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RECURSOS PARA LA MOVILIZACION NACIONAL

NO LLENAR
FICHA N

(Norma Tcnica N 001 2010-MD-VPD-DGEPE)

EMPADRONAMIENTO DE RECURSOS HUMANOS

Fecha de
llenado

DECLARACIN JURADA

14 / 04 / 2015

I. DATOS GENERALES DEL INFORMANTE

1. INSCRIPCIN DEL SERVICIO MILITAR

Ejrcito.......................1

2. Apellidos y nombres

Watanabe Cabrera Jorge Arstides

4. Constancia de inscripcin

Constancia Militar..........1

8. Estado civil

12. UBIGEO
060101

5. DNI

30
6

06

1986
1

ja_watanabec@hotmail.com

Soltero(a)............1
Casado(a)...........2
Conviviente.........3
Divorciado(a).......4
Viudo(a)..............5
Separado(a).......6

11. Tiene algn


impedimento fsico
permanente

10. Profesin u oficio

9. Nivel de instruccin
alcanzado

Hombre........1
Mujer............2

Fuerza Area...............3

3. Fecha de nacimiento

Libreta Militar...........2

6. Correo electrnico
7. Sexo

Marina.........................2

_________________________________________

Sin Nivel..............................1
Primaria...............................2
Secundaria..........................3
Superior no universitaria.....4
Superior universitaria..........5

Si....................1

Bach. Ing. Gelogo


_________________________________________

No..................2

_________________________________________

13. DIRECCIN DE RESIDENCIA


Tipo de va:

Avenida...........1

Calle.............2

Jirn.............3

Pasaje..............4

Nombre de va
El Bosque

N de puerta
188

Urbanizacin
El Bosque

Carretera.............5

Block

Int.

Otro..............6 Especificar..

Piso

Mz.

N Telfono fijo
369497

Lote

Km.

Celular
976066638

II. CARACTERSTICAS DEL CENTRO DE TRABAJO


14. Mencionar el tipo de trabajo

17. Tipo de va:

Independiente . 1

Dependiente. 2

Desocupado ..3

15. Razn Social


Instituto Geofsico del Per
Avenida1 Calle2 Jirn3 Pasaje4 Carretera5 Otro6 Especificar...
18.Nombre de va
Badajoz

N de puerta
169

19. Departamento

Lima

23. Cargo

20. Provincia

Lima

24. Telfono fijo

21. Distrito

Ate

Block

Int.

Piso

Mz.

Lote

Km.

Asistente de Investigacin
31723000

26. Telefax

22. Correo electrnico

16. RUC.
20131367008

25. Anexo

162

27. Otros (esp.)

asistgeodesia3@igp.gob.pe

III. DATOS ADICIONALES


28. Peso
29. Talla
30. Grupo sanguneo

68 kg

33. Talla de camisa

XL

1.70 m

34. Talla de pantaln

XL

35. Talla de gorra

XL

36. Talla de casaca

XL

37. Talla uniforme camuflado

XL

RH + 1 RH 2 O Universal 3
Otro(especificar)A RH +..4

31. Intolerancia mdica

Ninguna

32. N de calzado

42

IV. MILITARES EN RETIRO Y LICENCIADOS


38. Cdigo institucin CIP/NSA

40. Plana

39. Grado

41. Especialidad

Superior1

Subalterno.2

Especialista3 Tropa4

42. Calificacin

V. DATOS A SER LLENADOS POR LAS II.AA


43. Ao de baja

dd

mm

aa

45. Reserva a la que pertenece

Orgnica..1 Apoyo..2

Disponible..3

44. Motivo de baja

Cumplimiento servicio..1 Disciplina..2 Desercin..3 Personal..4 Salud ..5 Otro (especificar) ....6

46. Lugar

47.

Firma del Declarante

48.

Firma del Registrador