UNIVERSIDAD DE CHILE

DIRECCIN DE DEPORTES Y ACTIVIDAD FISICA

___________________________________________________________________________

CERTIFICADO MEDICO
1) Identificacin del Paciente:
Nombre: ____________________________________________________________
R.U.T.: ______________________ Fecha de Nacimiento: ____________________
Estatura (cms): ___________________

Peso (kgs.): _________________________

2) Antecedentes Clnicos:
a) Pulso: _________ por minuto
b) Presin Arterial Diastlica/Sistlica (mm Hg.): __________________
c) ndice Masa Corporal (IMC):

__________________

d) Sistema osteoarticular: _____________________________________________

e) Sistema muscular:

_____________________________________________

f) Sistema cardiovascular: _____________________________________________

g) Presencia de lesiones osteomusculares y/o articulares anteriores: _____________
_________________________________________________________________
h) Presencia de enfermedades anteriores que afecten la actividad fsica: __________
__________________________________________________________________
i) Recuperacin lograda en los casos g) y h) y grado de incidencia posterior:
_________________________________________________________________
3) Identificacin del Profesional
Nombre: ___________________________________
Especialidad:

______________________________

R.U.T.:

______________________________

Direccin:

______________________________

Registro Colegio Mdico: _______________________

___________________________
FIRMA Y TIMBRE
De acuerdo a los antecedentes evaluados, certifico que el paciente se encuentra al momento
actual, perfectamente capacitado para realizar prcticas deportivas de alto rendimiento.

Fecha de atencin: _____________________________