Ch £3 g 20 5 she Zs TEMAS EN *” EVALUACION | "_ -PSIGOLOGICA., | OP RENATA FRANK de VERTHELY a / [CRP US TECNICAS PROYECTIVAS. ¥ ( EUALUACON PSI LOGICAM usi i : i | N Fae k." tas ates partir del test un nivel de desequilibrio que no est4 acorde con los datos que apor- Pria conducta manifiesta. Esto podria deberse a distintas causas, entre otras, gue no se tomen en consideracién las diversas formas de existenciay adaptacion gue la sociedad provee, que hacen'que un sujeto que dentro de un contexto so- cial es considerado esquizofrénico, necesitado de internaci6n, en otro medio pue- aser asimilado como el excéntrico del ugar. Otra causa puede ser que no se ha- a una correcta evaluacion del aspecto adaptativo de ciertos rasgos aparente~ Thente patol6gicos que slo pueden discriminarse a partir de la historia y etapa Vital del sujeto. Da como ejemplo el confundir los esftierzos de una adaptacion Sbsesiva con un cuadro obsesivo grave o una crisis adolescente con una descom- *pensacion psicdtica. : ‘Peta problematica se inserta en otra mucho mas esencial que és la relati- vidad de los conceptos de normalidad, ajuste, salud mentaly adaptacién que ma- -) nejan Ja psiqulatria y la psicologia dinamica. cs nivel practico, a fin de no minimizar 0 exacerbar la patologia, el psicélo- go debe cuidar un adecuado equilibrio entre un material mas estructurado (que pone de manifiesto la Suerza delos mecanismos de control) y las téenicas proyee- _tivas (que apuntan més a develar ansiedades y conflictos). A nivel te6rico debe -zabajarse constantemente en la basqueda de una teoria general de los tests: mas ° que promover contraposiciones. es necesario encontrar complementariedades. Bota posible complementariedad reside, para Rapaport, en un estudio intensi- yo de los procesos subyacentes ligados a una teoria del pensamiento: “Fl psico- “c-dlagnéstico, tanto como un método clinjco y como un medio de la Investigacion 4Seientifiea, necesita una fundamentacién sistematica, que es ante todo una teo- Sia sistemética de la organizacion del pensamiento, y en segundo lugar, la inclu “ion de esta teoria dentro de la teoria general de la psicodinamica. (*, pag. 251) : ‘Aunque estos objetivos no terminan de cumplirse en esta-€poca, la incorpo” "\yaetén de los tests marca definitivamente a Ja psicologia clinica. Las habilidades “¢fen él uso de las TP le dieron al psicélogo un nuevo estatus entre los profesiona- 2" Jes dela salud mental, ya que lo capacitaron para prover una deseripeion rica iy eoncisa de los pacientes. Seguin Blatt," durante y especialmente después de la Segunda Guerra Mundial, la evaluacién psicologica fue el vehiculo por el cual el psicélogo se introdujo en el area clinica, ya que lo administrative oo terapéutl, ep estaba en marios de los psiquiatras que.sdlo admitian al psic6logo en su rol “+ de diagnosticador. Bl psicblogo dejé de ser un “ctudadano de segunda’ al Jogray un mayor prestigio, y su importancia profesional aumentd por ser el tinico capaz de manejar la complejidad de los nuevos tests. "Gn 1946 la psicologia clinica como campo se definia por la trinidad: evalua- cién pstcologica (con el uso de tests), psicoterapia e investigacién, en ese orden ‘de importancia® :- _ 2) El desafio actuarial “Existe una mitologia respecto del test de Rorschach. al pure to de haber expertos norteamericanos que no usan ningun ‘otro método para evaluar,la personalidad. Muchos psiquia ras, desesperando de poder Jamés abarcar las complejida; des de la conducia neuirblica con el mélado de entrevista, sé . Gferran al Rorschach como elemento salvador y prestan con: Stderable atencion a gu veredicto. Desdfortunadamente, la 12evidencia encuantoa su validez indica que stse hubieranes- crito varios diagndsticos sobre tas diferentes caras de un da do y tirado al azar, el dlagnbstico logrado con este metodo ‘azaroso no seria constderablemente inferior al arribaio por el experto en Rorschach en todo st esplendor.” “EYSENOK ("*, pag, 221) “Cualquier clinico que emplee técnica provectivas Wegaré prontoal convencimtentode que tales técnicas, 0 porlomenos aquellas que més haya expertmentado, frecen realmente una informacion considerable respecto de las personas y la dindmica de la personalidad..Pero desoraciadamente los mas convenctdos e tneluso aquellos que disponen ademas de métodos rigurosamente clenlificos, no encueniran en Sus in- vestigaciones, nt en las de tos otros autores, resultados que Jusifiquen su entusiasmo apriortstica. 4A qué se debe esta ‘contradiceton? yTan equtvocada es nuestra practica clinica? gEs que no son adecuadas? 20 es que no hemos planteado las trvestigactones acerca del problema de una manera res- ponsable y fundamentada?” MAC. FARLANE y TUDDENNAM ("1, pag..64) La psicologia Hamada “actuarial”, con su énfasis en el andlisis estadistico, la prediccién y la validez, surge en sus comienzos como respuesta a las necesi- dades especificas planteadas por la Segunda Guerra Mundial:.evaluar con lama- yor rapidezy certeza posible a muchos sujetos a fin de poder individualizar a los ids aptos para ser asignados a las diferentes armas para el combate. El surgi- miento de multiples pruebas objetivas y el uso del coeficiente de correlacién per: miten la integracién de diferentes rasgos, claramente definidos y cuantificables en un perfil facilmente utilizable para la prediccién. Pero el puntapié inicial de lo que seria una controversia que atin se mantie- ne parcialmente vigente lo dio Meeh! en.1954 con su libro:Clinical verstis sta- tistical prediction, que causé gran impacto en la psicologia de la €poca. Meéhl re- visa ‘sistematicamente las premisas subyacentes a ambos enfoques,. hace un. analisis comparativo de diferentes investigaciones y encuentra que en todos los, estudios citados, con una sola excepeién, la prediccién actuarial era superior 0 igual a la realizada por medio del juicio clinico. Lo que estaba en discusién ba- sicamente era el funcionamiento mas o menos exitoso de una forma de interpre~ taci6n e integracién mecanica e impersonal versus aquella mas clésica que se centra en el juicio clinico del entrevistador. Holt," tratando de mediar en este conilicto, salié en ardiente defensa de la linea clinica, aunque sin dejar de sefialar la falta de estrictez metodolégica desus. disefios de investigacién. Por primera vez a gran legion de'psicol6gos clinicos que habian logrado se~. guridad y prestigio mediante el uso de los tests proyectivos, debieron ponerse a Tevisar su forma de pensar'y trabajar para contrarrestar lo que fue vivido como “el ataque actuarial”. También és Holt, en 1984," quien viendo a la distancia la contienda, Je rés- ta mucho de {a iriportancia que tuvo, y Jamenta que los representantes de am- bas posiciones no pudieran salir en ese momento de su actitud beligerante pa- ra encontrar posibles puntos de contacto. Revisandolas ponencias considera que en realidad “asomandosé en el caer ynunca explicitado del todo, se halla~ba el nudo esencialmente filoséfico de la controversia... el rol de la objetividad en psicologia (...) Desde esta perspectiva, la controversia funciona como un recuer- do encubridor o un suerio manifesto detras del cual se puede visualizar la lucha enire dos visiones del mundo incompatibles. Los defensores de la prediccién es- tadistica absorbieron’su léche-filosofia en una madre de alambre mecanicista, mientras que los combatientes clinicos fueron alimentados por un grupo de versos sistemas metafisicos: animismo, idealismo, pragmatismo, ¢ incluso mis- Uicismo” (pags. 7y 11). Al final de este articulo brega por una posicién filoséfica que supere esta cotomia, a la vez que anticipa que, sin renunciar a su posicién clinica, esta in- corporando un programa de computacién para la evaluacion de datos del Test de Frases Incompletas de Loevinger, que puede llegar a resultar superior al anal sis mds artesanal basado en el juicio clinico del psicdlogo. . 3) Bl cuestionamiento de Ia evaluacién psicolégica “En las primeras épocas de la psteologta clinica el uso de ta cevaluacién psicolbgtea y la aplicacton de los te'sts era eviden- tee trdiscutidd... En tos tliimos afos, la funcion det pstco- diagnéstico en general y de los tests en particular, ya no re- 2 sulla tan clara.” i RABIN A. y HAYES ('*, pag, 579) Asi como en los afios 60 las polémicas entre los “actuariales" y los-"clinicos™ “giraban en tomo a si el psicodiagnéstico debia esencialmente predecir 0 com: prender, basarse en técnicas objetivas.o proyectivas, a partir de la década del 70 .SParecen nuevos cuestionamientos sobre la razén de ser de la tarea de evalua- 5n como tal y de los tests mas conocidos, en articulos cuyos titulos son rhuy sig- nificativos:.“zTigne futuro el psicodiagnéstico?”,"* “gSobrevivira el Rorschach?”:” ‘ye - Este cuestionamiento tiene diferentes matices y grado de virulencia, apela ‘argumentos disimiles, de acuerdo con el enfoque teoricn desde el cual s¢ plan- éa la critica. Resabio del fragor de la polémica actuarial es por ejemplo la pregunta de Meeh!" sobre si tiene sentido invertir tanto tiempo, dinero y esfuerzo en una ta- rea de evaluation de resultados siempre“azarosos en relacién con el monto de in- formacién que brinda al terapeuta previainente a la iniciacién del tratamiento. Pararesponderia utiliza el Minnesota Multipliasic Personality Inventory (MMP) ‘en una investigacién en Ia que observa que un buen analista posee,en-Ja cuarta sesién un monto de informacion equivalente a la que podia brindarle el diagnésti- co previo, llegando a la conclusién de que, por lo tanto, no vale la pena realizarlo. Representantes del psicoanalisis, el huranismo y el conductismo, asi co- +. rho rogerianos y sistémicos, entre otros, han fundamentado desde distintos 4n- .gulos sir propids cuestionamientos. ‘Asi, por ejemplo, desde una linea psicdanalitica basada en las relaciories ob~ “Jetales, Bleger™ se refiere al tema considerando'que no se puede hablar de crite: Tiog de diagnéstico sin preguntarse “diagnéstico para qué tipo de terapia y para’ qué acepeiin de enfermedad y curactén’ (pag. 305). Contintia afirmiando que en _‘el,caso.del tratamiento psicoanalitico “el diagnéstico en si no tiene importancia siestamos dispuestos a realizarlo”, enfatizando que el objetivo no ¢s la curacion “de los sintomas sino el efecto mayéutico ligado al crecimiento mental qué todo 14psicoandiisis bien Ilevado tiene como meta final. Pero agrega inmediatamente que esto seria diferente y el diagnéstico cobraria vigencia si “queremos descar- tar psicosis 0 problemas psicopaticos, o si debemos hacer una orjentacién labo- ral o una terapia breve". E Refiriéndose al diagnéstico én nifios, Mannoni critica la evaluacién clasi- ca de su pais, que hace un uso excesivo de los tests aplicados en desmedro de una verdadera escucha del discurso mas auténtico del paciente, haciendo a par- tir de alli una neta diferencia entre el abordaje del psicdlogo, mas interesado en una vision reduccionista de los sintomas, y el del analista, que busca en cambio entablar un verdadero didlogo desde el cial puede ayudar al nifio a reconocer- se en su unicidad. Desde una postura bumanista, el.reclamo esencial ha sido que el diagnés- tico corresponderia a un modelo ya anacrénico de la enfermedad mental. La no- sologia o clasificacién de los sujetos en categorias conllevatiael peligro de etique- tary estigmatizar al paciente, del cual se acenttian o seflalan predominantemen- te los aspectos patoldgicos dejando de lado los adaptativos.*'= La objecién de los conductistas, en cambio, se refiere a que el diagnéstico tradicional se ocuparia excesivamente.de la personalidad del paciente y dema- siado poco de la situacién en la cual la conducta se desarrolla, reemplazando con dudosas Inferencias respecto de los rasgos y fantasias subyacentes su falta de precision en la observacién de la conducta manifiesta.>™ La propuesta conduc- tista no es, sin embargo, dejar de ladola tarea de evaluacién, sino modificarla en, cuanto a sus caracteristicas y objetivos. Para un enfoque en el que la dificultad del paciente debe poder conceptualizarse dentro de un paradigma estimulo-res- puesta mas 0 menos complejo, el diagnéstico tiene que ser certero: debe indicar Jos comportamientos a ser modificados, las situaciones que los provocan o re- fuerzan, el grado de ansiedad, el monto de beneficio secundario, etcétera. De ahi que las técnicas diagndsticas privilegiadas sean Ja observacion minuciosa, el re- Jato del paciente, el rol-playing y los tests construidos como una muestra de las posibles respuestas del sujetoa situaciones de la vida diaria. A partir dé estos da tos, se elegira la técnica terapéutica mas adecuada: el condicionamiento operan~ te, la desensitivizacién, la modelizacion, etcétera. Los rogerianos, muy por el contrario, consideran innecesatio y hasta per~ ‘Judicial el diagnéstico, porque ubicaria al terapeuta en un rol evaluative dema- siado omnipotente. Dado que esta linea no plantea contraindicaciones, todo pa- ciente sera aceptado, surgiendo el diagnéstico dentro del mismo proceso terapéu- tico, pero a partir de la experiencia vivencial del paciente y no del pensamiento del terapeuta.> E : El enfoque sistémico también considera inoperante ¢l psicodiagnéstico del paciente designado, y lo reemplaza por una evaluaci6n estructural de las relacio- nes denitro del sistema en el cual cobra significacién el sintoma. Elproblema cen- tral deja de ser como eliminarlo para pasar a qué puede ocurrir si el sintomare- sulta modificado, a quién o quiénes va a’afectar el.cambio, de qué.manera, qué hard el grupo al respecto, en qué etapa de la evolutiva familiar esta estancada la familia, etcétera.* El instrumento diagnéstico:esencial es ¢l operar desde la pri- mera entrevista y observar la respuesta. Se pesquisarén entonces las caracteris- ticas del grupo, su Tigidez, grado de colaboracién u oposicién, potencial para el cambio, etcétera, a fin de decidir la estrategia general y el tipo de.intervenciones: paradoja, prescripciones, escalada, etcétera” ‘ices eee| Es evidente que algunas de estas criticas responden a posturas tedricas que sustentan una particular concepcién del hombre, asi como diferentes teorias de . Ia enfermedad y la curacion. Proponen por lo tanto obfetivos terapéuticos de los. que se desprenden modalidades evaluativas disimiles. Elfin de la evaluacion re- sulta entonces trazar una éstrategia de las tacticas y técnicas a utilizar dentro de la terapia privilegiada por cada teorfa. be ‘De ahi que se disienta sobre si lo esencial a ser estudiado es el mundg in- temo y el aparato psiquico o la conduicta; si ¢l objeto de investigacién es cFisu- jeto partador del sintoma o su grupo familiar; ei este ‘ltumo debe ser analizado wen ou aspecto interaccional, su devenir histérico. el interjuego de identificacio- nes proyectivas multiples o su mitologia inconsciente, eteétera, También de aby Geriva que se defina y justifique de manera diferente el encuadre, el ndmero de | entreviatas, las caracteristicas del vinculo entrevistado-entrevistador, las técnt- cas a emplear, su secuencia y muy especialmente los indices éspecificos para la indicacién terapéutica. Otros cuestionamientos, en cambio, hacen referencia a patitas del diagnés- tico que han sido criticadas por los mismos defensores de la evaluacion y que co” _mresponden a una errénea comprensién dea tarea.Asi, por ejemplo, la critica ha: "manista puede ser un adecuado toque de atencion cuando se xeflere a usos abu- Lo “givos e iricorrectos de lo nomotético; pero es falsa cuando identifica diagnosticar con clasificar. : é ‘De la misma manera, la observacion rogeriana es acertada en el caso en que ‘el diagndstico se realice con un modelo de vineulo esencialmente ‘aSimétrico ¢ im- : personal. Deja de serlo cuando la modalidad elinica y la comprensién del entre- ‘istador le presentan al paciente una nueva manera de ser escuchado, hecho te- | Fapeatico en si mismo, y muchas veces Jo tnico que reclbe (por ejemplo, cua: Gece trata dé un nifio al que luego los padres reliuisan enviar a un tratamiento). <=. La disociacién sefialada por Mannoni entre psicélogos y psicoanalistas 10 ‘Seria valida en todos aquellos casos en que, aunque el entrevistador set psic6- Jogo, utlice wha aproximacién que incluye una comprensién psicoanalitica y use log teats de la manera que esta autora misma estipula: “Considero alos tests 80- "5° J@ como un medio y no como un fin. Los utilizo en un didlogo en cuyo transcur- ‘so intento desentrafiar tin sentido, por supuesto en funcién de un cierto esque- ma familiar” @, pag 115). 4) Defensa y revisién de la evaluaci6n psicolégica aquellos terapeutas que no stenton la urgencia de tratar ca- da caso individual como tinico y que no siendan ta necestdad Ge llegar una pldnificacton que tenga sentido tHeogréfico, funciona de una manera muy estereotipada: esta estereot 6 “ ‘pia puede tomar diversas formas y noes exclusiuadeningin a Inareo de referencia en particular.” cee KLOPFER, W2* “En psicotertpia. (birtsino que eri medicind, preseribir una ire ‘ " terencion erréned sobre la base de uria evaluacién tnicial inadecuada_ 0 llevar dcaboprematuramente twestigaciones ‘poligrosas, lenen potenciales consecuencias que van del do- | , jor innecesario en un extrerio al desastre en otro.” | ee * MALAN, D. 0, pag. 267) 16 Pp a oPartiendo del ejemplo banal de que ningiin mecanico de automévil daria un presupuesto sin identificar Jo que no anda, buscar el porquéy planificar su arre- Bio, Malan revaloriza la evaluacin psicodiagnéstica sefialando que evaluat si ¢l paciente necesita o no una psicoterapia y de qué indole es posiblemente‘el pro- cedimiento mas complejo dentro el campo psicolégico. Esta complejidad consiste en que el entrevistador debe dperar en diferen- tes niveles a veces en forma secuencial, otras en forma simultanea: — Pensar con criterio psiquiatrico, dado que es importante para un diag- néstico y pronéstico ajustados. — Pensar con criterio psicodinamico, a fin.de identificar las fuerzas en con- flicto en el paciente y entre éste y su medio. — Pensar psicoterapéuticamente, utilizando la'experiencia para predecir las posibles vicisitudes de un tratamiento. — Pensar practicamente, a fin de evaluar la mejor estrategia entre Jo ide- aly lo ‘posible. : — Funcionar cuidando al paciente y logrando un buen rapport, Jo que es- tablece las bases para un futuro vinculo terapéutico. — Alavez, evitar entrar en una.relacién demasiado intensa que dificulte el posterior desprendimiento. “ Para Exner.” el diagnéstico con un objetivo preciso, que él ama “targeted diagnosis” es esencial para un apareamiento correcto de terapia y paciente en funcion de la demanda cada vez mayor de asistencla, la que ocasiona que el tiemn- po terapéutico sea cada vez mas escaso. Al establecer objetivos especificos y dis- friminar las necesidades del derivante, se fecortaria un ambito propio para una evaluacién diagnéstica mas auténoma. Aunque esta evaluacion involucra inevi- tablemente una dptica particular, deberd llegar a una comprensién del caso que permita visualizar mas de una estrategia terapéutica posible'y que contemple Inctas a corto y largo plazo. Esto a su vez exige del psicélogo mayor sutileza en Ia apreciacién del material, asi como mayor conocimfento de las caracteristicas de cada técnica terapéutica, sus indicaciones y contraindicacionés, para poder dischar la estrategia mas adecuada a cada paciente en el contexto y momento particular en que se realiza la consulta. Subrayando esta posicién, afirma que Shay mas de una manera de acercarse al logro de un mismio objetivo y bordea ria en lo poco ético que los objetivos no estuvieran claramente delimitados y la variedad de las alterativas para lograr esos objetivos quedaran inexploradas” (pag..339). ‘Dentro de la misma linea, Rabin’ sefiala que frente al crecimiento de la de- manda asistential, lo que ha cambiado es el modo de pensar sobre ¢l proceso de toma de decisiones. En términos de la teorfa de los juegos, el énfasis estaria pues to en el “pay off”. maximizando el movimiento hacia el objetivo, mas que privile- “'giando una técnica especifica. Esto lievaria a indicaciones en las que se jerarqui- Za la flexibilidad, la estrategia, a veces multiple o de pasos sucesivos, tratando de tomar en cuenta y compatibilizar los objetivos y necesidades del derivante, de lainstitucién'y dél ferapeuta, sin olvidar los del paciente mismo. " Blatt.# con un pensamiento atm claramente-enraizado en Ja tradicion de Ra paport, considera que la evaluacién sigue stendo esencial para una comprension adecuada del paciente y debe inclufr: un examen de las estructuras del yo. ¢s- pecialmente de la fortaleza y debilidad de sus funciones, y de los.modos en que €l sujeto se enfrenta al conflicto intrapsiquico y a las demandas de la realidad.Se deberia poder especificar la naturaleza y extension de las areas de coniiicto, Tn organizacion jerarquica de las defensas y su efectividad, la adecuacién de Ja valonvacion que hace el sujeto dela realidad, ld modulacién de los afectos, 1a ca pacidad para las relaciones interpersonales (basadas en sus relaciones de Obie Tomas tempranas). Tiene que ser mucho mas que una simple eumeracién de procesos patologices, conilictos y sintomas: debe aportar una formulaci@n lnter Frada y sintetizada de la interaceion de varios niveles del impulso, la defense y | Bisfunciones adaptativas especificando su mutuo interjuego. Esta evaluacion & «Javez siempre se da en un contexto transaccional que incluye a diferentes miem- Lice de urvequipo, sus objetivos, valores y actitudes hacia la psicologia clinica. * en tanto parte integral de un proceso de resolucién de problemas, actual- mente habria una aproximacién mas sofisticada y selectiva hacia el psicodiag- Rostico, que no debe realizarse en forma rutinaria sino cuando se necesita ma- yor informaci6n para la toma de decisiones. ‘Esta concepeion deja mas lugar ala creatividad del pstcélogo para travar en cada case ln estrategia para el mejor abordale, y decidir la inclusion o no de téc- saa ce cuerdo con las necesidades especificas, con lo que se revaloriza el rol Ginteo del psicélogo. Dicen Korchin y Schuldberg al cerrar su articulo:* “los tests 0 son 1d mismo que una radiogralia,-como se creyé en un principi si proveen un microcosmos para observar a las personas y poner a prueba Dips tosis respecto de su conducta (...) La evaluacion es un campo especialmente Po Sito para fortificar los conocimientos y las capacidades cognoscitivas y la imna- ginacion creadora al servicio de la resolucin de problemas que son Part Ese geal de un funcionamiento clinico adecuado en cualquier contexto (...) Aungue pueden mejorarse las técnicas. la necesidad mayor esta evidentemente ev formar “2 Rinicos mas sensibles y comprensivos respecto de los seres humanos en sus con fictos'adaptativos” (pag. 1156). ~ EL ROL DEL PSICOLOGO EN LA EVALUACION PSICOLOGICA™+ YY LA APLICACION DE LAS TECNICAS PROYECTIVAS “Laapasionada polémica que.vienen librando los psicélogos "acerea de la validez de Ia mnds fina y compleja de sus herra- mmientas, el est proyectivo, parece alcanzar sumds equiltbre- do final en el reconoctmienio de que ella vale lo que valga et que ta mangja.” BERNSTEIN, J. (*, pg. 15) “La orieniacion psicodiagnéstica ubica al clinico mas que at testen el centro del proceso de evaluactén (..) ya.que el Ue _jglordlitmo de os resultados de una evaluael pstcolegied fe. 1 pende mayotmente'de la capaciciad y conocimlento que tiene oi 18 elinico que interpreta el material.” KORCHIN y SCHULDBERG (*, pag, 1148) | Resulta paradojico que ia taréa que en Jas décadas del 40,y del $0 diera ere s.dibilidad al psiedtogo en 1a practica clinica y prestigio &> la comunidad cientifi- oo resulte ahora origen de sentimientos de desvalorizacién que lo llevan a aban- _, donar lo antes posible el Fol de “diagnosticador* para adquirir el de “terapeuta”. 18Estaactitud, mas que las problematicas del instrumento mismo, es lo que ha lie vado a las TP a su estancamiento actual. Klopfer se pregunta por qué el psicdlogo se ba autorrelegado aesta area, yer” do contra el modelo médico, al que generalmente imita. En medicina, hacer un Giagnéstico preciso es altamente valorado y se lo considera tarea de especialis- tas, mientras que proseguir un tratamiento puede ser una ocupacion de rutina. Para Campo” la rivalidad psiquiatra-psicdlogo parece inevitable, para Blatt, en cambio, estaria fomentada por la “curiosa” separacién institucional de diagnésticoy tratamiento, que realizan dos profesionales en formaalslada, cuan- do se enriquecerian mutuamente del intercambio respecto de los pacientes. Am- bas tareas en realidad requieren la misria capacidad de comprensién y empatia para trabajar: una actitud de espontaneldad, conflanza y calidez para que ¢l pa ciente pueda revelar aspectos significativos de si. Ademés, ocurre en muchos ca- sos que cuando esto se cumple, ! diagnéstico ya tiene de por si un valor terapéu- tico. Aunque Blatt considera que es util que la tarea diagnéstica y terapéutica la yealicen dos personas diferentes a fin de tener dos opiniones y poder hacer el se guimiento con mayor ecuanimidad; el primero debe funcionar como un pucnte facilitador de la relacton que el paciente tendra luego con el segundo. Debe pro- piciar la articulacién de material relevante y crucial para la terapla, preparando Est al paciente para que luego lo vea en su tratamiento con mayor profundidad. La conducta mas plastica del entrevistador y la utilizacion del contexto de diagnostico para facilitar el pasaje al terapeuta dependen totalmente de la capa cidad clinica del psicélogo, del uso creativo que pueda darles a los tests y del tr ming de sus intervenciones. Debe poder detectar eudindo y cémo debe actuar con cada entrevistado, En un caso puede ofrecerse mas como continencia y apoyo, yen otro como compafero de wna exploracion mas profunda de material. Esta comprensién del diagnéstico como una interaccién activa y ya terapéutica pone en primer lugar la importancia de la capacidad creativa y julcio clinico del psi- célogo. L Con un enfoque similar (quizs porque. sin conocer cada tind el trabajo del otro, ambos estan interesados en la exploracién de las relaciones objetales), Phi Iipson® describe el rol del psicdiogo para llegar a los objetivos principales del pst- codiagnéstico. ‘Su enumeracién incluye: ~ pesarrollarla participacion activa y el compromiso emocional del pacien- te. _— Demostrar, desde dentro del proceso diagnéstico, Ja relevancia de lo que el psicologo hace y de los tests que emplea, con respecto a los problemas del paciente. _— Ffectuar un pasaje gradual desde el contenido y desafios conocidos de la entrevista a los tests de inteligencia y las TP. — Utilizar los datos y el proceso de la entrevista para mostrar su inciden- cia sobre el “aqui y ahora” de la relacién con el psicdlogo, ¢ incluir cuan- do sea apropiado la experiencia transferencial. — Tratar de optimizar las reciprocidades y complementariedades entre el rol cientifico-profesional del psicélogo y el rol del paciente. _— Inténtar una integracién mas completa de los componentes dlagndsticos y terapéuticos del procedimierito. En sintesis, “poner a prueba al maximo la capacidad del paciente para de- "A) |sarrollar Ja motivacién para trabajar sobre sus problemas en una’experiencia in- terpersonal directa y para aprender de ella” (pag. 263). ‘En nuestro pais encontramos un proceso similar de precursores, idealiza- cion; desidealizacion y revision actual pero con caracteristicas muy particulares Selacionadas con la situacton cientifica y politica qué nos tocé vivir. ‘Apesar de darse de manera disimil en jas diversas universidades. puederas trearse algo de este proceso mas generalizado, mediante una somera revision de ja particular historia de la materia Teonica Proyectivas I en la Facultad de Pst= cphogia (primero carrera dependiente de Filosofia y Letras) de la Universidad de Buenos Aires, cuya repercusién en las demas fue indudable.* Para ello dividiremos el lapso desde su creacion hasta la actualidad en cjza- tro etapas: 1) La jerarquizacién de las técnicas En este perfodo fue notable la influencia de J. Bemstein, quien ademas de ser uno de los pioneros del establecimiento de Ja carrera en Buenos Aires y Ro~ see pyetud en su triple rol de docente, adaptador y'creador de nuevos tests, yade- Sore como editor de una amplia bibliografia referida al tema. Infatigable defen vor de In cientificidad de la tarea diagnéstica, bajo su direccién la materia Tec Seas Proyeelivas es valorizada y temida: se la considera integradora de las que Ja anteceden e indispensable para que el psicélogo tenga una formacion adecsa: ‘Ga, El esquema referencial era basicamente kleiniano, pero con aportes de otros autores: Freud, Adler, Jung, segin los tests. 2) La jerarquizaciin del proceso'diagnéstico y del rol del psicélogo clinico Bajo la conduccién delas licenciadas Ocampo y Arzeno, aimgue se mante- nen muchos aspectos de la épocaanterioz, seevidencia una seriede caimbids con- epiuales que van a dar origen al primer texto nacional integramente dedicado ‘Val tema del diagnostico y que ¢s a la vez resultante y_ ‘motor del trabajo de equi- “po.de la catedra. La importancia del aprendizaje exhaustivo de los instrumen- oS eiagnésticos lleva a la creacion de la materia Técnicas Proyeetivas I y el Fest ‘as de Rorschach es dictado como curso independiente. “Gn el libro de Ocampoy Arzeno, al igual que en Ja ensefianza dela mate, Séobserva un pasaje de Ja preocupaci6n por las tecnicas como instrumento ha- Sta el diagnostico como proceso: se delimita el campo y el rol del diagnosticador Gierenciandolo del testista y del psicoanalista. Junto ala jerarquizacion dela te Sea ge subraya la autonomita del psicdlogo, quien abre'y clerra él proceso, a 1a . ‘vez que traza la estrategia de los materiales a indluir. ‘Disminuye el nimero de técnicas éstudiadas, pero los materiales se enca- ran en mayor profundidad, acentuéndose la influencia del pensamiento Kem ia~ no. I psicoanalisis y las técnicas conviven sin. conflicto: se ‘adoptan’y s° “adap tan’ enriqueciéndose:mutuamente: se amp! ‘ail consignas 0 modifican Jos crite~ rios de interpretacion de tests cuyos autores y fundamentacién pertenecen en su “Origen al psicoandlisis del yo. Asi surge el Test de las Dos Personas (originalmen- Sete edo de La Pareja), de Bernstein, a partir del de Machover y se adaptan los tereae Ge interpretacion del Test de Relaciones Objetales (TRO), para el andl Sip del Test de Apercepcion infantil, mas coriocido como CAT (Children's Apper- 20le + e os ception Test). A la vez el TRO, rapidamente desplaza al Test de Apercepcion epntica (TAT) como técnica privilegiada en el diagnéstico de adultos. a jerarquizacion del psicodiagnostico dentro de la carvers & alavezresul- taco del prestigio de las titulares de esta catedra y de las limitaciones y frustra~ taco oe Eonadas por las restricciones ala tarea terapéutica impyestee PE laLey Ge ineumbencias Profesionales. Seda entonces un fenémeno doble: por una par- fe, el psicodiagndstico es considerado eseneial para la tarcé dlinica y se realiza casi por rutina en todosios servicios. y por otra se valoriza cada vez mas su apren- Giuaje como esencial para una pronta salida labora) ‘La importancia del psicodiagnéstico en Ja clinica no se cuestiona, la forma de realizarlo tampoco, aunque aparece @ partir del trabaja asistencial la inquie- ge Tee como lograr una evaluacion mas breve a fin de adaplart mejot a las li- mitaciones de tiempo, personal y espacio en Jas instituciones y evitar deserciones. Rodriguez Amenabar® describe esa €poca con clerta nostalgia sin referirse especificamente a la UBA: “Cuando el psicdlogo, especialmente en el rea clinica, no contaba con una identidad propia bien definida, un lugar reconocido y una ley que Jo habilitara y jo amparara en el efercicio. profesional, el psicodiagnéstico era elescudo necesa- iho para lograr cabida en un medio que pertenecia @ Si ciencia aunque no fue- Fe ae oente reconocido... Muchos psicdlogos entraron a1 actividad clinica con una carta de presentacion que no se discutia: el psicodiagnéstico. Tuvo asi Su periodo de auge y un lugar destacado en 12 interconsulta.” ‘Sin embargo al correr | los afios 72-73, en relacién con cambios en el contex- to politico, aparece junto a la genuina preocupactén pot ‘encontrar materiales ¥ + Po enor normas y patrones poblacionales que tomen en cnenta Ja extracci6n cea rGucacional del entrevistado. los primeros cuestionamien'os J referencias despreciativas a los tests, vistos como instrumentos que pueden servir para ro- tular o diseriminar al entrevistado. En esta: apreciacién se incluyen tanto las téc- nicas proyectivas como los tests psicomnétricas. z 5) Criticas a la tarea diagnéstica y exacerhacion de los cuestionamientos teéricos En esta etapa se inicia un proceso de desilusion que $e convierte en desco- nocimiento y denigracion dé los instrumentos y del psicodiagnéstico como acti- Vidad propia del pstedlogo. Se contraponen evaluacion ¥ terapia jerarquizando- Se la segunda por sobre la primera. El rol del psicologo ‘diferenciado del de psi- coanalista se vuelve a desdibujar... Pero a diferencia de lo que ocurrid en otros paises. come Jos Estados Uni- dos, donde el cuestionamiento a las técnicas (tal como To hemos déscrito) se de- dos. gona a partir de las criticas e investigaciones desde uy enfoque actuarial, en nuestro pais este viraje en la apreciacion se produce esencialmente a partir Ge cambios del esquema conceptual predominante- ‘Desde wna “mirada” lacania- fa las técnicas se descartan como instrumento valido, al catalogarlas indistin- Canente como demasiado “kleinianas” o excesivamente “conductistas”. Desde una postura que deja delado la segunda tépica freudiaia, son consideradas err6- head ambas raices de las técnicas: la interpretacion ‘simbélica de los contenidos y la preocupactén empirica por Ja extraécion de normas.4) Revisién y defense de las técnicas Las técnicas sobreviven a pesar dé los ataques, y nuevamente buscan en- riquecerse. Pero no tanto a partir de Ja‘adaptacion 0 creacién'de nuevos Metre jnentos, sino reflexionando respecto de sus fundamentos y relacion:con la linea psicoanalitica vigente. En jornadas y congresos aparecen trabajos que intenian Eescribir el estatus cientifico de las técnicas proyectivas.» darle una sustenta- cign epistemologica a la tarea diagnéstica,"”™" buscar Jas rélaciones entre el pst coanalisis y el Rorschach." eteétera. Estos temas, aunque desde un esquema Teferencial distinto, son en parte semejantes a los ya tratados por los precurso- res, entre ellos Holt, al contrastar el concepto de fantasia en Freud y el que Se usa gn al andlisis del TAT, buscar larelacién entre las respuestas del Rorschach y los ‘procesos primario y secundario, etcétera." ‘A pesar de los cuestionamientos, la materia Técnicas Proyectivas, con dife- rentes nombres y abarcando disimiles lapsos, sigue figurando en casi todas las | Rariaulade la carrera, y el psicodiagnéstico, aunque ya no se realiza en forma ru- | {inaria, tiene su lugar en muchos servicios cuando Se requiere tina apreciacion i mas fina o un diagnéstico diferencial del paciente. | ‘En la UBA, mi propia incorporacion result también dificil. Aiguna vez com- | ay » paramos las vicisitudes de ese inicio con lo que ocurre si se intenta brindar “una , Jerapla breve a un paciente resistente”. Sin embargo, luego de tres afios de in | corporada esta catedra, son los valiosos aportes y preguntas de los alumnos los que. tal como lo menciono en el Prologo, han hecho surgir en parte este texto. °c. pENAMICA INTERPERSONAL ¥ JUICIO CLINICO.EN LA PRODUCCION 3 INTERPRETACION DEL MATERIAL DE TESTS , “La situdcton de test tiene una estructura psicelagtca'coriple- pes “ja. No es una entrevista impersorial de dos personas donde § . unadeellas con laayucia del rapport puede obtener delaotra . elgunas respuestas ‘objelivas’ del test... Urig-intrincada re- facion interpersonal con aspecios més y merios realistas se daduranite ta situacion de test. Esta relacion debe ser const derada como inevitable.” | f ae SCHAFER, E. ("", pag. 6) # *LasTP son instrumentos que porstsolos no brindan més que 7 datos, y estos datos slo cobran sentido cuando son analiza- dos e inlerpretados por el psicblogo... Elmanejo interpretalt- to de materiales clinicos no se basa.en ta aplicacion de nin regla mecéiniea, sino que descarisa fundamentalmente eral gn la habilidad del psicbtogo para encentrane intcgtar St. clas eignificatiogs.” DUARTE, A. (, pag. 1) | “2” (Bs Schafer quien mas se ha preocupado por individualizar los aspoctoe di- ‘namicos de la relacion entrevistado-entrevistador en la situacioi de diagnosti- coy eepecificar su posible incidencia negativa sobre el proceso mismo y 1a Pro- “duccin e interpretacién del material. Enfatiza que asi como.el paciente trae ala ‘situaci6n una seric de ilusiones, miedos, hnipotesis. expectativas y fantasias so- ab .+ 2 a a ia 28 ye. @ se st 6) we a re ie prea tarea y la personalidad del entrevistador (quien al decir de Philipsen cf la ore acha de tinta mas inestructurada), también el psicologo pone en marcha una serie de preocupaciones y fantasias propias. Las mas frecuentes se refieren a su rol profesional, sus expectativas respecto de las caracter'sticas dela produccién del paciente. y su capacidad para desentrahar la significacton deésta, y seda un interjuego variable entre'expectativas ‘mas racionales y adultas y fantasias y/o vencha nds primitives e infantiles. Bl psicélogo necesita que el paciente lo pro- pete material abundante, significativo, claro ¢ interesante a un ritmo Aer, a pueda resefiar, y tolera mal —sobre todo si ¢S novato- situaciones de silencio, eect ign o bloqueo. Espera que el entrevistado muesire sinceridad y confian- zay que no ponga en peligro o cuestione el encuadre, fa laren! At rol. Cuanto 72 seguro este desu propia identidad, presentara mayor rigidez ©” Si deman- day menor toleranciaa las dificultades del otro para cumplirla, buscando asi re- Geegurarse por medio de una exacerbacién de la definicion del rol. La “patologia” del entrevistador puede deberse, entre ofras SE at | Un predominio de fantasias voyeuristas no sublimadas por Tas cuales “egpia” en el interior de las personas pero nunca entra en 3A verdadero cere to con ellas y funciona entonees como, um nifio curioso y no come (ar adulto en bisqueda de informacion significativa. — Aspectos autocraticos exacerbados que lo hacen apyarseen laidentidad Get rol para fenerar una relacion excesivamente asimétrica controlado- ra. que incluso en algunos casos puede presentar ribetes de sadismo. _— Fantasias de omnipotencia infantil que le asignan a Ja tarea una cuali- Fantasia iar. y que lo despojan de la capacidad de comprender. Megar a simplificar o distorsionar ‘material complejo o contradictorio afin Ycasntir que tiene todas las respuestas y evitar la duda. Hei ckbacién del aspecto “piadoso”, basado on la necesidad de Ser Una ona gpensable, reparador, y buscar el constante reconocimaiens del entrevistado y la institucién, sin tolerancia para Ja critica o el rechazo: Schafer describe ocho clases de cntrevistadores cuya i rade manera diferonte en el estilo de vinculo a establecer con ¢} paciente: él in- Seguro de su propia.identidad, el retraido social, el dependiente, el rigidamente Seer oe Pe Peanico, el masoquisia, el que presenta rigidas defensas contra la dependencia y aquel que las presenta contra la hostilidad. Hay difcrentes grades y combinaciones de estas caracteristicas, pero en condieiqnes favorables, con un paciente cooperador y de no mediahure crisis vie coe conc t evistador, puede darse uma interrelacién favorable en 1a cual ningu- 1 Ge estas orientaciones se vuelva prominente o disruptive. ocala Origai un nuevo peligro se cleme sobre la posibilidad de que la‘eva- juacién cumpla adecuadamente con sus objetivos, ya que ‘euando’a partir del Material recogido hacemos una interpretacion, las inferenclas respecto de los da~ tos pueden levarnos bastante lejos de la respues'2 original. Las coniclusiones pueden entonces parecer “fascinantes”, “profundas’ y"brillantemente explicat- ees Pada que ver con él paciente especifico al que se deseaba cor prender. gDe qué manera piensa él psicélogo los, ‘multiples datos que Jé aportan ia entrevista y Jos tests? zComo juega él juicio clinico-en esatarea? Segrin Duarte, el juicio elintco es un proceso de transformadion de datos, una eleboracién de hipotests. El psicdlogo selecciona. Jerarquiza ‘ordena, busca recurrencias y convergencias tratando de qué su hipétesis se sustente en Ja reir "Aes1 teracion de datos que le den coherencia, Involucra un proceso cognitivo-afecti- vo altamente complejo en el cual pueden reconocerse por lo menos tres variables: — El modelo te6rico que el psicdlogo maneja. — Su experiencia clinica. — Sus caracteristicas de personalidad y estilo cognitive. El'modelo teérico circunscribe la naturaleza de los problemas que vad abor- dar y el tipo de juicio clinico que va a formular. Al igual que en el psicoandlisis, interpretar es ir del texto manifiesto al texto Jatente, pero a diferencia de aquél, enel caso de las TP el psicélogo cuenta con eriterios de interpretacién y respues- tas “populares oclisés" que orientan y restringen en parte la multiplicidad de in- terpretaciones posibles. ; La mayor experiencia incide evidentemente en una mayor habilidad inter- pretativa y una mejor integracién del material, asi como en una mas adecuada discriminacfén entre los aspectos latentes y 1a conducta manifiesta del entrevis- tado. La apertura que tenga el clinico a su propia y discriminada experiencia in- tena, su capacidad empatica, el manejo de su transferencia y su sensibilidad pa- ra captar indicios significativos, son factores relevantes para hacer juicios acer- tados. Pero a estas caracterfsticas mas o menos plasticas de su personalidad se agregan las diferencias de estilo cognitivo, las estrategias 0 modos estables de procesar la informacién; por ejemplo, un profesional puede tender a subrayar las diferencias, mientras que otro se inclina por destacar Jas similitudes (leveling- sharpening). i Frentea esta tarea tan compleja, Schafer® propone seis criterios basicos que J ypueden servir como guia para aumentar asi la validez de la interpretaciony la co- yherencia de la presentacién de un informe: — Debe haber suficiente evidencia para la interpretacién. — La profundidad de la interpretacion debe ser apropiada al material. = Debe especificarse la forma manifiesta de la tendencia interpretada. interpretada. “ — Debe asignarse a la tendencia uina posicién jerarquica dentro del cuadro de Ja personalidad total. i aoe — Deben especificarse tanto los aspectos adaptativos como los patologicos de la tendencia interpretada. BREVE REFERENCIA A ALGUNOS APORTES ESPECIFICOS DE'LAS ‘TECNICAS PROYECTIVAS AL AREA CLINICA Las TP como facilitadores del vinculo y auxiliares.en la ont recolecci6n de informacién : Cuando las TP son aplicadas de una manera no estereotipada ni superyoi- a, sino como un instrumentto que facilita la comprensién de lag dificultades pe- ro también los logros del sujeto, la tared diagnéstica se convierte.en una explo- racién compartida, que enriquece a ambos, el entrevistado y el entrevistador. ;. Existen algunos criterios generales, tales como que si se ubica el'dibujo li- “‘bré al comienzo de la secuencia, se facilita el rapport en nifios y puede dificultar- Seen adultos, o que la técnica del garabato de Winnicott es especialmente util 24 — Debe hacerse una estimaci6n respecto de la intensidad de Ja'tendenéia “~