Sie sind auf Seite 1von 2

EVALUACIN DE TERAPIA OCUPACIONAL

CUESTIONARIO VOLICIONAL (QV)


Nombre:
Diagnstico:
Intervencin en Rehabilitacin:

Apellidos:

Edad:
T.O.:

ESPONTNEO
No requiere de apoyo,
estructura o estimulacin Una
invitacin a una oportunidad
desconocida es aceptada.

AMBIENTE
Ocupacin
Tareas
Social
Familiaridad
Fecha
Fecha
Puntuacin
Indicadores
Nivel
Exploratorio
Muestra
Curiosidad
Muestra
Preferencia
Muestra que una
Actividad es
Significativa
Indicadores
Nivel de
Competencia
Inicia Acciones /
Tareas
Intenta Cosas
Nuevas
Muestra Orgullo

INVOLUCRADO
DUDOSO
PASIVO
Requiere mnimo apoyo,
Requiere mximo apoyo,
A pesar de recibir el apoyo,
estructura o estimulacin Ej:
estructura o estimulacin. Ej: la
estimulacin o estructura
un nimo o reconocimiento
persona requiere afecto,
constante, la persona no
espordico, dejar a la vista los
validacin y/o realizar las cosas
demuestra el indicador.
objetos, estar prximo a la
con ella permanentemente.
persona realizando otra
Estructura intensa del ambiente
actividad.
fsico y social.
AMBIENTE
AMBIENTE
AMBIENTE
AMBIENTE
AMBIENTE
AMBIENTE
Ocup:_______ Ocup:_______ Ocup:_______ Ocup:_______ Ocup:_______ Ocup:_______
Tarea:_______ Tarea:_______ Tarea:_______ Tarea:_______ Tarea:_______ Tarea:_______
_____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________
Soc:_________ Soc:_________ Soc:_________ Soc:_________ Soc:_________ Soc:_________
____________ ____________ ____________ ____________ ____________
____________
Fam:________ Fam:________ Fam:________ Fam:________ Fam:________ Fam:________
P

4 3 2
1

4
1

4
1

4 3 2
1

4
1

4 3 2
1

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

Indica Objetivos

x x x

Intenta Corregir
Errores
Intenta Resolver
Problemas
Permanece
Involucrado
Indicadores
Nivel de Logro
Realiza las
Actividades hasta
Completarlas/
Lograrlas
Busca Desafos

x x x

x x x

x x x

x x x

x x x

Busca
Responsabilidad

x x x

Adicional
Es Vital /
Energtico

Puntaje Total
Escala adaptada del M.O.H. de Gary Kielhofner y Colaboradores, 1995.

x x x