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I. DATOS DEMOGRFICOS
- Sexo
- Raza
- Edad
- Escolaridad
- Nivel de rendimiento escolar
- Ayudas recibidas
- Repeticiones de curso
- Avances de curso
- Situacin familiar
- Ausencias de la familia (causas)
- Problemas generales de salud: mdico
- Problemas psicolgicos: psiclogo, psiquiatra, curandero, consejero, etc.
II. TRASTORNOS DE CONDUCTA
a) Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad:
*Te han dicho que te quedaras en tu sitio sin moverte, o que pararas de moverte o
que no estuvieras tan inquieto?
Problemas (Marque con una X aquellos problemas que presente)
para estar sentado
para concentrarte
para esperar el turno
de precipitacin al contestar
de distraccin
de cambio de juego rpido
de dejar cosas inacabadas
de juego intranquilo, ruidoso, movido
de verborrea
interrupciones a adultos, meterse en conversaciones
estorbar el juego de los dems
no escuchar/ necesidad de repetir las cosas
adopcin de conductas de riesgo
no seguir instrucciones
prdida de objetos personales
* Si se da alguno: Especificar cundo han ocurrido
- Edad al inicio
- Momento del ltimo trastorno
- Valorar: Problemas ocasionados por el conflicto, consultas al respecto medicacin
tomada, efecto de la medicacin.
b) Negativismo
*Te enfadas con los dems, discutes, pierdes la paciencia?
Problemas: Mrquelo con una X
discusiones frecuentes
negativas a obedecer
molestar a otros a propsito (fastidiar)
los otros le molestan
enfados con padres, profesores, amigos
intentos de venganza
palabrotas o tacos
locus of control externo
*Si se dan especificar cundo han ocurrido
- Edad al inicio
- Momento del ltimo trastorno
- Valorar: problemas ocasionados por el conflicto
c) Trastorno de conducta
*Haces cosas que te ocasionan problemas con los maestros o padres, o con los
dems? Pon una X en aquellas conductas que presente y un ejemplo.
Problemas:
Uso de objetos para hacer dao (palos, piedras, objetos duros, armas).
Frecuencia de uso de armas edad inicio/ltima vez de peleas con armas.
Heridas o dao fsico a otra persona a propsito cmo ocurri valorar seriedad y
deliberacin del dao causado.
e) Tabaco
*Has fumado cigarrillos alguna vez?
- Edad al empezar a fumar
- Regularidad (cada da)
- Problemas ocasionados: en casa, con amigos, escuela, rendimiento escolar....
f) Colas
*Has aspirado (olido) alguna vez colas u otros gases como sprays, gasolina, etc para
colocarte o emborracharte?
- Frecuencia
- Edad al inicio /ltima vez que inhalaste
- Problemas ocasionados: en casa, amigos, escuela, rendimiento escolar....
g) Marihuana
*Has fumado marihuana (porros) alguna vez?
- Edad inicio /ltima vez
- Frecuencia
- Reacciones despus de fumar marihuana (Nerviosismo/ansiedad, Desconfianza)
. Conductas peligrosas adoptadas: frecuencia
- Ausencias a la escuela por fumar: frecuencia
- Consecuencias escolares
- Reacciones de los amigos: crticas, avisos, nimos, perdidas de amistades...
- Aislamiento o gregariedad en el fumar
- Conductas agresivas: pegar a otros
- Conciencia de que la marihuana ha creado problemas personales: persistencia en el
fumar, constancia a pesar de enfermedades, adicin con otras drogas
- Reacciones de la marihuana: depresin, falta de concentracin, alucinaciones.
- Intentos para dejar la marihuana
- Reacciones al dejar de fumar: nervios, temblores, sudores, fiebre, diarrea...
h) Otras drogas
*Has probado alguna vez otras drogas? (Cocana, crack, estimulantes (anfetaminas,
rubifn), alucingenos (lsd, mescalina, etc), sedantes (valium, transilium, etc ....)
- Toma de medicamentos sin prescripcin mdica
- (Preguntas similares a las del apartado II.F anterior)
b) Anhedonia generalizada
* Durante las 2 ltimas semanas has notado que no te divierte nada de los que
haces? (ir al cine, ver la TV, etc).
- Duracin de este sentimiento durante el da
- Otra temporada en que le sucedi lo mismo
- Identificacin de estos episodios
- Edad
c) Irritabilidad
* Has estado ms irritable (mal genio, grun, etc), las ltimas dos semanas?
- Duracin de esta irritabilidad durante el da
- Otra temporada en que le sucedi lo mismo
- Identificacin de estos episodios
- Edad
Otros sntomas: Subraye cada sntoma que presente
a1) Prdida de apetito:
- Prdida de apetito durante dos ltimas semanas
- Cada da o casi cada da con prdida de apetito
- Otras temporadas de prdida de apetito
- Cundo fueron
- Edad
a2) Aumento de apetito
- Aumento de apetito durante dos ltimas semanas
- Cada da o casi cada da con aumento de apetito
- Otras temporadas de aumento de apetito
- Cundo fueron
- Edad
b) Trastorno del sueo
* Durante las dos ltimas semanas has tenido ms problemas de lo normal para
quedarte dormido por la noche?
- Despertarse a media noche
- Dificultades para conciliar el sueo
- Despertarse por la maana ms pronto; no poder volver a dormir
- Dormir ms de lo normal
- Otra temporada en que pasara esto (falta o exceso de sueo)
- Cundo fue
- Edad
c) Agitacin o lentitud psicomotora
* Durante las dos ltimas semanas, te has sentido ms inquieto o intranquilo de lo
normal?
Te ha costado estarte quieto?
- Episodios anteriores
- Identificacin temporal
- Edad
*dem para lentitud psicomotora (como si costara hacer las cosas, moverte, lentitud de
pensamiento, etc).
d) Fatiga
* Durante las dos ltimas semanas, te has sentido ms cansado, agotado, durante la
mayor parte del tiempo?
- Episodios anteriores
- Identificacin temporal
- Edad
e) Culpa excesiva o menosprecio
* Durante las dos ltimas semanas has pensado que estaba mal todo lo que hacas y
que nunca te saldra nada bien?
- Mucho ms de lo normal?
- Episodios anteriores
- Cundo fueron
- Edad
* Durante las dos ltimas semanas has pensado que todo era culpa tuya o que eras
culpable de un montn de cosas?.
- Episodios anteriores
- Cundo fueron
- Edad
f) Problemas de concentracin o indecisin
* Durante las dos ltimas semanas, te ha costado concentrarte en lo que estabas
haciendo?
- Episodios anteriores
- Cundo fueron
- Edad
* Durante las dos ltimas semanas, te ha costado ms de lo normal tomar
decisiones?
- Episodios anteriores
- Cundo fueron
- Edad
g) Ideas de suicidio
* Durante las dos ltimas semanas has pensado que todo en tu vida iba mal y que tu
futuro nunca ira bien?
- Persistencia de esta idea (pensar mucho en)
- Deseo de estar muerto
- Pensar en matarse
- Plan para matarse: Descripcin del plan
- Otros episodios
- Planes anteriores: Descripcin de los planes
- Cundo fueron
- Edad
- Intentos de suicidio: descripcin
- Frecuencia de los intentos
- Edad de la primera/ ltima tentativa
- Consultas mdicas o psicolgicas realizadas
- Opinin de estos profesionales
- Ideas de soledad en las dos ltimas semanas:
Soledad por prdida de una persona prxima
Soledad por estar enfermo
Soledad por bebida de alcohol o drogas
- Acontecimiento desencadenante
- Duracin
- Edad de inicio/ltima vez
- Consecuencias: familia, amigos, rendimiento escolar
b) Trastorno por evitacin
* Te sientes molesto/a ante personas desconocidas hasta el punto de procurar
evitarlas (incluidos nios y adultos)?
- Deseo de hacer amigos pero incapacidad para hacerlos
- Ausencia de amigos ntimos
- Dificultad para conocer a otras personas fuera del entorno familiar
- Dificultad para relacionarse con personas fuera del entorno familiar
- Evitar, de manera clara, conocer a nuevas personas
- Edad de inicio/ltima vez
- Consecuencias en relacin a: familia, amigos, rendimiento escolar
c) Trastorno por ansiedad excesiva
* Alguna vez te has preocupado por las cosas ms que otros chicos/as de tu edad?
(Eres un "sufridor"?).
- Preocupacin por las cosas antes de que ocurran (anticipatoria).
- Preocupacin porque sus padres/maestros se mostrasen decepcionados con sus
notas
- Preocupacin por no ser capaz de hacer las cosas tan bien como se quiere
- Molestias somticas debidas a la preocupacin (dolor de cabeza, estmago)
- Preocupacin excesiva por el aspecto, lo que dice o cmo acta
- Necesidad de asegurarse, a travs del testimonio de padres/maestros, de la bondad
y perfeccin de su trabajo
- Dificultades para relajarse, tensin, nerviosismo
- Edad de inicio/ltima vez
- Consecuencias: familia, amigos, rendimiento escolar
V. FOBIAS.
* Has tenido alguna vez miedo a alguna cosa?
- Oscuridad: necesidad de dormir con la luz encendida, ms miedo que los nios de su
edad; necesidad de evitarla
- Truenos: ms miedo que los nios de su edad
- Bichos, araas, ratones o serpientes: ms miedo que los nios de su edad;
necesidad de evitarlos
- Perros, gatos u otros animales: ms miedo que los nios de su edad; necesidad de
evitarlos
- Lugares altos: ms miedo que los nios de su edad; necesidad de evitarlos
- Puentes, tneles o autopistas: ms miedo que los nios de su edad; necesidad de
evitarlos
- Estar solo/a en casa o fuera: ms miedo que los nios de su edad; necesidad de
evitarlos
- Mercados, supermercados, grandes almacenes: ms miedo que los nios de su
edad; necesidad de evitarlos
- Miedo a estar entre mucha gente: ms miedo que los nios de su edad; necesidad de
evitarlos
- Coches, aviones, trenes o ascensores: ms miedo que los nios de su edad;
necesidad de evitarlos
- Miedo de ir a la escuela incluso acompaado por padres u otros adultos: ms miedo
que los nios de su edad; necesidad de evitarlo
b) Encopresis
* Alguna vez te has hecho caca encima?
- Comprobar si suceda a los 4 aos, sin estar enfermo
- Frecuencia
- Edad de la primera vez/ltima vez
- Consecuencias: con familiares, amigos, en la escuela
c) Menstruacin
* Tienes la regla?
- Faltas a la escuela por dolores
- Frecuencia de estos dolores
- Problemas: dolores fuertes, perodos irregulares, flujo excesivo de sangre, flujo
vaginal o picor, otros
- Visitas al mdico: opinin del mdico
- Consecuencias en casa, amigos, escuela
d) Identidad sexual
* Has deseado alguna vez ser un chico/a en vez de una chica/o?
- Vestir ropa masculina/femenina y usar maquillaje
- Jugar con chicos/chicas
- Cambiar de sexo al llegar a mayor
- Consecuencias de este problema: en casa, amigos, escuela
X. SOMATIZACIN
* Crees que eres de las personas que se ponen enfermas muchas veces (ms que la
mayora)?
- Frecuencia de visitas al mdico
- Vmitos
- Nauseas
- Gases en el estmago
- Diarrea
- Alimentos que sientan mal
- Dolores: en piernas o brazos, de espalda, articulaciones, otros dolores...
- Al hacer pis
- Falta de respiracin, palpitaciones, dolor en pecho, mareos, debilidad
- Amnesia
- Dificultades para tragar
- Perdida de la voz (no salan las palabras de la boca)
- Sordera
- Visin doble; visin borrosa
- Ceguera
- Prdida de conciencia
- Convulsiones
- Problemas al andar
- Parlisis o debilidad muscular
- Retencin o dificultades al orinar
- Edad al inicio de los sntomas/Edad ltima vez
- Consecuencias: en casa, con los amigos, en la escuela
* Otras sensaciones:
- La gente habla a su espalda
- Alguien le manda mensajes especiales a travs de la radio, la TV
- En la TV o radio se burlan o dicen cosas de l/ella.
- Podan controlar su mente y obligarle a hacer determinadas cosas
- Podan leer sus pensamientos
- Poda leer la mente de los dems
- Edad de inicio trastorno/ltima vez.
- Consecuencias: familia, amigos, rendimiento escolar
XIV. OBSERVACIONES.
- Aspecto general del sujeto:
- Acta de forma adecuada a su edad
- Viste
- Actitud general
- Estado nutritivo
- Expresin facial
- Expresin de los sentimientos (afecto)
- Conducta motriz
- Habla
- Atencin
- Fluidez del pensamiento
- Respuesta general a la entrevista
- Impresin clnica de la entrevista