Sie sind auf Seite 1von 34

ATI

Arsurile

Arsurile
Arsura reprezint o afeciune local i
general declanat de aciunea
ageilor termici (dar i chimici, electrici
sau radici), actual sau potenial grav, cu
evoluie stadial bine determinat, cu
prognosticul depinznd de amploarea i
evoluia leziunilor locale i a complicaiilor
dar i de precocitatea i calitatea
tratamentului.

Arsurile
ETIOPATOGENIE
Principalul factor etiopatogenic n arsuri este agentul termic care
n funcie de temperatur i de timpul de aciune determin:
- alterarea echipamentului enzimatic tisular dac temperatura
agentului termic a fost ntre 46 C i 60 C; dac timpul de
aciune a agentului termic este scurt i temperatura
acestuia nu a depit 60 C, leziunile sunt reversibile;
- necroza de coagulare care se produce la temperaturi ale
agentului termic peste 60C;
- caramelizarea glucidelor tisulare, la temperaturi de peste 180C;
- carbonizarea esuturilor se produce la temperaturi peste 600 C;
- calcinarea tisular care este determinat de temperaturi ale
agentului termic peste 1000 C.

Arsurile
Pe de alt parte fiecare arsur poart amprenta agentului vulnerant (termic,
chimic, fizic) care a determinat-o:
- flacra dezvolt temperaturi de 700800 C care acioneaz constant asupra
tegumentelor (care sunt expuse), determinnd apariia unei escare care devine
un ecran protector pentru esuturile subiacente; reprezint modalitatea cea
mai frecvent deproducere a arsurilor;
- explozia (gaze inflamabile, vapori supranclzii, etc.) care acioneaz un
timp foarte scurt dar cu temperaturi de ordinul a 12001800 C, determin
arsuri foarte grave att a esuturilor expuse pe care le distruge instantaneu,
ct i leziuni inhalatorii ale cilor respiratorii, fie prin inhalarea aerului
fierbinte, fie prin inhalarea monoxidului de carbon sau a altor substane
toxice (peste 100) existente n fumul inhalat;
- lichidul fierbinte care acioneaz prin temperaturi ce nu depesc 100 C dar
mai mult timp (persistnd pe tegumente, mbibarea hainelor, etc.) i
genereaz leziuni profunde, proporionale cu timpul de aciune;
- solide fierbini (metale topite, etc.) care determin arsuri profunde dar bine
delimitate i cu suprafa redus care se preteaz din punct de vedere
terapeutic la o exciziegrefare precoce;

Arsurile
-arsurile chimice determin necroze cutanate
prin mecanism chimic: deshidratant (clorur
de calciu, alcool, fenol, crezol), caustic-iritant
(iod, brom, derivaii petrolului, clor, etc.),
vezicante (levizit, iperit), citotoxice
(aniline), keratolitice (detergeni, aldehide),
sensibilizante (alergeni).
Cele mai grave arsuri chimice sunt
determinate de anhidride i fosfor metalic.

Arsurile
- arsurile electrice depind de tipul de curent (curentul
alternativ este mai agresiv dect curentul continuu), de
frecven (cu ct frecvena este mai joas cu att este mai
periculos), de intensitate (amperii sunt cei care omoar), de
tensiune (volii sunt cei care ard), de traseul curentului
electric prin organism (interesarea cordului este cea mai
periculoas) precum i suprafaa i durata de contact cu
esuturile (care au o rezisten i o conductibilitate fa de
curentul electric specific n funcie de structura lor chimic
fibre de colagen, coninutul n ap i electrolii, etc.).
- Curentul electric are dou consecine asupra corpului:
determin o arsur termic (se degaj temperaturi care pot
depi 2000 C) i electrocuteaz, perturbnd grav potenialul
electric al celulelor; riscul este maxim atunci cnd sunt
interesai neuronii i cordul (poate induce tulburri de ritm
cardiac, chiar fibrilaie ventricular);

Arsurile
- arsurile radice sunt arsurile determinate de
energia radiant degajat de razele
Roentgen (X), radiaiile ionizante (gama,
cobalt, radiu, etc.) sau cele degajate n cursul
exploziilor atomice; pot deasemenea apare i
dup expuneri cronice (iradiere cu doze mici
timp mai ndelungat prin nerespectarea
normelor de protecie , etc.
Pe lng efectele locale (arsura radic), apar i
efectele generale care caracterizeaz boala
de iradiere.

Arsurile
ANATOMIE PATOLOGIC I CLINIC
coala american clasific arsurile dup criterii histopatologice n trei grade, n funcie
de profunzimea arsurii:
- gradul I (arsura superficial, pragul 1 de profunzime) este arsura care intereseaz
epidermul, respectnd ns stratul bazal cu membrana bazal care rmne continu
i plexul capilar superficial ceea ce permite vindecarea cu restituio ad
integrum, fr sechele, n timp scurt; iritaia terminaiilor nervoase intraepiteliale
induce eliberarea de histamin i enzime vasodilatatoare, responsabile (clinic) de
eritem, edem, cldur i durere local (usturime);
- gradul II (arsura intermediar, pragul 2 de profunzime) este arsura care
afecteaz doar parial elementele responsabile de refacerea tegumentelor (afectarea
parial a membranei bazale cu stratul bazal i inconstant lezarea plexului capilar
superficial, subepidermic); este respectat dermul capilar care conine foliculii pilosebacei
i glomerulii glandelor sudoripare mpreun cu segmentele de origine ale canalelor
excretoare (cptuite de epiteliul pe seama cruia se va realiza reepitelizarea zonei
arse); este respectat deasemenea i plexul capilar dermic intermediar care asigur
nutriia elementelor tisulare regeneratoare.

Arsurile
Clinic apar flictene cu coninut sero-citrin,
dureroase (cnd nu este interesat plexul capilar
superficial) sau cu coninut hemoragic i foarte
dureroase (dac plexul cervical superficial este
lezat); un tratament local i general bine condus
permite regenerarea epitelial nonchirurgical cu
vindecare cvazicomplet n cazul flictenelor
superficiale, cu coninut seros sau o vindecare cu
preul unor cicatrici vizibile, dac flictena este
profund, cu coninut hemoragic;

Arsurile
-gradul III (arsura profund, pragul 3 de profunzime) reprezint
arsura care distruge toate elementele interesate n
regenerarea epitelial (dermul papilar mpreun cu plexurile
capilare superficial i intermediar, foliculii pilosebacei i
canalele excretoare ale glandelor sudoripare).
Clinic este prezent escara puin dureroas sau nedureroas
(necroza terminaiilor nervoase); n pragul 3 de arsur este
respectat dermul reticular cu plexul capilar dermic profund;
depirea acestui prag (interesarea hipodermului cu
glomerulii glandelor sudoripare) dup coala anglo-saxon nu
are importan din punct de vedere terapeutic, presupunnd
tot absena posibilitilor de regenerare epitelial i
necesitatea tratamentului chirurgical (excizia grefarea
precoce, n primele 5 zile).

Arsurile
Asociaia chirurgilor plastici (SUA) clasific arsurile dup
gravitate astfel:
-arsuri uoare sunt arsurile de gradul I i arsurile de gradul II
care intereseaz cel mult 10% din suprafaa corpului;
-arsuri de gravitate medie sunt arsurile de gradul II care
intereseaz 30% din suprafaa corpului i arsurile de gradul
III care intereseaz 10% din suprafaa corpului;
-arsurile grave reprezint arsurile de gradul II care intereseaz
mai mult de 30% din suprafaa corpului, arsurile de gradul
III cu mai mult de 15% din suprafaa corpului precum i
arsurile de gradul III localizate la nivelul feei, regiunii
axilare, regiunii perineale, palmelor i plantelor (tlpilor).

Arsurile
Suprafaa ars se calculeaz dup regula
cifrei 9: cap-gt reprezint 9%, fiecare
membru superior reprezint 9%, fiecare
membru inferior reprezint 18%, faa
anterioar a trunchiului reprezint 18%,
faa posterioar a trunchiului reprezint
18% iar perineul reprezint 1% din
suprafaa corpului.

Arsurile
FIZIOPATOLOGIA BOLII ARSULUI
Fiziopatologic boala arsului parcurge dou etape care se suprapun parial: ocul
hipovolemic al arilor i sindromul inflamator acut sistemic (SIRS).
OCUL ARILOR este un oc hipovolemic i este declanat imediat dup aciunea
agentului vulnerant (termic sau chimic), se agraveaz progresiv i va conduce,
nafara unui tratament adecvat, la exitus.
n primele zile de evoluie trei cauze principale vor conduce la instalarea ocului
hipovolemic:edemul local, la nivelul plgii arse, edemul perilezional, la nivelul
esuturilor nearse i transportul masiv de ap i sodiu ctre compartimentul
intracelular.
Edemul la nivelul plgii arse apare, pe de o parte datorit creterii permeabilitii capilare
pentru proteine iar, pe de alt parte, creterii hidrostatice intracapilare (prin
arteriolodilataie) i scderii presiunii hidrostatice interstiiale Pierderile lichidiene vor
continua pn la epuizarea mecanismelor patogenice care au generat-o, necesitnd, din
punct de vedere terapeutic, compensarea pierderilor (care nu pot fi stopate direct) prin
administrare de soluii cristaloide i coloide.

Arsurile
Edemul care apare n tesuturile nearse se datoreaz
hipoproteinemiei care induce scderea presiunii
coloidosmotice plasmatice.Transferul masiv de ap i sodiu
ctre sectorul intracelular este datorat scderii potenialului
transmembranar celular (prin scderea activitii ATP-azei
membranare).Pierderile lichidiene (alturi de pierderile de
sodiu i proteine), pe lng hemoconcentraie, vor declana
din partea organismului mecanisme compensatorii:
centralizarea circulaiei (vasoconstricie splanhnic i renal)
precum i reducerea eliminrilor renale de de ap i sodiu
(prin hipersecreia de hormon antidiuretic i aldosteron.
Aparatul cardiovascular n ocul hipovolemic al arilor se
caracterizeaz prin creterea rezistenei vasculare att
sistemice ct i pulmonare, reducerea debitului cardiac i
scderea contractilitii miocardice.

Arsurile
La nivel renal are loc vasoconstricia arteriolei
aferente care induce scderea filtratului
glomerular cu apariia insuficienei renale
acute funcionale (prerenale); oliguria este
accentuat i de reabsorbia de ap i sodiu
determinat de activitatea crescut a
aldosteronului i hormonului antidiuretic
(ADH). Netratarea la timp a tulburrilor renale
va conduce la instalarea necrozei tubulare
acute i a insuficienei renale acute
organice, agravat i de apariia
sepsisului.

Arsurile
Tubul digestiv se caracterizeaz n ocul arilor prin
ischemie splanhnic, determinat n special de
angiotensina II; fr tratament adecvat i aplicat n
timp util se produce necroza mucoasei intestinale,
cu efecte din cele mai nefaste:distrugerea barierei
intestinale att pentru bacterii (care vor putea ajunge
n circulaie, declannd SIRS) ct i din punct de
vedere al pierderilor lichidiene; mucoasa gastric n
condiiile ischemiei splanhnice i a agresivitii acide
este sediul ulceraiilor de stres cu apariia
hemoragiei digestive superioare.
Cercetrile recente arat c modificrile mobilitii
intestinale apar tardiv, nu sunt majore i permit
alimentaia enteral precoce.

Arsurile
SINDROMUL DE RSPUNS INFLAMATOR SISTEMIC
(SIRS) este rezultatul activitii sistemice al citokinelor
eliberate masiv n circulaie de la nivelul leziunii
(factorul de necroz tumoral alfa, interleukinele 1 i 6
eliberat n special de macrofage, etc.),fiind o reacie
a organismului la agresiune.
Afectarea metabolismului caracteristic evoluiei SIRS
const n:- creterea de 2-4 ori a consumului energetic
total, alterarea profund a metabolismului glucidic,
metabolismul ui proteic ,lipidic.
Metabolismul calciului sufer modificri importante osteoporoz difuz iar pe de alt parte cu calcifieri
heterotopice care vizeaz mai ales esuturile
periarticulare.

Arsurile
Imunitatea pacientului ars este profund deprimat,
crescnd susceptibilitatea la infecii, pe de o parte,
permind supravieuirea homogrefelor timp mai
ndelungat, pe de alt parte.
Tabloul hematologic al pacientului ars este profund
modificat.
-Hematiile sunt ntr-un real deficit, anemia arsului
fiind hemolitic, hipocrom i hiporegenerativ.
-Trombocitele iniial scad datorit consumului mare
de la nivelul plgii arse
-Leucocitele prezint numeroase modificri att n
seria granulocitar ct i limfocitar

Arsurile
Boala general a arsului se caracterizeaz
prin afectarea tuturor organelor i
sistemelor a cror disfuncii sunt
augmentate de prezena sepsis-ului;
evoluia MODS este frecvent n cazul
marilor ari, exitusul fiind aproape
constant. Singurul tratamentul medicochirurgical adecvat, bine coordonat i
agresiv poate oferi acestor cazuri
supravieuirea.

Arsurile
COMPLICAIILE ARSURILOR
Complicaiile arsurilor pot apare n oricare etap de evoluie, mai ales
n condiiile unui tratament precar, fiind direct proporionale cu
amploarea agresiunii termice, cu terenul bolnavului (vrst, tare
preexistente, sarcin, etc) i invers proporionale cu competena i
promtitudinea tratamentului instituit.
INFECIA,
EDEMUL PULMONAR ACUT
COMPLICAIILE URINARE,
COMPLICAIILE DIGESTIVE,
COMPLICAII TROMBOEMBOLICE,
COMPLICAIILE TRAHEOSTOMIEI,
COMPLICAIILE NEUROPSIHICE,
COMPLICAIILE GREFELOR,
OCUL CRONIC POSTCOMBUSTIONAL

Arsurile
TRATAMENTUL ARSURILOR
Tratamentul acestei mari urgene chirurgicale este continuu i
susinut pe toat perioada de evoluie a arsurii (incepnd cu
momentul producerii, pn la completa vindecare); de
promtitudinea i corectitudinea tratamentului depinde viaa
bolnavului.
Tratamentul ncepe la locul accidentului i se continu n spital;
tratamentul este local i general.
Tratamentul la locul accidentului ncepe cu
degajarea,ndeprtarea pacientului din locul de aciune al
agentului vulnerant; cel care execut aceast prim manevr,
personal calificat sau nu, trebuie s-i asigure propria
protecie (va purta mbrcminte ud sau costum special,
etc.)

Arsurile
Tratamentul n spital, ntr-un serviciu de chirurgie, trbuie s parcurg urmtoarele etape:
1. anamneza: identificarea pacientului precum i a persoanelor care l-au nsoit
(sau care l-au adus la spital); condiiile accidentrii: date despre agentul vulnerant,
existena eventual a unei explozii n spaiu nchis, inhalare de fum, oxid de carbon, etc.;
cunoaterea antecedentelor fiziologice i patologice, precum i date privind starea
actual de sntate a pacientului.
2. examenul obiectiv general (care va surprinde leziunile asociate, starea funciilor
vitale, existena sau nu a leziunilor preexistente, cronice, etc.) i examenul local care va
contura diagnosticul la internare (tipul de arsur, suprafaa, topografia, profunzimea,
etc.) completat de datele examenului obiectiv general; aprecierea indicelui prognostic la
internare, avnd n vedere relativitatea acestuia datorit evoluiei anatomopatologice i
fiziopatologice a leziunilor n primele 10 zile de la accident.
3. profilaxia antitetanic activ (administrare de vaccin-ATPA) i pasiv
(administrare de ser AT.);

Arsurile
4. prelevare de produse biologice (snge, urin)
pentru examene de laborator care vor fi efectuate
n dinamic (hemoleucograma incluznd
hemoglobina i hematocritul, probe hepatice,
glicemie, uree, creatinin, ionogram, rezerva
alcalin, proteinemie, grup sanguin, gazele
sanguine, pH-ul sanguin, volumul plasmatic, PVC,
osmolaritatea, sumarul de urin, etc.), precum i
recoltarea de secreii de pe mucoase n vederea
efecturii examenelor bacteriologice, inclusiv al
tegumentelor, nainte de practicarea oricrei
toalete, n vederea cunoaterii germenilor aflai la
purttor;

Arsurile
5. efectuarea, n ncperi special amenajate a unei bi terapeutice (baie general
cu ap la 28 30C cu spun cu betadin sau detergent cationic, urmat de cltire
cu ap steril sau ser fiziologic), urmate de amplasarea bolnavului n pat,
prevzut cu saltele speciale (care permit drenajul secreiilor), cort din cearafuri sterile,
aflate n ncperi (rezerve) special amenajate, prevzute cu aparatur care asigur
umiditate controlat, oxigenoterapie (4 l/min, timp de 15 min pe or) i temperatur
constant (28 32o C); bolnavul va fi aezat n uoar poziie Trendelenburg, cu
membrele afectate n poziie ridicat; monitorizarea permanent precum i multiplele
manopere specializate vor fi efectuate de ctre personal calificat.
6. abordarea unei vene nafara ariei de arsur (conservnd n acelai timp capitalul
venos al pacientului), ven care va fi utilizat att pentru instituirea tratamentului ct i
a anesteziei (este de preferat utilizarea unui cateter endovenos percutan de lung
durat, direcionat ntr-o ven central, care permite n plus i monitorizarea PVC);
7. montarea unei sonde urinare n vederea monitorizrii diurezei;

Arsurile
8. oxigenoterapia se utilizeaz pe tot itinerariul parcurs de
bolnav;
9. montarea unei sonde nazo-gastrice, obligatorie la pacienii
cu o suprafa ars de peste 40% din suprafaa corpului;
10. monitorizarea bolnavului ars presupune nregistrarea
curbei febrile, a respiraiei, a pulsului i tensiunii arteriale,
a diurezei (minutate), a tranzitului intestinal (efectuarea de
clisme zilnice la nevoie care s asigure evacuarea
coninutului intestinal) precum i monitorizarea evoluiei strii
generale (bolnavul trebuie s fie contient, cooperant, linitit,
s nu prezinte dureri); de asemenea tegumentele i
mucoasele trebuie s fie normal colorate, umede, calde cu un
turgor normal.

Arsurile
Tratamentul local al arsurilor
Inciziile de decompresiune devin necesare atunci cnd n esuturile subjacente
suprafeei arse apare edem reacional care la nivelul lojelor inextensibile pot induce
ischemie; dac zona ars este circular pot apare leziuni ischemice de tip garou. La
nivelul toracelui i abdomenului compresiunile secundare arsurilor pot limita excursiile
toracelui.
Inciziile de decompresiune trebuie s respecte urmtoarele principii:
- s se efectueze de-a lungul axului segmentului de membru afectat;
- va porni din esut sntos i va ajunge n esut sntos;
- se va efectua pe linia median a fiecrei loje afectate;
- incizia intereseaz epidermul, dermul i aponevroza regiunii afectate (respectiv
peretele fibros al lojei osteofibroase afectate), respectnd reeaua vasculonervoas a
regiunii.
La nivelul gtului inciziile de degajare se vor practica pe feele laterale ale
acestuia; la nivelul membrelor se va face cte o incizie pe linia median a fiecrei loje
musculare afectate de arsur; la nivelul minii i degetelor se vor executa incizii numai
pe faa dorsal, n axul degetelor.

Arsurile
n arsurile de gradul IV, pe lng inciziile de
decompresiune se vor efectua i incizii de scarificare
(verticale i orizontale) care intereseaz escara n
toat grosimea ei, ajutnd la grbirea eliminrii
acesteia; dac pacientul s-a prezentat trziu iar arsura
este neglijat, suprainfectat se practic incizii de
circumvalare (de sigilare), la aproximativ 1 cm de
marginea arsurii, n plin burelet inflamator, pn n
esut sngernd, n scopul de a ntrerupe reeaua
limfatic de drenaj al toxinelor i microbilor din zona
ars ctre circulaia general.
Regiunile anatomice unde s-au practicat incizii
trebuiesc obligatoriu pansate.

Arsurile
TRATAMENTUL CHIRURGICAL este
rezervat arsurilor (intermediare i
profunde) care nu s-au vindecat spontan
dup trei sptmni de tratament local i
general i const fie n excizia-grefare
precoce, fie n grefarea plgilor granulare.

Degeraturile
Definiie
Degertura este o leziune localizat care
rezult n urma contactului patologic dintre
esuturile vii i temperaturi sczute.
n cazul cnd expunerea la frig afecteaz ntreg
organismul, este vorba de
hipotermie,caracterizat de scderea
temperaturii corporale sub valoarea minim
necesar supravieuirii i care apare n cadrul
sindromului de refrigerare.

Degeraturile

Degertura se poate produce i independent de existena hipotermiei, deci


i n afara sindromului de refrigerare, asocierea leziunilor locale i a
manifestrilor generale induse de frig nefiind obligatorie.
Factori favorizani:
- caracteristicile mbrcminii (grosimea, izolaia, lrgimea, starea uscat),
respectiv cu ct e mai subire, mai strmt, mai ud i mai uor de ptruns
de frig,cu att permite apariia mai rapid a degerturii;
- starea psihic: oboseala sau apatia favorizeaz instalarea degerturilor;
-condiii sociale proaste: srcie, rzboi
- impregnarea alcoolic, att prin vasodilataia periferic de tip vasoplegic, ct
i prin existena unei slabe percepii a mediului extern
-existena unor esuturi sensibilizate anterior la frig (degerturi preexistente)
permite instalarea unor degerturi la temperaturi mai puin sczute dect
pentru ali subieci;
- imobilitatea, factor care induce o circulaie periferic defectuoas

Degeraturile

Degerturile se pot caracteriza cel mai corect dup profunzime


(gravitate),ele putnd fi de:
- gradul I: caracterizat de eritem i edem localizat, apariia unei senzaii de
rceal neplcut, amoreli, arsuri. Evoluie: vindecare natural
spontan.
- gradul II: simptomelor i semnelor de la degertura de gradul I li se adaug
flictene cu coninut serocitrin i edem regional. Evoluie: vindecare
natural, prin descuamare epiderm lezat i epitelizare spontan
consecutiv.
- gradul III: caracterizat de flictene cu coninut hematic + escar pe fond de
alterare a circulaiei zonale (cianoz persistent), durere sub form de
parestezii, prurit, (afectare terminaii nervoase senzitive). Evoluie: n
zonele cu flictene iniiale pot apare necroze n cteva zile.
- gradul IV: local se constat existena unei cianoze intense, cu edem
marcat, cu tegumente fr circulaie, inerte. Evoluie: necroze care apar
extrem de rapid (ore)
Degerturile de gradul I i II se consider a fi superficiale, n timp ce
degerturile de gradul III i IV sunt considerate profunde.

Degeraturile
Semiologia degerturilor
Simptomele i semnele sunt cele prezentate anterior la clasificarea i fiziopatologia
degerturilor. Ca i forme clinice, degerturile se pot ntlni sub trei aspecte:

degertura localizat (nas, ureche, buze, mn, picior), deci n zone expuse cu circulaie
periferic ce poate fi uor afectat de expunerea prelungit la temperaturi sczute;

piciorul de imersie sau de tranee


Definiie: Expunerea picioarelor la temperaturi oscilnd n jurul a 0 grade Celsius, dar asociat
cu umezeal rece permanent.
Situaiile reale necesit un picior aflat timp ndelungat n ap rece sau zpad umed asociat
unei:
- situaii de stare de incontien (ebrietate, crize patologice)
- mprejurri accidentale (accidente montane, n perioade de dezghe)
Aceast form clinic de degertur este o variant umed de degertur de gradul
IV(gangren umed) cu component septic important asociat nc de la nceput.
degertura de altitudine nalt
Apare n condiii de frig hipoxic (alpiniti, aviatori).

Degeraturile
Tratament
Tratament de urgen
Obiective:
1. scoaterea pacientului de sub influena frigului;
2. asigurarea unui mediu care s permit renclzirea zonei afectate, respectiv nclzirea
(defrigerarea) progresiv n mediu ambiant sau imersie n ap nclzit progresiv
3. tratamentul elementelor de oc hipotermic, prin reechilibrare hemodinamic (cu lichide
la 37 grC), metabolic, echilibrare cardiorespiratorie, asigurarea condiiilor de reluare
a diurezei.

Tratamentul leziunilor locale:


a) general, cu: vasodilatatoare , antitrombotice (heparin) ,antiagregante (dextran,
dipiridamol) antibiotice , antialgice , sedative
b) local, prin: pansamentul sistematic al plgilor; favorizarea eliminrii necrozelor, n
paralel cu excizia esuturilor necrozate, astfel nct vindecarea survine spontan la
degerturile superficiale n cteva zile, n timp ce la degerturile profunde vindecarea
apare n minim 3-4 sptmni, sau chiar mai trziu, necesitnd grefe n plgi
granulare i amputaii n gangrene);

Degeraturile
tratamentul sechelelor, reprezentate de
atrofii musculare, retracii tendinoase, poziii
vicioase degete, tulburri vasculare de tip
arteriopatie cronic asociat cu neuropatie
cronic periferic
procedee reconstructive, dac afectarea
unor funcii este grav, iar resursele locale
sunt disponibile pentru utilizarea de lambouri
cutanate sau musculocutanate diverse.

Das könnte Ihnen auch gefallen