ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
Identitas pasien
Nama

Jenis kelamin

Umur

No MR

Riwayat Kesehatan
RKS

: pasien mengeluhkan adanya penurunan berat badan, tidak nafsu makan, nyeri pada

perut kanan atas, sulit bernafas, warna urine pekat seperti teh, warna feses pucat, perut
semakin besar, begah, pasien mengeluh bahwa mudah terjadi luka memar, rambut rontok,
terutama di daerah ketiak dan pubis, juga pasien juga akan mengutarakan bahwa
menstruasinya tidak teratur (pada wanita dan impoten pada pria).
RKD : biasanya pasien mempunyai kebiasaan minum minum keras

(alkohol),

mengkonsumsi obat-obatan, pernah menderita penyakit tertentu terutama hepatitis B, non A,

non B, hepatitis D (pernah menderita penyakit kuning) dan pernah penyakit jantung,
mendapat tranfusi darah,
RKK : Biasanya seseorang dengan penyakit sirosis juga memiliki keluarga dengan penyakit
sirosis hati.
Pemeriksaan Fisik
a.

Keadaan Umum : Cukup

b.

Kesadaran : Compos Mentis

c.

Tanda-Tanda Vital

Biasanya TTV pada pasien sirosis hepatis terganggu

d.

Kepala

Simetris, pusing, rambut rontok

Wajah : Simetris, Wajah menyeringai dan meringgis karena kesakitan
Mata : Konjuktiva anemia, pupil isokor dan sklera ikterus (berwarna kuning), reflek
cahaya positif serta tajam penglihatan menurun.

 Telinga : Tidak ada serumen, membran timpani dalam batas normal

Hidung : Deformitas (kelainan bentuk), mukosa, secret, bau, obstruksi,
Mulut : Mukosa bibir tampak kering.
e.

Leher
Fungsi menelan normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran

vena jugularis, dan tidak ada kaku kuduk.

f.

Dada dan Thoraks

Inspeksi

: adanya spider nevi, nafas dangkal

Palpasi

: tidak ada sekret, bersih

Perkusi

: suara paru : sonor

Auskultas

: tidak ada bunyi tambahan

g.

Abdomen

Inspeksi

: Terdapat asites dan terlihat spider nevi

Auskultasi

: bising usus meningkat

Palpasi

:Nyeri pada kuadran kanan atas, hepar membsesar dan padat teraba benjolbenjol

Perkusi
h.

: pekak karena adanya asites

Ekstrimitas
Atas : normal, tidak ada luka
Bawah : kedua tungkai bengkak

i.

Integumen

Seluruh bagian tubuh terlihat kekuningan, kulit tampak kusam dan kering serta turgor kulit
menurun.

Pemeriksaan Penunjang

Pada Darah dijumpai HB rendah, anemia normokrom normositer, hipokrom

mikrositer /hipokrom makrositer, anemia dapat dari akibat hipersplemisme dengan
leukopenia dan trombositopenia, kolesterol darah yang selalu rendah mempunyai
prognosis yang kurang baik.
Kenaikan kadar enzim transaminase SGOT, SGPT bukan merupakan petunjuk berat
ringannya kerusakan parenkim hati, kenaikan kadar ini timbul dalam serum akibat
kebocoran dari sel yang rusak, pemeriksaan bilirubin,
Albumin rendah karena kemampuan sel hati yang berkurang, dan juga globulin yang
naik merupakan cerminan daya tahan sel hati yang kurang dan menghadapi stress.

Bilirubin serum, terjadi hiperbilirubinemia (peningkatan bilirubin dalam darah)

Pemeriksaan CHE (kolinesterase). CHE turun, kemampuan sel hati turun, tapi bila
CHE normal / tambah turun akan menunjukan prognasis jelek.
Kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretic dan pembatasan garam dalam
diet, bila ensefalopati, kadar Na turun dari 4 meg/L menunjukan kemungkinan telah
terjadi sindrom hepatorenal.
Pemanjangan masa protrombin merupakan petunjuk adanya penurunan fungsi hati.
Pemberian vit K baik untuk menilai kemungkinan perdarahan baik dari varises
esophagus, gusi maupun epistaksis.
Peningggian kadar gula darah. Hati tidak mampu membentuk glikogen, bila terus
meninggi prognosis jelek.
Ultrasonografi (USG), adanya peningkatan ekogenitas parenkim hati. Selain itu USG
juga asites, splenomegali, trombosis vena porta dan pelebaran vena porta, karsinoma
hati pada pasien sirosis.
Pemeriksaan radiologi dengan menelan bubur barium adanya hipertensi porta.
Pemeriksaan esofagoskopi untuk melihat besar dan panjang varises serta sumber
pendarahan, pemeriksaan sidikan hati dengan penyuntikan zat kontras angiografi, dan
endoscopic retrograde chlangiopancreatography (ERCP).
Biopsi hati, adanya jaringan parut

Data fokus
1. Data subjektif
Pasien mengeluhkan :

Mual, muntah
adanya penurunan berat badan
tidak nafsu makan
lelah, lemas
perut semakin besar, begah
nyeri pada perut kanan atas
sulit bernafas
warna urin pekat seperti teh

2. Data Objektif
Penurunan berat badan
Ikterik
Spider nevi
asites
Air kencing pekat seperti teh
Tugor kulit jelek
Warna kulit kuning

Tungkai klien edema

Analis Data
NO. PENGELOMPOKAN DATA
1.
Data Subyektif:

ETIOLOGI
Anoreksia

MASALAH
Perubahan status

Pasien mengatakan mual,

nutrisi, kurang dari

muntah, nafsu makan menurun,

kebutuhan tubuh

lelah, lemes.
Data Obyektif:
Pasien tampak mual, muntah,
turgor kulit jelek, mukosa bibir
kering, lelah, lemas
2.

Data subjektif :
Pasien mengatakan sulit
untuk bernapas,

perut

semakin membesar,begah

Pengumpulan
cairan intraabdomen,

Gangguan

ketidak

efektifan pola nafas.

penurunan ekspansi paru

akibat asites

Data Obyektif:

Pasien tampak nafas

dangkal, dispneu, perut
besar

3.

Data Subyektif:

Pasien mengatakan perutn

ya semakin membesar dan
terasa begah, bengakak
pada kedua kaki
Pasien mengatakan badan
terasa lelah/ lemas,
.

Data Obyektif:

Pasien mengalami asites di

daerah abdomen.

Hipertensi portal

Gangguan
keseimbangan
volume

cairan lebih

dari kebutuhan
normal tubuh

4.

Kedua tungkai edema

mukosa bibir kering.
Pasien dengan turgor kulit
jelek

Data Subyektif:

Peningkatan kadar

Pasien mengatakan air

kencingnya
berwarna
seperti teh pekat, feses
pucat.

Gangguan Integritask

bilirubin dalam darah

akibat peradangan

ulit dan system

perkemihan
(urinaria)

Data Obyektif:

3.
a.
b.
c.

Kulit dan daerah mata

(khusus Sklera) pasien
tampak
berwarna
kekuningan (ikterus)
Di daerah sekitar organ
hati saat di palpasi terasa
keras/padat
Kadar bilirubin dalam
darah
meningkat
(hiperbilirubinemia)

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d anoreksia
Ketidakefektifan pola nafas b.d asites
Gangguan keseimbangan volume cairan lebih dari kebutuhan normal tubuh b.d

hipertensi portal
d. Gangguan Integritas kulit dan system perkemihan (urinaria) b.d peningkatan kadar
bilirubin dalam darah akibat peradangan

4. INTERVENSI
Diagnosa Keperawatan

Rencana Keperawatan
NOC

1.

Gangguan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan untuk

NIC

Kriteria hasil :
1. Adanya
peningkatan

1. Monitor
berat

berat

badan pasien.
2. Berikan makanan

mencerna makanan,

badan

mual, muntah.

sesuai

yang terpilih.
3. Monitor
jumlah

dengan tujuan.
2. Mengidentifikasi

nutrisi

dan

kebutuhan nutrisi.
3. Tidak ada tanda-

kandungan kalori.
4. Monitor
mual

tanda mal-nutrisi.
4. Tidak
ada

muntah.
5. Monitor

kadar

albumin,

total

penurunan

berat

badan yang berarti.

protein,

Hb,

dan

HT.
6. Monitor

puat

kemerehan,

dan

konjungtiva
anemis.
2.

Ketidak efektifan pola

nafas b.d asites

KH :
1. Menunjukkan jalan

1. Buka jalan nafas,

gunakan

nafas yang efektif

2. TTV dalam rentang

chin lift
2. Posisikan

normal

teknik
pasien

untuk
memaksimalkan
ventilasi
3. Identifikasi pasien
perlunya
pemasangan

alat

jalan nafas buatan

4. Auskultasi suara
nafas, catat adanya
nafas tambahan
5. Pertahankan posisi
pasien
6. Monitor TTV
3.

Kelebihan volume
cairan b.d hipertensi
portal

KH :
1.
2.
3.

1.
Terebebas

dari

edema
Tidak ada dyspneu
Terbebas
dari
distensi

vena

Pertahankan catatan
intake dan output

2.

yang akurat
Monitor hasil Hb
yang sesuai dengan

jugularis
3.
4.

retensi cairan
Monitor vital sign
Monitor indikasi
retensi / kelebihan
cairan (edema,
asites)
Kolaborasi

5.

pemberian diuretik
sesuai intruksi

4.

Gangguan Integritas
kulit dan system
perkemihan (urinaria)
b.d peningkatan kadar
bilirubin dalam darah
akibat peradangan

KH :
1. Integritas
yang

1. Anjurkan pasien
kulit

baik

bisa

dipertahankan
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
2. Tidak ada luka/lesi
3. Perfusi
jaringan
baik
4. Mampu melindungi
dan

mempertahankan
kelembaban
dan
alami

menggunakan
pakaian yang

(sensasi,

kulit

untuk

kulit

perawatan

longgar
2. Hindari kerutan
pada tempat tidur
3. Jaga kebersihan
kulit agar tetap
bersih dan kering
4. Oleskan lotion atau
minyak / baby oil
pada daerah yang
tertekan
5. Monitor aktivas dan
mobilisasi pasien
6. Memandikan pasien
dengan sabun dan
air hangat.