showing promising results in psychosocial improvement of those receiving
it. It is important that mental health nurses are trained in this type of therapy,
given the close and continuous contact they have with the hospitalized patient.
Objectives: The primary objective of this case study was to determine and
evaluate the utility of cognitive behavior therapy (CBT) in the approach of
psychotic symptoms. Methodology: Qualitative case study research using
Marjory Gordons model of functional health patterns and care plan based on
the taxonomy of NANDA diagnoses, NOC outcomes and NIC interventions.
Realized in an acute mental health unit in a hospital in Torrevieja between the
period of January and February of 2013. Results: After performing the nursing
assessment the primary diagnosis is identified as: Ineffective coping r/t
disturbance in pattern of appraisal of threat m/b inadequate problem-solving. It
also identifies the potential complication as adverse effects of the drug therapy.
Argument: Following the assessment of cognitive care provided to the patient,
there has been a positive change in her cognitive and behavioral status. And a
slight improvement in her environmental perception. Conclusion: Determines
the effectiveness of cognitive behavioral therapy in patients with psychotic
symptoms, reducing emotional distress and the concomitant limitations
associated to them. It also identifies the usefulness of training the mental health
nurse in this type of therapy as an adjunct to standard care and treatment.

Keywords: schizophrenia; psychosis; cognitive behavioral therapy;


psychotic symptoms.

21

22

INTRODUCCIN
1. INTRODUCCIN
Hasta hace poco se supona que los sntomas psicticos como delirios y
alucinaciones

no

podran

ser

abordados

con

psicoterapia.

Nuevas

investigaciones acerca del tema demuestran lo contrario.


Los sntomas positivos como delirios y alucinaciones son dos de los ms
importantes sntomas presentes en una psicosis segn CIE-10. En los
manuales diagnsticos (CIE-10 y DSM-IV) se distingue entre la esquizofrenia y
trastornos psicticos, tratndolos como entidades diferentes, pero en este
trabajo los trataremos en conjunto, ya que lo que nos interesa es el estado
psicosis y su sintomatologa asociada. As, utilizaremos los dos conceptos,
esquizofrenia y psicosis, pero el enfoque est en los sntomas, no en los
diagnsticos en s.
Los trastornos psicticos son enfermedades graves que se caracterizan
por alteraciones en la cognicin, el afecto, la conducta y la funcin. A pesar de
que los psicofrmacos son eficaces en el tratamiento de los sntomas
psicticos y la prevencin de las recadas, siguen habiendo muchos pacientes
que experimentan ideas delirantes persistentes, alucinaciones y retraimiento
emocional. Dado los importantes efectos adversos y secundarios que producen
los antipsicticos es de mximo inters reducir su uso, objetivo que puede ser
asequible con la psicoterapia. (1)
En la psiquiatra existe una clara predisposicin hacia el biologicismo de
los trastornos psicticos, sesgo que en gran parte ha contribuido al pesimismo
teraputico sobre el efecto de la psicoterapia en los sntomas psicticos.
Realidad que, a su vez, ha contribuido a la creencia de que los sntomas
psicticos no responden a la argumentacin racional y que la psicoterapia
intensiva puede empeorar el estado del paciente. Investigaciones recientes
sobre la terapia cognitivo-conductual (TCC) en los trastornos psicticos
demuestran lo contrario, entre otras cosas que el malestar y el estrs
emocional (ansiedad), relacionado con los sntomas positivos en psicosis, se
mejora con la terapia cognitivo-conductual. Y que puede evitar la transicin
hacia la psicosis en personas con alto riesgo de desarrollar una psicosis. Las
nuevas recomendaciones de NICE (The National Institute for Health and
23

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen

Clinical Excellence) para nios y adultos jvenes con sntomas psicticas, o


cambios psicolgicos que no cumplen con los criterios de un diagnostico de
psicosis o esquizofrenia, es la terapia cognitivo-conductual en vez de frmacos
antipsicticos. (2)
La terapia cognitivo-conductual consiste en la resolucin de problemas,
ensear al paciente a identificar y registrar (concienciar) sus pensamientos e
ideas en situaciones dadas, considerar estos frente a la evidencia objetiva
externa (comparar empricamente) y corregirlos conforme a las evidencias.
Para lograr esto el paciente debe aprender a utilizar diversas tcnicas y
estrategias cognitivas de manera que l o ella pueda adquirir suposiciones ms
adaptivas. Hacindoles participes en el manejo de su enfermedad. (3)
En la psicosis la TCC consiste en hablar con los pacientes sobre los
sntomas y su situacin difcil, y tratar de entender este tipo de problemas
utilizando una formulacin cognitiva de la psicosis. El objetivo es motivar al
paciente a una colaboracin y conversacin menos estresante, adquiriendo
maneras ms constructivas y menos estresantes de entender su psicosis y
conducta, que a su vez conduce a una mejora. (4)
El objetivo principal de la TCC en psicosis no es eliminar los delirios y
alucinaciones sino disminuir el malestar emocional y las limitaciones
concomitantes de los sntomas de las psicosis. La terapia cognitivo-conductual
en psicosis se basa en dos paradigmas/modelos; el modelo vulnerabilidadestrs de Zubin & Spring para entender la psicosis, y el modelo de enfoque de
sntomas de Rector & Beck a la hora de planear las intervenciones. (5)
La esquizofrenia es una enfermedad debilitante que se estima que
afecta a unos 25 millones de personas en el mundo. Personas con esa
condicin pueden experimentar una gran discapacidad tanto socialmente como
fsicamente y fisiolgicamente. Sabemos que una intervencin prematura
puede reducir la duracin del brote y hasta prevenir futuras recadas. En Gran
Bretaa la TCC forma parte del tratamiento en esquizofrenia junto con
psicofrmacos. (6)

24

INTRODUCCIN
Personas con esquizofrenia suelen tener un periodo prodrmico antes
del brote psictico. Este periodo puede durar desde unas semanas hasta aos
y se caracteriza por alteraciones leves o moderadas en la percepcin, la
cognicin, el lenguaje, la funcin motora, la voluntad, la iniciativa, el nivel de
energa y la tolerancia del estrs. En este periodo prodrmico donde los
sntomas empiezan a manifestarse, los sntomas se diferencian del pleno brote
psictico en intensidad, frecuencia y/o duracin. En personas con alto riesgo de
desarrollar una psicosis es muy buen momento para intervenir con TCC para
evitar o atrasar la psicosis. La esquizofrenia y las psicosis son trastornos
altamente incapacitantes, recurrentes y con mucha frecuencia son ya de por
vida. Incluyen tambin un alto coste econmico para el paciente, la familia y el
estado. La posible prevencin de estos trastornos es un hallazgo muy
importante. Por todo ello hemos decidido centrar nuestro anlisis en este objeto
de estudio, con el objetivo de describir una terapia que ha sido desestimada en
muchas ocasiones por los itinerarios asistenciales oficiales.

25

26

OBJETIVOS
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo General:
-Determinar la utilidad de la terapia cognitivo-conductual (TCC) en los
pacientes con patologa psictica.
-Realizar un plan de cuidados a un paciente con patologa psictica
utilizando el modelo bifocal de Carpenito y la taxonoma NANDA, NIC, NOC.

2.2. Objetivos Especficos:


-Describir la TCC como tratamiento en los pacientes con trastornos
psicticos.
-Examinar las ventajas de la TCC como complemento de los
psicofrmacos en el tratamiento de los trastornos psicticos.
-Investigar la utilidad de educar a la enfermera de salud mental en la
TCC.
-Averiguar las ventajas de la TCC en paciente con alto riesgo de
desarrollar una psicosis.
-Analizar la relevancia de la TCC en la prevencin de recadas en el
paciente psictico.

27

28

MARCO TERICO
3. MARCO TERICO
3.1.0 Esquizofrenia.
El desarrollo del concepto esquizofrenia lo debemos principalmente a
tres psiquiatras del siglo pasado, Kraeplin, Bleuler y Schneider. Emil Kraeplin la
denomin demencia precoz y la defini como una enfermedad de curso crnico
y deteriorante. El trmino esquizofrenia viene del griego y significa mente
escindida o mente dividida, trmino puesto por Eugen Bleuler, que
estableci que sus elementos fundamentales eran la disociacin del
pensamiento y el denominado sistema de defecto de las cuatro aes:
alteracin de la asociacin de las ideas, la afectividad y la actividad y
comportamiento autista. Posteriormente, Kurt Schneider estableci la presencia
en la esquizofrenia de sntomas de primer (percepciones delirantes y
alucinaciones) y segundo rango: retraimiento social, pobreza de lenguaje,
aplanamiento afectivo y falta de iniciativa e inters. (7)
La esquizofrenia es una enfermedad mental que, a pesar de los avances
cientficos en las ltimas dcadas, sigue siendo una enfermedad grave. Se
caracteriza por una importante alteracin del <Yo> y sus funciones, con
distorsin del pensamiento (tanto en su curso como en su contenido), prdida
del contacto con la realidad, ausencia de sentimientos de enfermedad,
retraimiento social y dificultad para la introspeccin. Es grave porque a
diferencia de otras enfermedades mentales como por ejemplo la depresin, es
muy difcil conseguir la recuperacin total de las alteraciones. (8) Se puede
considerar como una enfermedad progresiva y degenerativa porque despus
de cada brote y a lo largo del tiempo se van quedando secuelas. La perdida de
intereses y motivaciones y de la capacidad de relacionarse con los dems
contribuye a un deterioro global de la personalidad. Los denominados brotes se
caracterizan por una exacerbacin de los sntomas positivos presentes en la
enfermedad, lo que se suele llamar un brote psictico. En la esquizofrenia, un
brote psictico puede ser predecible por su periodo prodrmico, un periodo que
puede durar desde unas semanas hasta 3 aos donde ambas sintomatologas
de la esquizofrenia son apreciables, tanto los negativos como los positivos,
aunque al principio de la fase predominan los negativos, pero se manifiestan en

29

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


un grado de leve a moderado. Este periodo se caracteriza frecuentemente por
un deterioro en el funcionamiento, como por ejemplo problemas con la memoria
y la concentracin, retraimiento social, comportamiento raro o diferente a lo
usual, comunicacin y afecto perturbado, ideas extraas, la percepcin
alterada, dejadez en la higiene personal, prdida de inters y motivacin. (9)
Durante este periodo prodrmico, personas con esquizofrenia sienten que su
mundo ha cambiado, pero esta interpretacin puede que no la compartan con
los dems. Personas cercanas a los enfermos son ms susceptibles a detectar
los signos precozmente, ya que les conocen muy bien. Y es muy frecuente or:
ya no es como antes, ha cambiado. Despus de la psicosis, o el brote
psictico viene la fase residual, donde ya los sntomas positivos han disminuido
o desaparecido, normalmente por tratamiento. En algunas personas quedan
secuelas en forma de sntomas negativos muy parecidos a los del inicio de la
fase prodrmica. La fase residual puede durar aos, solo interrumpido por
descompensacin de la enfermedad, o recadas, que pueden necesitar
intervenciones como por ejemplo internamiento en una unidad de psiquiatra.
No todo el mundo experimenta las tres fases, ni la misma duracin de los
episodios. Hay personas que no tienen fase prodrmica, si no que la
enfermedad empieza directamente con un brote psictico. Despus del brote
inicial, entre un 14 y 20% de las personas se recuperan totalmente. (10)
Los sntomas de la esquizofrenia se dividen en dos categoras: los
positivos, que reflejan un exceso o una distorsin de las funciones normales, y
los negativos, que indican una disminucin o una prdida de dichas funciones.
(11)
Los sntomas positivos son alucinaciones, ideas delirantes, conducta
extraa o extravagante y alteraciones en el discurso, mientras los sntomas
negativos son abulia-apata, anhedonia, asociabilidad, pobreza del discurso,
embotamiento afectivo y falta de atencin. (12). Profundicemos en ellos:
Sntomas Positivos:
Alucinaciones: son engaos de los sentidos, percepciones interiores
que se producen sin un estimulo externo. No est en condiciones de reconocer
que lo percibido surge nicamente de sus vivencias interiores y no est
30

MARCO TERICO
presenta en el mundo externo. , Pueden ser de tipo auditivas, tctiles, visuales,
gustativas y olfativas.
Delirio: se trata de una conviccin errnea de origen patolgico que se
manifiesta a pesar de razones contrarias y sensatas. El alcance con la realidad
est restringido. El paciente ve el delirio como la nica realidad vlida. Aunque
los propios pensamientos son contrarios a las leyes de la lgica, el enfermo es
inaccesible a esta objecin. Cuando se advierte de este estado, a veces no hay
que pensar el inicio de un tratamiento o la hospitalizacin, ya que la
desesperanza que puede llegar a producir en el paciente hace que haya
intentos de suicidio. Tipos: persecucin, de culpa, de grandeza, religioso,
somtico, de referencia...
Trastornos del pensamiento: la manera de hablar suele darnos
indicios significativos sobre el pensamiento trastornado. Relatan a menudo que
han perdido control sobre sus pensamientos, que estos le han sido sustrados,
impuestos o que son dirigido por extraos poderes o fuerzas relacionados con
el lenguaje tenemos: descarrilamiento, tangencialidad, ilogicalidad, presin del
habla, distraibilidad. En las crisis psicticas, estos sntomas anteriores descritos
pueden ir acompaados de:
Sntomas

positivos

en

el

mbito

de

sentimientos: angustia,

excitabilidad
Sntomas positivos vegetativos: insomnio, palpitaciones, sudores,
mareos, trastornos gastrointestinales, trastornos respiratorios.
Sntomas positivos de la motricidad: comportamiento, agresivo y/o
agitado, inquietud corporal, movimientos extraos y absurdos, conducta
repetitiva.
Sntomas Negativos:
Pobreza afectiva: Se manifiesta como un empobrecimiento de la
expresin de emociones y sentimientos, disminuye la capacidad emocional; se
manifiesta en aspectos del comportamiento como: expresin facial inmutable:
la cara parece helada, de madera, mecnica. Movimientos espontneos
disminuidos y escasez de ademanes expresivos: no usa las manos para
31

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


expresarse, permanece inmvil y sentado. Escaso contacto visual: puede rehuir
mirar a los dems, permanece con la mirada extraviada, incongruencia
afectiva: el afecto expresado es inapropiado. Sonre cuando se habla de temas
serios. Risa tonta, Ausencia de inflexiones vocales: el habla tiene una calidad
montona y las palabras importantes no estn enfatizadas por medio de
cambios de tono de voz o volumen.
Alogia: Se refiere al empobrecimiento del pensamiento y de la
cognicin. Se manifiesta a travs de: pobreza del lenguaje: restriccin de la
cantidad del lenguaje espontneo, las respuestas son breves y raramente hay
informacin adicional, pobreza del contenido del lenguaje: aunque las
respuestas son largas, el contenido es pobre. El lenguaje es vago repetitivo y
estereotipado, bloqueo: interrupcin del lenguaje antes de que un pensamiento
o idea haya sido completado. Despus de un periodo de silencio que puede
durar unos segundos no puede recordar lo que estaba diciendo o lo que quera
decir, Latencia de respuesta incrementada: el paciente tarda ms tiempo de lo
normal en responder a la pregunta.
Abulia Apata: La abulia se manifiesta como una falta de energa,
de impulso. La apata es la falta de inters. A diferencia de la falta de
energa de la depresin, en la esquizofrenia es relativamente crnica y
normalmente no est acompaado de una afectividad triste. se manifiesta
en: Problemas con el aseo y la higiene, Falta de persistencia en el trabajo,
escuela o cualquier otra tarea, Sentimiento de cansancio, lentitud,
Propensin al agotamiento fsico y mental.
Anhedonia insociabilidad: La anhedonia es la dificultad para
experimentar inters o placer por las cosas que antes le gustaba hacer o por
las actividades normalmente consideradas placenteras: tiene pocos o ningn
hobbies, tienden a mostrar un decremento de la actividad e inters sexual en
funcin de lo que tendra ser normal segn la edad y estado del mismo, puede
mostrar incapacidad para crear relaciones prximas e intimas apropiadas para
su edad, sexo y estado familiar, relaciones con amigos y semejantes
restringidas. Hacen poco o ningn esfuerzo para desarrollar dichas relaciones.

32

MARCO TERICO
Problemas cognitivos de la atencin: Problemas en la concentracin y
en la atencin, Slo es capaz de concentrarse espordicamente, Se distrae en
medio de una actividad o conversacin: se manifiesta en situaciones sociales;
se le va la mirada, no sigue el argumento de una conversacin, le interesa poco
el tema; acaba bruscamente una discusin o tarea aparente.

3.1.1 Pronstico

Muchos psiquiatras y otros profesionales de la salud han tenido una


visin pesimista con respecto al pronstico de la esquizofrenia, considerndolo
como grave, incurable y una enfermedad deteriorante ya de por vida. Esta
visin no ha podido ser confirmado por estudios longitudinales de seguimiento,
los cuales han demostrado grandes variaciones. (13) Se estima que alrededor
de tres cuartas partes de las personas con esquizofrenia experimentan
recadas recurrentes y alguna discapacidad. (14). Los hallazgos encontrados
en estudios de seguimiento de 20 a 40 aos sugieren que ms de la mitad de
las personas con esquizofrenia tienen moderadamente buenos resultados
globales a largo plazo, una parte pequea de ellos con periodo residual
prolongado, pero sin recadas. Y aunque tambin hay personas que nunca
llegan a sentirse asintomticos pueden llevar una vida funcional de calidad con
el tratamiento y el apoyo adecuado. Las fases tempranas de esquizofrenia
suelen caracterizarse por repetitivas exacerbaciones de los sntomas, como
alucinaciones, delirios y conducta desorganizada. Mientras un alto porcentaje
responde al tratamiento inicial con antipsicoticos, unos 80% tienen recadas
durante los primeros 5 aos al primer brote, principalmente por dejar de tomar
la medicacin. (14)

33

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen

Factores que influyen en el pronstico de la enfermedad:


Buen pronstico

Mal pronstico

Inicio agudo, recortado en el tiempo

Inicio insidioso sin clara solucin de continuidad

Existencia de un factor estresante

Edad precoz

Edad ms avanzada

Episodio inicial prolongado

Ausencia de antecedentes personales y

Presencia de antecedentes psiquitricos,

familiares de esquizofrenia

subtipos de esquizofrenia simple y hebefrnica

Presencia de antecedentes familiares de

Presencia de sntomas negativos

depresin, subtipos de esquizofrenia paranoide

Presencia de alteraciones cerebrales

y catatnica

estructurales

Sntomas predominantes positivos

Sexo masculino

Ausencia de alteraciones cerebrales

Estado civil soltero

estructurales

Situacin de separacin, divorcio o viudedad

Sexo femenino

Personalidad previa alterada

Estado civil casado

Escasa historia laboral

Personalidad previa adaptada

Apoyo familiar y social escaso

Buen cumplimiento del tratamiento

Mal cumplimiento del tratamiento

Apoyo familiar y social

Acontecimientos vitales estresantes

Amplio historia laboral

Tabla.1 Cuadro de factores influyentes en el pronstico de la


esquizofrenia. Fuente: Ortuo F. Esquizofrenia. Navarra: Eunsa, Astrolabio;
2008.
3.1.2 Diagnosis
El impacto

de

recibir el diagnstico de esquizofrenia puede tener

consecuencias personales y sociales graves. El amplio espectro que tiene la


esquizofrenia en su presentacin, curso y pronstico puede reflejar una
variacin subyacente en la naturaleza del trastorno, o incluso que la
esquizofrenia es un grupo de trastornos con diferentes cursos y resultados.
Igualmente, esta variacin puede ser el resultado de una interaccin compleja
entre factores biolgicos, sociales, fisiolgicos, culturales y econmicos. Se han
propuesto varios modelos para poder explicar esta heterogeneidad, pero
ninguno ha sido del todo aceptado. Antes del establecimiento de los manuales
diagnsticos DSM (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders)
elaborado por APA (American Psychiatric Assosiacion) y el CIE (ICD:
International Classification of Diseases) elaborado por la OMS (Organizacin
34

MARCO TERICO
Mundial de la Salud) se estaba informando de grandes variaciones en la
incidencia y prevalencia de la enfermedad. Mientras DSM, CIE y sistemas
similares han mejorado la fiabilidad y consistencia del diagnstico, existe una
considerable controversia en cuanto a si un diagnstico de la esquizofrenia
representa realmente un nico trastorno subyacente. Los dos manuales
diagnstico, DSM-IV y CIE-10 concuerdan en el grupo de sntomas que
confirma el diagnostico de la esquizofrenia. Hay tres reas principales,
incluyendo: sntomas positivos, como alucinaciones, ideas delirantes, conducta
extraa o extragavante y alteraciones en el discurso; sntomas negativos como
abulia-apata, anhedonia, asociabilidad, pobreza del discurso, embotamiento
afectivo, falta de atencin; y el tercero y menos frecuente, catatonia. CIE-10
requiere que mnimo uno de los sntomas diagnsticos de las tres categoras
est claramente presente durante 1 mes, tambin confirma el diagnostico si
dos sntomas han estado presente durante el mismo tiempo, pero menos claro.
El manual DSM-IV concuerda con el CIE-10 en que los sntomas diagnsticos
tienen que estar presentes al menos durante un mes, tambin estipula que los
sntomas tienen que estar presentes durante un mnimo de 6 meses.
Para muchas personas que son diagnosticados de esquizofrenia, las
experiencias son frecuentemente dolorosas y aterradoras, y la discapacidad
que suele acompaar a la enfermedad ocurre sin o con el diagnstico. Por otra
parte, sera difcil mejorar los tratamientos y servicios para este grupo de
pacientes sin una categora diagnstica operativa con el que llevar a cabo la
investigacin y asignacin de recursos. A pesar de este requisito prctico para
las categoras de diagnstico, es necesario tener cuidado para evitar hacer
pronsticos

excesivamente

simplistas

para

los

usuarios

de

servicios

individuales. Adems, los profesionales tienen el deber de proporcionar una


buena informacin, clara y honesta sobre la esquizofrenia y sobre los
tratamientos y servicios disponibles.

3.1.3 Prevalencia
La prevalencia de la esquizofrenia es de entre el 0,5% y el 1% de la
poblacin. La edad de inicio se encuentra entre los 15 y 35 aos, y no suele
35

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


aparecer antes de los 10 aos ni despus de los 50. Afecta por igual a ambos
sexos, aunque la edad de comienzo es ms prematura en varones. (14)
3.1.4 Etiologa de la esquizofrenia
Investigaciones han intentado determinar el papel causante de los
factores biolgicos, psicolgicos y sociales. La evidencia no apunta a una sola
causa, si no que se cree que la esquizofrenia y su psicosis asociada son el
resultado de una interaccin compleja de varios factores (15,16) Gran parte de
las investigaciones sobre la etiologa de la esquizofrenia es consistente con el
antiguo modelo de vulnerabilidad-estrs (17,18) Este paradigma sugiere que
cada individuo posee diferentes niveles de vulnerabilidad a desarrollar
esquizofrenia, algo que est determinada por la combinacin de factores
sociales, biolgicos y psicolgicos. Si existe mucha vulnerabilidad, se
necesitara relativamente bajos niveles de estrs para causar problemas, y por
lo contrario, si la vulnerabilidad fuese poca, se necesitara muchos factores de
estrs para causar problemas. Este modelo es consistente tanto con la gran
variedad putativa de causas del trastorno, como en la diferencial de las tasas
de recadas y reingreso observadas en personas con esquizofrenia.
Investigaciones recientes han tratado de especificar con mayor precisin la
naturaleza de cualquier vulnerabilidad y tipos de estrs ambiental. Esto incluye
hiptesis biolgicas sobre la bioqumica y patologa cerebral (19) e intentos de
identificar los genes que confieren susceptibilidad. (20) Las teoras sobre la
bioqumica se han centrado sobre todo en la hiptesis de la dopamina, que
sostiene que la esquizofrenia est relacionada con la regulacin de la
dopamina en la corteza prefrontal. Los factores psicolgicos pueden dividirse
en problemas con las funciones cognitivas bsicas, tales como el aprendizaje,
la atencin, la memoria o la planificacin y sesgos en los procesos emocionales
y de razonamiento. Los problemas en la funcin cognitiva estn relacionados
con la investigacin de la estructura del cerebro y la funcin, mientras que los
procesos emocionales pueden estar relacionados con factores sociales. Los
estudios sobre los factores psicolgicos ofrecen as una relacin entre las
teoras biolgicas y las teoras sociales. Recientemente ha habido un
resurgimiento del inters en la investigacin sobre los factores sociales y del
medio ambiente. La evidencia expone que factores como nacimiento y crianza
36

MARCO TERICO
urbana, adversidad social, trauma, uso excesivo de cannabis, migracin y
eventos estresantes de la vida aumentarn el riesgo de desarrollar
esquizofrenia. (21, 22, 23, 24, 25)
3.1.5 Comorbilidad en la esquizofrenia y psicosis
Es muy importante valorar la comorbilidad en relacin a la psicosis. Problemas
concomitantes frecuentes son trastornos de ansiedad (26), depresin (27), y
drogodependencias (28). Un tema especialmente importante es el riesgo de
suicidio, las tasas indican que hasta un 13% se suicida. La desesperanza, el
aislamiento social, la hospitalizacin, el deterioro de la salud despus de tener
un alto nivel de funcionamiento, reciente prdida o rechazo, el apoyo limitado, y
el estrs de la familia o la inestabilidad son factores de riesgo de suicidio en
pacientes esquizofrenia. (29)

3.2.0 Terapia Cognitivo-Conductual


3.2.1 El modelo de terapia Cognitivo-Conductual
En los ltimos aos, el modelo cognitivo genrico de Aaron Beck (30) se
ha aplicado a la comprensin y el tratamiento de la psicosis. Este modelo
sugiere que la forma de interpretar los eventos influye en cmo nos sentimos y
comportamos y que tales interpretaciones se mantienen por los sesgos de
pensamientos intiles y sus respuestas conductuales. Tambin sugiere que
estas interpretaciones son influenciadas por las creencias que formamos como
resultado de nuestras experiencias. Varios modelos cognitivos de psicosis,
sntomas psicticos o de experiencias han sugerido que ms que la experiencia
psictica en s, es la forma en que las personas que lo experimenta interpretan
el fenmeno psictico que produce el malestar y la discapacidad. (31, 32, 33)

La terapia cognitiva-conductual (TCC) se basa en la premisa de que


existe una relacin entre pensamiento, sentimiento y conducta y consiste en un
abordaje psicoteraputico centrado en los sntomas. A parte del enfoque
sintomatolgico, la TCC se basa en la formulacin de casos, lo que puede ser
til en el entendimiento y tratamiento de los sntomas concomitantes. (34)
37

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


Como contraste al modelo basado en el diagnstico, que es una manera
categrica de abordar el problema, el abordaje TCC facilita la individualizacin
del tratamiento, por lo tanto puede tener ms xito a la hora de tratar
problemas complejos y concomitantes.
Fig. 1 Modelo bsico de terapia cognitivo-conductual

Fuente: Wright J H, Basco M R, Thase M E. Learning cognitive behaviour therapy: An


illustrated guide. Washington DC, American Psychiatric Publishing Inc 2006; 5

El modelo genrico de TCC se aplica a la mayora de los trastornos


psicolgicos, y segn Beck (30) debe ser:
1) Basado en un modelo cognitivo que describe el inicio y el mantenimiento del
trastorno en tratamiento;
2) Basado en la formulacin de caso;
3) Un proceso estructurado;
4) Basado en problemas y metas comunes;
38

MARCO TERICO
5) Educativo, permitiendo al paciente entender el proceso de la terapia;
6) Utilizando el descubrimiento guiado como motor de cambio;
7) Involucrar deberes asignados; y, finalmente
8) Ser limitado en el tiempo.
Histricamente se pueden distinguir tres paradigmas o cosmovisiones
sobre la psicosis (35). En primer lugar est el paradigma de la enfermedad que
fue introducido por Kraeplin al principio del siglo XX. Aqu dominaba la idea de
una divisin muy clara entre normalidad y anormalidad, y de la existencia de un
nmero determinado de enfermedades mentales diagnosticables donde todos
se deban a trastornos cerebrales, probablemente hereditarios. Hoy se cree
que los problemas mentales se encuentran en un continuum con lo normal, y
que no son diferentes cualitativamente. La idea de un nmero determinado de
diagnsticos tambin crea un problema, ya que los mismos sntomas se
encuentran en diferentes diagnsticos. Adems, la idea de que los trastornos
mentales se deben a enfermedades cerebrales, no deja mucho espacio para
las intervenciones psicolgicas y sociales.
El segundo paradigma es el modelo de vulnerabilidad-estrs (36) que
afirmaba que individuos biolgicamente predispuestos podan desarrollar una
psicosis si estaban expuestos a situaciones muy estresantes. Aunque los
trastornos psicticos todava estn categorizados dentro de los diagnsticos
generales, esto permite un abordaje ms optimista. Se cree que los diversos
trastornos, como por ejemplo la esquizofrenia, se encuentran en un continuum
con el comportamiento normal y las experiencias normales, y que as se abren
las posibilidades de conseguir un cambio teraputico al influir en el ambiente
del paciente.
El tercer paradigma es el paradigma de enfoque sintomtico. Aqu se
enfatiza en cada sntoma, por ejemplo alucinaciones auditivas, delirios y
depresin ms que utilizar categoras amplias de diagnsticos. Los sntomas
psicticos se supone que se encuentran en el continuum de las experiencias
normales, y se ha visto que son ms frecuentes en la poblacin general de lo
que se supona. Sobre esta base, se ha argumentado que los sistemas
39

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


tradicionales de diagnstico parecen tener menos valor cientfico y clnico (37).
Se trata de la posibilidad de hacerle frente y entender los sntomas y ser capaz
de funcionar socialmente y profesionalmente ms que curar una enfermedad
como tal. Una ventaja del abordaje sintomtico es que no solo mira las
alteraciones cognitivas (los dficits) si no que investiga los sesgos en la
percepcin y el razonamiento (sesgos que en mayor medida es el resultado de
un aprendizaje errneo, y por lo tanto puede que sea ms fcil de corregir que
los dficits. Existen limitaciones en este abordaje y dos de los ms importantes
son: 1) Los modelos psicolgicos de psicosis suelen ser modelos genricos,
basados en estadsticas, pero el terapeuta sin embargo, est tratando con
individuos. Por eso la importancia de utilizar estos modelos como gua y
adaptarlos individualmente. 2) Los modelos buscan explicar sntomas
especficos individuales, mientras los pacientes en muchos casos, presentan
varios sntomas. En la prctica, por lo tanto, puede que sea necesario utilizar
varios modelos cognitivos. Estas limitaciones hace necesario el uso del
enfoque basado en la formulacin de casos. (37) Este enfoque consiste en que
el terapeuta junto con el paciente desarrolla como una hiptesis o formulacin
de los factores que causan y mantienen los problemas del paciente, y esta
formulacin es lo que va guiando la intervencin. Durante el tiempo que dura el
tratamiento se va valorando la adecuacin de la formulacin y las
intervenciones basadas en l, y si los datos de seguimiento indican que est
fallando, se revisa la formulacin y el plan de tratamiento. (38, 39)
3.2.2

Objetivos

de

la

terapia

cognitivo-conductual

en

la

esquizofrenia
Al igual que la TCC para otros tipos de problemas, la TCC en
esquizofrenia consiste en primer lugar en establecer una relacin terapeutapaciente basado en la confianza y la colaboracin, esa alianza es de gran
importancia para poder sentar la base del tratamiento. Juntos desarrollan una
comprensin comn del problema, fijan metas y se ensea tcnicas o
estrategias para reducir o afrontar los sntomas. El objetivo de la TCC no es
curar la esquizofrenia, sino mejorar la capacidad de la persona para funcionar
de manera independiente, gestionar su esquizofrenia, y reducir el malestar que
experimentan en su vida diaria. El abordaje especfico en el tratamiento de la
40

MARCO TERICO
esquizofrenia

incluye

la

reestructuracin

cognitiva,

experimentos

de

conducta/pruebas de realidad, el autocontrol y la formacin de habilidades de


afrontamiento. Consideraciones nicas en el tratamiento incluye el nfasis en
no confrontar las experiencias psicticas sino considerarlas como un continuum
de las experiencias no psicticas. Es decir la normalizacin de las experiencias.
(40)
Estudios demuestran (41) que:

A pesar del tratamiento con psicofrmacos, un 25-40% de los pacientes


con esquizofrenia siguen presentando sntomas de manera persistente.

Entre un 20-60% no tienen adherencia al tratamiento farmacolgico

Un

50%

de

los

que

abandonan

la

medicacin

presentan

descompensaciones de la enfermedad al cabo de un ao.


De all la importancia de desarrollar estrategias para poder reducir las
estadsticas. Como antes mencionado, el objetivo de la TCC es la de mejorar la
capacidad de las personas con esquizofrenia para que funcionen de manera
independiente, gestionen su enfermedad, y as reducir el malestar que
experimentan en su vida diaria. Este objetivo se puede fraccionar en objetivos
ms especficos (40):

Desarrollar una comprensin de la enfermedad que involucre al paciente a


participar activamente en el tratamiento.

Identificar factores que exacerben los sntomas.

Desarrollar manejo del estrs y de los sntomas.

Mejorar adherencia farmacolgica.

Revisar metas incumplidas.

Mejorar habilidades sociales.

Mejorar relaciones familiares.

Reducir riesgo de recadas.

Tratar comorbilidades.

41

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


3.2.3 El abordaje cognitivo-conductual en la esquizofrenia
Los sntomas ms importantes en la psicosis son las alucinaciones
auditivas y delirios. Vamos a examinar cmo se entienden estos sntomas en el
marco cognitivo. Las alucinaciones auditivas son el sntoma ms frecuente en
la esquizofrenia y tambin el que ms se encuentra en otros trastornos
psiquitricos. (42) El manual diagnostico DSM-IV define las alucinaciones
auditivas como Percepcin sensorial que tiene el convincente sentido de la
realidad de una percepcin real, pero que ocurre sin estimulacin externa del
rgano sensorial implicado Se estima que un 60% de los pacientes con
esquizofrenia experimentan alucinaciones auditivas. (43) Estudios sugieren que
las alucinaciones como fenmeno pueden estar en un continuum con las
experiencias normales (42, 44) y parece prevalecer el consenso en este tipo de
estudios de que ms que un fenmeno patolgico en s, estas alucinaciones
auditivas ocurren cuando las personas perciben errneamente pensamientos y
recuerdos como estmulos externos.

Este sesgo en la atribucin ha sido

demostrado por Johns et al., entre otros (45). Ellos encontraron que las
personas con alucinaciones se inclinaban a atribuir la retroalimentacin de su
propia voz, es decir, que escucharon una versin alterada de su propia voz
mientras lea en voz alta, a una fuente externa. Sin embargo, existen varias
teoras acerca de la causa de este error. Algunos investigadores sostienen que
la atribucin externa es debido a un deterioro cognitivo, mientras que otros
creen que se debe a un sesgo en el proceso psicolgico normal. (35) Las
explicaciones

tericas de

las alucinaciones suelen

centrarse

en

los

mecanismos cognitivos, algo que puede tener una importancia clnica reducida.
Porque en la prctica clnica, sin embargo, el enfoque es considerar lo que
hace que las voces son percibidas como desagradables para el paciente, y el
tema principal en el trabajo teraputico con los pacientes son las
consecuencias emocionales que uno experimenta en relacin a sus
alucinaciones auditivas. (44, 46)
Tradicionalmente los delirios eran considerados suposiciones anormales,
cualitativamente diferentes de las suposiciones normales. Ahora se considera
estar en el extremo final de un continuum de suposiciones, en lugar de
representar anomalas categricas. (47) En la actualidad hay varios estudios
42

MARCO TERICO
que sugieren la presencia de un sesgo cognitivo en personas con delirios, en
las que estos desequilibrios se reflejan principalmente en trminos de
razonamiento, atencin selectiva, la atribucin, y la metacognicin. (48)
El abordaje cognitivo trata de comprender cmo los pacientes dan
sentido a las experiencias de la vida, y cmo los sesgos cognitivos pueden
distorsionar la vivencia de estas experiencias. Entre estos sesgos cognitivos
encontramos: sesgos egocntricos (eventos irrelevantes son transformados en
auto relevantes), sesgos externalizantes (percepciones sensoriales internos
son atribuidos a agentes o circunstancias externos), y por ltimo, sesgos
intencionales (el paciente atribuye intenciones malvadas y hostiles a las
acciones de otras personas). Los sesgos cognitivos aparecen en mayor grado
cuando el resultado de una situacin es considerado como importante, se
siente vulnerable y la situacin se percibe como una amenaza personal. (42)
La terapia cognitivo-conductual es educativo y se basa en la
colaboracin con el paciente. Esto significa que los dos, el paciente y el
terapeuta, juntos fijan la meta del tratamiento, y que juntos encuentran maneras
de resolver los problemas. En la TCC se utiliza principalmente el mtodo
socrtico (descubrimiento guiado), lo que significa que en vez de darle las
respuestas al paciente de sus preguntas o problematizar los pensamientos
negativos, el terapeuta formula preguntas de tal manera que le ayuda al
paciente a que l mismo busca las respuestas. De esta manera, el paciente
participa activamente en el proceso teraputico. Es de gran importancia que el
paciente se siente seguro y que tenga confianza con el terapeuta.
La TCC es estructurada y orientada a los problemas: cada sesin
empieza con la decisin conjunta del paciente y el terapeuta sobre el tema a
abordar, y se especifica los problemas a tratar y qu informacin educativa es
necesario aprender en la sesin actual.
Se suele considerar que el proceso teraputico va en fases o etapas,
aunque las fases no siguen necesariamente un orden especfico. En la prctica
se superponen y los elementos de una fase pueden aparecer en otra. (49) La
primera etapa, al igual que con otros tipos de tratamiento, es el establecimiento
de una alianza teraputica. Esto es muy importante y en pacientes con psicosis
43

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


se pueden presentar desafos adicionales, en parte porque pueden presentar
dificultades de involucrarse.
La segunda fase es la recoleccin de informacin sobre el paciente y sus
problemas. Esta fase se solapa con la tercera, que es la de la formulacin de
caso. La formulacin de caso se basa en la informacin que se ha recopilado, y
es como una descripcin del problema del paciente. Esta formulacin es la
base de la cuarta fase, la fase de intervencin. En la fase de intervencin se
implementan distintas tcnicas cognitivas y de comportamiento para reducir la
incomodidad o malestar del paciente asociado a los sntomas psicticas. La
ltima fase es de prevencin de recadas.
Cabe mencionar que, especialmente la evaluacin y la formulacin de
casos son procesos que tienen lugar durante todo el proceso del tratamiento. Si
aparece nueva informacin o nuevos aspectos de la paciente o de sus
problemas, esto debe ser considerado y aplicado de forma continua en la
formulacin de casos. (35)
3.2.3.1 Establecimiento de la alianza teraputica
Involucrar al paciente en la terapia puede ser un desafo para el
terapeuta, independientemente de los temas que son relevantes. Igual que en
terapias en otras reas, en relacin al compromiso y el involucro es muy
importante que el paciente siente comprensin emptica por parte del
terapeuta para poder conseguirlo. Puede haber una gran brecha entre las
experiencias del paciente y las del terapeuta, especialmente teniendo en
cuenta los sntomas psicticos del paciente. Si esto le dificulta al terapeuta ser
emptico, puede ser til recordar que no es necesariamente la experiencia en
s lo que necesita la comprensin emptica, sino que el objetivo es reconocer la
experiencia y fundamentar la comprensin emptica y la comunicacin en base
a las reacciones que experimenta el paciente en relacin a sus experiencias
psicticas.
Las ideas del terapeuta sobre la psicosis y si el tratamiento psicolgico
puede ser til, tambin es de importancia. Un ejemplo sera que el terapeuta ve
el comportamiento psictico sin el contexto de otros comportamientos, y por lo
44

MARCO TERICO
tanto fuera del alcance de la comprensin y la empata, algo que
probablemente se ver reflejado en los sentimientos y el comportamiento del
terapeuta hacia el paciente, y tambin en su expectativa de cambio teraputico.
Adems, el paciente puede venir a la terapia con expectativas y suposiciones
que podran bloquear el proceso. Muchos temen que el terapeuta abusa de su
poder, como por ejemplo el aumento de la dosis de los medicamentos si el
paciente habla acerca de sus sntomas psicticos. Adems, el paciente puede
tener miedo de que sus supuestos perspectivas y experiencias son
rechazados. Por tanto, es importante tranquilizar al paciente dicindole cmo
trabajan los terapeutas cognitivos, qu visin humano tienen, y cmo procede
la terapia. Tambin es importante discutir cualquier incremento o reduccin de
la medicacin, e informarle que si sucede, es por el bien del paciente.
Muchos pacientes tienen una historia de relaciones interpersonales
difciles, y pueden experimentar la interaccin de uno-a-uno como estresante.
El enfoque puede fcilmente estar en lo que perciben como una conducta
amenazante y repelente del terapeuta, y se hace difcil para el paciente
participar en una relacin teraputica. En tales casos, puede ser til hacer las
sesiones ms cortas y ms "formales" en un principio. Adems, el aumento de
la estructura en las sesiones puede ayudar.
Un problema potencial, que generalmente ocurre en la terapia, es ver a
los delirios como creencias y no hechos. Los pacientes pueden experimentar
esto como si otra persona ms no les cree. Por tanto, es importante no tratar
de convencer al paciente de que l o ella est equivocado y que el terapeuta
tiene razn. En su lugar, se recomienda el uso de preguntas socrticas. Esto
puede ayudar al paciente a que l mismo descubra dudas y experiencias que
pueden apuntar a una comprensin alternativa de las experiencias psicticas.
Otro reto en la terapia trata de la creacin de una lgica comn para
desafiar los delirios. Es difcil de implementar una intervencin si el paciente no
tiene una idea clara de cul es su propsito y qu beneficios potenciales puede
resultar de la intervencin. Por lo tanto, es importante identificar la incomodidad
y los problemas de comportamiento asociados a los delirios del paciente.
Despus hay que explorar cmo el delirio afecta a la vida de la paciente, las
45

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


ventajas y desventajas, y cmo la vida sera diferente si el delirio no estara
presente. De esta manera el paciente puede ver el delirio como una creencia o
nocin que conduce a la incomodidad.
Un elemento importante de la TCC en la psicosis es la normalizacin de
las experiencias psicticas o sntomas (50). Se trata de dar al paciente la
comprensin de que los sntomas psicticos no son cualitativamente diferentes
de las vivencias o experiencias de otras personas. Por ejemplo, la informacin
de que las situaciones "normales", tales como la privacin, el miedo o el
trauma, tambin pueden dar lugar a sntomas psicticos, ayudan a reducir el
miedo de "volverse loco", reducir el estigma, aumentar la autoestima o facilitar
otras explicaciones para los delirios y las alucinaciones auditivas (26).
Por lo tanto, es de gran importancia en la TCC en las psicosis comenzar
el proceso de la terapia poco a poco mientras que el nfasis est en la
actuacin emptico y al darle al paciente una introduccin de cmo funciona la
TCC. De esta manera el paciente puede obtener una perspectiva y una
motivacin para participar activamente en el proceso teraputico.
3.2.3.2 La recopilacin de informacin y la evaluacin de los
sntomas psicticos
En la TCC en las psicosis es muy importante que el terapeuta y el
paciente tengan una comprensin comn sobre las cuestiones a tratar, y lo que
implica estas cuestiones, por lo tanto, deben identificar los problemas. Esto no
slo es importante para el objetivo de la intervencin, pero tambin puede ser
de gran importancia para la alianza paciente-terapeuta, que haya un
entendimiento comn de lo que constituye las reas problemticas del
paciente.
Uno de los principales objetivos de la evaluacin consiste en recopilar
informacin importante, que posteriormente se utiliza en el desarrollo de una
formulacin psicolgica individual de casos. Esta formulacin es la que ms
tarde forma la base para las intervenciones y el tratamiento. La evaluacin en
s misma puede ser un elemento importante en el tratamiento y formar una
intervencin. En primer lugar, esta evaluacin puede ayudar a establecer un

46

MARCO TERICO
contacto con el paciente y de ese modo desarrollar la relacin teraputica
necesaria para que haya un cambio teraputico. Por otra parte, la fase de
evaluacin es una buena oportunidad para compartir informacin normalizante,
y as ser una intervencin teraputica en s mismo. Animar al paciente al
autocontrol puede disminuir la aparicin de ciertos sntomas (51).
Morrison et al (35) han descrito algunos puntos que deben formar parte
de la evaluacin. Los ms importantes son:

Dificultades actuales: Los problemas actuales vistos desde una


perspectiva integral, son centrales para la evaluacin: cognitivos, los
procesos conductuales, emocionales y fisiolgicas, y las variables
ambientales.

Los componentes cognitivos. Esto incluye intrusiones cognitivas


(intrusions; pensamientos intrusivos, pensamientos negativos
automticos, preocupaciones o recuerdos, Qu pensamientos
tenas en ese momento?), evaluaciones e interpretaciones de las
intrusiones (las intrusiones se interpretan a menudo de una forma
que puede aumentar su frecuencia y el malestar asociado, Qu
significaba para ti tener ese pensamiento?"), la atencin (el papel de
los factores de la atencin en el desarrollo y mantenimiento del
problema, Cuando estabas en la situacin, de qu estabas
atento/a?"), los sesgos cognitivos (saltar a conclusiones, lectura de
pensamiento, la personalizacin, el pensamiento catastrfico, el
pensamiento de todo o nada, la maximizacin y minimizacin) y las
imgenes ("imagery"; muchos pacientes psicticos experimentan
imgenes asociados a los sntomas psicticos algo que puede ser
til

al

intentar

controlar

los

supuestos

subyacentes

los

acontecimientos importantes del pasado).

Los componentes conductuales. Estos componentes se tratan


esencialmente de una conducta de seguridad (una conducta que
adquiere el paciente para prevenir un resultado temido - tal
comportamiento puede ser un elemento importante a la hora de
comprobar las hiptesis, y podra ayudar a desenmascarar los

47

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


supuestos) y la evitacin ("Hay algo que evitas hacer debido a este
problema? ").

Los componentes afectivos. Las respuestas emocionales deben ser


evaluadas y clasificadas segn la intensidad en relacin con
situaciones

especficas,

pensamientos

comportamientos

idiosincrsicos. Es importante conseguir saber cundo las emociones


se detectan en relacin a los otros componentes, teniendo en cuenta
que pueden actuar como factores desencadenantes o seales.

Los

componentes fisiolgicos.

Las

respuestas

fsicas

deben

considerarse en el contexto de situaciones especficas, pensamientos


idiosincrsicos, emociones y comportamiento. Las sensaciones ms
comunes son las que a menudo tienen lugar en un ataque de pnico
(sudoracin, mareos, visin borrosa, ansiedad, dificultad respiratoria,
tartamudeo, temblor etc.) Es importante aclarar si el paciente utiliza
estas sensaciones como evidencia de sus supuestos o criterio para
iniciar o finalizar ciertos procesos como por ejemplo enfocar la
atencin o comportamiento estereotpico.
Todos

los

componentes

anteriores

pueden

actuar

como

desencadenantes de ciertos crculos de pensamiento-sentimiento-conducta.


Tambin hay eventos especficos, circunstancias, situaciones, personas o
sustancias que pueden inducir (y reducir o aumentar) ciertos sntomas o
experiencias.
3.2.3.3 Evaluacin longitudinal
Adems del enfoque de aqu y ahora es importante tener un contexto
histrico como base para el anlisis de las dificultades actuales. Es de especial
importancia obtener informacin acerca de las experiencias tempranas de la
vida del paciente y los supuestos que pueden haber evolucionado como
resultado de estos (35)

Experiencias tempranas. Aspectos importantes aqu son la historia


personal y social del paciente, centrndose en las relaciones
familiares, las experiencias con sus compaeros y profesores en
relacin con la educacin, la amistad y las relaciones sexuales. Dado
48

MARCO TERICO
que los sntomas psicticos, por definicin, difiere de las normas
culturales, es importante examinar los antecedentes culturales del
paciente. Temas que se repiten en la prctica clnica son
experiencias sexuales no deseadas, intimidacin en el colegio o el
trabajo y agresiones fsicas. Es importante andar con cuidado y
delicadeza al abordar estos temas, para que el paciente se sienta
seguro y protegido.

Principios bsicos de la vida y supuestos disfuncionales. Adems de


comprender

el

mantenimiento

de

situaciones

problemticas

especficas hay que identificar algunos preceptos bsicos y


supuestos disfuncionales relativos a los problemas, para lograr una
conceptualizacin completa del problema. Los principios bsicos de
la vida son creencias profundas que a menudo tienen una forma de
afirmaciones absolutas (declaraciones como "Soy malo" o "No se
puede confiar en los dems"). Supuestos disfuncionales son cdigos
de conducta que a menudo tiene la forma "s... entonces..." (por
ejemplo, "S a todos no les gusto, no valgo nada"). Estas creencias
se forman a menudo por experiencias tempranas. Por tanto, es
importante valorar si una creencia es funcional o lo ha sido
anteriormente. Aunque la creencia en algn momento ha sido til, no
quiere decir que lo sigue siendo.
3.2.3.4 Formulacin de caso
La informacin que se ha reunido en la fase de evaluacin, ser el punto
de partida para la formulacin del caso (35). El ncleo de una formulacin es
incluir descripciones de los problemas, tanto a nivel de mantenimiento (lo que
hace que el problema persiste) y a nivel de desarrollo (lo que puede haber
causado el problema). Las herramientas y tcnicas que se encuentran en la
TCC se debe utilizar solamente si el terapeuta y el paciente tienen una
comprensin de los siguientes factores: 1) por qu el problema se desarroll, 2)
cmo se mantiene, y 3) cual de las intervenciones puede ser eficaz.
Una formulacin de caso tambin es importante en relacin a la recada
(52). Si el paciente deja la terapia porque se siente mejor, pero no sabe por
49

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


qu, no se puede hablar de un tratamiento exitoso. Porque si no tiene un
modelo para entender las dificultades, la forma en que se produjeron y cmo se
mantienen, cmo podemos evitar que vuelva a ocurrir? Por otra parte, es
difcil encontrar la motivacin para seguir la terapia si no puede ver cmo este
trabajo est directamente relacionado con las dificultades.
La formulacin de caso tambin es til en el proceso de normalizacin
de los sntomas psicticos. Por ejemplo, puede ayudar a proporcionar una
explicacin alternativa de cmo ocurri el problema y cmo se mantiene, de
manera que, por ejemplo, el estigma asociado al diagnstico de psicosis puede
reducirse. Una formulacin del caso compartida tambin puede ayudar a
entablar al terapeuta y el paciente a esfuerzo de colaboracin para evaluar
explicaciones alternativas a los sntomas.
3.2.3.5 El abordaje de los delirios
El modelo de base en el tratamiento de los delirios es el modelo de A-BC, originalmente elaborado por Albert Ellis (53), el modelo de A-B-C para el
tratamiento de psicosis ha sido desarrollado por Chadwick et al. (54) basado en
el modelo de Ellis.
El modelo de A-B-C: Tras un acontecimiento activador, suceso o
situacin (llamado momento A), se da lugar el desarrollo de un sistema de
creencias (B, por Beliefs, creencias en Ingls), a partir de las cuales el sujeto
desarrolla emociones, pensamientos y acciones (C, consecuencias). Las
perturbaciones emocionales pueden ser causadas por creencias, valoraciones
y

demandas

inflexibles

(exigencias

absolutistas)

llamadas creencias

irracionales que derivarn en emociones y conductas disfuncionales o


desadaptativas. Ventajas de este modelo es que divide los componentes de
una manera que le puede ayudar al paciente diferenciar entre acontecimientos,
pensamientos y consecuencias.

50

MARCO TERICO
Tabla 2. Modelo A-B-C de Chadwick et al.
A

Experiencia activadora Creencia que se tiene Consecuencia


o acontecimiento acti- sobre el acontecimiento emocional o conductual
vador

activador (A)

en

respuesta

la

que

se

creencia

(B)

tiene

sobre

el

acontecimiento activante
(A)
Fuente: Gonzalez M B, Tratamiento cognitivo para los sntomas positivos de la esquizofrenia. Tesina 156.
Belgrano; 2005

Chadwick et al. (54) han descrito el modelo a travs de cinco principios


bsicos:

Todos los problemas clnicos que presenta el paciente, son Cs. Lo


que significa que es el malestar emocional o conductual, como por
ejemplo ansiedad, depresin o aislamiento, que es el problema.

Los problemas aparecen de los Bs, no los As. Esto es un punto


importante en general en la TCC. No es el acontecimiento en s que
conduce al problema emocional o conductual, sino la interpretacin o
la suposicin que el paciente tiene del acontecimiento que a su vez
conduce a las consecuencias.

Existe una relacin predecible entre los B y C. Hay vnculos


especficos entre las cogniciones y emociones. Por ejemplo, los
supuestos sobre las amenazas estn asociados con la ansiedad,
mientras que una prdida de estatus o incluso valor se asocia con la
depresin o el aislamiento.

Los supuestos o creencias provienen de las experiencias tempranas.


Esquemas disfuncionales a menudo se han formado a partir de
patrones y traumas en relaciones interpersonales desde la infancia.

Debilitamiento de los supuestos, debilita las molestias y los trastornos


de conducta.

51

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


Los pacientes con sntomas psicticos suelen ir directamente de A a C,
sin reflexionar sobre cules son los supuestos intermedios (B) de base. Al
pasar por el proceso de interpretacin con el paciente, l o ella ser consciente
de cmo se interpretan los acontecimientos. Son estas suposiciones e
interpretaciones que conducen a los problemas emocionales y de conducta (C).
Si uno puede cambiar estos supuestos intermedios, implicar un cambio de los
sntomas.
Existen varios mtodos cognitivos para trabajar los delirios (55): 1)
cuestionamiento socrtico, el anlisis y la reestructuracin cognitiva, 2)
experimentos conductuales donde el delirio o partes de l se comprueba
empricamente, 3) psicoeducacin y 4) la reduccin de las reacciones
emocionales asociados al delirio.
La terapia cognitiva en los delirios tiene como objetivo ensear al
paciente identificar y registrar sus pensamientos e ideas en situaciones dadas y
evaluarlos frente a las evidencias objetivas externas, para as corregirlas en
relacin a la realidad. El objetivo no es solo darles una visin ms optimista a la
vida, sino una visin ms precisa de la realidad. (49)
3.2.3.6 El abordaje de las alucinaciones auditivas verbales
Las alucinaciones auditivas pueden aparecer de distintas maneras:
msica, voces, zumbidos, ruido etc. (56) La TCC parte de la incomodidad que
causa el hecho de escuchar voces (42) y es tambin de gran importancia que
el terapeuta es capaz de recibir y aceptar las alucinaciones auditivas del
paciente (49). A veces al iniciar la terapia, por ser una situacin estresante, las
voces pueden aumentar en intensidad.
Se ha desarrollado varios mtodos cognitivos para el tratamiento de
alucinaciones auditivas verbales (44, 57). Se divide en dos categoras, donde
una enfoca el uso de estrategias de distraccin. Estas estrategias tienen como
objetivo principal ayudar al paciente a ignorar las voces, y se hace al
concentrarse en otras cosas. Puede ser distraccin pasiva como por ejemplo
escuchar msica o ver la televisin, o distraccin activa en forma de resolver un
ejercicio o contar cosas. El objetivo principal de estas estrategias de

52

MARCO TERICO
afrontamiento es intentar disminuir las actividades que incrementan las voces,
e incrementar las actividades que reducen las voces.
El segundo abordaje se trata de estrategias de enfoque. Uno de los
propsitos de este tipo de abordaje es acostumbrar al paciente, a travs de una
exposicin gradual, a centrar la atencin en las voces en vez de evitarlas. Otro
objetivo de este enfoque es que el paciente aprenda a reinterpretar las voces
como autogeneradas. Para conseguirlo se utiliza tcnicas cognitivas y
conductuales,

como

por

ejemplo

autocontrol,

desafos

cognitivas

experimentos de conducta. El objetivo central de este tipo de abordaje es


cambiar el pensamiento asociado a las alucinaciones auditivas verbales. Aqu
tambin se puede utilizar el modelo A-B-C de Chadwick et al. (54) para aclarar
el abordaje.
En el modelo A-B-C en las alucinaciones auditivas son las voces en s
que forman el acontecimiento activador. Una voz (A) es el acontecimiento
activador, mientras la creencia (B) implica el significado que el paciente le da a
la voz (A). Las creencias (B) que tiene el paciente sobre la voz, es lo que
conduce al malestar emocional y/o conductual (C) que experimenta asociada a
la voz (A). Partiendo de esto se refiere a las voces como delirios secundarios.
(54) Lo esencial no es hacer desaparecer a las voces, sino reducir el malestar
asociado a los delirios. Lo importante en el abordaje teraputico seria entonces
desafiar las creencias del paciente sobre la identidad, los propsitos, el poder y
la omnisciencia, y los efectos de la resistencia o la permisividad de las voces.
El paciente y el terapeuta tienen que estar de acuerdo en tres cosas antes de
poder proceder a desafiar y comprobar las creencias. Primero que las
creencias no son hechos, sino hiptesis o conclusiones que pueden ser
verdaderos o falsos. Segundo que son las creencias, y no las voces, que
producen el malestar. Y al final que tiene que haber una comprensin comn
entre los dos, de que la nica razn para discutir y comprobar las creencias es
para reducir el malestar y las interferencias asociados e ellas.
Este proceso se asemeja bastante a los desafos de los delirios
(primarios), donde se evalan las evidencias contra las creencias, se
comprueban las incongruencias, se hacen pruebas de la realidad y
53

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


experimentos de la conducta. El objetivo subyacente es evaluar dos resultados
posibles: que si la creencia es verdadera o si es falsa.
3.2.3.7 Prevencin de las recadas.
Al terminar la terapia es importante prevenir la recada de los sntomas
psicticos. La recada de los sntomas psicticos es el empeoramiento del
malestar o de las perturbaciones (normalmente manifestado por un incremento
en la presin de los sntomas o la recurrencia de ellos), o cambio en el carcter
de los sntomas (por ejemplo de contenido neutro a negativo).
Es importante informarle al paciente sobre las recadas y utilizar el
enfoque normalizador. Al tratar de reducir el pensamiento catastrfico sobre la
recada, por ejemplo a travs del concienciamiento de que un paso hacia a
tras no tiene por que implicar una recada, se puede dar al paciente esperanza
y fe en el futuro. (35)
El trabajo y el esfuerzo que el paciente y el terapeuta han empleado en
la terapia es el fundamento de la prevencin de las recadas. Con la ayuda de
una formulacin de caso minucioso el paciente habr obtenido una
comprensin de la relacin entre sntomas y factores desencadenantes. Esto
es importante a la hora de saber identificar los posibles estresores y factores
desencadenantes asociados a las recadas. Se debe motivar al paciente a que
se monitorice para detectar signos tempranos de alerta, adems pueden las
personas de apoyo, como familiares, amigos o profesionales de la salud estar
disponibles y ayudar con la monitorizacin. A travs de la terapia el paciente
debe de haber adquirido estrategias para abordar y desafiar los sntomas, esto
le puede brindar una sensacin de control, y lo puede emplear para intervenir
en una fase temprana cuando los sntomas se inmiscuyen.
La importancia de la prevencin de las recadas no solo se trata de evitar
los episodios psicticos en un futuro, sino que es importante enfocar la mejora
emocional. Por lo tanto es necesario un tratamiento que aborda tanto los temas
interpersonales como los cognitivos. (52)

54

MARCO TERICO
3.2.4 La eficacia de la TCC en la esquizofrenia y la psicosis.
La terapia cognitiva-conductual tiene un fuerte apoyo emprico para el
tratamiento de diversos problemas y trastornos psiquitricos. Sin embargo, a
pesar de que Beck describi ya en el ao 1952 tratamientos psicolgicos
exitosos de los sntomas psicticos (58), es slo en los ltimos aos que han
comenzado a examinar los efectos de la terapia cognitiva en los sntomas
psicticos (59, 60, 61).
Aunque el tratamiento farmacolgico con antipsicticos sigue siendo de
primera eleccin, su impacto objetivo en los sntomas sigue quedando en un
nivel medio referente a la eficacia. Hasta un 60% de los pacientes en
tratamiento exclusivo de frmacos antipsicticos presentan sntomas positivos
y negativos persistentes, incluso cuando tienen adherencia al tratamiento. (62)
Adems, la adherencia al tratamiento sigue siendo un gran problema a pesar
de la introduccin de los antipsicticos atpicos o de segunda generacin.
Estudios demuestran que hasta un 74% de los pacientes, tanto ambulatorios
como hospitalizados interrumpen su tratamiento. (63) La evidencia de la
eficacia de la TCC en el tratamiento de pacientes con sntomas persistentes de
la esquizofrenia ha progresado a partir de estudios de casos, casos de series y
ensayos no controlados a los ensayos metodolgicamente rigurosos, aleatorios
y controlados que incluyen pacientes tanto en la fase aguda (64) como
pacientes crnicos (65, 66, 67). Meta-anlisis (68) y revisiones sistemticas
han reforzado an ms la evidencia.
En una meta-anlisis de siete ensayos controlados aleatorios (69) sobre
la eficacia de la TCC en esquizofrenia se encontr que la media del tamao del
efecto en TCC en combinacin con el tratamiento farmacolgico era de 1.31,
mientras que la media del tamao del efecto en terapia de apoyo en
combinacin con tratamiento farmacolgica era del 0.63. La mejora clnica en
los sntomas positivos se mantena en el periodo de seguimiento en un 1.48
con la TCC, en comparacin con la terapia de apoyo que era de un 0.64.

55

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


As que se puede ver que la TCC no solo presenta eficacia justo al
terminar la terapia, pero tambin durante un periodo prolongado.
Aqu nos gustara recalcar que el objetivo principal de la TCC no es
eliminar los delirios y las alucinaciones, sino reducir el malestar y las molestias
asociados a ellos. Es importante tener en cuenta las variables emocionales del
paciente, no solo mirar el efecto clnico de la terapia.

3.3.0 El rol de enfermera en la esquizofrenia y la psicosis con


respecto a la terapia cognitivo-conductual
3.3.1 La educacin de enfermera en la TCC y los resultados de su
uso
Enfermera de salud mental es sin duda una de las zonas ms
interesantes y desafiantes de la prctica de enfermera. Se requiere de una
integracin

de

los

conocimientos

profesionales,

habilidades

clnicas,

habilidades interpersonales y sobre todo, de las experiencias. La actividad


central de la enfermera de salud mental es la de formar y mantener relaciones
teraputicas. (70)

Es imprescindible, en el entorno de la salud de hoy en da, que las


enfermeras buscan y examinan enfoques de cuidados que abarcan alianza y
asociacin. Y es fundamental para la enfermera de salud mental de calidad el
establecimiento de una alianza entre la enfermera y el cliente. (71) El proceso
enfermero y la TCC tienen mucho en comn, ambos enfoques son centrados
en el paciente y enfatizan fuertemente la mutualidad. El cliente participa en la
definicin del problema, la identificacin de objetivos, formulacin de
estrategias de tratamiento y procesos de evaluacin. La TCC, ms que curativa
es educativa y ensea habilidades para afrontar los problemas. La autenticidad,
la calidez, la empata y la relacin teraputica son importantes, y se da el pleno
reconocimiento a su importancia para influir en la eficacia del tratamiento.

Evidencias recientes han concluido que es importante que la enfermera


de salud mental tenga formacin en dar TCC ya que se ha visto efectivo en
56

MARCO TERICO
pacientes que lo hayan recibido. Al ao del seguimiento, los participantes que
recibieron TCC tenan significativamente ms conciencia de enfermedad y
menos sntomas negativos. La terapia protege contra la depresin con la
mejora de conciencia de enfermedad, y contra la recada. El tiempo de estancia
hospitalaria se redujo bastante en los que tuvieron recadas y se retras el
momento de la admisin. El estudio demuestra que educar a las enfermeras de
salud mental en brindar TCC es seguro y eficaz. (72)
Como antes mencionado, el tratamiento farmacolgico tiene sus
limitaciones ya que hasta un 60% de los pacientes tienen sntomas psicticos
resistentes. A parte, la no adherencia al tratamiento farmacolgico es otro
aspecto. Se ha visto que al educar a la enfermera de salud mental en TCC se
puede mejorar estos nmeros. (73)
Las habilidades teraputicas de las enfermeras de salud mental se
pueden mejorar mediante el uso de la TCC (74), la investigacin analiza la
aplicacin de la TCC en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia y las
consecuencias posteriores para la prctica de enfermera en salud mental.
Afirman que las enfermeras de salud mental juegan un papel clave en la
rehabilitacin de los pacientes, y que un papel importante es ofrecer
psicoterapia individual, grupal y familiar. Dado el contacto continuo con los
pacientes, opinan que los enfermeros de salud mental son los profesionales
idneos para ofrecer la TCC. Identifican dos retos para las enfermeras de salud
mental que persiguen su papel como terapeutas cognitivo-conductuales. En
primer lugar, que desarrollan la autonoma sobre su prctica y en segundo
lugar que ganan reconocimiento de otros profesionales de la salud, en que
tienen las competencias y los conocimientos para ofrecer y practicar la TCC.
Llegan a la conclusin de que la TCC puede y debe ser integrado en el papel
del enfermero de salud mental.
La TCC tiene mejor efecto en pacientes en la fase aguda de la psicosis
(75) que en pacientes con sntomas psicticos persistentes. En pacientes al
inicio de la psicosis, la intervencin temprana puede evitar que los delirios sean
persistentes. (76) Para sostener la mejora de los sntomas, las intervenciones
cognitivas se tienen que mantener a lo largo del tiempo. (77) Los pacientes que
57

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


recibieron cuidados cognitivos enfermeros adems de los cuidados habituales
demostraron una mejora significativa de sus sntomas psiquitricos y de su
autoestima en comparacin a los que solamente recibieron los cuidados
habituales. Los pacientes que recibieron los cuidados cognitivos enfermeros
mantenan la mejora al ao. (77) Algo que indica que puede ser apropiado
empezar las intervenciones cognitivas en una unidad de agudos, y seguir el
tratamiento en la unidad de estancia larga.

58

METODOLOGA
4. METODOLOGA
4.1 Diseo del estudio
Investigacin cualitativa tipo estudio de caso.
4.2 Sujeto del estudio
Paciente diagnosticada de trastorno psictico no especificado, cuyo
ingreso fue el tercero desde enero 2009.
4.3 mbito y periodo del estudio
El estudio ha sido realizado en la unidad psiquitrica de agudos en el
Hospital de Torrevieja en el periodo comprendido entre el 14 de Enero y el 24
de febrero del 2013.
4.4 Procedimiento de recogida de informacin
4.4.1 Fuentes de informacin
Los principales instrumentos de recogida de datos han sido:
La observacin directa.
La historia clnica de la paciente.
Los registros de evolucin mdica y enfermera.
La valoracin de enfermera.
La revisin de la evidencia cientfica se realizado fundamentalmente en las
siguientes

bases

de

datos:

Cochrane,

BIBSYS,

CINAHL

/NAHC, Medline, Cuiden y Scielo. Tambin se han revisado otros


documentos como manuales, libros especializados, revistas especializadas,
estrategias de organismos oficiales, legislaciones, protocolos, guas de
prctica clnica y documentos no oficiales generados en el centro de
observacin (folletos informativos etc.).
4.4.2 Procedimiento de recogida de informacin
La recogida de los datos se realiz tras la autorizacin del paciente y del
responsable del servicio para la realizacin del estudio. Durante todo el
proceso se ha garantizado la confidencialidad de los datos no figurando
ninguna resea de identificacin del paciente. La observacin y valoracin de
59

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


enfermera se llev a cabo en un momento acordado con el paciente y sin que
interfiriera en la rutina clnica de la unidad.
Tras la autorizacin la recogida de la informacin se realiz en tres
fases:
En primer lugar se procedi a la revisin de la historia clnica de la paciente.
Se extrajeron datos como los antecedentes familiares y personales (alergias,
operaciones anteriores, enfermedades crnicas etc.), el motivo de consulta,
los resultados de las pruebas diagnosticas, exploraciones y exmenes, el
diagnostico mdico principal, la evolucin mdica del paciente, la evolucin
de los cuidados enfermeros, los valores de las graficas de constantes y el
registro de las actividades e intervenciones. Con ello se consigui una
descripcin completa del caso elegido.
En segundo lugar se procedi a realizar una valoracin de enfermera al
paciente. La valoracin se realiz en base a los 11 patrones funcionales de
Marjory Gordon a travs de una entrevista personalizada y utilizando los
indicadores empricos y las exploraciones pertinentes para la valoracin de
cada uno de los patrones. Con ello se consigui identificar los principales
diagnsticos de enfermera para la realizacin de un plan de cuidado
individualizado.
En tercer lugar se realiz la revisin de la evidencia cientfica en las bases
de datos y documentos antes mencionados. En cuanto a la estrategia y
lmites de bsqueda no se aplic ningn lmite de fecha por lo que la
bsqueda se hizo desde el comienzo de indexacin de cada base hasta el
presente, tampoco se limito la bsqueda segn lenguas, grupos de edad o
tipo de artculo. Sin embargo si se limit la bsqueda de manera que solo se
seleccionaron aquellos artculos en los que los descriptores aparecan en el
titulo o el abstract. Para agilizar la bsqueda se utilizaron los descriptores de
cada base de datos y en su defecto los del Medical Subject headings

60

METODOLOGA
(MeSH). Las bsquedas realizadas se resumen en la tabla 3.
Base de datos

Descriptores

y Artculos

operadores

encontrados

Artculos
validados

booleanos
Pubmed

CBT and

187

Schizophrenia
Scielo

Schizophrenia

638

Cochrane

CBT and

103

schizophrenia
Cuiden

Esquizofrenia

64

BIBSYS

Kognitiv

329

94

146

3925

Nursing,
psychosis
delusion,
cognitive therapy

49

CBT

131

atferdsterapi
Cochrane

Psychosis

and

CBT
Cochrane

cognitivebehavioral
therapy

and

schizophrenia
PubMed

cognitivebehavioral
therapy

and

schizophrenia
CINAHL
/NAHC

BIBSYS

Tabla 3. Resumen bsqueda bibliogrfica en bases de datos.


4.4.3 Procesamiento de los datos
Los datos han sido procesados segn la metodologa enfermera. Tras la
valoracin del paciente en base a los 11 patrones funcionales de Marjory
61

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


Gordon se procedi a la seleccin del diagnstico y problema de colaboracin
principal mediante la realizacin de una red de razonamiento crtico (Modelo
AREA) de priorizacin diagnstica. Una vez seleccionados el diagnstico y
problema de colaboracin principal se procedi al establecimiento de los
criterios de resultado (NOC) e intervenciones (NIC). Tras su ejecucin de las
actividades de enfermera se realiz una evaluacin en base a los criterios de
resultado establecidos en el diseo del plan de cuidados, con el fin de
investigar el grado de efectividad de las intervenciones realizadas.
En cuanto al procesamiento de los datos provenientes de la revisin de
la evidencia cientfica se realiz un anlisis crtico exhaustivo por rea de
inters procesando y clasificando las informaciones ms relevantes. A la hora
de seleccionar los estudios se escogieron los siguientes tipos de artculos
utilizando como criterio de prioridad el siguiente orden:
Revisiones sistemticas con metaanlisis.
Revisiones sistemticas sin metaanlisis.
Ensayos clnicos aleatorios.
Ensayos clnicos no aleatorios.
Estudios observacionales analticos; estudios de cohortes y casos control.
Estudios observacionales de prevalencia.

62

RESULTADOS
5. RESULTADOS.
INTRODUCCIN
Plan de cuidados realizado en una Unidad de Psiquiatra

Mujer de 27 aos con importante cuadro psiquitrico que ingresa en la


Unidad de Psiquiatra procedente de urgencias tras ser derivada al Hospital por
los Servicios Sociales (SS.SS): Municipales de Torrevieja por conducta
inadecuada. La paciente refiere que llam a la ambulancia, pensando que le
iba a ocurrir algo malo a su hijo.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Personales: natural de Lituania, hija nica lleva unos 6 aos en Espaa,
vive con su hijo de 7 aos y su pareja, trabaja de camarera.
Familiares: sin inters. Los padres viven, no se refieren antecedentes
familiares de enfermedad mental.
Somticos: sin inters, TC craneal realizada en marzo 2011 por episodio
psictico: Exploracin TC craneal efectuada dentro de los lmites de la
normalidad.
Txicos: sin inters
Psiquitricos: diagnosticada de trastorno psictico, en seguimiento
psiquitrico desde el ao 2009. Realiz un ingreso en este centro en marzo
2011 por descompensacin de su enfermedad de base. Dej de tomar el
tratamiento.
En seguimiento con su psiquiatra en el centro de salud de La Mata
enTorrevieja, tratamiento pautado con Abilify 10mg/d.

63

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


MOTIVO DEL INGRESO:
Descompensacin de su enfermedad de base; Trastorno psictico no
especificado con nula conciencia de enfermedad. Refiere que hace varios
meses dej el tratamiento por encontrarse bien. Refiere que hoy estaba muy
preocupada por su hijo que pensaba que algo malo iba a ocurrir con l y por
eso llam la ambulancia.

EXPLORACION AL INGRESO:
Consciente y orientada en tiempo y espacio y persona, colaboradora,
discurso fluido, disgregado, incoherente, afecto inadecuado, se re de forma
inadecuada, desorganizada, refiere que esperando en el box en urgencias
escuchaba a su novio que deca que tobo iba bien(ella estaba sola), inquietud
psicomotriz, ambivalente refiere que est bien, luego que no est bien.
Firma

el

ingreso

voluntario.

Permitidas

visitas

MEDICACIN PAUTADA EN LA UNIDAD:


Depakine (cido valproico) 500 mg. 1-0-1
Zyprexa (Olanzapina) 10 mg. comp. 0-0-2
Zyprexa 10 mg. IM si agitacin+contencin mecnica si precisa
Abilify (Aripiprazol) 15 mg. 2-0-0
Lorazepam 1 mg. 1-0-1; 1 ms si precisa
Etumina (Clotiapina) 40 mg. si insomnio

64

llamadas.

RESULTADOS
VALORACIN POR PATRONES DE MARJORY GORDON

1. Patrn Percepcin de la salud Manejo de la salud. Alterado


Paciente no manifiesta adherencia al tratamiento.
No conciencia de enfermedad.
La paciente dej de tomar el tratamiento, segn ella no le haca falta.
No hbitos txicos
Aspecto limpio y aseado.

2. Patrn Nutricional Metablico. Alterado


Hiporexia. Refiere comer poco porque no siente hambre.
Peso: 53 kg.
Talla: 166 cm.
ndice Masa Corporal (IMC): 19.2 kg/m2 Normal, segn OMS
Temperatura Corporal: 36.8C
3. Patrn Eliminacin. No Alterado
Las funciones excretoras intestinal, urinaria y piel intactas.
Defeca cada 2 das sin necesidad de ayuda. Miccin unas 7 veces al da, orina
clara y sin mal olor.

4. Patrn Actividad - Ejercicio. No Alterado


FC: 67 Pulso: 67

T/A: 110/ 76

FR: 23

Resultados de la analtica de sangre extrada en urgencias con valores dentro


del rango normal.
Totalmente autnoma para las ADV.
No alteraciones negativos en autocuidados de bao/higiene.
Todo lo contrario, se ducha hasta cuatro veces al da. Refiere que es porque lo
necesita.
Vestimenta adecuada.

65

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


5. Patrn Sueo Descanso. Alterado
Refiere tener miedo por la noche, algo que le incapacita para conciliar el sueo.
No sabe concretar el miedo. Ya sabes, que no se puede. Porque dentro de m,
en mi corazn. Me da miedo. Se demuestra inquieta y fluctuante cuando le
pregunto por su miedo. Se levanta de la cama y se vuelve a sentar varias
veces.
Horas de sueo por la noche: 4-5, refiere no necesitar ms, que me despierto
muy despierta

6. Patrn Cognitivo Perceptual. Alterado


Consciente y orientada en tiempo, espacio y persona. Sin alteraciones de la
memoria. Niega alucinaciones. En varias ocasiones durante la valoracin
presenta soliloquios y risas inmotivadas. Discurso incoherente y lenguaje
disgregado. Refiere tener cosas en la cabeza que no puede sacar, dolor en el
corazn, dolor de amor que con la ayuda de Dios se va a poner bien porque le
da miedo que nadie quiere a su hijo.
7. Patrn Autopercepcin Autoconcepto. Alterado
Se pone a llorar cuando habla de su hijo y el miedo que tiene de que nadie lo
quiera. Que no sabe lo que va a pasar con l ahora, quien va a cuidar de l
mientras ella est en el hospital.
Tiene miedo inespecfico por la noche. Probablemente relacionado con
alucinaciones auditivas.
8. Patrn Rol Relaciones. Alterado
En su historia clnica aparece que ha denunciado a su ex pareja, el padre de su
hijo, por malos tratos y que tiene un orden de alejamiento.
Vive con su pareja sentimental y el hijo de ella de 7 aos. Refiere estar
preocupada porque su ex pareja bebe mucho alcohol y necesita ayuda.
Piensa que si su ex pareja dejar de beber podran estar juntos.

66

RESULTADOS
9. Patrn Sexualidad Reproduccin. No Alterado/No valorado
Menarqua a los 14 aos. Presenta menstruaciones regulares.
Una gestacin: Un parto a trmino.
Segn bibliografas consultadas muchos pacientes con trastornos psicticos y/o
esquizofrnicos refieren que sus relaciones sexuales han cambiado y que
desde que estn enfermos son insatisfactorias. Dada que mi paciente est
presentando ideas delirantes y pensamientos disgregados e incoherentes
sobre el amor, el dolor del corazn, que refiere necesitar tener otro hijo con su
ex pareja y que piensa que todo se soluciona de esa manera, decido no
proceder con la valoracin de este patrn.

10. Patrn Adaptacin- Tolerancia al estrs. Alterado


Durante la entrevista demuestra estado de tensin. Cambia entre frotarse el ojo
derecho con mucha energa y rascarse el antebrazo derecho cuando intento
hablarle de sus alucinaciones y cuando ella me habla de su dolor de alma.
11. Patrn Valores - Creencias. No Alterado
Refiere que con la ayuda de Dios me voy a poner bien.

PATRONES ALTERADOS Y CON RIESGO DE ALTERACIN

1. Patrn Percepcin de la salud Manejo de la salud.


(00078) Gestin ineficaz de la propia salud r/c percepcin de gravedad m/p
fracaso al incluir el rgimen de tratamiento la vida diaria.
Dominio 1: Promocin de la salud
Clase 2: Gestin de la salud
Definicin: Patrn de regulacin e integracin en la vida cotidiana de un
rgimen teraputico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que
es insatisfactorio para alcanzar los objetivos relacionadas con la salud

67

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


(00079) Incumplimiento del tratamiento r/c habilidades personales m/p
evidencia de exacerbacin de los sntomas
Dominio 10: Principios vitales
Clase 3: Valores/creencias/congruencia de la accin
Definicin: Conducta de una persona o un cuidador que no coincide con el plan
teraputico o promocin de la salud acordado entre la persona (o la familia o la
comunidad) y un profesional de la salud. Ante un plan teraputico o de
promocin de la salud acordado, la conducta de la persona o del cuidador lo
incumple total o parcialmente y puede conducir a resultados clnicos parcial o
totalmente ineficaces.

(00099) Mantenimiento ineficaz de la salud r/c afrontamiento individual ineficaz


m/p antecedentes de falta de conductas de bsquedas de salud
Dominio 1: Promocin de la salud
Clase 2: Gestin de la salud
Definicin: Incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener
la salud.
2. Patrn Nutricional Metablico.
(00002)Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades r/c factores
psicolgicos m/p informe de ingesta inferior a las cantidades diarias
recomendadas.
Dominio 2: Nutricin
Clase 1: Ingestin
Definicin: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades
metablicas.
5. Patrn Sueo Descanso.
(00096) Deprivacin de sueo r/c terrores nocturnos m/p alucinaciones
Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 1: Sueo/reposo
Definicin: Perodos de tiempo prolongados sin sueo (suspensin peridica,
naturalmente sostenida, de relativa inconsciencia)

68

RESULTADOS
(00095) Insomnio r/c ansiedad m/p el paciente informa de dificultad para
conciliar el sueo.
Dominio 4: Actividad/reposo
Clase1: Sueo/reposo
Definicin: Trastorno de la cantidad y calidad del sueo que deteriora el
funcionamiento

6. Patrn Cognitivo Perceptual.


(00122) Trastorno de la percepcin sensorial auditiva r/c alteracin de la
recepcin sensorial m/p alucinaciones
Dominio 5: Percepcin/cognicin
Clase 3: Sensacin/percepcin
Definicin: Cambio en la cantidad o en el patrn de los estimulos que percibe
acompaado por una respuesta disminuida, exagerada, distorsionada o
deteriorada de los mismos.
7. Patrn Autopercepcin Autoconcepto.
(00146) Ansiedad r/c cambios en el estado de salud m/p insomnio y agitacin
Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrs
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Definicin: Sensacin vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza
acompaada de una respuesta autonmica (el origen de la cual con frecuencia
es inespecfico o desconocido para el individuo); sentimiento de aprensin
causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte
de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la
amenaza.
8. Patrn Rol Relaciones.
(00055) Desempeo inefectivo del rol r/c trastorno mental m/p afrontamiento
inadecuado
Dominio 7. Rol/relaciones
Clase 3: Desempeo del rol

69

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


Definicin: Patrones de conducta y expresin propia que no concuerdan con las
normas, expectativas y contexto en el que se encuentra

10. Patrn Adaptacin- Tolerancia al estrs.


(00069) Afrontamiento ineficaz r/c trastorno en el patrn de apreciacin de las
amenazas m/p falta de resolucin de los problemas
Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrs
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Definicin: Incapacidad para formular una apreciacin vlida de los agentes
estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o
incapacidad para utilizar los recursos disponibles.

70

RESULTADOS
RED DE RAZONAMIENTO
(00069) Afrontamiento
ineficaz r/c trastorno
en el patrn de
apreciacin de las
amenazas m/p falta
de resolucin de los
problemas

(00146) Ansiedad
r/c cambios en el
estado de salud
m/p insomnio y
agitacin

(00122) Trastorno de
la percepcin
sensorial auditiva r/c
alteracin de la
recepcin sensorial
m/p alucinaciones

(00055)
Desempeo
inefectivo del rol r/c
trastorno mental
m/p afrontamiento
inadecuado

(00096) Deprivacin de
sueo r/c terrores
nocturnos m/p
alucinaciones

(00078)
Gestin ineficaz de la
propia salud r/c
percepcin de gravedad
m/p fracaso al incluir el
rgimen de tratamiento
la vida diaria.

Trastorno psictico no
especificado
en mujer de 27 aos

(00079)
Incumplimiento del
tratamiento r/c
habilidades personales
m/p evidencia de
exacerbacin de los
sntomas

(00002)Desequi
librio nutricional: ingesta
inferior a las
necesidades r/c
factores psicolgicos
m/p informe de ingesta
inferior a las cantidades
diarias recomendadas.

(00099) Mantenimiento
ineficaz de la salud r/c
afrontamiento individual
ineficaz m/p antecedentes
de falta de conductas de
bsquedas de salud

(00095) Insomnio r/c


ansiedad m/p el paciente
informa de dificultad
para conciliar el sueo.

71

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


JUSTIFICACIN DEL DIAGNSTICO PRINCIPAL

Mi diagnstico principal es (00069) Afrontamiento ineficaz r/c trastorno


en el patrn de apreciacin de las amenazas m/p falta de resolucin de los
problemas. Considero que si mi paciente tuviera conciencia de su estado de
salud, es decir de su recurrente trastorno psictico, no habra dejado de tomar
su tratamiento ya por segunda vez en menos de dos aos y tener dicha
recada. Numerosos estudios avalan la utilidad de la terapia cognitiva
conductual (TCC) junto con el tratamiento con psicofrmacos para concienciar
a los pacientes esquizofrnicos y aumentar un afrontamiento eficaz de su
enfermedad. Adems de la importancia de educar a la enfermera de salud
mental en el uso de terapia cognitivo conductual.
El diagnstico (00078) Gestin ineficaz de la propia salud r/c percepcin
de gravedad m/p fracaso al incluir el rgimen de tratamiento la vida diaria sera
un posible diagnstico principal junto con (00079) Incumplimiento del
tratamiento r/c habilidades personales m/p evidencia de exacerbacin de los
sntomas ya que van estrechamente enlazados, pero pienso que queda en
segundo lugar ya que al obtener un afrontamiento eficaz, es decir concienciar
al paciente de su estado de salud, tendra una gestin eficaz de la propia salud,
o al menos disposicin para mejorar la gestin de su propia salud, y se tomara
el tratamiento prescrito para evitar las recadas. Aunque la razn ms grande
es que no lo considero oportuno trabajar solamente el incumplimiento y/o la
gestin ineficaz mientras mi paciente presenta agudizacin de los sntomas
psicticas, sera el diagnstico a trabajar cuando se encuentra ms estable o
en fase residual.
El resto de los diagnsticos que se aprecian en la red de razonamiento
son en conjunto el resultado de la recada de su enfermedad de base, aun as
es muy importante, trabajarlos durante su estancia, por el bienestar
psicobiosocial del paciente, algo que es posible al desarrollar el diagnstico
que he elegido como principal, ya que concienciar al paciente tambin incluye
temas como la ansiedad, el insomnio y en general como abordar el tema
cognitivo-conductual.
72

RESULTADOS
He decidido no poner flechas salientes de todos los diagnsticos porque
considero que se vera muy poco claro al tener un diagnostico del que salen
nueve flechas y otros dos de los cuales saldran ocho y siete flechas, por lo
tanto he decidido explicarlo en el prrafo anterior.

PLANIFICACIN
Diagnstico enfermero principal:
(00069) Afrontamiento ineficaz r/c trastorno en el patrn de apreciacin de las
amenazas m/p falta de resolucin de los problemas
Dominio 9: Afrontamiento/tolerancia al estrs
Clase 2: Respuestas de afrontamiento

Definicin: Incapacidad para formular una apreciacin vlida de los agentes


estresantes, elecciones inadecuadas de respuestas practicadas y/o
incapacidad para utilizar los recursos disponibles.
NOC Objetivos

Puntuacin
Inicial/Diana

Tiempo

Aceptacin:
estado de salud (1300)

Def:

Def:

Utilizacin
de
un
proceso de ayuda interactiva
centrado en las necesidades,
problemas o sentimientos del
paciente y sus seres queridos
para fomentar o apoyar la
capacidad
de
resolver
problemas y las relaciones
interpersonales.

Reconciliacin con
cambios significativos en
las circunstancias de salud
Dominio: Salud psicosocial (III)
Clase: Adaptacin psicosocial
(N)

Indicadores
130008
Reconocimiento
de
la
realidad de la situacin de
salud

NIC Intervenciones/
Actividades
Asesoramiento (5240)

Inicial/Diana

Tiempo

1/3

13 das

Actividades
-Establecer
una
relacin teraputica basada en
la confianza y el respeto.

3/4

13 das
73

-Demostrar

simpata,

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


130003 Calma

1/3

13 das

130019 Clarificacin
de prioridades vitales

calidez y autenticidad.
-Establecer
metas.
-Proporcionar
informacin
objetiva segn sea necesario y
si
procede.
-Ayudar
al
paciente
a
identificar el problema o la
situacin
causante
del
trastorno.
-Expresar
oralmente
las
discrepancias
entre
los
sentimientos y la conducta del
paciente.
-Ayudar al paciente a que
identifique sus puntos fuertes y
reforzarlos.
-Fomentar la sustitucin de
hbitos indeseados por hbitos
deseados.

Apoyo emocional (5270)


Def:
Proporcionar seguridad,
aceptacin
y
nimo
en
momentos de tensin.

Actividades
-Explorar
con
paciente
que
desencadenado
emociones.

el
ha
las

-Escuchar
las
expresiones de sentimientos y
creencias.
-Favorecer la conversacin o el
llanto como medio de disminuir
la
respuesta
emocional.
-Permanecer con el paciente y
proporcionar sentimientos de
seguridad durante los periodos
de
ms
ansiedad.
74

RESULTADOS
-No exigir demasiado del
funcionamiento
cognoscitivo
cuando el paciente est
enfermo o fatigado.

Potenciacin
de
la
conciencia de s mismo
(5390)
Def:
Ayudar a un paciente
a que explore y comprenda
sus
pensamientos,
sentimientos, motivaciones y
conductas.

Actividades
-Ayudar al paciente a
identificar las prioridades en la
vida.
-Ayudar al paciente a
identificar el impacto que tiene
la
enfermedad
sobre
el
concepto de s mismo.
-Manifestar
verbalmente la negacin de la
realidad por parte del paciente,
si procede.
-Ayudar al paciente a
identificar las conductas que
sean autodestructivas.

1-Nunca demostrado, 2-Raramente demostrado, 3-A veces demostrado, 4-Frecuentemente demostrado, 5Siempre demostrado

75

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen

Afrontamiento
problemas (1302)

de

Aumentar el afrontamiento
(5230)

Def:

Def:

Acciones
personales para controlar
los factores estresantes
que ponen a prueba los
recursos del individuo.

Ayudar al paciente a
adaptarse a los factores
estresantes,
cambios
o
amenazas perceptibles que
interfieran en el cumplimiento
de las exigencias y papeles de
la vida cotidiana.

Dominio: Salud psicosocial (III)


Clase: Adaptacin psicosocial
(N)

Indicadores
130204
Refiere
disminucin de estrs
130205
Verbaliza
aceptacin de la situacin
130210
Adopta
conducta para reducir el
estrs
130213 Evita situaciones
excesivamente estresantes

Inicial/Diana

Tiempo

3/4

13 das

1/3

13 das

1/3

13 das

2/4

13 das

1/3

13 das

130214 Verbaliza la
necesidad de asistencia

Actividades
-Ayudar al paciente a
identificar objetivos adecuados
a corto y largo plazo.
-Valorar la comprensin
del paciente del proceso de
enfermedad.
-Proporcionar
informacin objetiva respecto
del diagnstico, tratamiento y
pronstico.
--Fomentar
la
identificacin de valores vitales
especficos.
-Ayudar al paciente
examinar fuentes disponibles
para cumplir con los objetivos.
-Disminuir los estmulos
del ambiente que podran ser
malinterpretados
como
amenazadores.
-Determinar el riesgo
del paciente para hacerse
dao.
-Instruir al paciente en

76

RESULTADOS
el uso de tcnicas de
relajacin, si resulta necesario.
-Animar al paciente a
evaluar
su
propio
comportamiento.

Presencia (5340)
Def:
Permanecer con otra
persona durante los momentos
de necesidad, tanto fsica
como psicolgica.

Actividades
-Estar
fsicamente
disponible como elemento de
ayuda.
-Permanecer con el
paciente
para
fomentar
seguridad y disminuir miedos.

Distraccin (5900)
Def:
Enfoque intencionado
de la atencin para alejarla de
sensaciones indeseables.

77

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


Actividades
-Utilizar la distraccin
sola o junto con otras medidas
o distracciones (distraccin
multisensorial), si procede.
-Evaluar y registrar la
respuesta a la distraccin.
-Deambular y respirar
profundo
cuando
note
sensaciones indeseables.

Tcnica
de
relajacin
(5880)
Def: Disminucin de la
ansiedad del paciente que
experimenta angustia aguda.

Actividades
-Sentarse y hablar con
el paciente.
-Favorecer
respiracin lenta,
intencionalmente.

una
profunda,

-Reducir o eliminar los


estmulos que crean miedo o
ansiedad.
-Permanecer
paciente.

con

el

Utilizar la distraccin, si
procede.
-Administrar
medicamentos ansiolticos si
fuera necesario.

1-Nunca demostrado, 2-Raramente demostrado, 3-A veces demostrado, 4-Frecuentemente demostrado, 5Siempre demostrado

78

RESULTADOS
EJECUCIN

Nuestra paciente ingresa el 11 de febrero y dos das ms tarde, el 13 de


febrero la llego a conocer, que es cuando entro de nuevo en mi turno.
13 de febrero 2013, turno de 8 am-8 pm
Despus del desayuno y el reparto de la medicacin decido intentar
conocer al paciente para posteriormente proceder con mi valoracin por
patrones

hacer

la

entrevista.

Decido utilizar este da de primer contacto con ella en intentar establecer una
relacin de confianza. Me resulta un poco difcil, porque la paciente presenta
varios sntomas positivos de su trastorno y no tiene conciencia ninguna de su
enfermedad, refiere que necesita salir de la unidad, y me pide ayuda para
poder salir. Presenta risas inmotivadas, intranquila, refiere necesidad de hablar
con su novio y le facilito la llamada. Observo que se tranquiliza al hablar con su
pareja. Sobre las 12 horas empieza a alterarse, entra en otras habitaciones,
grita en la sala de estar. Decidimos apartarla de estmulos exgenas y le
acompao a su habitacin. Permanezco con ella media hora, le escucho, pero
me cuesta entender lo que quiere transmitir ya que su discurso es algo
disgregado. Cuando me repite que necesita salir, le pregunto sobre porque
cree ella que est aqu, en esta unidad. Se queda mirndome, pero no
responde a la pregunta. Dice que necesita descansar y me salgo de la
habitacin.

Le

digo

que

si

me

necesita,

que

me

busque.

Despus de comer la paciente deambula en el pasillo presentando soliloquios.


Vuelve a entrar en otras habitaciones, algo que no se puede, se le avisa y no
hace caso. El enfermero quiere contenerla en su habitacin, pero le pido que si
le puedo ofrecer jugar a tenis de mesa conmigo, para distraerla, y me da
permiso. Al proponrselo a la paciente, da saltos como una nia y hace palmas
con las manos, se excita mucho, pero pierde el inters del juego enseguida, no
es capaz de concentrarse. Refiere no saber jugar, se muestra alterada, se
enfada con facilidad por no saber jugar. Veo que reforzndole en lo que hace
bien se tranquiliza, aunque a ratos muy cortos, pero al menos consigo que no
se altere demasiado. Pasamos 45 minutos en la sala de estar, hasta que dice
79

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


que necesita ir a su habitacin. Al llegar a su habitacin me abraza y pregunta
si podemos jugar luego. Se lo afirmo.
Al terminar mi turno pienso que he conseguido establecer una buena
relacin con mi paciente.
14 de febrero 2013, turno de 8 am-8 pm
Despus del relevo leo lo siguiente en el historial de la paciente, escrito
por el enfermero del turno saliente:

Verborrea, intranquila, busca constantemente compaa tanto del personal


como de los pacientes, tangencial. Al no conseguir atencin se tira al suelo
llorando diciendo que le duele la barriga o la cabeza, se le llama la atencin y
cesan estas conductas.
Me quedo pensando que porque no le hacen caso a esa atencin que
demanda en vez de llamarle la atencin. Es un paciente que est ingresada
por un trastorno psictico, con alucinaciones auditivas y delirios, varios
artculos respalda la necesidad de tranquilizar a estos pacientes, ayudarles a
comprender mejor sus alucinaciones, que a veces pueden llegar a ser
atemorizantes. La necesidad de apoyo en momentos de ansiedad y estrs.
Decido seguir reforzando mi relacin con el paciente, que hoy se encuentra
bastante enfadada. Refiere querer irse a Lituania, no entiende porque no se
puede ir. Le repito la pregunta del da anterior, porque cree ella que est
ingresada en la unidad. Me dice que el otro da me encontr mal, pero ya no
Al pedirle explicacin de encontrarse mal empieza a hablar de otra cosa. El
resto del da se asemeja bastante al da anterior, que cuando empieza a
mostrar conductas alteradas permanezco a su lado o para hablar y escuchar o
le desvo la atencin con otras actividades como por ejemplo andar, respirar
profundo, jugar a tenis de mesa etc. Al final del turno observo que viene la
paciente en mi bsqueda antes de presentar conductas alteradas como son
gritos o tirarse al suelo.

80

RESULTADOS
15 de febrero 2013, turno de 8 pm-8 am
Despus del relevo leo lo siguiente en el historial de la paciente, escrito
por el enfermero del turno saliente:
Exaltada, pide el alta para irse a Lituania, se enfada con el personal y
pacientes, se le contiene en la habitacin, se ponen contenciones mecnicas
sin llegar a cerrarlas por golpear las paredes y ventanas. Increpa al personal y
pacientes
El enfermero de turno decide contener a la paciente en su habitacin
antes de la cena por insultar al personal de enfermera. Bajo mi punto de vista
fue resultado de no responder adecuadamente a las demandas de la paciente.
Despus de la cena paso un tiempo con ella, me cuenta sus preocupaciones
sobre su hijo, piensa que nadie cuida de l ya que ella no puede salir del
hospital. Le puedo contar que est con su padre y la paciente se tranquiliza, me
da las gracias por la informacin, que no lo saba. Le administro la medicacin
de la noche y lo acepta, igual que los otros das. Se queda dormida pronto y
descansa hasta las 6.30 de la maana.

16 de febrero 2013, turno de 8 pm-8 am


Despus del relevo leo lo siguiente en el historial de la paciente, escrito
por el enfermero del turno saliente:
Realiza las AVD sin problemas. Viene mucho al control, demandante de
atencin. Quiere ver al mdico de urgencias porque le pica la garganta.
Administro gelocatil. Quiere ver a la Trabajadora Social para ver si su hijo est
bien. Quiere permiso de llamadas y visitas, se enfada porque no puede llamar.
Quiere sus pertenencias, etc. Lbil, inestable, inadecuada, pasa parte del da
deambulando por la unidad. Polemiza con Xxxxx (otro paciente). No se muestra
agresiva con el personal, no nos insulta, pero est irritable.
Al entrar por la puerta de la unidad me busca la paciente y me dice que
le pica la garganta, le quiero dar un analgsico, pero el enfermero de turno no
me deja drselo. Le intento explicar al paciente que no se le puede administrar
81

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


sin que lo prescriba el mdico. Se queda conforme con la explicacin. Durante
la cena se muestra tranquila y adecuada. Sobre las 21.30 horas se muestra
alterada, vuelve a pedir un analgsico, se lo niegan. Esto se repite dos veces,
se lo niegan, no me dejan a m interferir. Se tira al suelo, grita, llora, pide ayuda
para la garganta, que le duele mucho. Despus de llevarse a la paciente dos
veces a la habitacin y reiteradas veces decirle que se vaya cuando se tira al
suelo, deciden proceder a administrarle Zyprexa 10 mg. IM ms su
medicacin de la noche. Se queda dormida enseguida. Sobre la una de la
noche se vuelve a levantar y se repite la situacin, entonces deciden proceder
con la contencin mecnica. La paciente permanece recluida durante 6 horas,
hasta que llegue la enfermera del turno siguiente a las 8 horas de la maana,
que es quien decide no seguir con las contenciones.
23 febrero 2013, turno de 8 am-8 pm
Despus del relevo leo lo siguiente en el historial de la paciente, escrito
por la enfermera del turno saliente:
Tranquila, colaboradora, cena bien, asume medicacin, se muestra
menos desorganizada y ansiosa, descansa por la noche con ayuda de
etumina.
En el desayuno la paciente pide hablar conmigo, quedamos en que vaya
a su habitacin al terminar el desayuno. Dice que necesita salir del hospital, se
echa a llorar y me pide que le abrace. Tenemos una conversacin sobre su
estado de salud, la necesidad de tomar la medicacin, y la necesidad de
recuperarse antes de poder estar con su hijo. Le explico que lo ms importante
ahora mismo es que ella se ponga bien, que todo lo dems se puede arreglar
despus. Que ella no puede estar ah para su hijo si no se cuida a si misma
primero. Me cuenta que le han retirado las visitas y llamadas permitidas y que
est muy preocupada por su hijo. Le prometo llamar a su ex marido para ver
cmo est su hijo. Despus de hablar con l le puedo contar a la paciente que
su hijo est muy bien y se queda contenta.

82

RESULTADOS
Tenemos varias conversaciones a lo largo del da sobre lo mismo, el
estado de su salud, donde le intento reforzar sus pensamientos coherentes
sobre l.
24 de febrero, turno de 8 am-8 pm
La enfermera saliente dice que la paciente ha preguntado por mi, que
necesita verme. Le busco y me dice que ha pensado mucho en lo que
hablamos sobre su salud, y que por la noche cuando se encontraba mal y no
poda dormir hacia los ejercicios que le haba enseado el otro da. Me ensea
una carta que est escribiendo al psiquiatra, con la esperanza de que al da
siguiente le va a dar el alta. Puedo observar que si que ha mejorado, pero
sigue teniendo un discurso un poco incoherente y desorganizado con
pensamientos fluctuantes.
Hasta ahora al preguntarle por sus alucinaciones auditivas me las
negaba, pero hoy por primera vez me confirma que s, y que a veces piensa
que los de la televisin le hablan a ella. Pienso que por fin he conseguido que
confe en m.
Reconoce que necesita tomar medicacin, pero que

ya no est

enferma del alma como cuando ingres. Me pregunta que si yo creo que le
dan el alta al da siguiente. Le digo como es, que yo creo que necesita estar un
tiempo ms, que es mejor salir cuando realmente est preparada y no antes,
porque puede que tenga que volver pronto si no. Seguimos hablando de su
comportamiento, que hace cosas descontroladas cuando no se encuentra bien.
Refiere intentar controlarlas ms a menudo, entiende que no se puede dar
golpes ni tirarse al suelo.
La paciente sabe que hoy es mi ltimo da y me dice al despedirnos: Te
prometo que voy a pensar en lo que hemos hablado, me voy a poner bien.

Con respecto al problema de colaboracin, se controla mediante los NIC


instaurado en la planificacin. Manejo de la medicacin.

83

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


EVALUACIN

Aceptacin:
estado
de
salud (1300)
130008
Reconocimiento
de la realidad de
la situacin de
salud
130003

Puntuacin
Inicial

Puntuacin
Diana

Puntuacin
Obtenida

Calma

130019
Clarificacin de
prioridades
vitales

1-Nunca demostrado, 2-Raramente demostrado, 3-A veces demostrado, 4-Frecuentemente


demostrado, 5-Siempre demostrado

Puntuacin Inicial
Afrontamiento
de problemas
(1302)

Puntuacin Diana

Puntuacin
Obtenida

130204
Refiere
disminucin de
estrs

130205
Verbaliza
aceptacin de la
situacin

84

RESULTADOS

130210
Adopta
conducta
para
reducir el estrs
130213

Evita
situaciones
excesivamente
estresantes
130214
Verbaliza
la
necesidad
de
asistencia

1-Nunca demostrado, 2-Raramente demostrado, 3-A veces demostrado, 4-Frecuentemente


demostrado, 5-Siempre demostrado

85

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


PROBLEMAS DE COLABORACIN

Trastorno psictico no especificado.


La paciente est en tratamiento por trastorno psictico con antipsicticos
atpicos o de segunda generacin y tpicos o de primera generacin. Estos
frmacos pueden producir efectos adversos como prolongacin del intervalo
QT,

miocarditis,

hipotensin

hiperlipidemia,

ortosttica,

extrapiramidales,

aumento

diabetes

agranulocitosis,

de

mellitus
sedacin,

peso,
tipo

II

hiperprolactinemia,
(DMII),

convulsiones

efectos
interferir

negativamente en la vida sexual del paciente etc.


La mayora de los pacientes psiquitricos estn polimedicados, es muy
importante conocer los posibles efectos adversos de los antipsicticos e
intentar corregirlos mediante por ejemplo controles de glucemia, factores de
riesgo cardiovascular etc. Los efectos adversos son tambin contribuyentes en
el abandono del tratamiento por parte del paciente, en los antipsicticos de
primera generacin son los efectos extrapiramidales, en los de segunda
generacin son principalmente los metablicos como ganancia de peso.

Los efectos adversos de los antipsicticos suelen ser la extensin de sus


muchas acciones farmacolgicas, y por lo tanto de su perfil receptorial, as
como del tiempo y la dosis que mantenemos el tratamiento farmacolgico.
Estos factores se acompaan de las dosis y tiempo que mantenemos el
tratamiento con estos frmacos.

86

RESULTADOS
Las posibles complicaciones potenciales son los siguientes:
1.

Efectos adversos del tratamiento antipsictico

2.

Traumatismo

3.

Hiperglucemia

4.

Diabetes Mellitus tipo 2

5.

Sedacin

6.

Sobrepeso
Sobrepeso

Traumatismo

Trastorno
psictico sin
especificar

Efectos adversos
medicamentosam
edicamentosa
Dism. Gasto cardiaco

Mujer 27 aos

DMII

Hiperglucemia

Sedacin

Sedacin

Sobrepeso

Hiperglucemia DMII

Hepatotox.

cido

valproico
Olanzapina

Aripiprazol

Lorazepam

Clotiapina

X
X

Nuestra paciente est polimedicado y es muy importante saber controlar,


observar y prevenir los posibles efectos adversos. En el cuadro arriba se

87

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


aprecian los efectos adversos ms importantes segn el tratamiento de nuestro
paciente.
Olanzapina, aripiprazol, y clotiapina, los tres frmacos pueden ocasionar
hiperglucemia y los dos primeros pueden producir diabetes mellitus II, a parte,
todos los frmacos, menos el cido valproico producen sedacin que a su vez
puede producir un traumatismo por cada. En tratamiento con olanzapina se
puede llegar a un aumento de 10 kg en un ao. La planificacin de que no se
produzca el aumento de peso corporal sera al alta, dada que es un efecto
adverso que se produce en el tratamiento prolongado con olanzapina. Los
cinco frmacos que forman el tratamiento son metabolizados en el hgado, por
lo que es de especial cuidado realizar analticas de sangre controlando la
funcin heptica. El acido valproico en un 1%, puede provocar pancreatitis
aguda y aumento de las transaminasas, este ltimo en combinacin con
olanzapina que puede producir hepatitis aguda recalca la importancia de los
controles. Tenemos un problema de colaboracin que afecta al paciente en los
planos psico-bio-social.
Nuestra complicacin potencial principal son los efectos adversos
posibles producidos por los antipsicticos.
Vemos que todos los problemas de colaboracin acaban con los efectos
adversos, por lo que es el principal y debemos trabajar en que estos se
producen en la menor medida posible.

88

RESULTADOS
Objetivos NOC
Respuesta

la

medicacin

(2301)

Definicin: Efectos teraputicos y adversos de los medicamentos


prescritos
Dominio:

Salud

fisiolgica

(II)

Clase: Respuesta teraputica (a)


230101

Efectos teraputicos esperados presentes

(Punt. Inicial: 5 No comprometido. Punt diana: 5 No comprometido.


Tiempo consecucin: 13 das.)
230111

Mantenimiento de los niveles sanguneos esperados

(Punt. Inicial: 4 Levemente comprometido. Punt diana: 5 No comprometido.


Tiempo consecucin: 13 das.)
230106
(Punt.

Inicial:

Efectos adversos
3

Moderadamente

comprometido.

Punt

diana:

No

Punt

diana:

No

comprometido.
Tiempo consecucin: 13 das.)
230107
(Punt.

Inicial:

Interaccin medicamentosa
3

Moderadamente

comprometido.

comprometido.
Tiempo consecucin: 13 das.)

Intervenciones NIC
Manejo de la medicacin (2380): Facilitar la utilizacin segura y
efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacin.

Determinar los frmacos necesarios y administrar de

acuerdo con la prescripcin mdica y/o protocolo.

Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el

paciente.

Observar si hay signos y sntomas de toxicidad de la

medicacin.
89

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen

Observar si se producen efectos adversos derivados de la

medicacin.

Observar si se producen efectos no teraputicos por la

medicacin.

Vigilar los niveles de suero en sangre (electrolitos,

protrombina, medicamentos), si procede.

Ejecucin de PC
Al ingresar se le realiza una analtica de sangre bioqumica, hemograma
y coagulacin, adems de una analtica de txicos de orina. Todos los valores
estn dentro del rango normal y no se encuentran txicos ni en sangre ni en
orina. Se le realizan analticas de control cada semana sin desviacin de los
rangos normales. Con respecto al efecto adverso sedacin se le realiza la
valoracin de riesgo de cada mediante la escala de downtown donde no
obtiene puntuacin mayor que 1 punto en ninguna ocasin. Para ser
considerado alto riesgo tiene que ser >2 puntos. Cada 4 das se le realiza
control de glucemia en ayunas mediante puncin capilar, en ninguna ocasin
presenta hiperglucemia.
Evaluacin del PC
La evaluacin del NOC manejo de la medicacin es:
230101

Efectos teraputicos esperados presentes

(Punt. Inicial: 5 No comprometido. Punt diana: 5 No comprometido.


Tiempo consecucin: 13 das.)
Puntuacin al terminar las prcticas: 5
230111

Mantenimiento de los niveles sanguneos esperados

(Punt. Inicial: 5 Levemente comprometido. Punt diana: 5 No comprometido.


Tiempo consecucin: 13 das.)

90

RESULTADOS
Puntuacin al terminar las prcticas: 5
230106
(Punt.

Inicial:

Efectos adversos
3

Moderadamente

comprometido.

Punt

diana:

No

Punt

diana:

No

comprometido. Tiempo consecucin: 13 das.)


Puntuacin al terminar las prcticas: 5
230107
(Punt.

Inicial:

Interaccin medicamentosa
3

Moderadamente

comprometido.

comprometido. Tiempo consecucin: 13 das.)


Puntuacin al terminar las prcticas: 5

Al terminar mi estancia en la unidad no se haban producidos efectos


adversos de la medicacin, por lo que el plan de cuidados de los problemas de
colaboracin ha sido un xito y no se han producido complicaciones
potenciales.

91

92

DISCUSIN
6. DISCUSIN
Existe mucha controversia sobre la eficacia de la TCC, es importante
recordar el objetivo principal de la terapia, que es reducir el malestar asociado
a los sntomas psicticos, no eliminar los sntomas en s. La terapia consiste en
brindarle al paciente mejor comprensin de sus sntomas y aportarle
herramientas para afrontar su enfermedad.

Se basa en el modelo de

vulnerabilidad-estrs con enfoque en los sntomas adems de en una


comprensin holstica de los problemas y dificultades de los pacientes dentro
de un modo de pensar que los sntomas estn en un continuum con las
funciones "normales", y no como algo cualitativamente diferente de los
procesos de pensamiento no patolgicos. El tratamiento se centra tambin en
la prevencin de recadas. Esto es importante, debido a que muchos pacientes
con sntomas psicticos lo experimentan.
Birchwood y Trower (78) sealan que el nfasis en los ensayos
controlados aleatorios para investigar la eficacia de la TCC de los sntomas
psicticos ha llevado a un alejamiento de su objetivo principal. En lugar de slo
enfocarse en medir los sntomas para determinar la eficacia clnica del
tratamiento, los estudios futuros deben darle ms peso a la mejora en las
variables emocionales del paciente. Ser un reto para la investigacin futura
incluir tambin estas metas, y no slo tener un enfoque de reduccin de
sntomas para medir la eficacia del tratamiento. Aunque an as se est viendo
resultados prometedores.
Durante la ltima dcada, la terapia cognitivo-conductual (TCC) se ha
convertido en una intervencin basada en la evidencia que proporciona un
enfoque integrador para la esquizofrenia. La aparicin de la TCC para la
esquizofrenia ha aadido un nuevo optimismo al tratamiento de una condicin
altamente estigmatizado y puede, a largo plazo, contribuir a un cambio en la
forma en que la sociedad ve a las personas con esquizofrenia. Conforme la
TCC va ganando terreno como terapia efectiva puede que la idea sobre la
esquizofrenia cambie, que no va a ser vista como una condicin esencialmente
intratable incomprensible, biolgico y fuera del alcance de razonamiento. Como
hemos podido ver, la esquizofrenia est lejos de ser originada por una nica
93

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


causa. Es una enfermedad compleja, compuesto por varios factores biolgicos,
psicolgicos y sociales. (79) Lo que facilita el abordaje de la TCC.
Existe un considerable cuerpo de evidencia que demuestra la eficacia de
la TCC en la esquizofrenia. (80)

Ensayos controlados aleatorios (ECA)

demuestran eficacia para los sntomas positivos y negativos en las etapas


finales de la terapia con beneficios sostenidos a lo largo del tiempo. (81)
Existen pruebas de que estos resultados tambin se mantienen en entornos
clnicos (82, 83) y que son rentables a la hora de coste-efectividad. (84) En
comparacin con el tratamiento farmacolgico, las tasas de abandono son muy
bajos, en torno al 12% en el ensayo controlado aleatorio. (85) Esto es un gran
logro teniendo en cuenta el grupo de pacientes gravemente enfermos. Todos
los ensayos han sido en pacientes estabilizados con tratamiento farmacolgico,
sin embargo, existen casos de serie que demuestran que existe un beneficio
potencial de la TCC que se ofrece a los pacientes que rechazan el tratamiento
con medicamentos. (86)
La terapia cognitiva es eficaz en los sntomas psicticos agudos y
persistentes y para prevenir las recadas. Cientficos britnicos han evaluado la
eficacia de la terapia cognitiva en personas jvenes con sospecha de alto
riesgo de desarrollar trastornos psicticos. (87) Doscientas ochenta y ocho
personas de 14-35 aos fueron asignados aleatoriamente a dos grupos. Ambos
recibieron controles regulares de salud mental, pero un grupo tambin
recibieron terapia cognitiva. El tiempo de seguimiento fue de 12 a 24 meses.
Veintitres participantes desarrollaron psicosis (8%), que fue menos de lo
esperado. No encontraron diferencias significativas entre los grupos. La terapia
cognitiva no redujo el riesgo de desarrollar psicosis en jvenes con riesgo de
psicosis, pero la gravedad de los sntomas s que se redujo, algo que respalda
el objetivo de la terapia cognitivo-conductual.
El tratamiento farmacolgico es un componente importante para el
tratamiento de la psicosis y puede mitigar la psicosis aguda y prevenir las
recadas. (88) Aun as, muchos pacientes experimentan delirios persistentes,
alucinaciones y retraimiento emocional a pesar del tratamiento farmacolgico
adecuado. (75) El 10-18% de los pacientes con su primer episodio de psicosis
94

DISCUSIN
y con diagnostico esquizofrenia siguen experimentando sntomas psicticos
recurrentes frecuentes a pesar del tratamiento extenso con frmacos
antipsicticos. Tambin hay muchos pacientes que son resistentes a los
frmacos antipsicticos, o abandonan los medicamentos por sus efectos
secundarios o por no tener conciencia de enfermedad, etc. (9, 79, 88) Algo que
demuestra la gran necesidad de un tratamiento complementario.
La terapia cognitiva es una terapia solicitada en varios pases de Europa
y el resto del mundo. Tradicionalmente, este tratamiento se reservaba para los
psiclogos y los mdicos, pero la formacin en terapia cognitiva para
enfermera se est extendiendo. (72)
Las competencias de enfermera en la terapia cognitivo-conductual no
estn

muy

desarrollados

en

Espaa

todava,

pero

varios

estudios

internacionales (89) avalan la eficacia de su intervencin. An sin tener una


formacin especfica de terapia cognitivo-conductual, somos capaces de
brindar unos cuidados cognitivos mnimos (76) dado que la profesin enfermera
se basa en la visin holstica del ser humano y que vemos la persona detrs
del diagnostico y la enfermedad en su dimensin espiritual, social, fsico y
psicolgico, muy parecido a la visin de la TCC.
En el mbito hospitalario los enfermeros tenemos una gran ventaja, ya
que formamos parte del mbito diario del paciente, y por lo tanto podemos
recoger muchos datos observables en contextos naturales: durante las
comidas, en relaciones interpersonales con otros pacientes, etc. A travs de
estas observaciones podemos recoger ms datos y observar las cosas que
puede aportar an ms en la interaccin y la conversacin con el paciente.
Tenemos as una puerta de entrada natural a las formulaciones de casos, la
construccin y elaboracin de los planes de cuidados individuales. A travs del
uso de las herramientas NANDA, NOC y NIC hemos aprendido a desarrollar
nuestras habilidades para planificar unos cuidados individualizados a los
pacientes, un proceso que se asemeja bastante al proceso de la TCC. En el
trabajo diario como enfermera es igual de importante conseguir una alianza de
confianza con el paciente como en la TCC, el fundamento para fijar los
objetivos y poder

conseguirlos. A travs de nuestra formacin enfermera


95

Nanna-Cecilie Stre Hegh-Larsen


hemos adquirido reflexiones importantes en relacin al encuentro enfermerapaciente, algo que nos brinda un fundamento acadmico para poder ofrecer un
tratamiento cognitivo, con el paciente en el centro. Esto se puede observar a
travs del plan de cuidados que fundamenta este trabajo, donde se ha
conseguido pequeos cambios en el paciente, tanto a nivel cognitivo como
conductual.
"Nuestra vida es lo que hacen nuestros pensamientos" -Marcus Aurelius-

6.1. Limitaciones
En cuanto a las limitaciones presentadas a la hora de realizar el estudio
se destaca la falta de tiempo que nos impide un seguimiento a largo plazo del
paciente.

96

CONCLUSIONES
7. CONCLUSIONES
Tras la realizacin de nuestro trabajo hemos llegado a las siguientes
conclusiones:
- Se ha podido comprobar que la terapia cognitivo conductual en los
trastornos psicticos es de gran ayuda a la hora de reducir el estrs emocional
y el malestar asociado a los sntomas psicticos, mejor adherencia al
tratamiento farmacolgico y brindarle a los pacientes estrategias para afrontar
su enfermedad de una manera ms efectivo en relacin a sus habilidades
psicolgicos y sociales.
- Tras la realizacin del proceso enfermero hemos podido constatar que
uno de los principales diagnstico de este tipo de pacientes es el
Afrontamiento ineficaz, asociado la complicacin potencial principal Efectos
adversos.
- A pesar de los avances farmacolgicos en los antipsicticos, siguen
habiendo nmeros elevados de pacientes resistentes a ellos y otros que
abandonan el tratamiento farmacolgico, algo que implica la necesidad de un
tratamiento complementario. Estudios demuestran mejora en lo anterior
mencionado cuando la TCC se emplea en conjunto con los psicofrmacos. En
los casos donde hay pacientes que se niegan a someter al tratamiento
farmacolgico se puede ofrecer la TCC como alternativa.
-Es de gran utilidad educar a la enfermera en la terapia cognitivoconductual, dado la formacin de base que tiene a la hora de tratar con el
paciente y planificar sus cuidados, un proceso que se asemeja bastante a el de
la TCC, y el contacto continuo que tiene con el paciente en el mbito
hospitalario es la persona idnea para brindar los cuidados cognitivos.
-En pacientes que ya estn diagnosticados de esquizofrenia y que hayan
experimentado una psicosis se puede atrasar con la TCC la transicin hacia la
psicosis e incluso el tiempo de estancia intrahospitalaria, pero no se ha podido
encontrar evidencias que respaldan la teora de que en personas con alto
riesgo de desarrollar una psicosis se puede evitar o atrasar la transicin hacia
la psicosis.
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