Sie sind auf Seite 1von 88

PPOK

(Penyakit Paru Obstruktif Kronik)

Diagnosis
dan
Penatalaksanaan

EDISI BUKU LENGKAP, JULI 2011


Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI)

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

PPOK

(Penyakit Paru Obstruktif Kronik)

Diagnosis dan Penatalaksanaan

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI)


EDITOR
TIM KELOMPOK POKJA PPOK
Budhi Antariksa
Susanthy Djajalaksana
Pradjnaparamita
Joko Riyadi
Faisal Yunus
Suradi
Dianiati Kusumo Sutoyo
Wiwien Heru Wiyono
Ida Bagus Ngurah Rai

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

PPOK

(Penyakit Paru Obstruktif Kronik)

Diagnosis dan Penatalaksanaan

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI)


TIM KELOMPOK KERJA PPOK
Ketua: Budhi Antariksa, Anggota: Adlan N. L. Sitompul, Alexander K Ginting, Azril
Hasan, Benjamin Y. Tanuwihardja, Bobby Drastyawan, Daniel Maranatha, Dewi
Wahyu Fitrina, Dianiati Kusumo Sutoyo, Dwi Hartanto, Faisal Yunus, Ida Bagus
Ngurah Rai, Hadiarto Mangunnegoro, I Nyoman Nama Putra, Iswanto, Joko Riyadi,
Joni Anwar, Muhammad Amin, Nur Aida, Pradjnaparamita, Reviono, Rita Rogayah,
Santi Rahayu, Suradi, Susanthy Djajalaksana, Taufik, Tamsil Syafiuddin, Wiwien
Heru Wiyono, Yusrizal Chan
________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

Hak cipta dilindungi undang-undang


Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian atau
seluruh isi buku ini dengan cara dan dalam bentuk apapun tanpa seijin
penulis dan penerbit.
Diterbitkan pertama kali oleh:
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
Jakarta, 2002
Revisi pertama (Edisi Buku Lengkap), Juli 2011
ISBN 978-979-96614-9-4

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

BAB I
DEFINISI
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit paru yang
dapat dicegah dan diobati, ditandai oleh hambatan aliran udara yang tidak
sepenuhnya reversibel, bersifat progresif dan berhubungan dengan
respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun /
berbahaya, disertai efek ekstraparu yang berkontribusi terhadap derajat
berat penyakit.
Karakteristik hambatan aliran udara pada PPOK disebabkan oleh
gabungan antara obstruksi saluran napas kecil (obstruksi bronkiolitis) dan
kerusakan parenkim (emfisema) yang bervariasi pada setiap individu.
PPOK seringkali timbul pada usia pertengahan akibat merokok dalam
waktu yang lama. PPOK sendiri juga mempunyai efek sistemik yang
bermakna sebagai petanda sudah terdapat kondisi komorbid lainnya.
Dampak ppok pada setiap individu tergantung derajat keluhan (khususnya
sesak dan penurunan kapasitas latihan), efek sistemik dan gejala komorbid
lainnya. Hal tersebut tidak hanya dipengaruhi oleh derajat keterbatasan
aliran udara.
Bronkitis kronik dan emfisema tidak dimasukkan definisi PPOK karena:

Emfisema merupakan diagnosis patologik

Bronkitis kronik merupakan diagnosis klinis


Selain itu keduanya tidak selalu mencerminkan hambatan aliran udara
dalam saluran napas.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

BAB II
PERMASALAHAN DI INDONESIA
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) merupakan salah satu penyakit
tidak menular yang menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia.
Penyebabnya antara lain meningkatnya usia harapan hidup dan semakin
tingginya pajanan faktor risiko, seperti faktor pejamu yang diduga
berhubungan dengan kejadian PPOK; semakin banyaknya jumlah perokok
khususnya pada kelompok usia muda; serta pencemaran udara di dalam
ruangan maupun di luar ruangan dan di tempat kerja.
Data Badan Kesehatan Dunia (WHO), menunjukkan tahun 1990 PPOK
menempati urutan ke-6 sebagai penyebab utama kematian di dunia, dan
tahun 2002 menempati urutan ke-3 setelah penyakit kardiovaskuler dan
kanker (WHO, 2002). Di negara Amerika Serikat dibutuhkan dana sekitar
18 miliar US$ setahun untuk penatalaksanaan PPOK dan biaya tak
langsung sebesar 14 miliar US$, dengan jumlah pasien sebanyak 16 juta
orang dan lebih dari 100 ribu orang meninggal.
The Asia Pacific COPD Round Table Group memperkirakan, jumlah
penderita PPOK sedang hingga berat dinegara-negara Asia pasifik tahun
2006 mencapai 56,6 Juta penderita dengan prevalensi 6,3 %. Angka
prevalensi berkisar 3,5 6,7%, seperti : China dengan angka kasus
mencapai 38,160 juta jiwa, Jepang (5,014 juta jiwa) dan Vietnam (2,068
juta jiwa) sementara di Indonesia diperkirakan terdapat 4,8 juta penderita
dengan prevalensi 5,6%. Angka ini bisa meningkat dengan makin
banyaknya jumlah perokok karena 90 % penderita PPOK adalah perokok
atau mantan perokok.
Di Indonesia tidak ada data yang akurat tentang kekerapan PPOK. Pada
Survai Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1986 asma, bronkitis kronik
dan emfisema menduduki peringkat ke-5 sebagai penyebab kesakitan
terbanyak dari 10 penyebab kesakitan utama. SKRT Depkes RI 1992
menunjukkan angka kematian karena asma, bronchitis kronik dan
emfisema menduduki peringkat ke-6 dari 10 penyebab tersering kematian
di Indonesia.
________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

Hasil survei penyakit tidak menular oleh Direktorat Jenderal PPM & PL di
5 rumah sakit propinsi di Indonesia (Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa
Timur, Lampung, dan Sumatera Selatan) pada tahun 2004, menunjukkan
PPOK menempati urutan pertama penyumbang angka kesakaitan (35%),
diikuti asma bronkial bronkial (33%), kanker paru (30%) dan lainnya (2%)
(Depkes RI, 2004).
Berdasarkan hasil SUSENAS (Survei Sosial Ekonomi Nasional) tahun
2001, sebanyak 54,5 % penduduk laki-laki dan 1,2% perempuan
merupakan perokok, 92,0% dari perokok menyatakan kebiasaannya
merokok di dalam rumah ketika bersama anggota rumah tangga lainnya,
dengan demikian sebagian besar anggota rumah tangga merupakan
perokok pasif (BPS, 2001). Jumlah perokok yang berisiko menderita
PPOK atau kanker paru berkisar antara 20-25%. Hubungan antara rokok
dengan PPOK merupakan hubungan dose response, lebih banyak batang
rokok yang dihisap setiap hari dan lebih lama kebiasaan merokok tersebut
maka risiko penyakit yang ditimbulkan akan lebih besar.
.....Masukan dari Pneumobile.....Prof Faisal......
Seiring dengan majunya tingkat perekomian dan industri otomotif, jumlah
kendaraan bermotor meningkat dari tahun ke tahun di Indonesia. Selain
mobil-mobil baru, mobil tua yang mengeluarkan gas buang yang banyak
dan pekat, banyak beroperasi di jalanan. Gas buang dari kendaraan
tersebut menimbulkan polusi udara. Tujuh puluh sampai delapan puluh
persen pencemaran udara berasal dari gas buang kendaraan bermotor,
sedangkan pencemaran udara akibat industri 20-30%. Dengan
meningkatnya jumlah perokok dan polusi udara sebagai faktor risiko
terhadap penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) maka diduga jumlah
penyakit tersebut juga akan meningkat. Usia Harapan Hidup (UUH) di
Indonesia pada tahun 1990 meningkat dari 60 tahun menjadi 68 tahun
pada tahun 2006, dan apabila PPOK tidak dapat ditanggulangi dengan
baik, maka UHH di Indonesia akan menjadi menurun karena perjalanan
PPOK bersifat kronik dan progresif
Faktor yang berperan dalam peningkatan penyakit tersebut, yaitu :

Kebiasaan merokok yang masih tinggi (laki-laki di atas 15 tahun 6070 %)


________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

Pertambahan penduduk
Meningkatnya usia rata-rata penduduk dari 54 tahun pada tahun
1960-an menjadi 63 tahun pada tahun 1990-an
Industrialisasi
Polusi udara terutama di kota besar, di lokasi industri, dan di
pertambangan

Di negara dengan prevalensi TB paru yang tinggi, terdapat sejumlah besar


penderita yang sembuh setelah pengobatan TB. Pada sebagian penderita,
secara klinik timbul gejala sesak terutama pada aktiviti, radiologik
menunjukkan gambaran bekas TB (fibrotik, kalsifikasi) yang minimal, dan
uji faal paru menunjukkan gambaran obstruksi jalan napas yang tidak
reversibel. Kelompok penderita tersebut dimasukkan dalam kategori
penyakit Sindrom Obstruksi Pascatuberkulosis (SOPT).
Fasiliti Pelayanan kesehatan di Indonesia yang bertumpu di Puskesmas
sampai di rumah sakit pusat rujukan masih jauh dari fasiliti pelayanan
untuk penyakit PPOK. Disamping itu kompetensi sumber daya
manusianya, peralatan standar untuk mendiagnosis PPOK seperti
sprirometri hanya terdapat di rumah sakit besar saja, sering kali jauh dari
jangkauan Puskesmas.
Pencatatan Departemen Kesehatan tidak mencantumkan PPOK sebagai
penyakit yang dicatat. Karena itu perlu sebuah Pedoman Penatalaksanaan
PPOK untuk segera disosialisasikan baik untuk kalangan medis maupun
masyarakat luas dalam upaya pencegahan, diagnosis dini, penatalaksanaan
yang rasional dan rehabilitasi.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

BAB III
FAKTOR RISIKO
Identifikasi faktor risiko merupakan langkah penting dalam pencegahan
dan penatalaksanaan PPOK. Meskipun saat ini pemahaman faktor risiko
PPOK dalam banyak hal masih belum lengkap, diperlukan pemahaman
interaksi dan hubungan antara faktor-faktor risiko sehingga memerlukan
investigasi lebih lanjut.
Beberapa studi longitudinal telah mengikuti populasi hingga 20 tahun,
termasuk periode pra-dan perinatal yang penting dalam membentuk masa
depan individu yang berisiko PPOK. Pada dasarnya semua risiko PPOK
merupakan hasil dari interaksi lingkungan dan gen. Misalnya, dua orang
dengan riwayat merokok yang sama, hanya satu yang berkembang
menjadi PPOK, karena perbedaan dalam predisposisi genetik untuk
penyakit ini, atau dalam berapa lama mereka hidup.
Status sosial ekonomi dapat dihubungkan dengan berat badan lahir anak
yang dapat berdampak pada pertumbuhan dan pengembangan paru.
Dengan demikian beberapa hal yang berkaitan dengan risiko timbulnya
PPOK sampai saat ini dapat disimpulkan pada tabel dibawah ini:
Tabel 1. Risiko PPOK
1. Asap rokok
2. Polusi udara
Dalam ruangan
Diluar ruangan
3. Stres oksidatif
4. Gen
5. Tumbuh kembang paru
6. Sosial ekonomi

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

1.

Asap rokok
Kebiasaan merokok adalah satu-satunya penyebab kausal yang
terpenting, jauh lebih penting dari faktor penyebab lainnya. Asap
rokok mempunyai prevalensi yang tinggi sebagai penyebab gejala
respirasi dan gangguan fungsi paru. Dari beberapa penelitian
dilaporkan bahwa terdapat rerata penurunan VEP1.
Angka kematian pada perokok mempunyai nilai yang bermakna
dibandingkan dengan bukan perokok. Perokok dengan pipa dan
cerutu mempunyai morbiditi dan mortaliti lebih tinggi dibandingkan
bukan perokok, tetapi masih lebih rendah jika dibandingkan dengan
perokok sigaret. Tipe lain dari jenis rokok yang populer di berbagai
negara tidak dilaporkan.
Risiko PPOK pada perokok tergantung dari dosis rokok yang
dihisap, usia mulai merokok, jumlah batang rokok pertahun dan
lamanya merokok ( Indeks Brinkman )
Tidak semua perokok berkembang menjadi PPOK secara klinis,
karena dipengaruhi oleh faktor risiko genetik setiap individu.
Perokok pasif (atau dikenal sebagai environmental tobacco smokeETS) dapat juga memberi kontribusi terjadinya gejala respirasi dan
PPOK, dikarenakan terjadinya peningkatan jumlah inhalasi pertikel
dan gas. Merokok selama kehamilan dapat berisiko terhadap janin,
mempengaruhi tumbuh kembang paru di uterus dan dapat
menurunkan sistem imun awal.
Dalam pencatatan riwayat merokok perlu diperhatikan :
a.
Riwayat merokok
Perokok aktif
Perokok pasif
Bekas perokok
b.
Derajat berat merokok dengan Indeks Brinkman (IB), yaitu
perkalian jumlah rata-rata batang rokok yang dihisap sehari
dikalikan lama merokok dalam tahun :
Ringan : 0-200
Sedang : 200-600
Berat : > 600

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

10

Asap rokok merupakan penyebab terpenting, jauh lebih penting


dari faktor penyebab lainnya
Identifikasi merokok sebagai faktor risiko yang paling biasa ditemui
untuk PPOK telah menyebabkan penggabungan program berhenti
merokok sebagai elemen kunci dari pencegahan PPOK, serta
intervensi penting bagi pasien yang sudah memiliki penyakit.
2.

Polusi udara

Berbagai macam partike dan gas yang terdapat di udara sekitar dapat
menjadi penyebab terjadinya polusi udara. Ukuran dan macam
partikel akan memberikan efek yang berbeda terhadap timbulnya dan
beratnya PPOK. Agar lebih mudah mengidentifikasi partikel
penyebab, polusi udara terbagi menjadi :

Polusi di dalam ruangan


Asap rokok
Asap kompor
Polusi di luar ruangan
Gas buang kendaraan bermotor
Debu jalanan
Polusi tempat kerja (bahan kimia, zat iritasi, gas beracun)

Polusi di dalam ruangan.


Kayu, serbuk gergaji, batu bara dan minyak tanah yang merupakan
bahan bakar kompor menjadi penyebab tertinggi polusi di dalam
ruangan. Kejadian polusi di dalam ruangan dari asap kompor dan
pemanas ruangan dengan ventilasi kurang baik merupakan faktor
risiko terpenting timbulnya PPOK, terutama pada perempuan di
negara berkembang (Case control studies).
Hampir 3 milyar penduduk dunia memakai biomass dan batubara
sebagai sumber utama energi untuk memasak, pemanas ruangan, dan
keperluan rumah tangga lainnya, sehingga populasi yang berisiko
menjadi sangat banyak.
Polusi di dalam ruangan memberikan risiko lebih besar terjadinya
PPOK dibandingkan dengan polusi sulfat atau gas buang kendaraan.
________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

11

Bahan bakar biomass yang digunakan oleh perempuan untuk


memasak sehingga meningkatkan prevalensi PPOK
pada
perempuan bukan perokok di Asia dan Afrika.
Polusi di dalam ruangan diperkirakan akan membunuh 2 juta
perempuan dan anak-anak setiap tahunnya (GOLD, 2010)
Polusi di luar ruangan
Tingginya polusi udara dapat menyebabkan gangguan jantung dan
paru. Mekanisme polusi di luar ruangan seperti polutan di atmosfer
dalam waktu lama sebagai penyebab PPOK belum jelas, tetapi lebih
kecil prevalensinya jika dibandingkan dengan pajanan asap rokok.
Efek relatif jangka pendek, puncak pajanan tertinggi dalam waktu
lama dan pajanan tingkat rendah adalah pertanyaan yang harus dicari
solusinya.
3.

Stres oksidatif
Paru selalu terpajan oleh oksidan endogen dan eksogen. Oksidan
endogen timbul dari sel fagosit dan tipe sel lainnya sedangkan
oksidan eksogen dari polutan dan asap rokok.
Oksidan intraseluler (endogen) seperti derivat elektron mitokondria
transpor termasuk dalam mekanisme seluler signaling pathway.
Sel paru dilindungi oleh oxydative chalenge yang berkembag secara
sistem enzimatik atau non enzimatik.
Ketika keseimbangan antara oksidan dan antioksidan berubah
bentuk, misalnya ekses oksidan dan atau deplesi antioksidan akan
menimbulkan stres oksidatif. Stres oksidatif tidak hanya
menimbulkan efek kerusakan pada paru tetapi juga menimbulkan
aktifitas molekuler sebagai awal inflamasi paru.
Jadi, ketidakseimbangan antara oksidan dan anti oksidan memegang
peranan penting pada patogenesi PPOK.

3.

Infeksi saluran napas bawah berulang


Infeksi virus dan bakteri berperan dalam patogenesis dan
progresifitas PPOK. Kolonisasi bakteri menyebabkan inflamasi jalan
napas, berperan secara bermakna menimbulkan eksaserbasi. Infeksi
saluran napas berat pada anak akan menyebabkan penurunan fungsi
paru dan meningkatkan gejala respirasi pada saat dewasa.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

12

Terdapat beberapa kemungkinan yang dapat menjelaskan penyebab


keadaaan ini, karena seringnya kejadian infeksi berat pada anak
sebagai penyebab dasar timbulnya hiperesponsif jalan napas yang
merupakan faktor risiko pada PPOK.
Pengaruh berat badan lahir rendah akan meningkatkan infeksi viral
yang juga merupakan faktor risiko PPOK.
Kebiasaan merokok berhubungan dengan kejadian emfisema.
Riwayat infeksi tuberkulosis berhubungan dengan obstruksi jalan
napas pada usia lebih dari 40 tahun.
4.

Sosial ekonomi
Sosial ekonomi sebagai faktor risiko terjadinya PPOK belum dapat
dijelaskan secara pasti. Pajanan polusi di dalam dan luar ruangan,
pemukinan yang padat, nutrisi yang jelek, dan faktor lain yang
berhibungan dengan status sosial ekonomi kemungkinan dapat
menjelaskan hal ini.
Peranan nutrisi sebagai faktor risiko tersendiri penyebab
berkembangnya PPOK belum jelas. Malnutrisi dan penurunan berat
badan dapat menurunkan kekuatan dan ketahanan otot respirasi,
karena penurunan masa otot dan kekuatan serabut otot. Kelaparan
dan status anabolik/katabolik berkembang menjadi empisema pada
percobaan binatang. CT scan paru perempuan dengan kekurangan
nutrisi akibat anoreksia nervosa menunjukkan seperti empisema.

5.

Tumbuh kembang paru


Pertumbuhan paru ini berhubungan dengan proses selama
kehamilan, kelahiran, dan pajanan waktu kecil. Kecepatan maksimal
penurunan fungsi paru seseorang adalah risiko untuk terjadinya
PPOK. Studi metaanalias menyatakan bahwa berat lahir
mempengaruhi nilai VEP1 pada masa anak.

6.

Asma
Asma kemungkinan sebagai faktor risiko terjadinya PPOK,
walaupun belum dapat disimpulkan. Pada laporan The Tucson
Epidemiological Study didapatkan bahwa orang dengan asma 12
kali lebih tinggi risiko terkena PPOK daripada bukan asma meskipun
telah berhenti merokok. Penelitian lain 20% dari asma akan

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

13

berkembang menjadi PPOK dengan ditemukannya obstruksi jalan


napas ireversibel.
7.

Gen
PPOK adalah penyakit poligenik dan contoh klasik dari interaksi
gen-lingkungan. Faktor risiko genetik yang paling sering terjadi
adalah kekurangan alpha-1 antitrypsin sebagai inhibitor dari protease
serin. Sifat resesif ini jarang, paling sering dijumpai pada individu
origin Eropa Utara. Ditemukan pada usia muda dengan kelainan
emphysema panlobular dengan penurunan fungsi paru yang terjadi
baik pada perokok atau bukan perokok dengan kekurangan alpha-1
antitripsin yang berat. Banyak variasi individu dalam hal beratnya
emfisema dan penurunan fungsi paru.
Meskipun kekurangan -1 antitrypsin yang hanya sebagian kecil dari
populasi di dunia, hal ini menggambarkan adanya interaksi antara
gen dan pajanan lingkungan yang menyebabkan PPOK. Gambaran di
atas menjelaskan bagaimana faktor risiko genetik berkontribusi
terhadap timbulnya PPOK.
Risiko obstruksi aliran udara yang di turunkan secara genetik telah
diteliti pada perokok yang mempunyai keluarga dengan PPOK berat.
Hasil penelitian menunjukkan keterkaitan bahwa faktor genetik
mempengaruhi kerentanan timbulnya PPOK. Telah diidentifikasi
kromosom 2q7 terlibat dalam patogenesis PPOK, termasuk TGF-1,
mEPHX1dan TNF.
Gen-gen di atas banyak yang belum pasti kecuali kekurangan alpha1 antitrypsin.

Faktor risiko PPOK mungkin juga dihubungkan dengan cara yang lebih
kompleks, karena harapan hidup manusia yang menjadi lebih lama,
memungkinkan terjadinya paparan seumur hidup yang lebih besar
terhadap berbagai faktor risiko.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

14

BAB IV
PATOGENESIS DAN PATOLOGI
Inhalasi asap rokok dan partikel berbahaya lainnya menyebabkan
inflamasi di saluran napas dan paru seperti yang terlihat pada pasien
PPOK. Respon inflamasi abnormal ini menyebabkan kerusakan jaringan
parenkim yang mengakibatkan emfisema), dan mengganggu mekanisme
pertahanan yang mengakibatkan fibrosis saluran napas kecil. Perubahan
patologis menyebabkan udara perangkap dan keterbatasan aliran udara
progresif.
Sebuah gambaran singkat berikut memperlihatkan perubahan patologis
dalam PPOK, mekanisme mereka seluler dan molekuler, dan bagaimana
mendasari kelainan fisiologis dan gejala karakteristik penyakit.
PATOGENESIS
Inflamasi saluran napas pasien PPOK merupakan amplifikasi dari respon
inflamasi normal akibat iritasi kronis seperti asap rokok. Mekanisme untuk
amplifikasi ini belum dimengerti, kemungkinan disebabkan faktor genetik.
Beberapa pasien menderita PPOK tanpa merokok, respon inflamasi pada
pasien ini belum diketahui. Inflamasi paru diperberat oleh stres oksidatif
dan kelebihan proteinase. Semua mekanisme ini mengarah pada
karakteristik perubahan patologis PPOK.

Gambar 1. Patogenesis PPOK

(Dikutip dari Gold 2010)

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

15

Sel inflamasi PPOK ditandai dengan pola tertentu peradangan yang


melibatkan neutrofil, makrofag, dan limfosit. Sel-sel ini melepaskan
mediator inflamasi dan berinteraksi dengan sel-sel struktural dalam
saluran udara dan parenkim paru-paru.
Tabel 2. Sel inflamasi pada PPOK
Neutrofil: meningkat dalam dahak perokok. Peningkatan neutrofil
pada PPOK sesuai dengan beratnya penyakit. Neutrofil ditemukan
sedikit pada jaringan. Keduanya mungkin berhubungan dengan
hipersekresi lendir dan pelepasan protease.
Makrofag: banyak ditemukan di lumen saluran napas, parenkim paru
dan cairan bronchoalveolar lavage (BAL). Berasal dari monosit yang
mengalami diferensiasi di jaringan paru. Makrofag meningkatkan
mediator inflamasi dan protease pada pasien PPOK sebagai respon
terhadap asap rokok dan menunjukkan fagositosis yang tidak
sempurna.
Limfosit T: sel CD4+ dan CD8+ meningkat pada dinding saluran napas
dan parenkim paru, dengan peningkatan rasio CD8+: CD4+.
Peningkatan sel T CD8+ (Tc1) dan sel Th1 yang mensekresikan
interferon- dan mengekspresikan reseptor kemokin CXCR3, mungkin
merupakan sel sitotoksik untuk sel-sel alveolar yang berkontribusi
terhadap kerusakan alveolar.
Limfosit B meningkat dalam saluran napas perifer dan folikel limfoid
sebagai respon terhadap kolonisasi kuman dan infeksi saluran napas
Eosinofil meningkat di dalam sputum dan dinding saluran napas
selama eksaserbasi.
Sel epitel: mungkin diaktifkan oleh asap rokok sehingga menghasilkan
mediator inflamasi.
(Dikutip dari Gold 2010)

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

16

Mediator inflamasi
Berbagai macam mediator inflamasi yang telah terbukti meningkat pada
pasien PPOK menarik sel inflamasi dari sirkulasi (faktor kemotaktik),
menguatkan proses inflamasi (sitokin pro inflamasi), dan mendorong
perubahan struktural (faktor pertumbuhan).
Tabel 3. Mediator inflamasi dalam PPOK
Faktor kemotaktik:
Lipid mediator: misalnya, leukotriene B4 (LTB4) menarik neutrofil
dan limfosit T
Kemokin: misalnya, interleukin-8 (IL-8) menarik neutrofil dan
monosit.
Sitokin proinflamasi: misalnya tumor necrosis factor- (TNF-),
IL-1, dan IL-6 memperkuat proses inflamasi dan berkontribusi
terhadap efek sistemik PPOK.
Faktor pertumbuhan: misalnya, TGF- dapat menyebabkan
fibrosis pada saluran napas perifer.
(Dikutip dari Gold 2010)

Stres oksidatif
Stres oksidatif dapat menjadi mekanisme penguatan penting dalam PPOK.
Biomarker stres oksidatif (misalnya, peroksida hidrogen, 8-isoprostan)
meningkat dalam dahak, kondensat hembusan napas dan sirkulasi
sistemik pada pasien PPOK. Stres oksidatif lebih lanjut meningkat pada
eksaserbasi.
Oksidan yang dihasilkan oleh asap rokok dan partikulat yang dihirup
lainnya yang dilepaskan dari sel-sel inflamasi ( seperti makrofag dan
neutrophil ) diaktifkan. Mungkin juga ada penurunan antioksidan endogen
pada pasien PPOK.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

17

Stres oksidatif memiliki beberapa konsekuensi yang merugikan di paru,


termasuk aktivasi gen inflamasi, inaktivasi antiproteases, stimulasi sekresi
lendir, dan stimulasi eksudasi plasma meningkat. Banyak dari efek
samping dimediasi oleh peroxynitrite, yang dibentuk melalui interaksi
antara anion superoksida dan oksida nitrat. Oksida nitrat yang dihasilkan
oleh sintase oksida nitrat induktif, terdapat pada saluran udara perifer dan
parenkim paru pasien PPOK. Stres oksidatif juga dapat mencakup
pengurangan dalam kegiatan histone deacetylase pada jaringan paru dari
pasien PPOK, yang dapat menyebabkan peningkatan ekspresi gen
inflamasi
dan
juga
pengurangan
tindakan
anti-inflamasi
glukokortikosteroid.
Tabel 4. Protease dan

Antiproteases pada PPOK

Peningkatan Protease
Serin protease
Neutrofil elastase
Cathepsin G
Proteinase 3

Penurunan Antiprotease
Alpha-1 antitrypsin
Alpha-1 antichymotrypsin
Sekretori leukoprotease inhibitor
Elafin

Sistein proteinase
B Cathepsins, K, L, S

Cystatins

Matrix metaloproteinase (MMPs)


MMP-8, MMP-9, MMP-12

Tissue inhibitor of MMP 1-4 (TIMP1-4)


(Dikutip dari Gold 2010)

Ketidakseimbangan protease-Antiprotease
Ada bukti kuat mengenai ketidakseimbangan protease dan antiprotease
pasien PPOK, yaitu protease yang memecah komponen jaringan ikat dan
antiproteases yang melindunginya. Beberapa protease, berasal dari sel
inflamasi dan sel epitel, yang meningkat pada pasien PPOK. Proteasemediated perusakan elastin, komponen jaringan utama penghubung dalam
parenkim paru-paru, adalah faktor penting dari emphysema dan
kemungkinan tidak dapat diubah

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

18

PATOLOGI
Perubahan patologis karakteristik PPOK ditemukan di saluran napas
proksimal, saluran napas perifer, parenkim dan vascular paru. Perubahan
patologis akibat inflamasi kronis terjadi karena peningkatan sel inflamasi
kronis di berbagai bagian paru yang menimbulkan kerusakan dan
perubahan struktural akibat cedera dan perbaikan berulang. Secara umum,
perubahan inflamasi dan struktural saluran napas akan tetap berlangsung
sesuai dengan beratnya penyakit walaupun sudah berhenti merokok.
Tabel 5. Perubahan patologis pada PPOK
Saluran napas proksimal (trakea, bronkus diameter > 2 mm)
Sel inflamasi: makrofag , limfosit T CD8 + (sitotoksik) , sedikit neutrofil atau eosinofil
Perubahan struktural: sel goblet , pembesaran kelenjar submukosa (keduanya
menyebabkan hipersekresi lendir) metaplasia sel epitel skuamosa
Saluran napas perifer (bronkiolus diameter < 2 mm)
Sel inflamasi: makrofag, limfosit T (CD8 +> CD4 +), limfosit B, folikel limfoid,
fibroblas, sedikit neutrophils atau eosinofil.
Parenkim paru (bronchioles pernapasan dan alveoli)
Sel inflamasi: makrofag, limfosit T CD8+ .
Perubahan struktural: kerusakan dinding alveolus, apoptosis sel epitel dan endotel
Emfisema sentrilobular: dilatasi dan kerusakan bronkiolus; paling sering terlihat pada
perokok
Emfisema panacinar: perusakan alveolus dan bronkiolus; paling sering terlihat pada
kekurangan -1 antitrypsin
Pembuluh darah paru
Sel inflamasi: makrofag, limfosit T
Perubahan struktural: penebalan intima, disfungsi sel endotel, penebalan otot polos
(hipertensi pulmonal).
(Dikutip dari Gold 2010)

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

19

PATOFISIOLOGI
Saat ini telah diketahui dengan jelas tentang mekanisme patofisiologis
yang mendasari PPOK sampai terjadinya gejala yang karakteristik.
Misalnya penurunan FEV1 yang terjadi disebabkan peradangan dan
penyempitan saluran napas perifer, sementara transfer gas yang menurun
disebabkan kerusakan parenkim yang terjadi pada emphysema.

Gambar 2. Patofisiologi PPOK

(Dikutip dari: Rahman, Oxidative Stress, 2005)

Keterbatasan Aliran Udara dan Air Trapping


Tingkat peradangan, fibrosis, dan eksudat luminal dalam saluran udara
kecil berkorelasi dengan penurunan FEV1 dan rasio FEV1/FVC.
Penurunan FEV1 merupakan gejala yang khas pada PPOK, obstruksi jalan
napas perifer ini menyebabkan udara terperangkap dan mengakibatkan
hiperinflasi.
Meskipun emfisema lebih dikaitkan dengan kelainan pertukaran gas
dibandingkan dengan FEV1 berkurang, hal ini berkontribusi juga pada
udara yang terperangkap yang terutama terjadi pada alveolar. Ataupun
saluran napas kecil akan menjadi hancur ketika penyakit menjadi lebih
parah.
________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

20

Hiperinflasi mengurangi kapasitas inspirasi seperti peningkatan kapasitas


residual fungsional, khususnya selama latihan (bila kelainan ini dikenal
sebagai hiperinflasi dinamis), yang terlihat sebagai dyspnea dan
keterbatasan kapasitas latihan. Hiperinflasi yang berkembang pada awal
penyakit merupakan mekanisme utama timbulnya dyspnea pada aktivitas.
Bronkodilator yang bekerja pada saluran napas perifer mengurangi
perangkap udara, sehingga mengurangi volume paru residu dan gejala
serta meeningkatkan dan kapasitas berolahraga.
Mekanisme Pertukaran Gas
Ketidak seimbangan pertukaran gas menyebabkan kelainan hipoksemia
dan hypercapnia yang terjadi karena beberapa mekanisme. Secara umum,
pertukaran gasakan memburuk selama penyakit berlangsung. Tingkat
keparahan emfisema berkorelasi dengan PO2 arteri dan tanda lain dari
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi (VA / Q).
Obstruksi jalan napas perifer juga menghasilkan ketidakseimbangan VA /
Q, dan penggabungan dengan gangguan fungsi otot ventilasi pada
penyakityang sudah parah akan mengurangi ventilasi, yang menyebabkan
retensi karbon dioksida. Kelainan pada ventilasi alveolar dan
berkurangnya pembuluh darah paru akan lebih memperburuk kelainan VA
/ Q.
Hipersekresi lendir
Hipersekresi lendir, yang mengakibatkan batuk produktif kronis, adalah
gambaran dari bronkitis kronis tidak selalu dikaitkan dengan keterbatasan
aliran udara. Sebaliknya, tidak semua pasien dengan PPOK memiliki
gejala hipersekresi lendir. Hal ini disebabkan karena metaplasia mukosa
yang meningkatkan jumlah sel goblet dan membesarnya kelenjar
submukosa sebagai respons terhadap iritasi kronis saluran napas oleh asap
rokok atau agen berbahaya lainnya. Beberapa mediator dan protease
merangsang hipersekresi lendir melalui aktivasi reseptor faktor EGFR.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

21

Hipertensi Paru
Hipertensi paru ringan sampai sedang mungkin terjadi pada PPOK akibat
proses vasokonstriksi yang disebabkan hipoksia arteri kecil pada paru
yang kemudian mengakibatkan perubahan struktural yang meliputi
hiperplasia intimal dan kemudian hipertrofi otot polos / hiperplasia.
Respon inflamasi dalam pembuluh darah sama dengan yang terlihat di
saluran udara dengan bukti terlihatnya disfungsi sel endotel. Hilangnya
kapiler paru pada emfisema juga dapat menyebabkan peningkatan tekanan
dalam sirkulasi paru sehingga terjadi. pulmonary hypertension yang
bersifat progresif dapat mengakibatkan hipertrofi ventrikel kanan dan
akhirnya gagal jantung kanan (cor pulmonale).
Gambaran Dampak Sistemik
Dari beberapa laporan penelitian, ternyata pasien PPOK memberikan pula
beberapa gambaran dampak sistemik, khususnya pada pasien dengan
penyakit berat, hal ini berdampak besar terhadap kualitas hidup dan
penyakit penyerta.
Kakeksia umumnya terlihat pada pasien dengan PPOK berat. Disebabkan
karena hilangnya massa otot rangka dan kelemahan sebagai akibat dari
apoptosisyang meningkat dan / atau tidak digunakannya otot-otot
tersebut.Pasien dengan PPOK juga mengalami peningkatan proses
osteoporosis, depresi dan anemia kronis.
Peningkatan konsentrasi mediator inflamasi, termasuk TNF- IL-6, dan
radikal bebas oksigen dengan keturunannya, dapat beberapa efek sistemik.
Peningkatan
risiko penyakit kardiovaskuler, berkorelasi dengan
peningkatan protein C-reaktif (CRP).
Berikut ini adalah gambar tentang POOK dengan berbagai penyakit yg
bisa berkolerasi.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

22

Gambar 3. PPOK dengan berbagai penyakit penyerta

Dikutip dari: Lusuardi et.al, Monaldi Arch Chest Dis, 2008,69[1]: 11-7)

Eksaserbasi
Eksaserbasi merupakan amplifikasi lebih lanjut dari respon inflamasi
dalam saluran napas pasien PPOK, dapat dipicu oleh infeksi bakteri atau
virus atau oleh polusi lingkungan. Mekanisme
inflamasi yang
mengakibatkan eksaserbasi PPOK, masih banyak yang belum diketahui.
Dalam eksaserbasi ringan dan sedang terdapat peningkatan neutrophil,
beberapa studi lainnya juga menemukan eosinofil dalam dahak dan
dinding saluran napas. Hal ini berkaitan dengan peningkatan konsentrasi
mediator tertentu, termasuk TNF-, LTB4 dan IL-8, serta peningkatan
biomarker stres oksidatif.
Pada eksaserbasi berat masih banyak hal yang belum jelas, meskipun salah
satu penelitian menunjukkan peningkatan neutrofil pada dinding saluran
nafas dan peningkatan ekspresi kemokin. Selama eksaserbasi terlihat
peningkatan hiperinflasi dan terperangkapnya udara, dengan aliran
ekspirasi berkurang, sehingga terjadi sesak napas yang meningkat.
Terdapat juga memburuknya abnormalitas VA / Q yang mengakibatkan
hipoksemia berat.
________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

23

BAB V
DIAGNOSIS
Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi, mulai dari tanda dan gejala
ringan hingga berat. Pada pemeriksaan fisis tidak ditemukan kelainan
sampai ditemukan kelainan yang jelas dan tanda inflasi paru.
Diagnosis PPOK dipertimbangkan bila timbul tanda dan gejala yang
secara rinci diterangkan pada tabel 5 berikut:
Tabel 6. Indikator kunci untuk mendiagnosis PPOK
Gejala
Sesak yaitu:

Keterangan
Progresif (sesak bertambah berat seiring
berjalannya waktu)
Bertambah berat dengan aktivitas
Persistent (menetap sepanjang hari)
Dijelaskan oleh bahasa pasien sebagai
"Perlu usaha untuk bernapas,"
Berat, sukar bernapas, terengah-engah

Batuk Kronik

Hilang timbul dan mungkin tidak berdahak.

Batuk kronik berdahak:

Setiap batuk kronik berdahak dapat


mengindikasikan PPOK.

Riwayat terpajan factor


resiko, terutama

Asap rokok.
Debu dan bahan kimia di tempat kerja
Asap dapur

Pertimbangkan PPOK dan lakukan uji spirometri, jika salah satu indikator
ini ada pada individu di atas usia 40 tahun. Indikator ini bukan merupakan
diagnostik pasti, tetapi keberadaan beberapa indikator kunci meningkatkan
kemungkinan diagnosis PPOK. Spirometri diperlukan untuk memastikan
diagnosis PPOK.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

24

Untuk menegakkan diagnosis PPOK secara rinci diuraikan sebagai


berikut:
Gambaran Klinis
1.
Anamnesis

Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala


pernapasan

Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja

Riwayat penyakit emfisema pada keluarga

Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, mis berat


badan lahir rendah (BBLR), infeksi saluran napas berulang,
lingkungan asap rokok dan polusi udara

Batuk berulang dengan atau tanpa dahak

Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi


2.

Pemeriksaan Fisis
PPOK dini umumnya tidak ada kelainan

Inspeksi
Pursed-lips breathing (mulut setengah terkatup /
mencucu)
Barrel chest (diameter antero-posterior dan transversal
sebanding)
Penggunaan otot bantu napas
Hipertropi otot bantu napas
Pelebaran sela iga
Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut
vena jugularis di leher dan edema tungkai
Penampilan pink puffer atau blue bloater

Palpasi
Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar

Perkusi
Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil, letak
diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah

Auskultasi
Suara napas vesikuler normal, atau melemah
Terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas
biasa atau pada ekspirasi paksa

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

25

Ekspirasi memanjang
Bunyi jantung terdengar jauh

Pink puffer
Gambaran yang khas pada emfisema, penderita kurus, kulit
kemerahan dan pernapasan pursed-lips breathing
Blue bloater
Gambaran khas pada bronkitis kronik, penderita gemuk sianosis,
terdapat edema tungkai dan rongki basah di basal paru, sianosis
sentral dan perifer
Pursed-lips breathing
Adalah sikap seseorang yang bernapas dengan mulutmencucu dan
ekspirasi yang memanjang. Sikap ini terjadi sebagai mekanisme
tubuh untuk mengeluarkan retensi CO2 yangterjadi pada gagal napas
kronik.
Pemeriksaan rutin
1.
Faal Paru

Spirometri (VEP1, VEP1 prediksi, KVP, VEP1/KVP


Obstruksi ditentukan oleh nilai VEP1 prediksi (%) dan
atau VEP1/KVP (%).
Obstruksi : % VEP1 (VEP1/VEP1 pred) < 80% VEP1%
(VEP1/KVP) < 75%
VEP1 % merupakan parameter yang paling umum
dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau
perjalanan penyakit
Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin
dilakukan, APE meter walaupun kurang tepat, dapat
dipakai sebagai alternatif dengan memantau variabiliti
harian pagi dan sore, tidak lebih dari 20%

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

26

Tabel 7. Pemeriksaan spirometri


Persiapan
Spirometer perlu di kalibrasi secara teratur.
Spirometer harus menghasilkan hard copy /rekaman secara otomatis
untuk mendeteksi kesalahan teknis atau untuk mengidentifikasi apakah
uji sudah memenuhi syarat.
Petugas yang melakukan uji spirometri perlu pelatihan untuk
mendapatkan hasil yang efektif .
Usaha maksimal dari pasien diperlukan dalam melaksanakan uji ini
guna menghindari kesalahan diagnosis maupun manajemen.
Kinerja

Spirometri harus dilakukan menggunakan teknik yang memenuhi


standar
Volume ekspirasi dilakukan dengan benar
Rekaman harus dilakukan cukup waktu untuk mencatat suatu kurva
volume/waktu yang dicapai, mungkin memerlukan waktu lebih dari 15
detik pada penyakit berat.
Baik KVP maupun VEP1 harus merupakan nilai terbesar yang
diperoleh dari salah satu 3 kurva dengan teknis yang benar, nilai KVP
dan nilai VEP1 dalam tiga kurva harus bervariasi dengan perbedaan
tidak lebih dari 5% atau 100 ml.
Rasio VEP1/KVP harus diambil dari kurva yang secara teknis dapat
diterima dengan nilai terbesar dari KVP maupun VEP1.

Evaluasi
Pengukuran spirometri dievaluasi dengan membandingkan hasil
pengukuran terhadap nilai acuan yang tepat berdasarkan usia, tinggi
badan, jenis kelamin dan ras
Nilai VEP1 pasca bronkodilator < 80% prediksi serta nilai VEP 1/KVP
<0,70 memastikan ada hambatan aliran udara yang tidak sepenuhnya
reversibel

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

27

Uji bronkodilator
Dilakukan dengan menggunakan spirometri, bila tidak
ada gunakan APE meter.
Setelah pemberian bronkodilator inhalasi sebanyak 8
hisapan, 15-20 menit kemudian dilihat perubahan nilai
VEP1 atau APE, perubahan VEP1 atau APE <20% nilai
awal dan <200 ml
Uji bronkodilator dilakukan pada PPOK stabil

Tabel 8. Uji bronkodilator pada PPOK


Persiapan

Uji harus dilakukan ketika pasien secara klinis stabil dan bebas dari
infeksi pernapasan.

Pasien sebaiknya tidak menggunakan bronkodilator inhalasi kerja


cepat enam jam sebelum uji, bronkodilator kerja lama 12 jam
sebelum uji, atau teofilin lepas lambat 24 jam sebelum uji.
Spirometri

VEP1 harus diukur sebelum diberikan bronkodilator

Bronkodilator harus diberikan dengan inhaler dosis terukur melalui


perangkat spacer atau nebulizer untuk meyakinkan telah dihirup

Dosis bronkodilator harus ditentukan untuk mendapatkan kurva


tertinggi pada dosis tertentu

Protokol dosis yang memungkinkan adalah 400 g 2-agonis,


hingga 160 g antikolinergik, atau gabungan keduanya. VEP1 harus
diukur lagi 10-15 menit setelah diberikan bronkodilator kerja singkat
atau 30-45 menit setelah diberikan bronkodilator kombinasi.
Kesimpulan:
Peningkatan VEP1 yang baik dan dianggap bermakna bila lebih besar dari
200 ml atau 12% di atas VEP1 sebelum pemberian bronkodilator. Hal ini
sangat membantu untuk melihat perubahan serta perbaikan klinis.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

28

2.

Laboratorium darah
Hb, Ht, Tr, Lekosit
Analisis Gas Darah

3.

Radiologi
Foto toraks PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit
paru lain
Pada emfisema terlihat gambaran :

Hiperinflasi

Hiperlusen

Ruang retrosternal melebar

Diafragma mendatar

Jantung menggantung (jantung pendulum/tear drop / eye drop


appearance)
Pada bronkitis kronik :

Normal

Corakan bronkovaskuler bertambah pada 21% kasus

Pemeriksaan penunjang lanjutan


1.
Faal paru lengkap

Volume Residu (VR), Kapasiti Residu Fungsional (KRF),


Kapasiti Paru Total (KRT), VR/KRF, VR/KPT meningkat

DLCO menurun pada emfisema

Raw meningkat pada bronkitis kronik

Sgaw meningkat

Variabiliti Harian APE kurang dari 20%


2.

Uji latih kardiopulmoner

Sepeda statis (ergocycle)

Jentera (treadmill)

Jalan 6 menit, lebih rendah dari normal

3.

Uji provokasi bronkus


Untuk menilai derajat hipereaktivitas bronkus, pada sebagian kecil
PPOK terdapat hipereaktivitas bronkus derajat ringan

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

29

4.

Analisis gas darah


Terutama untuk menilai :

Gagal napas kronik stabil

Gagal napas akut pada gagal napas kronik

5.

Radiologi

CT-Scan resolusi tinggi

Mendeteksi emfisema dini dan menilai jenis serta derajat


emfisema atau bula yang tidak terdeteksi oleh foto toraks
polos

Scan ventilasi perfusi


Mengetahui fungsi respirasi paru

6.

Elektrokardiografi (EKG)
Mengetahui komplikasi pada jantung yang ditandai oleh P pulmonal
dan hipertrofi ventrikel kanan

7.

Ekokardiografi
Menilai fungsi jantung kanan

8.

Bakteriologi
Pemeriksaan bakteriologi sputum pewarnaan Gram dan kultur
resistensi diperlukan untuk mengetahui pola kuman dan untuk
memilih antibiotik yang tepat. Infeksi saluran napas berulang
merupakan penyebab utama eksaserbasi akut pada penderita PPOK
di Indonesia

9.

Kadar -1 antitripsin
Kadar antitripsin -1 rendah pada emfisema herediter (emfisema
pada usia muda), defisiensi antitripsin -1 jarang ditemukan di
Indonesia

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

30

BAB VI
DIAGNOSIS BANDING
Tabel 9. Diagnosis banding PPOK
Diagnosis
PPOK

Gejala
Onset pada usia pertengahan.
Gejala progresif lambat.
Lamanya riwayat merokok.
Sesak saat aktivitas
Sebagian besar hambatan aliran udara ireversibel.

Asma

Onset awal sering pada anak.


Gejala bervariasi dari hari ke hari.
Gejala pada malam / menjelang pagi.
Disertai alergi, rinitis atau eksim .
Riwayat keluarga dengan asma.
Sebagian besar keterbatasan aliran udara reversibel

Gagal Jantung
kongestif

Auskultasi,terdengar ronchi halus di bagian basal.


Foto toraks tampak jantung membesar, edema paru.
Uji fungsi paru menunjukkan restriksi bukan obstruksi.

Bronkiektasis

Sputum produktif dan purulen.


Umumnya terkait dengan infeksi bakteri.
Auskultasi terdengar ronki kasar
Foto toraks /CT-scan toraks menunjukkan pelebaran
dan penebalan bronkus.

Tuberkulosis

Onset segala usia


Foto toraks menunjukkan infiltrat di paru.
Konfirmasi mikrobiologi (sputum BTA)
Prevalensi tuberkulosis tinggi di daerah endemis

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

31

Diagnosis
Bronkiolitis obliterans

Panbronkiolitis
diffusa

Gejala
Onset pada usia muda, bukan perokok.
Mungkin memiliki riwayat rheumatoid arthritis atau
pajanan asap.
CT-scan toraks pada ekspirasi menunjukkan daerah
hypodense
Lebih banyak pada laki-laki bukan perokok.
Hampir semua menderita sinusitis kronis.
Foto toraks dan HRCT toraks menunjukkan nodul opak
menyebar kecil di centrilobular dan gambaran
hiperinflasi

Gejala gejala diatas ini sesuai karakteristik penyakit masing-masing, tetapi tidak
terjadi pada setiap kasus. Misalnya, seseorang yang tidak pernah merokok dapat
menderita PPOK (terutama di negara berkembang di mana faktor risiko lain
mungkin lebih penting daripada merokok); asma dapat berkembang di usia
dewasa dan bahkan pasien lanjut usia.
(Dikutip dari: Gold, 2010)

Asma
SOPT (Sindroma Obstruksi Pascatuberkulosis)
Adalah penyakit obstruksi saluran napas yang ditemukan pada
penderia pascatuberkulosis dengan lesi paru yang minimal
Pneumotoraks
Gagal Jantung kronik
Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lain misal :
bronkiektasis, destroyed lung

Asma dan PPOK adalah penyakit obstruksi saluran napas yang sering
ditemukan di Indonesia, karena itu diagnosid yang tepat harus ditegakkan
karena terapi dan prognosisnya berbeda.
Perbedaan antara Inflamasi PPOK dan Asma.
Meskipun PPOK dan asma berhubungan dengan inflamasi kronis saluran
napas namun terdapat perbedaan dalam hal sel inflamasi dan mediator
yang terlibat di dalamnya, yang akan menyebabkan perbedaan dalam efek
fisiologis, gejala, dan respon terhadap terapi. Terdapat kemiripan
________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

32

inflamasi antara asma berat dan PPOK. Beberapa pasien PPOK memiliki
gambaran seperti asma dan mungkin memiliki pola inflamasi yang
ditandai dengan peningkatan eosinofil. Sebaliknya, pasien asma yang
merokok memiliki gambaran patologis mirip dengan PPOK.
Tabel 10. Perbedaan sel inflamasi asma dan PPOK
Sel

Mediator kunci
Stres oksidatif
Lokasi

Dampak anatomis

Respons terapi

PPOK
Neutrophils ++
Macrophages +++
CD8+ T cells (Tc1)

Asma
Eosinophils ++
Macrophages +
CD4+ T cells (Th2)

IL-8
TNF-_, IL-1_, IL-6
NO +
+++
Saluran napas
perifer
Parenkim paru
Pembuluh darah
paru
Metaplasia
skuamosa
Metaplasia mukosa
Fibrosis saluran
napas kecil
Destruksi parenkim
Remodelling
pembuluh darah
paru

Eotaxin
IL-4, IL-5, IL-13
NO +++
+
Saluran napas
proksimal

Kurang respon
terhadap
bronkodilator
Kurang respons
terhadap steroid

Respon baik
terhadap
bronkodilator
Respon baik
terhadap steroid

Asma berat
Neutrophils +
Macrophages
CD4+ T cells (Th2),
CD8+
T cells (Tc1)
IL-8
IL-5, IL-13
NO ++
+++
Saluran napas
proksimal
Saluran napas
perifer

Epitel yang rapuh


Metaplasia mukosa
Penebalan
membrana basalis
Bronkokonstriksi

Kurang respon
terhadap
bronkodilator
Kurang respon
terhadap steroid

(Dikutip dari: Gold, 2010)

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

33

Gambar 4. Inflamasi di asma dan PPOK


(Dikutip dari: Gold, 2010)

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

34

BAB VII
KLASIFIKASI
Terdapat ketidak sesuaian antara nilai VEP1 dan gejala penderia, oleh
sebab itu perlu diperhatikan kondisi lain. Gejala sesak napas mungkin
tidak bisa diprediksi dengan VEP1.
Tabel 11. Klasifikasi PPOK
Gold 2010
Derajat

Derajat I :
PPOK
Ringan
Derajat II :
PPOK
Sedang

Derajat III
PPOK
Berat

Derajat IV:
PPOK
Sangat
Berat

Klinis

Faal Paru

Gejala klinis
(batuk, produksi sputum)

Normal

Gejala batuk kronik dan


produksi sputum ada tetapi tidak
sering. Pada derajat ini pasien
sering tidak menyadari bahwa
fungsi paru mulai menurun
Gejala sesak mulai dirasakan
saat aktivitas dan kadang
ditemukan gejala batuk dan
produksi sputum. Pada derajat
ini biasanya pasien mulai
memeriksakan kesehatannya
Gejala sesak lebih berat,
penurunan aktivitas, rasa lelah
dan serangan eksaserbasi
semakin sering dan berdampak
pada kualitas hidup pasien

VEP1 / KVP < 70 %.


VEP1 80% prediksi

Gejala di atas ditambah tandatanda gagal napas atau gagal


jantung kanan dan
ketergantungan oksigen. Pada
derajat ini kulitas hidup pasien
memburuk dan jika eksaserbasi
dapat mengancam jiwa

VEP1/ KVP < 70 %


VEP1< 30% prediksi atau
VEP1 < 50% prediksi
disertai
gagal
napas
kronik

VEP1 /KVP < 70 %


50% < VEP1 < 80%
prediksi

VEP1 /KVP < 70 %


30% < VEP1 < 50%
prediksi

(Dikutip dari: Gold, 2010)

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

35

BAB VIII
PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan PPOK mencakup beberapa komponen yaitu:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mengurangi gejala
Mencegah progresifitas penyakit
Meningkatkan toleransi latihan
Meningkatkan status kesehatan
Mencegah dan menangani komplikasi
Mencegah dan menangani eksaserbasi
Menurunkan kematian

7.

PENATALAKSANAAN SECARA UMUM


Tabel 12. Penatalaksanaan menurut derajat PPOK
DERAJAT I
VEP1 /KVP < 70%
VEP1 80 %
prediksi

DERAJAT II**
VEP1/KVP < 70%
50 % < VEP1< 80 %
prediksi

DERAJAT III
VEP1 /KVP 70%
30 % VEP1 50 %
prediksi

DERAJAT IV
VEP1 /KVP < 70%
VEP1 < 30 %
prediksi

Hindari faktor risiko : BERHENTI MEROKOK, PAJANAN KERJA


Dipertimbangkan pemberian vaksinasi influenza
Tambakan bronkodilator kerja pendek (bila diperlukan)

Berikan pengobatan rutin dengan satu atau lebih bronkodilator kerja


lama
Tambahkan rehabilitasi fisis

Tambahkan inhalasi glukokortikosteroid


jika terjadi eksaserbasi berulang-ulang

Tambahkan
pemberian
oksigen jangka
panjang kalau
terjadi gagal
napas kronik
Lakukan
tindakan
operasi bila
diperlukan

(Dikutip dari: Gold, 2010)

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

36

Penatalaksanaan secara umum PPOK meliputi :

Edukasi

Berhenti merokok

Obat-obatan

Rehabilitasi

Terapi oksigen

Ventilasi mekanik

Nutrisi
1.

Edukasi
Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang
pada PPOK stabil. Edukasi pada PPOK berbeda dengan edukasi
pada asma. Karena PPOK adalah penyakit kronik yang ireversibel
dan progresif, inti dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan
aktiviti dan mencegah kecepatan perburukan fungsi paru. Berbeda
dengan asma yang masih bersifat reversibel, menghindari pencetus
dan memperbaiki derajat penyakit adalah inti dari edukasi atau
tujuan pengobatan dari asma.
Tujuan edukasi pada pasien PPOK :

Mengenal perjalanan penyakit dan pengobatan

Melaksanakan pengobatan yang maksimal

Mencapai aktiviti optimal

Meningkatkan kualiti hidup


Edukasi PPOK diberikan sejak ditentukan diagnosis dan berlanjut
secara berulang pada setiap kunjungan, baik bagi penderita sendiri
maupun bagi keluarganya. Edukasi dapat diberikan di poloklonik,
ruang rawat, bahkan di unit gawat darurat ataupun di ICCU dan di
rumah. Secara intensif edukasi diberikan di klinik rehabilitasi atau
klinik konseling, karena memerlukan waktu yang khusus dan
memerlukan alat peraga. Edukasi yang tepat diharapkan dapat
mengurangi kecemasan pasien PPOK, memberikan semangat hidup
walaupun dengan keterbatasan aktiviti. Penyesuaian aktiviti dan pola
hidup merupakan salah satu cara untuk meningkatkan kualiti hidup
pasien PPOK. Bahan dan cara pemberian edukasi harus disesuaikan

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

37

dengan derajat berat penyakit, tingkat pendidikan, lingkungan soaial,


kultural dan kondisi ekonomi penderita.
Secara umum bahan edukasi yang harus diberikan adalah :

Pengetahuan dasar tentang PPOK

Obat-obatan, manfaat dan efek sampingnya

Cara pencegahan perburukan penyakit

Menghindari pencetus (berhenti merokok)

Penyesuaian aktiviti
Agar edukasi dapat diterima dengan mudah dan dapat dilaksanakan
ditentukan skala prioriti bahan edukasi sebagai berikut :

Berhenti merokok
Disampaikan pertama kali kepada penderita pada waktu
diagnosis PPOK ditegakkan

Penggunaan obat-obatan
Macam obat dan jenisnya
Cara penggunaannya yang benar (oral, MDI atau
nebuliser)
Waktu penggunaan yang tepat (rutin dengan selang
waktu tertentu atau kalau perlu saja)
Dosis obat yang tepat dan efek sampingnya

Penggunaan oksigen
Kapan oksigen harus digunakan
Berapa dosisnya
Mengetahui efek samping kelebihan dosis oksigen

Mengenal dan mengatasi efek samping obat atau terapi


oksigen

Penilaian dini eksaserbasi akut dan pengelolaannya


Tanda eksaserbasi :
Batuk atau dan sesak bertambah
Sputum bertambah
Sputum berubah warna

Mendeteksi dan menghinddari pencetus eksaserbasi

Menyesuaikan kebiasaan hidup dengan keterbatasan aktiviti

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

38

Edukasi diberikan dengan bahasa yang sederhana dan mudah


diterima, langsung ke pokok permasalahan yang ditemukan pada
waktu itu. Pemberian edukasi sebaiknya diberikan berulang dengan
bahan edukasi yang tidak terlalu banyak pada setiap kali pertemuan.
Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang
pada PPOK stabil, karena PPOK merupakan penyakit kronik
progresif yang ireversibel.
Pemberian edukasi berdasar derajat penyakit.
2.

Berhenti merokok
Berhenti merokok merupakan satu-satunya intervensi yang paling
efektif dalam mengurangi risiko berkembangnya PPOK dan
memperlambat progresivitas penyakit (Bukti A).
Strategi untuk membantu pasien berhenti merokok 5A:
a.
Ask (Tanyakan)
Mengidentifikasi semua perokok pada setiap kunjungan.
b.
Advise (Nasihati)
Dorongan kuat pada semua perokok untuk berhenti merokok.
c.
Assess (Nilai)
Keinginan untuk usaha berhenti merokok (misal: dalam 30
hari ke depan).
d.
Assist (Bimbing)
Bantu pasien dengan rencana berhenti merokok, menyediakan
konseling
praktis,
merekomendasikan
penggunaan
farmakoterapi.
e.
Arrange (Atur)
Buat jadwal kontak lebih lanjut.

2.

Obat-Obatan

Bronkodilator
Diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis
bronkodilator dan disesuaikan dengan klasifikasi derajat berat
penyakit. Pemilihan bentuk obat diutamakan inhalasi,
nebuliser tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

39

Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat


(slow release) atau obat berefek panjang (long acting).
Macam-macam bronkodilator :
Golongan antikolinergik
Digunakan pada derajat ringan sampai berat, disamping
sebagai bronkodilator juga mengurangi sekresi lendir
(maksimal 4 kali perhari).
Golongan agonis -2
Bentuk inhaler digunakan unttuk mengatasi sesak,
peningkatan jumlah penggunaan dapat sebagai monitor
timbulnya eksaserbasi. Sebagai obat pemeliharaan
sebaiknya digunakan bentuk tablet yang berefek
panjang. Bentuk nebuliser dapat digunakan untuk
mengatasi eksaserbasi akut, tidak dianjurkan untuk
penggunaan jangka panjang. Bentuk injeksi subkutan
atau drip untuk mengatasi eksaserbasi berat.
Kombinasi antikolinergik dan agonis -2
Kombinasi kedua golongan obat ini akan memperkuat
efek bronkodilatasi, karena keduanya mempunyai tempat
kerja yang berbeda. Disamping itu penggunaan obat
kombinasi lebih sederhana dan mempermudah penderita.
Golongan xantin
Dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan
pemeliharaan jangka panjang, terutama pada derajat
sedang dan berat. Bentuk tablet biasa atau puyer untuk
mengatasi sesak (pelega napas), bentuk suntikan bolus
atau drip untuk mengatasi eksaserbasi akut.
Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan
kadar aminofilin darah.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

40

Tabel 13. Derajat dan rekomendasi pengobatan PPOK


DERAJAT

KARAKTERISTIK

Semua derajat

REKOMENDASI PENGOBATAN

Derajat I :
PPOK Ringan
Derajat II :
PPOK Sedang

Derajat III:
PPOK Berat

Derajat IV:
PPOK Sangat
Berat

VEP1 /KVP < 70%


VEP1 80 % prediksi
Dengan atau tanpa
gejala
VEP1/KVP < 70%
50 % < VEP1< 80 %
prediksi
Dengan atau tanpa
gejala
VEP1 /KVP 70%
30 % VEP1 50 %
prediksi
dengan atau tanpa
gejala

VEP1 /KVP < 70%


VEP1 < 30 %
prediksi atau gagal
napas atau gagal
jantung kanan

Edukasi (hindari faktor pencetus)


Bronkodilator kerja singkat (SABA, Antikolinergik
kerja cepat, Xantin) bila perlu
Vaksinasi influenza

Bronkodilator kerja singkat (SABA, Antikolinergik


kerja cepat, Xantin) bila perlu
1. Pengobatan reguler dengan bronkodilator:

Agonis -2 kerja panjang sebagai terapi


pemeliharaan (LABA)

Antikolinergik kerja lama sebagai terapi


pemeliharaan

Simptomatik
2. Rehabilitasi (edukasi, nutrisi, rehabilitasi respirasi)
1. Pengobatan reguler dengan 1 atau lebih
bronkodilator:

Agonis -2 kerja panjang sebagai terapi


pemeliharaan (LABA)

Anti kolinergik kerja lama sebagai terapi


pemeliharaan

Simptomatik

Kortikosteroid inhalasi bila memberikan


respons klinis atau eksaserbasi berulang

PDE-4 inhibitor
2. Rehabilitasi (edukasi, nutrisi, rehabilitasi respirasi)
1. Pengobatan reguler dengan 1 atau lebih
bronkodilator:

Agonis -2 kerja panjang sebagai terapi


pemeliharaan (LABA)

Antikolinergik kerja lama sebagai terapi


pemeliharaan

Pengobatan komplikasi

Kortikosteroid inhalasi bila memberikan


respons klinis atau eksaserbasi berulang

PDE-4 inhibitor
2. Rehabilitasi (edukasi, nutrisi, rehabilitasi
respirasi)
3. Terapi oksigen jangka panjang bila gagal napas
4. Ventilasi mekanis noninvasif
5. Pertimbangkan terapi pembedahan

(Dikutip dari: Gold, 2010)

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

41

Tabel 14. Obat-obatan PPOK berdasarkan gejala


Gejala

Golongan Obat

Obat & Kemasan

Dosis

Tanpa gejala

Tanpa obat

Gejala intermiten
(pada waktu
aktivitas)

Agonis 2

Inhalasi kerja cepat

Bila perlu

Gejala terus
menerus

Antikolinergik
kerja singkat

Ipratropium bromida
20 gr

2 4 semprot
3 4 x / hari

Antikolinergik
kerja lama

Tiotropium bromida
80 gr

1 hisap
1 x / hari

Inhalasi Agonis
2 kerja cepat

Fenoterol
100 gr/ semprot
salbutamol
100 gr / semprot
Terbutalin
0,5 mgr/ semprot
Prokaterol
10 gr/ semprot

2 4 semprot
3 4 x/ hari
2 4 semprot
3 4 x/hari
2 4 semprot
4 x/ hari
2 4 semprot
3 x/hari

Kombinasi terapi

Indicaterol
Ipratropium bromida
20 gr + salbutamol
100 gr per semprot

1 hisap, 1x/hari
2 4 semprot
3 4 x/ hari

(Dikutip dari: Gold, 2010)

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

42

Gejala

Golongan Obat

Obat & Kemasan

Dosis

Pasien memakai
inhalasi agonis 2
kerja singkat rutin

Inhalasi Agonis
2 kerja lama`
(tidak dipakai
untuk eksaserbasi)

Formoterol
6 gr, 12 gr/ semprot

1-2 semprot
2 x / hari
tidak melebihi 2 x/
hari

Indacaterol

1x sehari

Salmeterol
25 gr/ semprot

1-2 semprot
2 x/ hari
tidak melebihi 2 x/
hari

Atau
timbul gejala pada
waktu malam atau
pagi hari

Pasien tetap mempunyai gejala dan


atau terbatas dalam
aktiviti harian
meskipun
mendapat
pengobatan bronkodilator maksimal

Teofilin

Indicaterol
Teofilin lepas lambat
Teofilin/ aminofilin
150 mg x 3-4x/hari

1 hisap, 1x/hari
400 800 mg / hari
3 4 x/ hari

Anti oksidan

N asetil sistein

600 mg/ hr

Kortikosteroid
oral
( uji
kortikosteroid )

Prednison
Metil prednisolon

30 40 mg/ hr
selama 2 mg

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

43

Tabel 15. Obat-obatan PPOK


Obat
Antikolinergik
Ipratropium
Tiotropium

IDT
*/ISK *
( ugr )

Nebulizer
(mg)

Oral (mg)

40 80
18

0,25 0,50

68
24

0,5 2,0
2,5 5.0
5 10
0,03 0,05

24
2,5 - 5
0,25 0,5

46
46
46
68

12
24
12

48

48

Agonis 2 kerja singkat


Fenoterol
100 200
Salbutamol
100 200
Terbutalin
250 500
Prokaterol
10
Agonis 2 kerja lama
Formoterol
Indacaterol
Salmeterol
Terapi kombinasi
Fenoterol
Ipratropium
Salbutamol
Ipratropium
Flutikason
salmeterol
Budesonid
formoterol
Metilxantin
Aminofillin
Teofilin LL ***

4,5 12
150 300
50 100

200 + 20

75 + 15

50/125 +
25
80/160 +
4,5

2,5 + 0,5

Vial
injeksi

Lama
kerja
( jam )

12
12

200
100 - 400

240

46
Bervarias,
bisa
sampai
24 jam

(Dikutip dari: Gold, 2010)

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

44

Antiinflamasi
Digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau
injeksi intravena, berfungsi menekan inflamasi yang terjadi,
dipilih golongan metilprednisolon atau prednison. Bentuk
inhalasi sebagai terapi jangka panjang diberikan bila terbukti
uji kortikosteroid positif yaitu terdapat perbaikan VEP1
pascabronkodilator meningkat > 20% dan minimal 250 mg.
Digunakan pada PPOK stabil mulai derajat III dalam bentuk
glukokortikoid, kombinasi LABACs dan PDE-4.

Antibiotika
Hanya diberikan bila terdapat eksaserbasi. Antibiotik yang
digunakan (lihat di halaman 52, tentang penatalaksanaan
eksaserbasi)

Antioksidan
Dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kualiti hidup,
digunakan N-asetilsistein. Dapat diberikan pada PPOK dengan
eksaserbasi yang sering, tidak dianjurkan sebagai pemberian
yang rutin

Mukolitik
Hanya diberikan terutama pada eksaserbasi akut karena akan
mempercepat perbaikan eksaserbasi, terutama pada bronkitis
kronik dengan sputum yang viscous (misalnya ambroksol,
erdostein). Mengurangi eksaserbasi pada PPOK bronkitis
kronik, tetapi tidak dianjurkan sebagai pemberian rutin.

Antitusif
Diberikan dengan hati-hati.

Phosphodiesterase-4 inhibitor
Diberikan kepada pasien dengan derajat III atau derajat IV
dan memiliki riwayat eksaserbasi dan bronkitis kronik.
Phosphodiesterase-4 inhibitor, roflumilast dapat mengurangi
eksaserbasi, diberikan secara oral dengan glukokortikosteroid.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

45

Roflumilast juga dapat mengurangi eksaserbasi jika


dikombinasikan dengan LABA. Sejauh ini belum ada
penelitian yang membandingakan Roflumilast dengan
glukokortikosteroid inhalasi.
Gambar dibawah ini memperlihatkan target terapi masa depan yang
kemungkinan akan ada.

Gambar 5. Target terapi masa depan

(Dikutip dari: Barnes PJ. Chest 2008;134:1278-86)

3.

Rehabilitasi PPOK
Tujuan program rehabilitasi untuk meningkatkan toleransi letihan
dan memperbaiki kualiti hidup penderita PPOK. Penderita yang
dimasukkan ke dalam program rehabilitasi adalah mereka yang telah
mendapatkan pengobatan optimal yang disertai :

Simptom pernapasan berat

Beberapa kali masuk ruang gawat darurat

Kualiti hidup yang menurun

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

46

Program dilaksanakan di dalam maupun di luar rumah sakit oleh


suatu tim multidisiplin yang terdiri dari dokter, ahli gizi, respiratori
terapis dan psikolog.
Program rehabilitasi terdiri dari 3 komponen yaitu : latihan fisis,
psikososial dan latihan pernapasan.

Latihan fisis
Ditujukan untuk memperbaiki efisiensi dan kapasiti sistem
transportasi oksigen. Latihan fisis yang baik akan
menghasilkan :
Peningkatan VO2 max
Perbaikan kapasiti kerja aerobik maupun anaerobik
Peningkatan cardiac output dan stroke volume
Peningkatan efisiensi distribusi darah
Pemendekkan waktu yang diperlukan untuk recovery
Latihan jasmani pada PPOK terdiri dari dua kelompok :
Latihan untuk meningkatkan kemampuan otot
pernapasan
Endurance exercise
Latihan untuk meningkatkan kemampuan otot pernapasan:
Latihan ini diprogramkan bagi penderita PPOK yang
mengalami kelelahan otot pernapasannya sehingga tidak dapat
menghasilkan tekanan inspirasi yang cukup untuk melakukan
ventilasi maksimal yang dibutuhkan. Latihan khusus pada otot
pernapasan akan mengakibatkan bertambahnya kemampuan
ventilasi maksimal, memperbaiki kualiti hidup dan
mengurangi sesak napas.
Pada penderita yang tidak mampu melakukan latihan
endurance, latihan otot pernapasan ini akan besar manfaatnya.
Apabila kedua bentuk latihan tersebut bisa dilaksanakan oleh
penderita, hasilnya akan lebih baik. Oleh karena itu bentuk
latihan pada penderita PPOK bersifat indivudual. Apabila
ditemukan kelelahan otot pernapasan, maka porsi latihan otot
pernapasan diperbesar, sebaliknya apabila didapatkan CO2
darah tinggi dan peningkatan ventilasi pada waktu latihan
maka latihan endurance yang diutamakan.
________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

47

Endurance exercise
Respons kardiovaskuler tidak seluruhnya dapat terjadi pada
pendrita PPOK. Bertambahnya cardiac output maksimal dan
transportasi oksigen tidak sebesar pada orang sehat.
Latihan jasmani pada penderita PPOK berakibat meningkatnya
toleransi latihan karena meningkatnya kapasiti kerja maksimal
dengan rendahnya konsumsi oksigen. Perbaikan toleransi
latihan merupakan resultante dari efisiensinya pemakaian
oksigen di jaringan dan toleransi terhadap asam laktat.
Sesak napas bukan satu-satunya keluhan yang menyebabkan
penderita PPOK menghentikan latihannya, faktor lain yang
mempengaruhi ialah kelelahan otot kaki. Pada penderita PPOK
berat, kelelahan kaki mungkin merupakan faktor yang
dominan untuk menghentikan latihannya.
Berkurangnya aktiviti kegiatan sehari-hari akan menyebabkan
penurunan fungsi otot skeletal. Imobilisasi selama 4-6 minggu
akan menyebabkan penurunan kekuatan otot, diameter serat
otot, penyimpangan energi dan aktiviti enzim metabolik.
Berbaring di tempat tidur dalam jangka waktu yang lama
menyebabkan menurunnya oxygen uptake dan kontrol
kardiovaskuler.
Latihan fisis bagi penderita PPOK dapat dilakukan di dua
tempat :
Di rumah
*
Latihan dinamik
*
Menggunakan otot secara ritmis, misal : jalan,
jogging, sepeda
Rumah sakit
Program latihan setiap harinya 15-30 menit selama 4-7 hari
per minggu. Tipe latihan diubah setiap hari. Pemeriksaan
denyut nadi, lama latihan dan keluhan subyektif dicatat.
Pernyataan keberhasilan latihan oleh penderita lebih penting
dari pada hasil pemeriksaaan subyektif atau obyektif.
________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

48

Pemeriksaan ulang setelah 6-8 minggu di laboratorium dapat


memberikan informasi yang objektif tentang beban latihan
yang sudah dilaksanakan.
Dua bentuk latihan dinamik yang tampaknya cocok untuk
penderita di rumah adalah ergometri dan walking-jogging.
Ergometri lebih baik daripada walking-jogging. Begitu jenis
latihan sudah ditentukan, latihan dimulai selama 2-3 menit,
yang cukup untuk menaikkan denyut nadi sebesar 40%
maksimal. Setelah itu dapat ditingkatkan sampai mencapai
denyut jantng 60%-70% maksimal selama 10 menit.
Selanjutnya diikuti dengan 2-4 menit istirahat. Setelah
beberapa minggu latihan ditambah sampai 20-30 menit/hari
selama 5 hari perminngi. Denyut nadi maksimal adalah 220
umur dalam tahun.
Apabila petunjuk umum sudah dilaksanakan, risiko untuk
menderita dapat diperkecil. Walaupun demikian latihan
jasmani secara potensial akan dapat berakibat kelainal fatal,
dalam bentuk aritmia atau iskemi jantung.
Hal-hal yang perlu diperhatian sebelum latihan :
Tidak boleh makan 2-3 jam sebelum latihan
Berhenti merokok 2-3 jam sebelum latiham
Apabila selama latihan dijumpai angina, gangguan
mental, gangguan koordinasi atau pusing latihan segera
dihentikan
Pakaian longgar dan ringan
Psikososial:
Status psikologi penderita perlu diamati dengan cermat dan
apabila diperlukan dapat diberikan obat
Latihan Pernapasan:
Tujuan latihan ini adalah untuk mengurangi dan mongontrol
sesak napas. Teknik latihan meliputi pernapasan diafragma
dan pursed lips breathing guna memperbaiki ventilasi dan
mensinkronkan kerja otot abdomen dan toraks.
________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

49

4.

Terapi Oksigen
Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang
menyebabkan kerusakan sel dan jaringan. Pemberian terapi oksigen
merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan
oksigenasi seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun
organ-organ lainnya.
Manfaat oksigen:

Mengurangi sesak

Memperbaiki aktiviti

Mengurangi hipertensi pulmonal

Mengurangi vasokonstriksi

Mengurangi hematokrit

Memperbaiki fungsi neuropsikiatri

Meningkatkan kualiti hidup


Indikasi:

PaO2 < 60 mmHg atau Sat O2 < 90 %

PaO2 diantara 55-59 mmHg atau Sat O2 > 89% disertai


Korpulmonal, perubahan P pulmonal, Ht > 55 % dan tandatanda gagal jantung kanan, sleep apnea, penyakit paru lain
Macam terapi oksigen :

Pemberian oksigen jangka panjang

Pemberian oksigen pada waktu antiviti

Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak mendadak

Pemberian oksigen secara intensif pada waktu gagal napas


Terapi oksigen dapat dilaksanakan di rumah maupun di rumah sakit.
Terapi oksigen di rumah diberikan kepada penderita PPOK stabil
derajat berat dengan gagal napas kronik. Sedangkan di rumah sakit
oksigen diberikan pada PPOK aksesarbasi akut di unit gawat
darurat, ruang rawat ataupun ICU. Pemberian oksigen untuk
penderita PPOK yang dirawat di rumah dibedakan :

Pemberian oksigen jangka panjang (Long Term Oxygen


Therapy = LTOT)

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

50

Pemberian oksigen pada waktu aktiviti


Pemberian oksigen pada waktu timbul sesak mendadak

Terapi oksigen jangka panjang yang diberikan di rumah pada


keadaan stabil terutama bila tidar atau sedang aktiviti, lama
pemberian 15 jam setiap hari, pemberian oksigen dengan nasal kanul
1-2 L/mnt. Terapi oksigen pada waktu tidur bertujuan mencegah
hipoksemia yang sering terjadi bila penderita tidur.
Terapi oksigen pada waktu aktiviti bertujuan menghilangkan sesak
napas dan meningkatkan kemampuan aktiviti. Sebagai parameter
digunakan analisis gas darah atau pulse oksimetri. Pemberian
oksigen harus mencapai saturasi oksigen di atas 90%.
Alat bantu pemberian oksigen

Nasal kanul

Sungkup venturi

Sungkup rebreathing

Sungkup nonrebreathing
Pemilihan alat bantu harus dilakukan secara hati-hati, disesuaikan
dengan tujuan terapi oksigen dan kondisi analisis gas darah pada
waktu tersebut. Pemberian okisgen yang terlalu tinggi dapat
menyebabkan peningkatan kadar CO2. Bila terdapat kenaikan PCO2
dipilih sungkup nonrebreathing.
5.

Ventilasi Mekanik
Ventilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan
gagal napas akut, gagal napas akut pada gagal napas kronik atau
pada pasien PPOK derajat berat dengan gagal napas kronik.
Ventilasi mekanik dapat digunakan di rumah sakit di ruang ICU atau
di rumah.
Ventilasi mekanik dapat dilakukan dengan cara :

Ventilasi mekanik tanpa intubasi

Ventilasi mekanik dengan intubasi

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

51

Ventilasi mekanik tanpa intubasi:


Ventilasi mekanik tanpa intubasi digunakan pada PPOK
dengan gagal napas kronik dan dapat digunakan selama di
rumah. Bentuk ventilasi mekanik tanpa intubasi adalah
noninvasive intermitten positif pressure (NIPPV) atau
Negative pressure Ventilation (NPV).
NIPPV dapat diberikan dengan tipe ventilasi :
Volume control
Pressure control
Bilevel positive airway pressure (BiPAP)
Continous positive airway pressure (CPAP)
NIPPV bila digunakan bersamaan dengan terapi oksigen terus
menerus (LTOT/Long Term Oxygen Therapy) akan
memberikan perbaikan yang signifikasi pada :
Analisis gas darah
Kualiti dan kuantiti tidur
Kualiti hidup
Analisis gas darah
Indikasi Penggunaan NIPPV :
Sesak napas sedang sampai berat dengan penggunaan
muskulus respirasi dan abdominal paradoksal
Asidosis sedang sampai berat pH < 7.30 7.35
Frekuensi napas > 25 kali per menit
NPV tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan obstruksi
saluran napas atas, disamping harus menggunakan
peerlengkapan yang tidak sederhana.
Ventilasi mekanik dengan intubasi
Pasien PPOK dipertimbangkan untuk menggunakan ventilasi
mekanik di rumah sakit bila di temukan keadaan sebagai berikut :

Gagal napas yang pertama kali

Perburukan yang belum lama terjadi dengan penyebab yang


jelas dan dapat diperbaiki, misalnya pneumonia

Aktiviti sebelumnya tidak terbatas


________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

52

Indikasi penggunaan ventilasi mekanik invasif :

Sesak napas berat dengan penggunaan muskulus respirasi


tambahan dan pergerakan abdominal paradoksal

Frekuensi napas > 35 permenit

Hipoksemia yang mengancam jiwa (PaO2 < 40 mmHG)

Asidosis berat pH < 7,25 dan hiperkapni (PCO2 > 60 mmHg)

Henti nafas

Somnolen, gangguan kesadaran

Komplikasi kardiovaskuler (hipotensi, syok, gagal jantung)

Komplikasi lain (gangguan metabolisme, sepsis, pneumonia,


emboli paru, barotrauma, efusi pleura masif)

Telah gagal dalam penggunaan NIPPV


Ventilasi mekanik sebaiknya tidak diberikan pada pasien PPOK
dengan kondisi sebagai berikut :

PPOK derajat berat yang telah mendapat terapi maksimal


sebelumnya

Terdapat ko-morbid yang berat, misalnya edema paru,


keganasan

Aktiviti sebelumnya terbatas meskipun terapi sudah maksimal


Komplikasi penggunaan ventilasi mekanik :

Ventilator-acquired pneumonia (VAP)

Barotrauma

Kesukaran weaning
Kesukaran dalam proses weaning dapat diatasi dengan

Keseimbangan antara kebutuhan respirasi dan kapasiti


muskulus respirasi

Bronkodilator dan obat-obatan lain adekuat

Nutrisi seimbang

Dibantu dengan NIPPV

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

53

6.

Nutrisi
Malnutrisi sering terjadi pada PPOK, kemungkinan karena
bertambahnya kebutuhan energi akibat kerja muskulus respirasi
yang meningkat karena hipoksemia kronik dan hiperkapni
menyebabkan terjadi hipermetabolisme. Kondisi malnutrisi akan
menambah mortaliti PPOK karena berkorelasi dengan derajat
penurunan fungsi paru dan perubahan analisis gas darah.
Malnutrisi dapat dievaluasi dengan:

Penurunan berat badan

Kadar albumin darah

Antropometri

Pengukuran kekuatan otot


kekuatan otot pipi)

(MVV, tekanan diafragma,

Gizi penting sebagai penentu gejala, cacat dan prognosis dalam


PPOK, baik kelebihan berat badan dan kurus bisa menjadi masalah.
Khusus rekomendasi gizi untuk pasien dengan PPOK didasarkan
pada pendapat ahli. Kira-kira 25% dari pasien dengan PPOK derajat
II sampai derajat IV menunjukkan penurunan baik indeks massa
tubuh dan massa lemak bebas. Pengurangan indeks massa tubuh
merupakan faktor risiko independen untuk mortalitas PPOK (Bukti
A).
Gangguan keseimbangan elektrolit sering terjadi pada PPOK karena
berkurangnya fungsi muskulus respirasi sebagai akibat sekunder dari
gangguan ventilasi. Gangguan elektrolit yang terjadi adalah :

Hipophospatemi

Hiperkalemi

Hipokalsemi

Hipomagnasemi
Gangguan ini dapat mengurangi fungsi diafragma. Dianjurkan
pemberian nutrisi dengan komposisi seimbang, yaitu porsi kecil
dengan waktu pemberian yang lebih sering.
________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

54

PPOK merupakan penyakit paru kronik progresif dan tidak sepenuhnya


reversibel, sehingga penalataksaan PPOK terbagi atas (1) penatalaksanaan
pada keadaan stabil dan (2) penatalaksanaan pada eksaserbasi akut.
A.

PENATALAKSANAAN PADA KEADAAN STABIL


Kriteria PPOK stabil adalah :

Tidak dalam kondisi gagal napas akut pada gafal napas kronik

Dapat dalam kondisi gagal napas kronik stabil, yaitu hasil


analisis gas darah menunjukkan PH normal PCO2 > 60 mmHg
dan PO2 < 60 mmHg

Dahak tidak berwarna atau jernih

Aktiviti terbatas tidak disertai sesak sesuai derajat berat PPOK


(hasil spirometri)

Penggunaan bronkodilator sesuai rencana pengobatan

Tidak ada penggunaan bronkodilator tambahan


Tujuan penatalaksanaan pada keadaan stabil :

Mempertahankan fungsi paru

Meningkatkan kualiti hidup

Mencegah eksaserbasi
Penatalaksanaan PPOK stabil dilaksanakan di poliklinik sebagai
evaluasi berkala atau dirumah untuk mempertahankan PPOK yang
stabil dan mencegah eksaserbasi.
Penatalaksaan rawat jalan di poliklinik meliputi :

Mengatasi eksaserbasi ringan sampai sedang

Menjaga tidak terjadi gagal napas akut pada gagal napas


kronik

Mengatasi komplikasi ringan


Penatalaksanaan di rumah:
Penatalaksanaan di rumash ditujukan untuk mempertahankan PPOK
stabil. Mempertahankan PPOK yang stabil. Beberapa hal harus
diperhatikan selama di rumah, baik oleh pasien sendiri maupun
keluarganya. Penatalaksanaan di rumah ditujukan juga bagi

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

55

penderita PPOK berat yang harus menggunakan oksigen atau


ventilasi mekanik.
Tujuan penatalaksanaan di rumah :

Menjaga PPOK tetap stabil

Melaksanakan pengobatan pemeliharaan jangka panjang

Mengevaluasi dan mengatasi eksaserbasi dini

Mengevaluasi dan mengatasi efek samping pengobatan

Menjaga penggunaan ventilasi mekanik

Meningkatkan kualiti hidup


Penatalaksanaan di rumah meliputi :

Penggunaan obat-obatan dengan tepat


Obat-obatan sesuai klasifikasi. Pemilihan obat dapat dalam
bentuk dishaler, nebuhaler, turbuhaler atau breezhaler karena
penderita PPOK biasanya berusia lanjut, koordinasi neurologis
dan kekuatan otot sudah berkurang. Penggunaan bentuk MDI
menjadi kurang efektif. Nebuliser sebaiknya tidak digunakan
secara terus menerus, hanya bila timbul eksaserbasi.

Terapi oksigen
Dibedakan untuk PPOK derajat sedang dan berat. Pada PPOK
derajat sedang dan berat. Pada PPOK derajat sedang oksigen
hanya digunakan bila timbul sesak yang disebabkan
pertambahan aktiviti. Pada PPOK derajat berat yang
menggunakan terapi oksigen di rumah pada waktu aktiviti atau
terus menerus selama 15 jam terutama pada waktu tidur. Dosis
oksigen tidak lebih dari 2 liter

Penggunaan mesin bantu napas dan pemeliharaannya


Beberapa penderita PPOK dapat menggunakan mesin bantu
napas di rumah.

Rehabilitasi
- Menyesuaikan aktiviti
- Latihan ekspektorasi atau batuk yang efektif (huff cough)
pursed-lips breathing
- Latihan ekstremiti atas dan otot bantu napas

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

56

B.

Evaluasi & monitor


Tanda eksaserbasi
Efek samping obat
Kecukupan dan efek samping penggunaan oksigen

PENATALAKSANAAN PADA EKSASERBASI AKUT


Eksaserbasi akut pada PPOK berarti timbulnya perburukan
dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. Eksaserbasi dapat
disebabkan infeksi atau faktor lainnya seperti polusi udara, kelelahan
atau timbulnya komplikasi.
Gejala eksaserbasi :

Sesak bertambah

Produksi sputum meningkat

Perubahan warna sputum (sputum menjadi purulent)


Eksaserbasi akut dibagi menjadi tiga :

Tipe I (eksaserbasi berat), memiliki 3 gejala di atas

Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di atas

Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala di atas


ditambah infeksi saluran napas atas lebih dari 5 hari, demam
tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi atau
peningkatan frekuensi pernapasan > 20% baseline, atau
frekuensi nadi > 20% baseline
Penyebab paling umum dari suatu eksaserbasi adalah infeksi
trakeobronkial dan polusi udara, 1/3 penyebab dari eksaserbasi berat
tidak dapat diidentifikasi (Bukti B). Peran infeksi bakteri masih
kontroversial, tetapi baru-baru ini penelitian menggunakan teknik
baru telah memberikan informasi penting, yaitu penelitian dengan
bronkoskopi yang menunjukkan bahwa sekitar 50% dari pasien
eksaserbasi terdapat bakteri dalam konsentrasi tinggi pada saluran
napas bawah, hal ini menunjukkan bukti kolonisasi bakteri.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

57

Penanganan eksaserbasi akut dapat dilaksanakan di rumah (untuk


eksaserbasi yang ringan) atau di rumah sakit (untuk eksaserbasi
sedang dan berat).
Penatalaksanaan eksaserbasi akut ringan dilakukan di rumah oleh
penderita yang telah diedukasi dengan cara :

Menambahkan dosis bronkodilator atau dengan mengubah


bentuk bronkodilator yang digunakan dari bentuk inhaler, oral
menjadi bentuk nebuliser.

Menggunakan oksigen bila aktiviti dan selama tidur

Menambahkan mukolitik

Menambahkan ekspektoran
Bila dalam 2 hari tidak ada perbaikan penderita harus segera ke
dokter.
Penatalaksanaan eksaserbasi akut di rumah sakit dapat dilakukan
secara rawat jalan atau rawat inap dan dilakukan di :

Poliklinik rawat jalan

Unit gawat darurat

Ruang rawat

Ruang ICU
Penatalaksanaan di poliklinik rawat jalan
Indikasi :

Eksaserbasi ringan sampai sedang

Gagal napas kronik

Tidak ada gagal napas akut pada gagal napas kronik

Sebagai evaluasi rutin meliputi :


Pemberian obat-obatan yang optimal
Evaluasi progresifiti penyakit
Edukasi
Penatalaksanaan rawat inap
Indikasi rawat :

Eksaserbasi sedang dan berat

Terdapat komplikasi

Infeksi saluran napas berat


________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

58

Gagal napas akut pada gagal napas kronik


Gagal jantung kanan

Selama perawatan di rumah sakit harus diperhatikan :

Menghindari intubasi dan penggunaan mesin bantu napas


dengan cara evaluasi klinis yang ketat dan terapi adekuat

Terapi oksigen dengan cara yang tepat

Obat-obatan maksimal, diberikan dengan dril, intravena dan


nebuliser

Perhatikan keseimbangan asam basa

Nutrisi enteral atau parenteral yang seimbang

Rehabilitasi awal

Edukasi untuk pasca rawat


Penanganan di gawat darurat

Tentukan masalah yang menonjol misalnya :


Infeksi saluran napas
Gangguan keseimbangan asam basa
Gawat napas

Triase untuk ke ruang rawat atau ICU


Penanganan di ruang rawat Untuk eksaserbasi sedang dan berat
(belum memerlukan ventilasi mekanik) :

Obat-obatan adekuat diberikan secara intravena dan nebuliser

Terapi oksigen dengan dosis yang tepat, gunakan venture


mask

Evaluasi ketat tanda-tanda gagal napas

Segera pindah ke ICU bila ada indikasi penggunaan ventilasi


mekanik
Indikasi perawatan ICU

Sesak berat setelah penanganan adekuat di ruang gawat darurat


atau ruang rawat

Kesadaran menurun, lethargi, atau kelemahan otot-otot


respirasi
________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

59

Setelah pemberian oksigen tetap terjadi hipoksemia atau


perburukan
Memerlukan ventilasi mekanik (invasif atau non invasif)

Tujuan perawatan ICU :

Pengawasan dan terapi intensif

Hindari intubasi, bila diperlukan intubasi gunakan pola


ventilasi mekanik yang tepat

Mencegah kematian
Prinsip penatalaksanaan PPOK pada eksaserbasi akut adalah
mengatasi segeran eksaserbasi yang terjadi dan mencegah terjadinya
gagal napas. Bila telah terjadi gagal napas segera atasi untuk
mencegah kematian. Beberapa hal harus diperhatikan meliputi :

Diagnosis beratnya eksaserbasi


Derajat sesak, frekuensi napas, pernapasan paradoksal
Kesadaran
Tanda vital
Analisis gas darah
Pneumonia

Terapi oksigen adekuat


Pada eksaserbasi akut terapi oksigen merupakan hal yang
pertama dan utama, bertujuan untuk memperbaiki hipoksemi
dan mencegah keadaan yang mengancam jiwa. Dapat
dilakukan di ruang gawat darurat, ruang rawat atau di ICU.
Sebaiknya dipertahankan PaO2 > 60 mmHg atau Sat O2 >
90%, evaluasi ketat hiperkapnia. Gunakan sungkup dengan
kadar yang sudah ditentukan (venturi masks) 24%, 28% atau
32%. Perhatian apakah sungkup rebreathing atau
nonrebreathing, tergantung kadar PaCO2 dan PaO2. Bila teapi
oksigen tidak dapat mencapai kondisi oksigenasi adekuat,
harus digunakan ventilasi mekanik. Dalam penggunaan
ventilasi mekanik usahakan dengan Nonivansive Positive
Pressure Ventilation (NIPPV), bila tidak berhasil ventilasi
mekanik digunakan dengan intubasi.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

60

Pemberian obat-obatan yang optimal


Obat yang diperlukan pada eksaserbasi akut:
Diberikan bila terdapat 2 atau lebih dari gejala di bawah ini :
Peningkatan sesak
Peningkatan jumlah sputum
Sputum berubah menjadi purulen
Pemilihan antibiotik disesuaikan dengan pola kuman setempat
dan komposisi antibiotik yang mutakhir. Pemberian antibiotik
di rumah sakit sebaiknya per drip atau intravena, sedangkan
untuk rawat jalan bila eksaserbasi sedang sebaiknya kombinasi
dengan makrolide, bila ringan dapat diberikan tunggal.
Antibiotik bermanfaat untuk pasien PPOK eksaserbasi dengan
tanda klinis infeksi saluran napas (misalnya, meningkatnya
dahak purulen) (Bukti B).
Hasil beberapa penelitian PPOK eksaserbasi yang
menggunakan pengobatan antibiotik memiliki hasil berbeda,
bercampur dengan hasil fungsi paru. Hasil penelitian
randomized controlled trial (RCT) menunjukkan hasil yang
cukup bermakna apabila antibiotik diberikan pada pasien
PPOK yang memiliki tiga atau dua dari gejala gejala kardinal
dibawah ini:

Sesak napas yang bertambah

Bertambahnya jumlah/volume sputum

Purulensi sputum
Penelitian pada pasien PPOK eksaserbasi rawat jalan
menunjukkan hubungan antara purulensi sputum dengan
terdapatnya bakteri. Antibiotik dapat diberikan pada pasien
yang memiliki satu dari dua gejala kardinal (sesak napas yang
bertambah atau jumlah sputum) namun kriteria PPOK
eksaserbasi tersebut belum tervalidasi pada penelitian lain.
Pada sebuah penelitian PPOK ekaserbasi menggunakan
ventilasi mekanis yang tidak diberikan antibiotik akan
meningkatkan mortalitas dan meningkatnya angka kejadan
pneumonia nosokomial. Antibiotik diberikan pada:

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

61

Pasien PPOK eksaserbasi dengan semua gejala kardinal


(sesak napas yang bertambah, meningkatnya jumlah
sputum dan bertambahnya purulensi sputum) (Bukti B)
PAsien PPOK eksasebasi dengan dua dari gejala
kardinal, apabila salah satunya adalah bertambahnya
purulensi sputum (Bukti C)
Pasien PPOK eksaserbasi berat yang membutuhkan
ventilasi mekanis (invasif atau non-invasif) (Bukti B)

Agen penyebab PPOK eksaserbasi adalah virus atau bacterial.


Bakteri yang sering ditemukan dari saluran napas bawah pada
pasien PPOK eksaserbasi adalah H. influenza, S, pneumonia
dan M. catarrhalis. Dapat juga ditemukan pathogen atipik
seperti Mycoplasma pneumonia dan Chlamydia penumoniae.
Pasien PPOK berat yang memerlukan ventilasi mekanis sering
ditemukan bakteri pathogen Gram negatif dan P. aeruginosa.
Berat ringannya derajat PPOK berhubungan dengan pola
kuman. Pada pasien PPOK eksaserbasi ringan ditemukan S.
pnumoniae. Seiring dengan menurunnya VEP1, eksaserbasi
akan bertambah sering dan atau disertai penyakit komorbid
maka akan lebih sering dijumpai H. influenza dan M.
catarrhalis. Apabila pasien dengan fungsi paru yang berat
maka akan sering dijumpai P. aeruginosa. Infeksi saluran napas
bagian bawah yang disebabkan P. aeruginosa lebig sering
dijumpai pada pasien PPOk dengan riwayat perawatan di
rumah sakit, penggunaan antibiotic (4 kali pemberian di tahun
sebelumnya), PPOK eksaserbasi berat, ditemukannya
P.aeruginosa pada eksaserbasi sebelumnya atau P. aeruginosa
merupakan kolonisasi selama stabil.
Keputusan untuk memilih penggunaan antibiotik oral atau
intravena berdasarkan kemampuan pasien untuk makan dan
farmakokinetik antibiotik tersebut. Disarankan adalah
pemakaian oral. Apabila digunakan antibiotik intravena maka
segera untuk switch therapy apabila kondisi pasien membaik.
Lama pemberian antibiotik pada pasien PPOK eksaserbasi
adalah 3-7 hari (Bukti D)
________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

62

Tabel 16. Pembagian kelompok derajat PPOK berdasarkan


patogen penyebab potensial
Kelompok
Kelompok A

Kelompok B

Kelompok C

Definisi
Eksaserbasi ringan
Tidak memiliki faktor
risiko untuk prognosis
buruk
Ekserbasi sedang
Memiliki faktor risiko
untuk prognosis buruk

Kuman patogen
H. influenza
S. pneumonia
M. catarrhalis
Chlamydia pneumonia
Virus
Kuman pathogen
kelompok A + pathogen
resisten (-lactamase
producing penicillinresistant S. pneumonia),
enterobactericeae
(E.coli, protus,
enterobacter)
Kelompok B dengan P
aeruginosa

Eksaserbasi berat
Dengan faktor risiko P.
aeruginosa
(Dikutip dari: Priyanti dkk, Pola Kuman PPOK RS Persahabatan 2007)

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

63

Tabel 17. Pemilihan antibiotik pada PPOK eksaserbasi


Pengobatan oral

Kelompok A

Kelompok B

Pasien dengan satu


gejala kardinal
sebaiknya Tidak
mendapatkan
antibiotik
Bila ada indikasi
dapat diberikan:
-lactam (penisilin,
ampisilin, amoksilin)
Tetrasiklin
Trimetoprim
sulfametoksasol
-lactam/lactamase
inhibitor
(coamoxyclav)

Alternatif pengobatan
oral
-lactam/lactamase inhibitor
(co-amoxyclav)
Makrolid
(azitromisin,
claritromisin)
Sefalosporin
generasi 2 dan 3
Ketolid
(telitromisin)

Pengobatan
perenteral

Flurokuinolon
(gemifloxacin,
levofloxacin,
moxifloksasin)

-lactam/lactamase
inhibitor
(coamoxyclav,
ampisilin/sulbakta
m)
Sefalosporin
generasi 2 dan 3
Fluorokuinolon
(ciprofloxacin,
levofloxacin dosis
tinggi)
Kelompok
Pasien dengan risiko
Fluorokuinolon
C
infeksi pseudomonas:
(ciprofloxacin,
fluorokuinolon
levofloxacin
(ciprofloxacin,
dosis tinggi)
levofloxacin
dosis
-lactam dengan
tinggi
aktivitas
P.
aeruginosa

(Dikutip dari: Priyanti dkk, Pola Kuman PPOK RS Persahabatan 2007)

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

64

Penelitian Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran


Respirasi (2007) menemukan pola kuman pada pasien PPOK
eksaserbasi dengan hasil sebagai berikut :

Streptococcus pyogenes
: 37.5%

Steptococcus pneumonia
: 18.8%

S. haemolyticus
: 15.6%

Pseudomonas aeruginosa
: 14.6%

Klebsiela penumoniae
: 7.8%

Acinobacter baumanii
: 6.25%
Penelitian mengenai pola kuman pada PPOK eksaserbasi yang
dilakukan di Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi (2008) dengan jumlah 69 patogen yang berhasil
diisolasi memiliki pola kuman sebagai berikut:

Klebsiela pneumonia
: 26.1%

Pseudomonas aeruginosa
: 14.5%

Staphylococcus aureus
: 14.5%

Enterobacter aerogenes
: 11.5%

Streptococcus pneumonia
: 1.2%
Berdasarkan hasil diatas, sebagian besar pasien PPOK
eksaserbasi memiliki pola kuman Gram negatif (dengan
prognosis risiko buruk) dengan pengobatan oral adalah:

-lactam/-lactamase inhibitor (co-amoxyclav)

alternatif: Flurokuinolon (gemifloxacin, levofloxacin,


moxifloksasin)

-lactam/-lactamase inhibitor (co-amoxyclav,


ampisilin/sulbaktam)

Pengobatan perenteral :
- Sefalosporin generasi 2 dan 3
- Fluorokuinolon (ciprofloxacin, levofloxacin dosis
tinggi)

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

65

Bronkodilator
Bila rawat jalan -2 agonis dan antikolinergik harus
diberikan dengan peningkatan dosis. Inhaler masih cukup
efektif bila digunakan dengan cara yang tepat, nebuliser
dapat digunakan agar bronkodilator lebih efektif. Hati-hati
dengan penggunaan nebuliser yang memakai oksigen sebagai
kompressor, karena penggunaan oksigen 8-10 liter untuk
menghasilkan uap dapat menyebabkan retensi CO2.
Golongan xantin diberikan bersama-sama dengan
bronkodilator lainnya karena mempunyai efek memperkuat
otot diafragma. Dalam perawatan di rumah sakit,
bronkodilator diberikan secara intravena dan nebuliser,
dengan pemberian lebih sering perlu monitor ketat terhadap
timbulnya palpitasi sebagai efek samping bronkodilator.
Pengobatan yang efektif untuk PPOK eksaserbasi adalah
inhalasi bronkodilator (terutama inhalasi 2-agonis dengan
atau tanpa antikolinergik) dan glukokortikosteroid oral (Bukti
A).
Kortikosteroid
Tidak selalu diberikan tergantung derajat berat eksaserbasi.
Pada eksaserbasi derajat sedang dapat diberikan prednison 30
mg/hari selama 1-2 mingg, pada derajat berat diberikan
secara intravena. Pemberian lebih dari 2 minggu tidak
memberikan manfaat yang lebih baik, tetapi lebih banyak
menimbulkan efek samping.

Nutrisi adekuat untuk mencegah starvation yang disebabkan


hipoksemia berkepanjangan, dan menghindari kelelahan otot
bantu napas

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

66

Ventilasi mekanik
Penggunaan ventilasi mekanik pada PPOK eksaserbasi berat
akan mengurangi mortaliti dan morbiditi, dan memperbaiki
simptom. Dahulukan penggunaan NIPPV, bila gagal
dipikirkan penggunaan ventilasi mekanik dengan intubasi.
Ventilasi mekanik noninvasif pada PPOK eksaserbasi akan
memperbaiki asidosis respiratorik, meningkatkan pH,
mengurangi kebutuhan untuk intubasi endotrakeal dan
menurunkan PaCO2, menurunkan frekuensi napas, beratnya
sesak, lama rawat dan kematian (Evidence A).

Kondisi lain yang berkaitan


Monitor balams cairan elektrolit
Pengeluaran sputum
Gagal jantung atau aritmia

Evaluasi ketat progresivitas penyakit


Penanganan yang tidak adekuat akan memperbutuk
eksaserbasi danmenyebabkan kematian. Monitor dan
penanganan yang tepat dan segera dapat mencegah gagal
napas berat dan menghindari penggunaan ventilasi mekanik.
Indikasi penggunaan ventilasi mekanik dengan intubasi
Sesak napas, pernapasan > 35 x/menit
Penggunaan otot respiratori dan pernapasan abdominal
Kesadaran menurun
Hipoksemia berat Pao2 < 50 mmHg
Asidosis pH < 7,25 dan hiperkapnia Paco2 > 60 mmHg
Komplikasi kardiovaskuler, hipotensi
Komplikasi lain, gangguan metabolik, sepsis,
pneumonia, barotrauma, efusi pleura dan emboli masif
Penggunaan NIPPV yang gagal

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

67

3.

TERAPI PEMBEDAHAN
Bertujuan untuk :

Memperbaiki fungsi paru

Memperbaiki mekanik paru

Meningkatkan toleransi terhadap eksaserbasi

Memperbaiki kualiti hidup


Operasi paru yang dapat dilakukan yaitu :

Bulektomi

Bedah reduksi volume paru (BRVP) / lung volume reduction


surgery (LVRS)

Transplantasi paru

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

68

BAB IX
KOMPLIKASI
PPOK merupakan penyakit progresif, fungsi paru memburuk dari waktu
ke waktu, bahkan dengan perawatan yang terbaik. Gejala dan perubahan
obstruksi saluran napas harus dipantau untuk menentukan modifikasi
terapi dan menentukan adanya komplikasi. Pada penilaian awal saat
kunjungan harus mencakup gejala khususnya gejala baru atau perburukan
dan pemeriksaan fisik.
Komplikasi pada PPOK merupakan bentuk perjalanan penyakit yang
progresif dan tidak sepenuhnya reversibel seperti:

Gagal napas
- Gagal napas kronik
- Gagal napas akut pada gagal napas kronik

Infeksi berulang

Kor pulmonal
Gagal napas kronik
Hasil analisis gas darah PO2 < 60 mmHg dan Pco2 > 60 mmHg, dan pH
normal, penatalaksanaan :

Jaga keseimbangan PO2 dan PCO2

Bronkodilator adekuat

Terapi oksigen yang adekuat terutama waktu aktiviti atau waktu


tidur

Antioksidan

Latihan pernapasan dengan pursed lips breathing


Gagal napas akut pada gagal napas kronik, ditandai oleh :

Sesak napas dengan atau tanpa sianosis

Sputum bertambah dan purulen

Demam

Kesadaran menurun

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

69

Infeksi berulang :
Pada pasien PPOK produksi sputum yang berlebihan menyebabkan
terbentuk koloni kuman, hal ini memudahkan terjadinya infeksi berulang,
pada kondisi kronik ini imuniti menjadi lebih rendah, ditandai dengan
menurunnya kadar limposit darah.
Kor pulmonal:
Ditandai oleh P pulmonal pada EKG, hematokrit > 50%, dapat disertai
gagal jantung kanan
Pemantauan timbulnya komplikasi
1.

Fungsi paru
Penurunan fungsi paru dapat diketahui melalui pengukuran
spirometri secara berkala. Spirometri harus dilakukan jika
ditemukan peningkatan gejala atau komplikasi. Uji fungsi paru
lainnya, seperti loop flow-volume, pengukuran DLCO, kapasitas
inspirasi dan pengukuran volume paru tidak rutin dikerjakan tetapi
mampu memberikan informasi tentang dampak keseluruhan dari
penyakit ini dan dapat berharga dalam menyelesaikan ketidakpastian
diagnostik dan penilaian toleransi operasi.

2.

Pengukuran gas darah arteri


Kriteria gagal napas adalah bila PaO2 < 60 mmHg (8,0 kPa) dengan
atau tanpa PaCO2 > 50 mmHg (6,7 kPa). Bila penilaian skrining
pasien menggunakan pulse oksimeter ditemukan saturasi oksigen
(SaO2) <92% diperlukan pemeriksaan analisis gas darah arteri.
Pulse oksimeter tidak memberikan informasi tentang PaCO2. Tanda
klinis gagal napas atau gagal jantung kanan termasuk sianosis
sentral, pergelangan kaki bengkak dan peningkatan tekanan vena
jugularis.

3.

Penilaian hemodinamik paru


Hipertensi pulmonar ringan sampai sedang (tekanan arteri pulmonar
> 30 mm Hg) merupakan informasi penting pada pasien yang telah
mengalami gagal napas. Pengukuran tekanan arteri pulmonar tidak

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

70

dianjurkan dalam praktek klinis karena tidak menambah informasi


praktis.
4.

Diagnosis gagal jantung kanan atau korpulmonal


Peningkatan tekanan vena jugular dan pitting edema pergelangan
kaki merupakan temuan yang berguna untuk memperkirakan kor
pulmonal dalam praktek klinis. Namun tekanan vena jugularis
seringkali sulit dinilai pada pasien PPOK karena perubahan besar
dalam tekanan intratorakal. Diagnosis korpulmonal dapat melalui
sejumlah pemeriksaan diantaranya radiografi, elektrokardiografi,
ekokardiografi, skintigrafi radionukleotida, dan pencitraan resonansi
magnetik (MRI). Pemeriksaan di atas tidak serta merta dapat
menegakkan diagnosis korpulmonar secara akurat.

5.

CT dan ventilation-perfusion scanning


CT dan ventilation-perfusion scanning hanya dipergunakan
terbatas pada penilaian pasien PPOK untuk operasi. HRCT saat ini
sedang diteliti sebagai cara visualisasi menilai patologi saluran
napas dan parenkim lebih tepat.

6.

Hematokrit.
Polisitemia (hematokrit > 55%) dapat terjadi oleh karena hipoksemia
arteri terutama pada perokok. Nilai hematokrit yang rendah
menunjukkan prognosis yang buruk pada pasien PPOK dan
memerlukan pengobatan oksigen jangka panjang. Anemia juga
ditemukan pada penderita PPOK.

7.

Fungsi otot pernapasan


Fungsi otot pernapasan biasanya diukur dengan tekanan inspirasi
dan ekspirasi maksimum dalam mulut. Pengukuran kekuatan otot
inspirasi berguna dalam menilai pasien ketika dyspnea atau
hypercapnia tidak mudah dijelaskan oleh pengujian fungsi paru
lainnya atau saat di duga ada kelemahan otot perifer. Pengukuran ini
dapat digunakan pada pasien PPOK (misalnya, setelah rehabilitasi
paru).

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

71

8.

Sleep studies.
Sleep studies dapat diindikasikan bila terdapat hipoksemia atau
gagal jantung kanan ditandai oleh keterbatasan aliran udara yang
relatif ringan atau ketika pasien memiliki gejala-gejala sleep apnea.

9.

Uji latih
Beberapa jenis uji latih untuk mengukur kapasitas latihan antara lain
treadmill dan sepeda statis (cycle ergometry) di laboratorium atau uji
jalan enam menit, tetapi ini terutama digunakan bersama dengan
program rehabilitasi paru

10.

Pemantauan pengobatan
Penentuan terapi yang sesuai dengan derajat penyakit setiap
kunjungan harus dipantau mencakup rejimen terapi saat ini, dosis
obat, kepatuhan, teknik penggunaan obat hirup, efektivitas
pengendalian gejala dan pemantauan efek samping pengobatan.

11.

Riwayat Pemantauan Eksaserbasi


Setiap kunjungan pasien harus ditanyakan riwayat eksaserbasi yaitu
peningkatan jumlah dahak, perubahan warna dahak, perburukan
sesak napas, konsultasi ke dokter atau kunjungan ke layanan
kesehatan di luar jadwal. Perburukan dapat diperkirakan dari
peningkatan kebutuhan bronkodilator atau steroid dan antibiotik.
Riwayat rawat inap didokumentasikan termasuk lama rawat dan
pemakaian fasilitas ICU.

12.

Pemantauan penyakit penyerta


Penyakit penyerta yang sering terdapat pada PPOK sebagian
merupakan akibat penyakit PPOK dan sebagian sudah ada
sebelumnya, misalnya penyakit jantung iskemik, kanker paru,
osteoporosis dan depresi. Penyakit penyerta lain dapat bersamaan
dengan PPOK karena proses penuaan, misalnya, artritis, diabetes,
refluks esofagus dan depresi. Penanganan penyakit penyerta menjadi
lebih sulit bila ada PPOK, karena PPOK memperberat kecacatan
selain itu efek samping obat PPOK dapat memperberat penyakit
penyerta.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

72

BAB X
KONDISI KHUSUS
Pertimbangan Khusus
Tindakan bedah pada pasien PPOK
Komplikasi pada organ paru pascaoperasi harus dipertimbangkan seperti
komplikasi pada organ jantung pascaoperasi. Faktor potensi utama
penyebab timbulnya risiko antara lain rokok, status kesehatan, usia,
obesitas dan derajat PPOK. Komplikasi paru pascabedah mencakup
pneumonia, atelektasis dan peningkatan obstruksi aliran udara. Semua
berpotensi mengakibatkan gagal napas akut dan perburukan penyakit
penyerta.
Peningkatan risiko terjadinya komplikasi paru pascabedah pada pasien
PPOK sesuai dengan derajat PPOK. Lokasi pembedahan merupakan
prediktor yang paling penting, sebagai indikator adalah diafragma, operasi
yang paling dekat dengan diafragma seperti misalnya abdomen bagian atas
dan toraks mempunyai risiko yang lebih besar. Anestesi epidural atau
spinal memiliki risiko yang lebih rendah daripada anestesi umum,
meskipun hasilnya tidak benar-benar seragam
Faktor risiko pembedahan diperkirakan dari riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik, ronsen toraks dan uji faal paru. Meskipun uji faal paru
masih diperdebatkan dalam reseksi paru ada kesepakatan bahwa semua
pasien PPOK yang akan menjalani reseksi paru harus dilakukan
pemeriksaan spirometri disertai uji bronkodilator, volume statis paru,
kapasitas difusi dan analisis gas darah arteri pada saat istirahat. Kontra
indikasi pembedahan bila ditemukan hasil fungsi paru yang buruk.
Beberapa penelitian yang dilakukan pada pasien PPOK yang dilakukan
pneumonektomi akan mengalami risiko gagal napas pascaoperasi apabila
memiliki nilai VEP1 praoperasi < 2 lt atau 50% prediksi dan / atau DLCO
< 50% prediksi. Pasien PPOK dengan derajat berat memiliki risiko tinggi,
oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan faal paru lebih lanjut,
misalnya uji perfusi paru (lung perfussion scannning) dan kapasitas
latihan.
________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

73

Pasien PPOK stabil yang masih memiliki gejala klinis dan keterbatasan
aktivitas sebelum pembedahan harus mendapatkan terapi maksimal untuk
mencegah komplikasi paru pascabedah. Pembedahan harus ditunda jika
timbul eksaserbasi.
Pembedahan pada pasien dengan PPOK yang bertujuan untuk
meningkatkan fungsi paru dan menurunkan gejala PPOK adalah
bulektomi, pembedahan pengurangan volume paru (LVRS) dan
transplantasi paru.
Terapi Oksigen Pada Penerbangan
Pasien dengan gagal napas kronik yang menjalani terapi oksigen jangka
panjang, diinstruksikan untuk meningkatkan aliran dengan 1-2 L / menit
selama penerbangan. Idealnya, pasien yang terbang harus mampu
mempertahankan PaO2 dalam penerbangan minimal 50 mmHg (6,7 kPa).
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa hal ini dapat dicapai pada
mereka dengan hipoksemia sedang dan berat dengan oksigen tambahan 3
lt/menit (kanula hidung) atau masker ventury 31%.
Mereka dengan PaO2 beristirahat di permukaan laut dari> 9,3 kPa (70 mm
Hg) kemungkinan aman untuk terbang tanpa oxygen tambahan, walaupun
hal tersebut penting untuk menekankan bahwa PaO2 beristirahat> 9,3 kPa
(70 mm Hg) di atas permukaan laut belum tentu tidak terjadi hipoksemia
parah ketika bepergian melalui udara (Bukti C). Hati-hati bila ada
komorbiditas yang dapat mengganggu pengiriman oksigen ke jaringan
(misalnya, gangguan jantung, anemia). Selain itu, berjalan sepanjang
lorong pesawat sangat mungkin memperburuk hipoksemia.
Alat Ventilasi
Ventilasi non invasif (baik menggunakan perangkat tekanan negatif atau
positif) kini banyak digunakan untuk menangani eksaserbasi akut PPOK
(lihat Komponen 4). ventilasi tekanan negatif tidak diindikasikan untuk
pengelolaan kronis/ PPOK derajad 4 (Sangat berat), dengan atau tanpa
retensi CO2, terbukti tidak berpengaruh pada sesak napas, toleransi latihan,
gas darah arteri, kekuatan otot pernafasan, atau kualitas hidup pada pasien
PPOK dengan gagal pernapasan kronis. Meskipun studi pendahuluan
________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

74

menunjukkan bahwa kombinasi ventilasi tekanan positif intermiten


noninvasif (NIPPV) dengan terapi oksigen jangka panjang dapat
meningkatkan beberapa variabel, data saat ini tidak mendukung
penggunaan rutin kombinasi ini. Namun, dibandingkan dengan terapi
oksigen jangka panjang saja, penambahan NIPPV dapat mengurangi
retensi karbon dioksida dan mengurangi sesak nafas pada beberapa
patients. Jadi, meskipun NIPPV jangka panjang sekarang ini tidak dapat
direkomendasikan untuk perawatan rutin pasien dengan gagal pernafasan
kronis akibat PPOK, kombinasi NIPPV dengan terapi oksigen jangka
panjang mungkin dapat jadi salah satu pilihan pada pasien tertentu,
khususnya di mereka dengan hypercapnia siang hari diucapkan.
Vaksin
Vaksin influenza dapat mengurangi komplikasi dan kematian pada pasien
PPOK sekitar 50% (Bukti A). Rekomendasi adalah vaksin yang
mengandung virus yang dibunuh atau virus hidup yang dilemahkan,
karena lebih efektif pada pasien usia lanjut dengan PPOK. Strain
disesuaikan setiap tahun untuk efektivitas yang tepat dan harus diberikan
sekali setiap tahun. Vaksin pneumokokus polisakarida direkomendasikan
untuk pasien PPOK 65 tahun keatas. Selain itu, vaksin ini telah terbukti
mengurangi kejadian pneumonia komunitas pada pasien PPOK usia lebih
muda dari 65 tahun dengan % FEV1 <40 prediksi (Bukti B).
Persiapan Penderita PPOK Tindakan Bedah
Pada penderita PPOK yang akan dilakukan tindakan bedah harus selalu
dilakukan evaluasi preoperatif baik secara klinik, faal paru maupun
analisis gas darah. PPOK merupakan kondisi premorbid yang dapat
meningkatkan morbiditi dan mortaliti pascaoperatif.
Beberapa kriteria yang dapat diperkirakan :

PPOK derajat ringan risiko respirasi ringan

PPOK derajat sedang risiko respirasi sedang sampai berat

PPOK derajat berat harus hati-hati dalam persiapan operasi, manfaat


dan risiko pascabedah harus benar-benar dipertimbangkan.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

75

Hal yang perlu diperhatikan :

Lokasi operasi
Intratorasik
Ekstratorasik
Abomen atas atau bawah
Organ lain misalnya, optalmologi, ortophedi, urologi,
ginekologi, kolorektal atau kardiovakuler

Teknik anastesi

Teknik operasi

Pencegahan rasa nyeri, terutama rangsangan pada diafragma dapat


mengganggu otot respirasi

Persiapan fisioterapi sebelum operasi (latihan napas dan


ekspektorasi)
Persiapan bidang pulmonologi

Berhenti merokok minimal 8 minggu sebelum operasi

Pengobatan agresif untuk gangguan paru misalnya


Bronkodilator maksimal (sebelum, selama dan sesudah
operasi)
Steroid
Antibiotik bila perlu
Edukasi untuk postoperatif
Monitor ketat selama operasi
Perjalanan Dengan Pesawat Udara (Air Travel)
Pasien PPOK stabil yang telah terkompensasi dengan oksigen pada
permukaan laut, bila melakukan perjalanan udara dapat mengalami
hipoksemia. Tetapi dengan penatalaksanaan yang baik perjalanan udara
dapat dilakukan, bahkan oleh penderita PPOK dengan gagal napas kronik
stabil.
Persipan pada pasien PPOK berat sebelum perjalanan udara :

Periksa analisis gas darah

Bronkodilator maksimal

Atasi ko-morbid yang lain misal : gagal jantung kanan atau kor
pulmonale
________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

76

Selama perjalanan oksigen harus diberikan bila timbul beberapa gejala di


bawah ini :

Rasa berat di dada

Sesak napas

Sianosis

Gagal jantung kanan


Kadar oksigen darah selama perjalanan udara harus lebih dari 70 mmHg.
Pasien PPOK yang menggunakan terapi oksigen jangka panjang di rumah
harus menggunakan oksigen selama perjalanan. Dosis penambahan
oksigen dari dosis yang biasa digunakan adalah 1-2 liter (dengan nasal
kanul) atau 31% dengan venturi mask. Bila kadar oksigen dalam darah >
70 mmHg tidak diperlukan penambahan oksigen. Harus diingat untuk
mengatasi kondisi lain yang menyebabkan terjadinya hipoksemia,
misalnya anemia atau gangguan sistem sirkulasi.
Vaksinasi
Dianjurkan memberikan vaksinasi untuk influenza dan pneumococcus
setiap tahun karena dapat mengurangi eksaserbasi dan meningkatkan
kualiti hidup.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

77

BAB XI
RUJUKAN KE SPESIALIS PARU
Rujukan ke spesialis paru dapat berasal dari spesialis bidang lain atau dari
pelayanan kesehatan primer, yaitu pelayanan kesehatan oleh dokter umum
(termasuk juga puskesmas)
PPOK yang memerlukan pelayanan bidang spesialis adalah :

PPOK derajat klasifikasi sedang sampai dengan sangat berat

Timbulnya pada usia muda

Sering mengalami eksaserbasi

Memerlukan terapi oksigen

Memerlukan terapi bedah paru

Sebagai persiapan terapi pembedahan

PPOK dengan komplikasi


Rujukan dari puskesmas mempunyai kriteria yang agak lain karena faktor
sosiokultural di daerah perifer berbeda dengan di daerah perkotaan (lihat
bab berikut)

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

78

BAB XII
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
PPOK DI PUSKESMAS DAN PELAYANAN
KESEHATAN PRIMER
Ada bukti bahwa manajemen PPOK umumnya tidak sesuai dengan
pedoman, oleh karena itu penyebaran pedoman dan penatalaksanaan yang
efektif mengenai PPOK sangat dibutuhkan. Di banyak negara, praktisi
kesehatan primer mengobati sebagian besar pasien PPOK dan aktif terlibat
dalam kampanye kesehatan masyarakat yang membawa pesan tentang
mengurangi pajanan faktor-faktor risiko terhadap pasien dan masyarakat.
Rekomendasi yang diberikan buku ini mendefinisikan diagnosis,
pemantauan dan pengobatan PPOK yang dapat digunakan oleh praktisi
kesehatan primer karena memiliki hubungan yang erat dengan pasien dan
dapat menentukan keberhasilan atau kegagalan.
Gejala kronis PPOK adalah sesak napas, batuk dan produksi dahak. Sesak
napas adalah gejala yang paling mengganggu kehidupan pasien seharihari, oleh karena itu penting untuk menyelidiki dampak sesak napas pada
kegiatan sehari-hari yaitu: pekerjaan, kegiatan sosial, dan memberikan
pengobatan yang sesuai. Jika proses ini tidak menghasilkan kejelasan,
dapat digunakan kuesioner singkat seperti British Medical Research
Council (MRC) questionnaire yang mengukur dampak sesak pada
kegiatan sehari-hari, Clinic COPD questionnaire (CCQ), yang mengukur
gejala PPOK terkait status fungsional dan kesehatan mental, atau
International Primary Care Airways Group (IPAG) questionnaire yang
mengukur gejala PPOK terkait dan faktor risiko (http://www.ipag.org).
PPOK seringkali over diagnosis ataupun under diagnosis di banyak
negara. Untuk menghindari ini, diperlukan penggunaan dan ketersediaan
spirometri. Pemeriksaan spirometri pada pelayanan kesehatan primer
memungkinkan, dengan syarat dilakukan pelatihan ketrampilan untuk
petugas agar dapat melakukan sesuai prosedur operasi yang benar.
Diagnosis dini dan pengobatan terutama ditujukan untuk berhenti
merokok guna mencegah atau menunda timbulnya hambatan aliran udara
________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

79

atau mengurangi progresivitas. Dalam mendiagnosis dini PPOK


disarankan mengidentifikasi pasien berisiko tinggi.
Meskipun konfirmasi diagnosis dari PPOK dan penilaian keparahan
penyakit ditetapkan oleh spirometri, di banyak negara praktisi kesehatan
primer mendiagnosis PPOK dengan gejala klinis saja. Beberapa faktor
penyebabnya adalah ketidaktahuan peran penting spirometri dalam
diagnosis PPOK, dan kurangnya pelatihan memadai dalam penggunaan
dan interpretasinya. Inisiatif pendidikan lanjutan tentang spirometri
ditargetkan untuk semua praktisi kesehatan primer, namun di banyak
daerah praktisi kesehatan kekurangan akses terhadap spirometri. Dalam
kondisi seperti itu tidak mungkin untuk sepenuhnya menerapkan
rekomendasi, dan diagnosis PPOK harus dengan spirometri. Penggunaan
peak flow meter dapat dipertimbangkan, asalkan nilai (positif dan negatif)
prediksi flow meter untuk diagnosis PPOK jelas dipahami.
Pasien geriatri sering memiliki beberapa kondisi penyakit kronis.
Diperkirakan bahwa di seluruh dunia, 25% dari orang di atas usia 65 tahun
menderita dua dari lima penyakit kronis yang paling umum (termasuk
PPOK), dan 10% menderita dari tiga atau lebih. Pada mereka yang berusia
antara 75 atau lebih tua angka-angka ini meningkat menjadi 40% dan
25%. Tingkat keparahan komorbiditas dan dampaknya pada status
kesehatan pasien akan bervariasi diantara pasien dari waktu ke waktu.
Komorbiditas dapat dikategorikan dalam berbagai cara untuk membantu
pemahaman yang lebih baik dampaknya terhadap pasien, dan dampaknya
terhadap manajemen penyakit.

Komorbiditas umum: yaitu penyakit dengan patofisiologi yang


berhubungan dengan merokok seperti penyakit seperti penyakit
jantung iskemik dan kanker paru-paru
Komorbid dengan komplikasi: yaitu kondisi yang timbul akibat
PPOK seperti hipertensi pulmonal dan gagal jantung kanan.
Intervensi dini diarahkan untuk mencegah komplikasi tersebut
Co-insidental komorbid : kondisi kronis dengan patogenesis yang
tidak berhubungan dengan penyakit PPOK tetapi berhubungan
dengan proses penuaan, yaitu kanker usus atau kanker prostat,

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

80

depresi, diabetes mellitus, penyakit Parkinson, demensia dan


arthritis. Kondisi tersebut dapat membuat manajemen PPOK lebih
sulit
Inter komorbiditas: yaitu penyakit akut yang memiliki dampak yang
lebih parah pada pasien dengan penyakit kronis tertentu. Misalnya,
infeksi saluran pernapasan atas pada PPOK. memiliki dampak yang
lebih parah dan memerlukan perawatan yang berbeda.

Peran Dokter di Puskesmas dalam penanggulangan PPOK


Puskesmas sebagai garis terdepan dalam pelayanan kesehatan di Indonesia
masih mempunyai keterbatasan baik dalam penyediaan sarana diagnosis
maupun obat-obatan. Untuk mendapatkan hasil yang optimal dalam hal
diagnosis dan penatalaksanaan PPOK, dapat digunakan prosedur dibawah
ini :
DIAGNOSIS
PPOK adalah manifestasi dari penyakit paru kronik yang dapat di cegah
dan diobati.
Hal yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis PPOK di
puskesmas antara lain :
1.
Anamnesis
a.
Keluhan
Sesak napas yang bertambah berat bila aktivitas
Kadang-kadang disertai mengi
Batuk kering atau dengan dahak yang produktif
Rasa berat di dada
b.
Riwayat penyakit
Keluhan klinis bertambah berat dari waktu ke waktu
c.
Faktor predisposisi

Usia > 45 tahun

Riwayat merokok aktif atau pasif

Terpajan zat beracun (polusi udara, debu pekerjaan)

Batuk berulang pada masa kanak-kanak

Berat badan lahir rendah (BBLR)


________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

81

2.

Pemeriksaan fisis:
a.
Secara umum

Penampilan pink puffer atau blue bloater

Pernapasan pursed-lips breathing

Tampak denyut vena jugularis atau edema tungkai bila


telah terjadi gagal jantung kanan
b.
Toraks
Inspeksi : barrel chest
Penggunaan otot bantu napas
Pelebaran sela iga
Perkusi : hipersonor pada emfisema
Auskultasi :

Suara napas vesikuler normal, meningkat atau melenah

terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa


atau dengan ekspirasi paksa

ekspirasi memanjang

3.

Pemeriksaan penunjang
a.
Jalan 6 menit, dapat dilakukan modifikasi cara evaluasi fungsi
paru atau analisis gas darah sebelum dan sesudah pasien
berjalan selama 6 menit atau 400 meter. Untuk di Puskesmas
dengan sarana yang terbatas, evaluasi yang digunakan adalah
keluhan lelah yang timbul atau bertambah sesak
b.
Pemeriksaan darah Hb, leukosit
c.
Foto toraks
d.
Fungsi paru dengan PFR bila memungkinkan

PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan di Puskesmas
1.
Mengurangi laju beratnya penyakit
2.
Mempertahankan PPOK yang stabil
3.
Mengatasi eksaserbasi ringan
4.
Merujuk ke spesialis paru atau rumah sakit
5.
Melanjutkan pengobatan dari spesialis paru atau rumah sakit rujukan
Untuk memudahkan penatalaksanaan di Puskesmas terbagi menjadi :
________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

82

Penatalaksanaan PPOK stabil


Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi

Penatalaksanaan PPOK stabil:


1.
Obat-obatan
2.
Edukasi
3.
Nutrisi
4.
Rehabilitasi
5.
Rujukan ke spesialis paru/rumah sakit
Obat-obatan
Dalam penatalaksanaan PPOK stabil termasuk disini melanjutkan
pengobatan pemeliharaan dari rumah sakit atau dokter spesialis paru
baik setelah mengalami serangan berat atau evaluasi spesialistik
lainnya, seperti pemeriksaan fungsi paru, analisis gas darah,
kardiologi dll.
Obat-obatan diberikan dengan tujuan mengurangi laju beratnya
penyakit dan mempertahankan keadaan stabil yang telah tercapai
dengan mempertahankan bronkodilatasi dan penekanan inflamasi.
Obat-obatan yang digunakan :
1.
Bronkodilator
Diberikan dalam bentuk oral, kombinasi golongan 2 agonis
dengan golongan xantin. Masing-masing dalam dosis
suboptimal, sesuai dengan berat badan dan beratnya penyakit.
Misal untuk dosis pemeliharaan, aminofillin/teofillin 100-150
mg kombinasi dengan salbutamol 1 mg atau terbutalin 1 mg
2.
Kortikosteroid
Gunakan dalam bentuk inhalasi.
3.
Ekspektoran
Gunakan obat batuk hitam (OBH)
4.
Mukolitik
Gliseril guayakolat dapat diberikan bila sputum mukoid
5.
Antitusif
Kodein hanya diberikan bila batuk kering dan iritatif.

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

83

Manfaatkan obat-obatan yang tersedia sesuai dengan perkiraan


patogenesis yang terjadi pada keluhan klinis. Perhatikan dosis dan
waktu pemberian untuk menghindari efek samping obat.
Edukasi
Karena keterbatasan obat-obatan yang tersedia dan masalah
sosiokultural lainnya, seperti keterbatasan tingkat pendidikan dan
pengetahuan , keterbatasan ekonomi dan sarana kesehatan, maka
edukasi di Puskesmas ditujukan untuk mencegah bertambah
beratnya penyakit dengan cara mengunakan obat yang tersedia
dengan tepat, menyesuaikan keterbatasan aktiviti serta mencegah
eksaserbasi
Pengurangan pajanan faktor risiko
Pengurangan paparan asap rokok, debu pekerjaan, bahan kimia dan
polusi udara indoor maupun outdoor, termasuk asap dari memasak
merupakan tujuan penting untuk mencegah timbul dan perburukan
PPOK.
Dalam sistem pelayanan kesehatan, praktisi pelayanan primer
secara aktif terlibat dalam kampanye kesehatan masyarakat
diharapkan mampu memainkan peran penting dalam menyampaikan
pesan-pesan tentang mengurangi pajanan faktor risiko.
Praktisi pelayanan
primer juga dapat mengkampanyekan
pengetahuan mengenai bahaya merokok pasif dan pentingnya
menerapkan lingkungan kerja yang bebas rokok.
Berhenti Merokok
Berhenti Merokok merupakan intervensi yang paling efektif untuk
mengurangi risiko pengembangan PPOK, maka nasihat berhenti
merokok dari para profesional bidang kesehatan membuat pasien
lebih yakin untuk berhenti merokok.
Praktisi pelayanan primer memiliki banyak kesempatan kontak
dengan pasien untuk mendiskusikan berhenti merokok,

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

84

meningkatkan
motivasi
untuk
berhenti
merokok
dan
mengidentifikasi kebutuhan obat/ farmakologi yang mendukung. Hal
ini sangat penting untuk menyelaraskan saran yang diberikan oleh
praktisi individu dengan kampanye kesehatan publik.
Nutrisi
Keseimbangan nutrisi antara protein lemak dan karbohidrat
diberikan dalam porsi kecil tetapi sering. Kekurangan kalori dapat
menyebabkan meningkatnya derajat sesak.
Rehabilitasi
1.
Latihan bernapas dengan pursed-lips
2.
Latihan ekspektorasi
3.
Latihan otot pernapasan dan ektremiti
Penatalaksanaan PPOK eksaserbasi
Eksaserbasi PPOK terbagi menjadi derajat ringan, sedang dan berat.
Penatalaksanaan derajat ringan diatasi di poliklinik rawat jalan.
Derajat sedang dapat diberikan obat-obatan perinjeksi kemudian
dilanjutkan dengan peroral. Sedangkan pada eksaserbasi derajat
berat obat-obatan diberikan intra vena untuk kemudian bila
memungkinkan dirujuk ke rumah sakit yang lebih memadai setelah
kondisi daruratnya teratasi.
Obat-obatan pada eksaserbasi akut
1.
Penambahan dosis bronkodilator dan frekuensi pemberiannya.
Bila terjadi eksaserbasi berat obat diberikan secara injeksi,
subkutan, intravena atau per drip, misal :

Terbutalin 0,3 ml subkutan dapat diulang sampai 3 kali


setiap 1 jam dan dapat dilanjutkan dengan pemberian
perdrip 3 ampul per 24 jam

Adrenalin 0,3 mg subkutan, digunakan hati-hati

Aminofillin bolus 5 mg/kgBB (dengan pengenceran ana)


dilanjutkan dengan perdrip 0,5-0,8 mg/kgBB/jam

Pemberian aminofillin drip dan terbutalin dapat


bersama-sama dalam 1 botol cairan perinfus. Cairan
infus yang digunakan adalah Dektrose 5 %, Na Cl 0,9%
atau Ringer laktat
________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

85

2.
3.
4.
5.

Kortikosteroid diberikan dalam dosis maksimal, 30mg/hari


dalam 2 minggu bila perlu dengan dosis turun bertahap
(tappering off)
Antibiotik diberikan bila eksaserbasi (lihat halaman 52)
Diuretika
Diberikan pada PPOK derajat sedang-berat dengan gagal
jantung kanan atau kelebihan cairan
Cairan
Pemberian cairan harus seimbang, pada PPOK sering disertai
kor pulmonal sehingga pemberian cairan harus hati-hati

Perawatan Komprehensif dalam Pengelolaan PPOK


Efektivitas program penatalaksanaan penyakit terpadu untuk perawatan
pasien PPOK menyimpulkan bahwa program ini berguna untuk
meningkatkan kualitas kesehatan . Mengikutsertakan dokter umum dengan
perawat memiliki dampak positif pada kepatuhan pasien. Intervensi
layanan terpadu termasuk pendidikan, koordinasi antar tingkat pelayanan,
dan meningkatkan aksesibilitas, mengurangi kunjungan penderita PPOK
ke rumah sakit.
Rujukan dari Puskesmas dan pelayanan kesehatan primer ke Rumah
sakit/ Spesialis Paru dilakukan bila :
1.
Rujukan untuk diagnosis dan derajat PPOK
2.
PPOK eksaserbasi
3.
Rujukan penatalaksanaan jangka panjang
Penanganan PPOK Stabil dapat dilakukan oleh pelayanan primer bekerja
sama dengan spesialis Paru (evaluasi oleh spesialis paru setiap 3 bulan)
Rujukan ke spesialis paru dapat berasal dari spesialis bidang lain atau dari
pelayanan kesehatan primer, yaitu pelayanan kesehatan oleh dokter umum
(termasuk juga puskesmas)
PPOK yang memerlukan pelayanan bidang spesialis adalah :

PPOK derajat klasifikasi sedang sampai dengan sangat berat

Timbulnya pada usia muda

Sering mengalami eksaserbasi

Memerlukan terapi oksigen

Memerlukan terapi bedah paru

Sebagai persiapan terapi pembedahan

PPOK dengan komplikasi


________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

86

DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.

9.

10.
11.
12.
13.
14.

ATS Statement. Standards for the diagnostic and care of patient with
chronic obstructive disease. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77120.

BTS. Guidelines for the management of chronic obstructive


pulmonary disease. Thorax 1997; 52: S1-25.
COPD: Working towards a greater understanding. Chest 2000; 117:
325S-01S.
Mechanisme and Management of COPD. Chest 1998; 113: 233S87S.
COPD: Clearing the air. Chest 2000; 117: 1S-69S.
Snow V, Lascher S, Pilson CH. The evidence base for management
of acute exacerbations of COPD. Chest 2001; 119: 118-9.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of
chronic obstructive pulmonary disease.
National Institutes of
Health. National Heart, Lung and Blood Insitute, Update 2003.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).
Pocket guide to COPD diagnosis, management and prevention.
National Institutes of Health. National Heart Lung and Blood
Institute, Update July, 2003.
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of
chronic obstructive pulmonary disease.
National Institutes of
Health. National Heart, Lung and Blood Insitute, Update 2009
Priyanti ZS dkk. Pola Kuman PPOK RS Persahabatan 2007
Barnes PJ et al. Emerging pharmacotherapies for COPD. Chest
2008;134: 1278-86.
Rahman et al. Systemic oxidative stress in asthma, COPD and
smokers. Am J respire Crit Care Med 1996;154:1055-1060
Lusuardi et.al. GOLD severity
stratification and risk of
hospitalization for COPD excacerbation. Monaldi Arch Chest Dis,
2008,69[1]: 11-7)
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).
Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of
chronic obstructive pulmonary disease.
National Institutes of
Health. National Heart, Lung and Blood Insitute, Update 2010

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

87

________________________________________________________________________
Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)
Diagnosis & Penatalaksanaan

88