_________________________________________________________________________________

DECLARACIN JURADA DE NO HABER REALIZADO EL SERUMS

YO,
......................................................................................................................
de

Profesin...............................................................................................

egresado

(a)

de

la

Universidad .........................................................................................................
con

Colegiatura

N.............................
extranjeros)

en

N......................
u

otro

identificado
documento

(a)

con

(en

..................................................................domiciliado

caso

DNI
de

(a)

................................................................................................................del

Distrito

de

............................................

Provincia

de.......................................Departamento de.....................
Declaro bajo juramento, NO HABER REALIZADO, NI ESTAR REALIZANDO EL
SERUMS en ningn establecimiento del Ministerio de Salud, EsSalud, Sanidad
de las FFAA y PNP o Institucin alguna.
Declaro que soy conocedor (a) de las responsabilidades en que incurrira en el
supuesto que mi declaracin no sea cierta (Artculo IV (1.7) de la Ley N 27444.
Barranco,............ de........................................ 201__.

Firma-------------------------------------------------N y A _________________________
DNI N:________________

HUELLA:

Telfono fijo: ____________________

Celular: ____________________

www.disalimasur.gob.pe

Calle Martnez de Pinillos 124-B

Barranco. Lima 11, Per
T (511) 477-30-77
Anexo: 316 - 175