APELLIDO PATERNO: Haga clic aqu para escribir

ESCUELA: FACULTAD DE
MEDICINA

texto.
APELLIDO MATERNO Haga clic aqu para escribir

(CICLO 2015-2016)

texto.

CUESTIONARIO DE PREINSCRIPCIN E
INSCRIPCIN
(FAVOR DE LLENAR TODO CON MAYUSCULAS, OMITIR
ACENTOS EN LOS DATOS SOLICITADOS)

ESTADO CIVIL: Haga clic aqu para escribir texto.

FECHA DE NACIMIENTO: Haga clic aqu para

escribir texto.
CORREO ELECTRNICO:_Haga clic aqu para

1. HOSPITAL
DONDE
SE
REALIZANDO SU ESPECIALIDAD:

ENCUENTRA

Haga clic aqu para escribir texto.

2. CIUDAD

DONDE

SE

UBICA

SU

SEDE

HOSPITALARIA:

escribir texto.
TELFONO DE CASA: Haga clic aqu para escribir

texto.
TELFONO CELULAR: Haga clic aqu para escribir

texto.

Haga clic aqu para escribir texto.

3. ESPECIALIDAD QUE CURSA:

Haga clic aqu para escribir texto.

4. UNIVERSIDAD

DE

PROCEDENCIA

(LIC.

DE

MDICO GENERAL):

Haga clic aqu para escribir texto.

5. EN CASO DE HABER CURSADO EL CICLO
ANTERIOR EN LA U. A. S
CUL ES SU NMERO DE CUENTA?

Haga clic aqu para escribir texto.

(SI NO ES EGRESADO DE LA UAS HAGA CASO
OMISO A ESTA PREGUNTA).

6. DATOS PERSONALES
CURP: Haga clic aqu para escribir texto.
NOMBRE: Haga clic aqu para escribir texto.

7. SI USTED TIENE HIJOS CUNTOS (AS) Y QU

EDAD TIENEN?:
A) HOMBRES: Haga clic aqu para escribir texto.
B) MUJERES:
Haga clic aqu para escribir texto.
8. DOMICILIO ACTUAL:
CALLE Y NMERO: Haga clic aqu para escribir

texto.
COLONIA: Haga clic aqu para escribir texto.
MUNICIPIO: Haga clic aqu para escribir texto.
ESTADO: Haga clic aqu para escribir texto.
CDIGO POSTAL: Haga clic aqu para escribir

texto.

9. LUGAR DE NACIMIENTO:
PAS O REGIN: Haga clic aqu para escribir

NMERO DE EMPLEADO (A): Haga clic aqu para

escribir texto.

texto.
POBLACIN: Haga clic aqu para escribir texto.
MUNICIPIO:Haga clic aqu para escribir texto.

11.DATOS DE LA ESCUELA DONDE CURSO EL

CICLO ESCOLAR ANTERIOR

ESTADO: Haga clic aqu para escribir texto.

NOMBRE: Haga clic aqu para escribir texto.

DATOS DEL PADRE, MADRE O TUTOR (A) Y SU

PAS O REGIN: Haga clic aqu para escribir

DOMICILIO ACTUAL:
NOMBRE COMPLETO: Haga clic aqu para escribir

texto.
CALLE Y NUMERO: Haga clic aqu para escribir

texto.

texto.
ESTADO: Haga clic aqu para escribir texto.
MUNICIPIO: Haga clic aqu para escribir texto.
POBLACIN: Haga clic aqu para escribir texto.
LUGAR: Haga clic aqu para escribir texto.

MUNICIPIO: Haga clic aqu para escribir texto.

ESTADO: Haga clic aqu para escribir texto.
CDIGO POSTAL: Haga clic aqu para escribir

12.TIPO DE ESCUELA DE DONDE PROVIENE:

PBLICA
PRIVADA

texto.
TELFONO DE CASA: Haga clic aqu para escribir

texto.
TELFONO CELULAR: Haga clic aqu para escribir

texto.

13.INFORMACION ACADEMICA DEL ASPIRANTE

ES USTED ALUMNO (A) REGULAR?: Haga clic aqu

para escribir texto.

SU PROMEDIO ES: Haga clic aqu para escribir
texto.

10.ES USTED TRABAJADOR (A), HIJO (A) O

CONYUGUE DE TRABAJADOR (A) DE LA
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SINALOA:
SI
NO

SI DEJO DE ESTUDIAR, CUANTO TIEMPO LO HIZO?

Haga clic aqu para escribir texto.

14.CON QU SERVICIOS DE SALUD CUENTA?

A) IMSS
B) ISSTE
C) OTRO (ESPECIFIQUE)

20.QU MEDIO DE TRANSPORTE UTILIZA PARA

TRASLADARSE AL LUGAR DONDE REALIZA SUS

Haga clic aqu para escribir texto.

ESTUDIOS?
A) AUTO PROPIO
B) TRANSPORTE PBLICO
C) OTRO (ESPECIFIQUE) Haga clic aqu para

DE CONTAR CON UN SERVICIO DE SALUD PUBLICA

CUL ES SU NMERO DE AFILIACIN? Haga clic

aqu para escribir texto.

escribir texto.
15.QUIN LO SOSTIENE ECONMICAMENTE?
A) MIS PADRES
B) POR MI MISMO
C) OTRO(ESPECIFIQUE)Haga clic aqu para

escribir texto.

21. CON QU MANO ESCRIBE?Haga clic aqu para

escribir texto.
16.

CUL ES EL INGRESO TOTAL FAMILIAR EN

PESOS MENSUALMENTE?Haga clic aqu para

escribir texto.
17.CUL ES EL NUMERO DE PERSONAS QUE
DEPENDEN DEL INGRESO FAMILIAR?Haga clic

CAPACIDADES DIFERENTES
AQUELLA QUE AFECTA A LA PERSONA CUANDO A CAUSA DE UN DAO FISICO
O NEUROLOGICO NO LO GRA O SE LE DIFICULTA REALIZAR ACTIVIDADES QUE
REQUIERAN DE ALGUN TIPO DE MOVIMIENTO, COORDINACION CORPORAL,
DIFICULTADES EN EL CONTROL Y MANTENIMIENTO Y POSTURA

22.

aqu para escribir texto.

18.LA VIVIENDA DONDE HABITA ES?
A) PROPIA
B) DE LA FAMILIA
C) RENTADA
D) OTRO Haga clic aqu para escribir texto.
19. SI USTED TIENE BECA, QUIN SE LA
OTORGA?:

Haga clic aqu para escribir texto.

POSEES UNA DISCAPACIDAD AUDITIVA?

SI
SORDERA
NO

HIPOACUSIA

23.CUENTAS CON DISCAPACIDAD MOTRIZ?

SI
NO

24. POSEES DISCAPACIDAD INTELECTUAL?

SI
NO

26.PERTENECES O PERTENECISTE AL PROGRAMA

DE ALUMNOS (AS) CON DISCAPACIDAD?
SI
NO

SE CARACTERIZA POR LIMITACIONES SIGNIFICATIVAS TANTO EN

FUNCIONAMIENTO
INTELECTUAL
(RAZONAMIENTO,
PLANIFICACION Y SOLUCION DE PROBLEMAS, PENSAMIENTO
ABSTRATICO, COMPRENSION DE IDEAS COMPLEJAS, APRENDER
CON RAPIDEZ Y APRENDER DE LA EXPERIENCIA) COMO
CONDUCTAS ADAPTATIVAS (CONCEPTUALES, SOCIALES Y
PRACTICAS), QUE SE HAN APRENDIDO Y SE PRACTICAN POR LAS

25.PRESENTAS DISCAPACIDAD MULTIPLE?

SI
NO
PRESENCIA DE DOS O MAS DISCAPACIDADES EN LA MISMA
PERSONA: FISICA, SENSORIAL Y/O INTELECTUAL.

27.UTILIZAS LENTES?
SI
NO
SLO PARA LEER O LOS UTILIZAS
PERMANENTEMENTE:?

Haga clic aqu para escribir texto.

NOTA: SI INGRESASTE EN UN CICLO ANTERIOR AL
ACTUAL, FAVOR DE ESPECIFICAR EN CUAL: Haga

clic aqu para escribir texto.