You are on page 1of 112

Actualizacin de la

EXPLORACIN RADIOLGICA
DEL APARATO DIGESTIVO

Pliegues gstricos normales con tcnica de doble contraste.

Servicio de Radiodiagnstico Hospital Universitario La Paz

ndice
Autores
2
Prlogo por el Dr. Manuel Lamas
5
Agradecimientos
7
Medios de Contraste y Sistemtica
de la Exploracin en Radiologa
del aparato digestivo.
9
La Faringe
19
El Esfago
31
El Estmago
47
EL Duodeno
59
El Intestino Delgado
69
El Colon
87
La Vescula Biliar y la Va Biliar
101

AUTORES

Manuel
Lamas Lorenzo

Diego
Garrido Alonso

Carmelo
Palacios Miras

Marta
Oate Miranda

Natural de Beariz, Ourense,


es Licenciado en Medicina
y Ciruga, Facultativo
Especialista de rea.
Responsable de la Unidad
de Digestivo del servicio
de Radiologa del Hospital
Universitario La Paz, Madrid.

Es Licenciado en Medicina,
natural de Villamaan, Len,
y tiene 26 aos. Actualmente
es R2 en la Unidad de
Radiologa del Hospital La
Paz, Madrid. Especialista en
Radiodiagnstico.

Es Licenciado en Medicina
y Ciruga, especialista
en Radiodiagnstico,
natural de Granada tiene
32 aos. Actualmente es
Facultativo Especialista
en Radiodiagnstico en
Hospital Infanta Elena de
Valdemoro, Madrid.

Es Licenciada en Medicina,
natural de Madrid y tiene 27
aos. Actualmente es R3 en
el Servicio de Radiologa del
Hospital La Paz, Madrid.

Trabaja en La Paz desde


enero de 1973. Ha impartido
diversos cursos de Doctorado
en la Universidad Autnoma
de Madrid, cursos de
Radiologa Digestiva para
alumnos de la Autnoma,
sesiones monogrficas
(apendicitis, patologa biliar,
endometriosis). Adems, ha
sido profesor invitado al IV
Congreso de la Sociedad
Espaola de Diagnstico por
Imagen Abdominal (SEDIA)
en Murcia en noviembre de
2004 donde imparti dos
conferencias: Gua tcnica
del uso de la TC y RM en el
estudio de tracto digestivo y
Tumores de yeyuno e leon.

Le gusta jugar al baloncesto.

Le gusta la fotografa
y msica.

Es autor de numerosos
artculos publicados en
revistas especializadas.
Le gusta el futbol y cocinar
empanadas gallegas.

EXPLORACIN RADIOLGICA DEL APARATO DIGESTIVO

Le gusta practicar esgrima.

Amaya
Palacios Weiss

Mara
Pire Solaun

Vctor Manuel
Surez Vega

Carlos
Simn Selva

Es Licenciada en Medicina
y Ciruga especialidad
Radiologa, natural de
Madrid y tiene 27 aos.
Actualmente es R2en el
Servicio de Radiologa del
Hospital Universitario La
Paz, Madrid.

Es Licenciada en Medicina,
natural de Logroo y tiene 27
aos. Actualmente es R3 en
el Servicio de Radiologa del
Hospital La Paz, Madrid.

Es Licenciado en
Medicina y Ciruga. Ha
realizado varios Cursos de
Posgrado, es de Celanova
(Ourense) y tiene 34 aos.
Actualmente es Mdico
Adjunto y es especialista
en Radiodiagnstico,
Seccin de Neurorradiologa
diagnstica.

Es Licenciado en Medicina,
natural de Albacete y tiene
27 aos. Actualmente
es R3 en el Servicio de
Radiodiagnstico del
Hospital Universitario
La Paz, Madrid.

Le gusta viajar
y escuchar jazz.

Le gusta el cine (ciencia


ficcin), y la msica (clsica,
bandas sonoras de cine,
rock).

Le gusta escribir,
el cine social, la fotografa
de viajes, la enologa
LinkedIn:
http://lnkd.in/xEbNV6

PRLOGO
El motivo de editar este libro junto a antiguos y actuales residentes
es actualizar las tcnicas de exploracin del aparato digestivo.
La Radiologa Digestiva si se realiza bien sigue siendo una tcnica diagnstica en vigor,
es barata y aporta suficiente informacin al clnico y al cirujano.
Causas por la que est a la baja:
Despus de la dcada de los aos 70 no hay en la literatura
textos que expliquen cmo se hace.
Los radilogos como yo a 20 meses de la jubilacin forzosa
y que hicimos mucho Digestivo nos fuimos pasando a las nuevas tecnologas ECO, TC, RM,
aunque yo no lo abandon del todo y decid hace 13 aos la dedicacin en exclusiva.
Con la demanda de alta tecnologa y la escasez de radilogos
se fue delegando la ecografa y el digestivo a los tcnicos pero los informes
los sigue haciendo un radilogo.
Para nuestros gestores, el tcnico es ms econmico pero realmente no es as,
ya que los estudios no son concluyentes y esto lleva a realizar nuevas tcnicas, ms demora,
ms radiacin y el perjuicio para el paciente. Lo barato sale caro
Si realmente es por falta de radilogos la Sociedad Espaola de Radiologa
tiene la oportunidad de oro ya que la Consejera de Sanidad reconoce que hacen falta radilogos
y anestesistas para poner en marcha hospitales en turno de tarde.
Pidan ms plazas de MIR en las convocatorias anuales. Por lo expuesto creo que hay
que potenciar una tcnica que optimiza costes y aporta un gran valor al diagnstico clnico,
y ms an en poca de crisis como la actual.

Manuel Lamas Lorenzo


Responsable de la Unidad de Digestivo
del Hospital Universitario La Paz, Madrid.

Agradecimientos
Agradezco a mis antiguos y actuales residentes la edicin de
este libro, as como la colaboracin total del Dr. Jos Manuel
Surez Parga, Jefe de Servicio de Digestivo de La Paz, a la
Dra. Consuelo Froiln Torres, su adjunta, y su servicio, que
han puesto a nuestra disposicin las imgenes de su archivo
de patologa, sin olvidar al Dr. Enrique Hitos Natera, antiguo
Jefe de seccin de Radiodiagnstico de La Paz.

Manuel Lamas Lorenzo


Responsable de la Unidad de Digestivo
del Hospital Universitario La Paz, Madrid.

MEDIOS DE CONTRASTE
Y SISTEMTICA DE LA
EXPLORACIN EN
RADIOLOGA DEL
APARATO DIGESTIVO
Estudios realizados con bario de alta densidad (Fig. 1)
Estudio de deglucin
Para el estudio de la fase oral es necesario saber si el paciente tolera mejor lquidos o slidos por lo que el
contraste debe de ser lquido o requerir espesantes que se aadan a la papilla, por eso el estudio de estos
pacientes es multidisciplinar, que incluye a neurlogos, endocrinos, nutricionistas, radilogos y ORL.
Sistemtica del estudio:

I. Estudio lateral puro (Fig. 2): visualizacin de la boca y visualizacin del faringe y del hueso
hioides y se hace placa simple. A continuacin con la boca llena de bario y programa de esfago en serie rpida (2-3 placas por segundo) se hace una serie rpida mandndole tragar todo el
contraste de una vez.
II. Se hace otra serie en proyeccin frontal que incluye a boca, faringe y esfago cervical (Fig. 3)
III. Valoracin funcional: maniobra del trompetista o Valsalva modificada (inflar las mejillas con la
boca cerrada) (Fig. 4). Tambin se le indica al paciente que diga la letra E, para comprobar el
estado de la faringe en fonacin.

FIG. 1

FIG. 2
9

FIG. 3

FIG. 4

Estudio de EGD y duodeno


Se pueden utilizar dos mtodos:

I. Preparado en sifones pasteleros de la siguiente manera: 5 vasos de Barilux A.D.


327,25 gr. en polvo. A cada vaso le aadimos 90-100 ml de agua. Se agitan bien
y se vierte en el sifn. Aadimos como
agente antiespuma 5 tapones de Dimeticona. Se cierra el sifn y se agita bien. Al
final se carga con un cartucho de CO2 y
se conserva en la nevera (Fig. 5)
II. La otra forma de preparacin es: aadir
90 ml de agua, agitar bien, dejar reposar
5 minutos y volver a agitar. Aadimos al
final sobres de gas (los suministra el laboratorio) en el vaso o si queremos mayor distensin gstrica se lo damos por
la boca, advirtindole que procure no
eructar. Por este mtodo debe tenerse al
paciente en decbito supino para que se
rompa la burbuja unos 2 a 3 minutos sin
escopia y as no tener falsas imgenes de
plipos.

FIG. 5

Por qu utilizamos ms el sifn?


Se forman menos burbujas, son ms finas y nos permiten ver plipos hiperplsicos milimtricos. En digestivo es fundamental demostrar la persistencia de una lesin tras varios cambios de posicin y/o que se vea
en proyecciones equivalentes en prono y supino. Permite un buen estudio del rea gstrica.
Por qu no utilizamos otro bario?
Los otros barios disponibles en el mercado precipitan en el fondo del sifn y se atasca. Si se prepara en el
vaso y se deja 10 minutos, queda as mismo una capa densa en el fondo.
EXPLORACIN RADIOLGICA DEL APARATO DIGESTIVO

Se imaginan lo qu ocurre en las estenosis crnicas del intestino delgado?


Hay que hablar con los pacientes lo que les cuesta eliminarlo, y si la estenosis es muy importante, hablar
con el cirujano ya que aparte de la patologa de asa hay retenido por encima un bezoar con restos de bario
en su interior.
Por ello despus de un estudio baritado gastrointestinal y/o colon debe de aconsejarse a los pacientes que
durante 5 a 7 das tomen abundante agua para que el bario se diluya y se elimine mejor.
Sistemtica del estudio

I. Bipedestacin AP (Fig. 6): tras tomar unos 60 ml de contraste (un sorbo) se observa todo el
esfago a escopia y se examina unin gastroesofgica.
II. Tras tomar un par de sorbos (120 ml aproximadamente o medio vaso) de contraste con agente
efervescentes podemos realizar estudio de esfago a doble contraste en bipedestacin en proyeccin oblicua posterior izquierda (Fig. 7).
III. Posteriormente se tumba la mesa rpidamente con el paciente en decbito lateral izquierdo
(Fig.8), para evitar paso de contraste a asas de intestino delgado.
IV. Se coloca al paciente en decbito prono (Fig. 9) y supino (Fig. 10), para observar pliegues y
curvaturas. Si las rotaciones del paciente las hacemos sobre el lado izquierdo, impedimos paso
de contraste hacia duodeno. Es imprescindible realizar esta parte de la exploracin con poca
cantidad de bario para evitar oscurecer posibles lesiones.

FIG. 7

FIG. 6

FIG. 8

FIG. 9
11

V. Decbito supino, oblicua posterior izquierda (Fig. 11): paso de papilla a fundus y aire a antro y
bulbo duodenal, lo que nos permite obtener imgenes a doble contraste de estas ltimas zonas.
Tambin se pueden explorar ambas curvaturas.
VI. Decbito prono, oblicua anterior derecha: una vez que el paciente haya bebido el resto del
contraste y hayamos realizado exploracin seriada del esfago (Fig. 12), buscamos presencia
de hernia de hiato y se explora, antro, el ploro y bulbo duodenal a plena replecin en fase de
contraste simple (Fig. 13).
VII. Podemos intentar poner de manifiesto la presencia de reflujo gastroesofgico (RGE) situando al
paciente en decbito supino oblicuo posterior izquierda (Fig. 14) (lo que producira el desplazamiento del contraste al fundus) e indicndole que vaya girando a la derecha (Fig. 15). Podemos
adems pedir al paciente que realice maniobras de Valsalva, trague saliva, darle a beber un vaso
de agua o comprimir. La otra proyeccin frecuente para el RGE es bipedestacin frontal viendo
la apertura cardial.
VIII. Se debe acabar la exploracin con el paciente en bipedestacin, realizando proyecciones anteroposteriores y oblicuas (Fig. 16). Es imprescindible el uso del compresor para valorar posibles
lesiones en antro gstrico o submucosas. Debe de hacerse sobre columna y gradual, explicndole
al paciente que no se mueva. La compresin sobre la porcin vertical no es til por la interposicin
de las costillas, por lo que recomendamos ante la sospecha de patologa a este nivel, el estudio
en decbito prono y/o oblicuos colocando debajo del paciente un rodillo y/o un baln de rugby
infantil. El material tiene que ser de caucho y no tener suturas opacas. Se dice al paciente que
se desplace sobre el rodillo y/ o baln despacio, hacia arriba y hacia abajo.

FIG. 10

FIG. 11

FIG. 12

FIG. 13

FIG. 14

FIG. 15
EXPLORACIN RADIOLGICA DEL APARATO DIGESTIVO

FIG. 16

Estudio del trnsito intestinal


Normalmente utilizamos el Barilux
H.D. en polvo al que aadimos un
total de 200ml de agua. En el primer
vaso no lleno del todo y se agita fuertemente dejndolo reposar unos 5
minutos. Posteriormente lo agitamos
de nuevo. Repartimos en otro vaso
el contraste hasta completar los 200
ml de agua. Aadimos 5 a 10 ml de
FIG. 17
Dimeticona y dos sobres de polvos
efervescentes. En caso necesario si el vaciamiento es lento aadimos 20 a 40 ml de Primperan oral (Fig.17).
Al paciente (citado siempre a primera hora) no lo levantamos de la mesa a no ser que sea inevitable, en tal
caso lo pasamos a una sala y siempre tumbado en decbito prono derecho en una camilla.
Sistemtica del estudio:

I. Nosotros en los trnsitos intestinales siempre realizamos estudio EGD (ver apartado anterior)
previamente.
II. Una vez realizado el estudio EGD, situamos al paciente en decbito prono derecho para que el
vaciamiento gstrico sea continuo. Estudiamos las asas yeyunales en decbito supino (Fig. 18),
prono (Fig. 19) y bipedestacin con y sin compresin. En decbito prono utilizamos un rodillo/
baln de caucho colocado a la altura del ombligo. Le decimos al paciente que se desplace suavemente hacia arriba y hacia abajo y si vemos algo anormal lo documentamos y a continuacin
localizamos el asa en supino y hacemos estudio con y sin compresin.
III. En las primeras asas yeyunales estudiamos al paciente semiincorporado o incorporado del todo
debido a que la parrilla costal impide las maniobras de compresin gradual. Para que sea ms
eficaz debe de situarse el asa sospechosa sobre la columna en los siguientes tramos del yeyuno
y del leon. Los seguimos estudiando cada 10 a 15 minutos dependiendo de cmo veamos la
progresin del contraste (Fig. 20). Posteriormente damos un segundo vaso preparado igual.
IV. En los pases sucesivos siempre debe de repasarse tramos ya vistos para que los fracasos diagnsticos sean lo menos posibles. Una vez estudiados el leon terminal (Fig. 21) y el ciego podemos dar el estudio por concluido salvo que queramos ver el resto del colon para descartar
groseramente patologa a dicho nivel. La duracin media es aproximadamente de entre 60 a
100 minutos, excepto aquellos pacientes con cuadros suboclusivos. En los cuadros de intestino
irritable o en los intolerantes a la lactosa la duracin es de 7 a 30 minutos.
13

FIG. 18

FIG. 19

FIG. 20

FIG. 21

Para el estudio del colon:


Para el contraste se preparan 400 ml de Barilux, 830 mg/ml en suspensin ms 300 ml de agua, en calentador a 37-38C (Fig. 22). El enema se suspende a unos 60-90 cm sobre el nivel de la mesa de exploracin.
El estudio baritado del colon se puede realizar mediante tcnica de enema opaco simple, o enema opaco
de doble contraste, en el que a parte de introducir
bario insuflamos aire con el que conseguiremos
impregnar la mucosa con el material radioopaco
y distender la luz del colon con el aire. Esta ltima
tcnica ofrece, una mayor informacin acerca de
la mucosa del colon, por lo que debera ser la
exploracin preferible.

FIG. 22

EXPLORACIN RADIOLGICA DEL APARATO DIGESTIVO

Sistemtica del estudio:

I. El estudio comienza con el paciente en decbito lateral izquierdo, con las piernas flexionadas
para facilitar la colocacin de la sonda rectal. Tras comprobar la correcta colocacin del globo
de la sonda (Fig. 23), se practica una rpida valoracin del abdomen sin contraste.
II. Seguidamente, se observa a escopia la entrada del bario en el recto (Fig. 24).
III. Seguimos la progresin del bario hasta que ste alcanza el ngulo esplnico (Fig. 25) e interrumpimos su administracin. Estudiamos recto, sigma y colon descendente en proyeccin oblicua
posterior izquierda, realizando compresin para desligar el sigma y colon descendente.
IV. El siguiente paso es obtener un estudio en doble contraste, para lo cual deberemos introducir
aire tras colocar al paciente en decbito lateral derecho, lo que facilita la entrada del mismo.
V. Con la progresin del bario y el aire, vamos adquiriendo imgenes del ngulo esplnico (Fig.26),
desligado con el paciente en decbito lateral derecho y proyecciones oblicuas.
VI. Posteriormente estudiamos el colon transverso (fundamentalmente en anteroposterior, AP)
(Fig. 27)
VII. Para desligar el ngulo heptico del colon se ir girando al paciente hacia su izquierda (proyeccin oblicua posterior izquierda) y en decbito lateral izquierdo (Fig. 28)
VIII. Para los ltimos tramos de colon, el ascendente y ciego, ser necesario hacer progresar ms bario.
Para ello podramos ayudarnos colocando al paciente en decbito lateral derecho y decbito
supino (recordemos que el colon transverso tiene una situacin anterior con respecto al colon
ascendente), as como alternando compresiones y descompresiones, junto con una posicin
antitrendelemburg en la mesa, pueden ser tiles para facilitar el avance del bario por el colon
descendente hacia el ciego (Fig. 29).
IX. El ciego, debido a la gran movilidad que presenta en algunos pacientes, puede encontrarse en
el interior de la pelvis. Las maniobras de compresin pueden resultar tiles para desligar el
ciego de otras asas superpuestas, permitiendo as una valoracin ms adecuada del mismo. El
estudio quedar completo al evidenciar el ileon terminal o conseguir replecionar el apndice.
En pacientes apendicectomizados se puede apreciar la impronta del mun invertido en la
apendicectoma.
X. En caso de precisar un estudio ms profundo del ileon terminal, la vlvula ileocecal se puede
forzar bien introduciendo aire o bien administrando buscapina intravenosa. Si no se consigue
tras estas maniobras, podemos volver a explorar al paciente despus de la evacuacin del bario
para valorar si algo de contraste avanz hasta el intestino delgado, en otro caso adquirir una
imagen post-evacuacin no aporta mayor informacin al estudio ya obtenido.

FIG. 23

FIG. 24
15

Fig. 25

Fig. 26

Fig. 27

Fig. 28

Fig. 29
EXPLORACIN RADIOLGICA DEL APARATO DIGESTIVO

CONTRASTES NO BARITADOS:
Si hay sospecha de aspiracin y de fstulas esofagobronquiales:
Si no es alrgico al yodo se da un contraste no inico (de los utilizados va intravenosa habitualmente

en TC) (Fig. 30). Se puede diluir al 30-40 % si no es obeso.

Si es alrgico al yodo dar un contraste de los utilizados en RM (Fig. 31).


El gastrografn est contraindicado ya que puede producir edema agudo de pulmn. Es hiperosmolar

y puede producir deshidratacin. Es causa de reclamacin judicial y en Francia hubo al menos un caso
de condena al radilogo tras realizacin de un TAC con un carcinoma de esfago.

FIG. 30

FIG. 31

FIG. 32

Estudios de estmago operado:


Si no hay sospecha de aspiracin se pude dar Gastrolux (Fig. 32) que se puede diluir al 30-40%. En

colon si hay sospecha de perforacin est contraindicado el bario. Se prepara el enema con 2 - 3 vasos
de Gastrolux y la misma cantidad de agua caliente. Si no llega hasta el ciego se prepara ms.

En el enfermo ambulante asintomtico que se realiza el enema con bario normal y nos encontramos

con una perforacin que no sea a vejiga o vagina se debe ingresar al paciente y que el cirujano se
haga cargo del mismo. La complicacin si el paciente no es intervenido son las fibrosis posteriores
producidas por el bario extravasado.

Estudios de fstulas (Fig. 33):


Segn el tamao del orificio, introducir el capuchn de plstico de un abocath correspondiente al

dimetro del orificio que se pueda y a continuacin inyectar un contraste no inico.

Si el orificio es mayor una sonda de Foley adaptada al mismo. A continuacin inyectar el contraste y

ver la trayectoria cutnea, comunicacin con intestino delgado, colon, etc. (Fig. 34)
17

FIG. 33

FIG. 34

Colangiografa:
Se puede realizar intra/post operatoria, a travs de una fstula biliar o bien por un tubo de Kehr. La

introduccin de la sustancia de contraste se realiza bajo supervisin fluoroscpica directa, de este


modo se puede evitar la hiperreplecin del coldoco y de las vas biliares o que el contraste penetre
y progrese por el interior del conducto pancretico.

Sistemtica del estudio:

I. Realizar una RX PA simple de localizacin. Con la radiografa podemos descartar clculos radio
opacos, aerobilia
II. Se carga una jeringa de 10-20 ml de suero salino, se pinza el tubo lo ms prximo a la piel y se
inyecta el suero para lavar la va. A continuacin se aspira y si sale sin burbujas el contenido
biliar se procede a retirar la aguja.
III. A continuacin en otra jeringa se preparan 10 ml
de suero salino y 10 ml de contraste no inico. La
dilucin del contraste debe ser al 50%, pero por
qu? Porque si introducimos en la va biliar intraoperatoria / post colecistectoma un contraste
puro los clculos de colesterina (radiolcidos)
no se podrn visualizar dada la alta densidad del
contraste.
IV. Se introduce aproximadamente entre 2 a 4 ml del
contraste diluido en decbito supino posterior
derecha y en Trendelenburg para tratar de llenar
la va intraheptica. Posteriormente se administrar el resto del contraste que sea necesario hasta
lograr visualizar su paso al duodeno (Fig. 35).
Es muy importante que en el momento en que
presente resistencia a la instilacin se detenga
la prueba.

FIG. 35

V. Pacientes con colecistostoma: no es necesario lavar con suero previamente. Se utilizar el contraste no inico al 50% con suero salino. Una vez ms, se inyectar cantidad suficiente para lograr
visualizar la va biliar intraheptica, el conducto cstico y el resto de la va biliar extra heptica
hasta que alcance a pasar al duodeno. A continuacin empezar el proceso de dilucidar el tipo
de patologa que nos podamos encontrar.
EXPLORACIN RADIOLGICA DEL APARATO DIGESTIVO

FARINGE
El estudio radiolgico de la faringe mediante bario es muy complejo debido al rpido paso del contraste
a su travs. Aunque sigue siendo primera lnea en sospecha de patologa farngea, permite una mejor
visualizacin de estructuras a las que la endoscopa tiene difcil acceso.

Anatoma
La faringe es una estructura tubular con paredes musculares y recubierta por epitelio escamoso que se
puede dividir en tres segmentos:
Rinofaringe: trayecto puramente ventilatorio. Desde las coanas hasta el borde del paladar blando y

vula.

Orofaringe: desde paladar blando hasta el borde superior de la epiglotis.


Hipofaringe: desde el borde superior de la epiglotis hasta esfago. Es posterior y lateral a los cart-

lagos larngeos. La luz es virtual en reposo y se distiende en la deglucin.

En el estudio baritado, el lmite de la orofaringe e hipofaringe es la base del borde libre de la epiglotis o el
hueso hioides, dado que el borde superior de la epiglotis no es visible.
En una proyeccin posteroanterior:
Valculas: estructuras paralelas a los lados del repliegues glosoepiglticos mediales.
Senos piriformes: ambos lados de la hipofaringe. Pared lateral pared de la faringe; lmite anterior

cartlago cricoides.

En una proyeccin lateral:


Repliegues ariepiglticos: craneal a los senos piriformes (impronta de los cartlagos de similar nom-

bre). (Fig. 1)

FIG. 1: Anatoma normal de la faringe en dos visiones.


19

FIG. 2: Anatoma normal de la faringe en estudio baritado normal y tras maniobra del trompetista.

La aspiracin puede teir las superficies del vestbulo larngeo, e incluso la mucosa del ventrculo larngeo.
En el estudio baritado de orofaringe:
Lengua: marcada protuberancia de morfologa convexa desde boca hasta las valculas
Valculas: sacos donde se remansa el contraste.
Epiglotis: estructura de morfologa curva inmediantamente caudal a las valculas.

Funcionalmente, durante la fonacin se produce una anteriorizacin de la lengua con aumento de las
valculas, lo que causa una apertura de la orofaringe.
En la hipofaringe, hay que valorar la morfologa de los repliegues ariepiglticos y senos piriformes, teniendo
especial cuidado de valorar la pared anterior en una proyeccin lateral.

Fisiologa
El bolo alimenticio embebido en saliva se deglute a travs de un complejo proceso donde nervios y
msculos (y sus correspondientes inserciones en huesos) se asocian para impulsar el material hacia el
esfago.
El mecanismo de deglucin se basa en tres fases
principales: oral, farngea y esofgica.
nicamente la fase oral es voluntaria, pudiendo distinguirse dos periodos en la misma, uno de
preparacin del bolo y otro de transporte. (Fig. 3,
4 y 5)

La fase farngea tiene como objetivo principal transportar el bolo hacia el esfago cerrando la va area
para evitar aspiraciones. (Fig. 6 y 7)
FIG. 3: Esquema de funcin de la deglucin. Estado basal.
FARINGE

Fig. 4 y 5: En el periodo de preparacin la presin ejercida sobre el bolo hace que este se compacte para despus, en el periodo de
transporte, elevar la lengua y oponerla al paladar desplazando el bolo a la orofaringe a la vez que el paladar blando se eleva y se
contrae el msculo constrictor farngeo superior para cerrar la nasofaringe.

Fig. 6: El transporte del bolo se hace gracias al efecto combinado


de la propulsin de la lengua, compresin de los msculos
constrictores, efecto de la gravedad y la propia presin del bolo.
Antes de llegar a la laringe, sta se eleva para cerrarse. Durante
este proceso la epiglotis se angula y termina invirtindose.
ocluyendo el aditus larngeo y desplazando lateralmente el bolo.

Fig. 7: A la llegada del bolo al esfnter esofgico superior, la


elevacin de la laringe tracciona el esfago y produce su apertura,
sumado a la contraccin de los msculos constrictores y la propia
presin del bolo.

Tcnica de exploracin
Las lesiones de la faringe son mejor visualizadas mediante tcnica de doble contraste.
Preparacin:
Ayunas de al menos 4 horas y de 12 horas sin fumar. Con ello conseguimos una mucosa farngea ms

proclive al teido.

Mantener dentadura postiza u otros dispositivos, para que el estudio sea lo ms superponible a las

degluciones realizadas a diario por el paciente.

Fases:
Con el paciente de pie, se observa mediante radioscopia el primer trago de bario a fin de descartar

aspiraciones y fugas, primera valoracin morfolgica, descartar obstruccin o retardo de la eliminacin. En caso de aspiracin: valorar si el paciente tose o si por el contrario el reflejo tusgeno est
alterado. (Fig. 8 y Vid. 1)
21

Fig. 8: Aspiracin de contraste. Se observa entrada de contraste


a la va respiratoria que tapiza la pared de trquea y del bronquio
principal derecho.

Vid. 1: Secuencia de adquisicin de imgenes con serie rpida (2


adquisiciones por segundo). Se observa paso de contraste a la
trquea.

Tras descartar dicha patologa: magnificacin de la zona de inters. As, valoramos el funcionamiento

continuo de musculatura lingual y paladar blando y la distensin faringoesofgica. Para una correcta
valoracin se realizan adquisiciones en anteroposterior y en lateral.

Valoracin funcional: maniobra del trompetista o Valsalva modificada (inflar las mejillas con la boca

cerrada). Tambin se le indica al paciente que diga la letra E, para comprobar el estado de la faringe
en fonacin. (Fig. 9 y Vid. 2)

Fig. 9 y Vid 2: Radiografa de faringe y secuencia de adquisicin de imgenes con serie rpida (2 adquisiciones por segundo). Se observa
un retraso de la eliminacin del contraste en la hipofarnge. Esto traduce una hipotona de la farnge, es decir, una debilidad de la
musculatura constrictora farngea.

Para pacientes con dificultades para tragar o pretratamiento de patologa oncolgica, se puede usar bario
en solucin u otros contrastes.
FARINGE

Variantes de la normalidad:
Retenciones de moco u otros materiales: puede causar un deficiente revestimiento de la mucosa y

llevarnos a conclusiones errneas.

Debilidad muscular de hipofaringe o incapacidad de realizar la maniobra del trompetista pueden

hacernos pensar en masas que ocluyen estas cavidades.

Debilidad de la membrana tirohioidea (ancianos, trompetistas, sopladores de vidrio): pueden late-

ralizarse y dar una falsa masa en el tercio superior de seno piriforme que aumenta con la maniobra
del trompetista. Clnica: disfagia y aspiracin. (Fig. 10, 11 y 12)

Fig. 10: se observa una distensin de la pared lateral izquierda


de la faringe sin formacin de un cuello diverticular.
Estos hallazgos traducen una debilidad muscular de la pared
con formacin de un pseudodivertculo lateral.

Fig. 11 y 12: se observa una distensin de las paredes laterales de la faringe sin formacin de un cuello diverticular.
Estos hallazgos traducen una debilidad muscular de la pared con formacin de un pseudodivertculo lateral.
Tejido linfoide de valculas y base de la lengua: esi est hipertrofiado puede ser causa de teido no-

dular de la mucosa asimtrico.

23

Patologa
Benigna
Existe un gran espectro de la patologa benigna que puede presentarse en la faringe. En los nios es
caracterstica la patologa congnita (anomalas de los arcos branquiales, defectos de la divisin faringolaringea) mientras los adultos suelen padecer por divertculos (Zenker, Killian-Jamieson), siendo ms
independientes de la edad otras causas (cuerpo extrao, infecciones, inflamaciones, quistes larngeos...).
Las alteraciones de los arcos branquiales: 2 patologa congnita ms frecuente de hipofaringe (la 1

alteraciones del conducto tirogloso).

I. Causa: cierre incompleto de las hendiduras branquiales (quistes, senos o fstulas). En las fstulas
se detecta la conexin con faringe de los mismos (en el seno si existiese).
II. Clnica: masa cervical alta (disfagia y/o compromiso respiratorio).
III. Epidemiologa: la ms frecuente es la afectacin del segundo arco con agujero fistuloso en la fosa
tonsilar. El tercero estara en el seno piriforme. (Fig. 13 y 14)

Fig. 13: corte axial de TC de cuello con contraste. Lesin qustica


de pared fina, bien definida, entre el ngulo mandibular y msculo
esternocleidomastoideo izquierdos, compatible con quiste de
segundo arco branquial. No disponemos de las imgenes del
estudio baritado.

Fig. 14: corte axial de TC de cuello con contraste. Lesin


qustica de pared fina, bien definida, posterior al msculo
esternocleidomastoideo derecho, compatible con quiste de tercer
arco branquial. No disponemos de las imgenes del estudio
baritado.

Ingesta de cuerpos extraos:

I. Epidemiologa: a cualquier edad. La mayora se encuentran en la apertura torcica.


II. Clnica: dolor, hipersalivacin, tos, dificultad respiratoria, nauseas y vmitos.
III. Estudio: depende del cuerpo extrao, siendo extraidos de forma endoscpica la mayora.
Perforacin farngea (rara)

I. Epidemiologa: frecuentemente iatrognica. Despus, puede ser por cuerpos extraos, traumatismos, emesis
II. Estudio: una solucin de continuidad de la pared con fuga de contraste del tubo digestivo.
FARINGE

Inflamaciones e infecciones:

I. Estudio: engrosamiento de bordes finos y aumento de las estructuras por infiltracin submucosa
de clulas inflamatorias. Imprescindible: haber una correcta orientacin clnica y una especial
atencin a las estructuras.

En casos avanzados se forman abscesos retrofarngeos, que improntan sobre la luz en distensin. (Fig. 15 y 16)

Fig. 15: radiografa lateral de cavum de un nio de 8 aos con


disfagia. Se observa una ocupacin del espacio retrofaringeo.

Fig. 16: corte axial de TC de cuello con contraste del nio del caso
anterior. Se identifica un absceso retrofaringeo que produce una
asimetra de la va area con un desplazamiento anterior de la
misma.

Quistes larngeos:

I. Epidemiologa: congnitos o adquiridos, generalmente benignos. Suelen diagnosticarse en pacientes mayores (60 aos).
II. Clnica: disfona, dificultad respiratoria y sensacin de cuerpo extrao.
III. Tipos: ductales o saculares.

Ductales: por obstruccin del conducto de glndulas submucosa

Saculares: retencin de sustancias en una estructura sacular (ej: laringocele).

IV. Estudio baritado: son estructuras redondeadas lisas que pueden o no improntar las superficies
farngeas. (Fig. 17 A y B, y Vid. 3) (Fig. 18 A y B)

Fig. 17 A y B; y VID 3: Se observa una lesin esfrica en valcula derecha, con un borde liso ntido. Estos hallazgos son sugestivos de
quiste valecular.
25

Fig. 18 A y B: paciente diferente al anterior en el que se observa una lesin esfrica en valcula derecha, con un borde liso ntido.
Estos hallazgos son sugestivos de quiste valecular. (foto de laringoscopia directa cortesa del Dr. Castro).
Divertculo de Zenker: en la vertiente farngea de la unin faringoesofgica.

I. Epidemiologa: el ms frecuente del tracto gastrointestinal superior.


II. Causa: herniacin mucosa entre las fibras musculares oblicuas y transversas del msculo cricofarngeo. Es ms frecuente entre pacientes mayores.
III. Hay una gradacin desde el divertculo tipo I al IV, segn corresponda a una herniacin leve sin
cuello diverticular, hasta el grado IV que corresponde a un divertculo de gran tamao.
IV. Clnica: disfagia, regurgitacin de comida sin digerir, tos crnica, prdida de peso y halitosis. Los
de bajo grado tienden a ser asintomticos.
V. Estudio: se localiza en lnea media, dependiente de la pared posterior con extensin posterocaudal.
(Fig. 19 y Vid. 4) (Fig. 20 y Vid. 5) (Fig. 21 A y B)

Fig. 19 y Vid 4: Radiografa de faringe y secuencia de adquisicin de imgenes con serie rpida (2 adquisiciones por segundo). Se
observa una protrusin mucosa en la cara posterior de la hipofaringe craneal al esfnter esofgico superior, sin identificar un cuello
diverticular. Estos hallazgos son sugestivos de divertculo de Zenker grado I.
FARINGE

FIG. 20 y VID 5: Radiografa de faringe y secuencia de adquisicin de imgenes con serie rpida (2 adquisiciones por segundo). Paciente
diferente al anterior con divertculo de Zenker grado I.

FIG. 21 A y B: Radiografas AP y lateral de faringe. Se observa una herniacin mucosa con formacin de un saco diverticular de gran
tamao y cuello, en la cara posterior de la hipofaringe craneal el msculo cricofarngeo. Estos hallazgos son sugestivos de divertculo de
Zenker grado IV.
Divertculos de Killian-Jamieson: en la vertiente esofgica de la unin faringoesofgica (raros)

Causa: hernia a travs del defecto en la confluencia muscular anterolateral, caudal a las fibras del
msculo cricofarngeo (en el tringulo de Killian-Jamieson).
Clnica: Suelen ser asintomticos. Pueden simular al divertculo de Zenker. (Fig. 22 y Vid. 6)
27

FIG. 22 y VID. 6: Radiografa de faringe y secuencia de adquisicin de imgenes con serie rpida (2 adquisiciones por segundo). Se
observa un divertculo lateral derecha de la vertiente esofgica de la unin faringoesofgica, con remanso de contraste. Estos hallazgos
son sugestivos de divertculo de Killian-Jamieson.

Maligna.
La mayora de los tumores son histolgicamente de clulas de epitelio escamoso. Otros tumores pueden
ser linfomas, glndulas salivares, melanoma, metstasis...
a) Epidemiologa: Clsicamente se asocian al tabaco y alcohol, habiendo aumentado la incidencia en
personas ms jvenes por el virus del papiloma humano (VPH).
b) Estudio baritado: depende de la morfologa y localizacin. Suelen ocasionar tinciones irregulares de
la mucosa, con alteracin de la estructura normal y pueden tener imgenes de lceras.
Aunque suelen ser muy accesibles para la visualizacin clnica directa, en regiones de difcil acceso en
pacientes con disfagia puede pasar inadvertido.
Segn la localizacin:
En la orofaringe: se suelen localizar en fosa tonsilar o sus pilares como masas ulceradas.

I. Clnica: desde asintomtico hasta pacientes con tos, odinofagia o disfagia en estadios tardos.
II. Estudio baritado: identificar las lesiones excrecentes, siendo menos sensible para las de crecimiento endoftico.
Valculas: terrible pronstico debido a su avanzado estado cuando dan sntomas.

I. Estudio baritado: lesiones extensas de superficie irregular y ulcerada.


Pared farngea (raros)

I. Clnica: disfagia u odinofagia.


II. Estudio baritado: compresiones extrnsecas de la luz, siendo raro que se ulceren.
Hipofaringe:

I. Clnica asintomticos o producen trastornos de la deglucin si tienen un gran tamao.


II. Estudio baritado: ocluyen el seno piriforme en el que se asientan. Ms raro es que asienten en
regin postcricoidea, donde se ulceran, causan disfagia y pueden asociarse al sndrome de Plummer Vinson (/ Patterson-Kelly).
FARINGE

Es frecuente que los tumores descritos se asocien a otros tumores metacrnicos o sincrnicos de la va
respiratoria o gastrointestinal, los cuales llevan peor pronstico por si mismos que los existentes aislados.

Bibliografa
A. R. Margulis y H. J. Burhenne. Radiologa del aparato digestivo. Barcelona: Salvat, 1977.
D. W. Witten. Fundamentos para el diagnstico Roentgenolgico. Salvat
Bronwyn Jones y John M. Brayer. Essentials of Gastrointestinal Radiology. Phyladelphia: Saunders

Company, 1982.

Ting Y. Tao et al. Easier to swallow: pictorial review of structural find-ings of the pharynx at barium

pharyngography. Washington University, 2011.

29

EL ESFAGO
Anatoma del esfago
El esfago es un tubo muscular de una longitud que oscila aproximadamente entre los 20 y 25 cm de longitud. Conecta anatmicamente la faringe con el estmago. En esofagoscopia se establece su comienzo
a 15 cm de los incisivos y el esfnter del cardias a 40 cm. Intratorcico en casi toda su totalidad, menos en
sus ltimos 2-4 cm que se encuentran por debajo del diafragma.
Histolgicamente se compone de cinco capas: (Fig. 1)
dos capas musculares (una externa longitudinal y

otra interna circular)

una submucosa
la muscularis mucosae
epitelio escamoso estratificado.

Histolgicamente:
Tapizado por un epitelio pavimentoso estratificado
En unin con cardias brusca transicin a epitelio

cilndrico simple (gstrico)

La muscularis mucosae son fibras musculares

lisas de distribucin longitudinal, que aumentan


de grosor al acercarse al estmago

La submucosa es un tejido conjuntivo denso, con

abundantes fibras colgenas y elsticas, en su seno


con las glndulas esofgicas

FIG. 1: corte histolgico con tincin hematoxilina/eosina en el


que se visualizan las cinco capas de la pared esofgica.

Msculo

1/3 superior es estriado

1/3 medio haces de musculatura lisa y estriada

1/3 inferior liso

No existe capa serosa: facilita difusin de las

infecciones y/o patologa primaria tumoral y dificulta la ciruga

Compresiones esofgicas extrnsecas en esfago cervical:


Msculo cricofarngeo
Plexo venoso farngeo
Membrana esofgica
Osteofitosis cervical anterior
Herniacin anterior de disco vertebral cervical
Bocio (Fig. 2)
Ganglios linfticos
31

FIG. 2: compresin extrnseca del esfago cervical izquierdo


con desplazamiento contralateral, producido por un
crecimiento excesivo del lbulo tiroideo izquierdo (bocio, rea
dibujada en rojo). El paciente haba sido operado previamente
de una hemitiroidectoma derecha.

Compresiones esofgicas extrnsecas en esfago torcico


Estructuras normales

Cayado artico

Bronquio principal izquierdo

Anomalas vasculares

Arco artico derecho

Arteria subclavia derecha aberrante (Fig. 3)

Cardiomegalia
Lesin pericrdica
Masas mediastnicas o pulmonares

Esfnter esofgico superior:


Formado principalmente por msculo crico-

farngeo

Nivel C5-C6
Se relaja con bolo alimenticio

Esfnter esofgico inferior:

FIG. 3: esofagograma con bario (izquierda) en proyeccin AP en


el que se visualiza compresin extrnseca (impronta) en el borde
izquierdo del esfago de izquierda a derecha y de abajo arriba.
Angiografa por RM (derecha) en la que se visualiza la subclavia
derecha aberrante (no existe el tronco braquioceflico derecho).

Zona esofgica distal de alta presin definida por manometra


Previene el reflujo gastroesofgico
Muchos medicamentos y tipos de comida y bebida afectan al esfnter esofgico inferior y pueden

producir reflujo

La dilatacin bulbosa del esfago distal se denomina vestbulo (no confundir con hernia de hiato)

Tcnica de exploracin
El esofagograma con bario es una exploracin dinmica que normalmente incluye:
Proyecciones antero-posterior y oblicuas en bipedestacin con bario de alta densidad
Proyecciones oblicuas en decbito prono con bario de baja densidad

Normalmente, se instruye brevemente al paciente acerca de las indicaciones que le vamos a dar a travs
de la megafona. En nuestra institucin efectuamos la siguiente:
Sorbo de bario de alta densidad y seguimiento fluoroscpico del mismo por el esfago, en bipedes-

tacin, oblicua posterior izquierda (OPI).

Ingesta de un agente efervescente con otro trago de bario (doble contraste) y nuevo seguimiento

fluoroscpico.

Si se sospecha patologa de hipofaringe o esfago alto: placas seriadas en AP con el bario diluido.
Serie dinmica de tres placas al tiempo que se le ordena deglutir al paciente, prono oblicua posterior

derecha (OAI); puede hacerse con doble contraste.


Nota: una opcin para el doble contraste es preparar una solucin de bario de alta densidad con
cpsula de CO2 en un sifn (el efecto de las burbujas en el vaso desaparece pronto).

Patologa
Patologa benigna con sustrato inflamatorio
EL ESFAGO

Enfermedad por reflujo gastroesofgico


El reflujo gastroesofgico espontneo se ha demostrado en
hasta 1/3 de pacientes con esofagitis por reflujo. Se pueden
realizar varias maniobras para aumentar su deteccin en la
exploracin pero normalmente no se consideran fisiolgicas.
Muchos pacientes asintomticos tienen reflujo espontneo
durante la exploracin.

Esofagitis por reflujo


Es la enfermedad inflamatoria ms frecuente que afecta al
esfago.
La tcnica de doble contraste ha mostrado una sensibilidad
cercana al 90% para la deteccin de esofagitis por reflujo,
debido a la capacidad para detectar las alteraciones mucosas.
Muchas formas leves estn infradiagnosticadas (eritema
mucoso en la endoscopia). El signo aislado ms frecuente
en el doble contraste es una apariencia nodular o micronodular que se extiende desde la unin gastroesofgica (Fig.
4). lceras de aspecto lineal, configuracin estrellada o con
pliegues engrosados traducen una enfermedad ms avanzada. En algunos pacientes con reflujo crnico, podemos
visualizar un pliegue engrosado nico desde el caradias
extendindose cranealmente.

Fig. 4: esofagograma de doble contraste (proyeccin


OPI) que muestra los signos ms tpicos de la
esofagitis por reflujo: un patrn nodular o micronodular,
traduciendo edema e inflamacin de la mucosa.

Cicatrices y estenosis ppticas


Pequeas cicatrices en el contexto de una esofagitis por
reflujo se pueden visualizar como aplanamientos o saculaciones de la pared esofgica, a menudo con pliegues que se
irradian desde las mismas.
El siguiente estado de estas cicatrices seran las estenosis
ppticas circunferenciales, localizadas en el esfago distal
(diagnstico diferencial con los anillos de Schatzki).
En enfermedad avanzada, acortamiento del esfago formando un patrn en escalera.

Esfago de Barrett
Se define como una metaplasia columnar progresiva en el
esfago distal causada por un reflujo gastroesofgico de
larga evolucin.
Aproximadamente en el 10% de todos los pacientes con esofagitis por reflujo.
Los hallazgos radiolgicos: (Fig. 5)
Estenosis pptica en el esfago medio o distal
Con o sin lceras
Hernia de hiato y/o reflujo gastroesofgico
Patrn mucoso de aspecto reticular, alta especificidad

para el esfago de Barrett

33

Fig. 5: esofagograma de la unin gastroesofgica en


el que visualizamos una zona disminuida de calibre en
relacin con estenosis pptica ({), de distensibilidad
disminuida, con patrn mucoso reticular y con una
lcera (flecha roja) mostrada como pequeo efecto
de adicin. Se adjunta imagen de la endoscopia, en
la que se identifica una mucosa eritematosa y friable
compatible con esfago de Barrett.

Esofagitis infecciosas
Esofagitis por Candida
La causa ms frecuente es la Candida albicans.
Infeccin oportunista en el contexto de un paciente inmunocomprometido, clsico en pacientes afectados
de SIDA.
Puede darse tambin en el seno de enfermedades
que afectan a la motilidad esofgica, tales como la
esclerodermia o la achalasia.
Hallazgos tpicos en un esofagograma con doble
contraste:
Pequeas lesiones en forma de placa o planas

que se muestran como defectos de replecin


lineales o irregulares

Separados por mucosa normal.

En pacientes con SIDA, una forma mucho ms explosiva o fulminante de candidiasis se ha descrito, con
patrones de innumerables pseudomembranas, coalescentes o no, con atrapamiento de bario entre ellas.

Esofagitis por Herpes


El virus Herpes simplex es otra causa frecuente de
esofagitis infecciosa.
Tanto en individuos inmunocomprometidos como
en inmunocompetentes.
Inicialmente desarrolla pequeas vesculas mucosas
que se rompen para formar pequeas lceras. Estos
hallazgos se traducen en la imagen como pequeas
lceras superficiales en el seno de una mucosa normal (Fig. 6).
La morfologa puede ser punteada, estrellada o en
forma de anillo.

FIG. 6: esofagograma de doble contraste (proyeccin OPI) que


muestra la existencia de mltiples lceras de pequeo tamao en
el contexto de una esofagitis por herpes.

Esofagitis por citomegalovirus (CMV)


El CMV es otra de las causas de esofagitis infecciosa
que puede ocurrir en primera instancia en pacientes
con SIDA.
Se manifiesta como lceras pequeas mltiples o, de
forma ms frecuente, como una o ms lceras planas
gigantes de varios centmetros (Fig. 7).

Esofagitis por VIH

FIG. 7: proyeccin OPI de doble contraste del esfago distal en


el que apreciamos mltiples efectos de adicin compatibles con
pequeas lceras en el contexto de una esofagitis por CMV.

La infeccin por VIH del esfago puede derivar en


el desarrollo de lceras esofgicas gigantes indistinguibles de las causadas por CMV.
El diagnstico se establece mediante biopsia endoscpica.

EL ESFAGO

Esofagitis medicamentosas
La tetraciclina y la doxiciclina son dos de los principios activos que ms frecuentemente producen esofagitis medicamentosas. Otros agentes causales son el cloruro de potasio, la quinidina, la aspirina u otros
antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
La forma de afectacin se da en pacientes que tpicamente toman esta medicacin con muy poca o nada
de agua inmediatamente antes de irse a la cama. La cpsula o pastilla normalmente se queda adherida al
esfago medio, a la altura de la impronta del arco artico, y el contacto continuo de la medicacin producira esta esofagitis qumico-irritativa.
Los pacientes afectados pueden presentar odinofagia severa, aunque la mejora clnica se produce al retirar
la medicacin.
El aspecto radiolgico:
Pequeas lceras superficiales
Estenosis en el caso de la tetraciclina o la doxiciclina
lceras de mayor tamao y posibles cicatrices si AINEs

Esofagitis inducida por radicacin (rdica, postactnica)


Una dosis de radiacin de 5000 cGy o ms aplicada en el mediastino puede producir secundariamente
graves daos en el esfago.
Se produce de dos a cuatro semanas despus del comienzo de la radioterapia.
Radiolgicamente:
Mucosa de apariencia granulosa debido al edema y la inflamacin
Ulceracin y disminucin de la distensibilidad esofgica
El alcance de las lesiones depender directamente de los mrgenes de irradiacin
Algunos pacientes pueden desarrollar disfagia progresiva debido a estenosis que se desarrolla nor-

malmente de cuatro a ocho meses despus de la finalizacin de la radioterapia

Esofagitis custicas
La ingesta de leja u otros agentes custicos pueden producir una
importante esofagitis que produzca abigarradas estenosis.
La primera prueba diagnstica realizada suele ser la endoscopia.
Si se sospecha una perforacin esofgica, se puede realizar un esofagograma con un contraste hidrosoluble.
Las estenosis y cicatrices suelen afectar a un segmento largo de
esfago (Fig. 8).
Los pacientes con estenosis crnicas por ingesta de leja tienen un
mayor riesgo de desarrollar carcinomas de clulas escamosas esofgicos.
FIG. 8: la flecha roja seala en este esofagograma con bario una cicatriz producida por
agente custico en juventud, compatible con estenosis de segmento largo. No mostr
distensibilidad a lo largo del estudio.
35

Miscelnea de esofagitis
Otras causas infrecuentes de esofagitis incluyen la enfermedad de Crohn, la tuberculosis, la esofagitis eosinoflica, la enfermedad de Behet y trastornos hematolgicos raros tales como la epidermiolisis bullosa
o el penfigoide.
Patologa tumoral esofgica

Tumores esofgicos
Clasificacin de tumores esofgicos benignos (Tabla 1) y malignos (Tabla 2).

TABLA 1

TABLA 2

Tumores benignos
Constituyen un 20% de todas las neoplasias esofgicas. La mayora de ellos son un hallazgo incidental
en pacientes asintomticos. Los papilomas de clulas escamosas son los tumores mucosos benignos
ms frecuentes, y se muestran en los esofagogramas como pequeos plipos ssiles con contorno liso o
ligeramente lobulado. Por el contrario, los leiomiomas son los tumores submucosos ms frecuentes del
esfago. Habitualmente, los pacientes estn asintomticos, aunque pueden presentar distintos grados de
disfagia dependiendo del tamao del tumor.

Tumores benignos de origen mesodrmico


Leiomioma:
El ms frecuente de todos los tumores benignos del esfago (ms del 50%). Origen en el msculo liso de la
pared de los vasos o la propia musculatura del esfago. Histolgicamente, fibras de msculo liso y fibras
colgenas entrecruzadas en una cpsula bien definida. Son tumores de escasa celularidad.
Positivos para desmina y negativos para KIT y CD34 (caracterstica sta que los diferencia de los tumores
gastrointestinales estromales o GIST).
Tumores de lento crecimiento y se presentan normalmente como una masa (de 2 a 8 cm de dimetro al
diagnstico). Sntoma ms frecuente es la disfagia. En raras ocasiones se ulceran y hay hematemesis. Si
son mltiples, cabra considerar el diagnstico de sndrome de Alport (leiomiomatosis mltiple).
Indistinguibles de otras neoplasias submucosas de origen mesodrmico benignas (fibromas, neurofibromas, hemangiomas).
EL ESFAGO

Radiolgicamente lesiones submucosas, con estiramiento de los pliegues, sin infiltracin o invasin de
los mismos (Fig. 9 y 10). Pueden calcificar (una masa esofgica calcificada es casi siempre un leiomioma).

FIG. 9: presentacin de un leiomioma esofgico (izquierda) como


una masa de atenuacin partes blandas (cabezas de flecha).
Son tumoraciones de localizacin submucosa, que desplazan los
pliegues esofgicos sin clara invasin de los mismos (derecha,
flecha roja).

FIG. 10: tumoracin de partes blandas de bordes bien definidos


con desplazamiento de los pliegues (izquierda, cabezas de flecha)
en otro paciente con corte tomogrfico al mismo nivel (derecha,
flecha amarilla).

Plipo fibroso o fibrovascular


Tumores benignos extremadamente raros,
que constan de distintas proporciones de
tejido adiposo y fibrovascular, recubiertos
de epitelio escamoso.
En el estudio con la TC pueden mostrar
zonas de atenuacin grasa.
En el ao 1992 haba aproximadamente 80
casos descritos.
Se originan cerca del nivel del msculo cricofarngeo creciendo lentamente durante
aos (Fig. 11).
Se describe una presentacin espectacular
al ser regurgitados como una masa carnosa que incluso pueden causar muerte
sbita.
En ocasiones es posible ver el pedculo en
el estudio con bario.
Diagnstico diferencial con la achalasia, el
ulcus pptico y problemas psicosomticos.

FIG. 11: esofagograma con bario, proyeccin AP a nivel de hipofaringe-esfago


cervical. Por debajo del plano del msculo cricoferngeo (derecha, cabezas de
flecha rojas) evidenciamos un gran defecto de replecin y, resbalando por sus
bordes la columna de bario (flecha roja). A la izquierda, proyeccin lateral que
consigue demostrar el tallo del plipo (flecha amarilla).

Tumor de Abrikosoff o de clulas granulares


Neoplasia muy infrecuente de origen neural, localizada normalmente en la regin de cabeza y cuello (la
mayora en la lengua).
Menos de 200 casos publicados en la literatura. La mayora de estas neoplasias son benignas.
Solamente del 3-6% de los tumores de clulas granulares se localizan en el tracto gastrointestinal (Fig. 12
y 13).
37

FIG. 12: defecto de replecin de pequeo tamao en el esfago


medio a doble contraste (cabezas de flecha) y correlacin con la
imagen endoscpica (tumor de Abrikosoff).

FIG. 13: tumoracin submucosa de bordes bien definidos (cabezas


de flecha) en la unin esofagogstrica-esfago distal compatible
con Abrikosoff, con correlacin con la imagen endoscpica.

FIG. 14: reformateado coronal de TC toraco-abdominal con


contraste en el que se visualiza masa fusiforme de atenuacin
partes blandas en esfago medio-distal de bordes bien definidos
compatible con tumor gastrointestinal estromal (GIST).

GIST esofgico
Se definen como KIT positivo (CD 117). Son los tumores mesenquimales ms frecuentes del tubo digestivo.
El esfago es su lugar de presentacin menos frecuente (menos de un 5%) (Fig. 14).

Tumores malignos
Generalidades sobre el cncer de esfago
El cncer de esfago comprende aproximadamente un 7% de los tumores gastrointestinales. Existe diseminacin precoz del tumor, ya que el esfago carece de serosa (se produce una rpida diseminacin
mediastnica por contigidad).
Sntoma ms frecuente es la DISFAGIA.
Muchos pacientes tienen una enfermedad localmente avanzada al diagnstico, con un 10% de supervivencia a los 5 aos. Dos tipos histolgicos principales: el carcinoma epidermoide (de clulas escamosas) y
el adenocarcinoma.
En los ltimos aos ha habido un aumento en la incidencia de los adenocarcinomas:
En los aos 80:

80-90% eran epidermoides

10-15% eran adenocarcinomas


EL ESFAGO

En la actualidad

50-70% son epidermoides

30-50% son adenocarcinomas.

La etiologa realmente es desconocida.


Se postulan lesiones premalignas o asociadas:
Hernia de hiato
Esfago de Barrett (Adenocarcinoma)
Achalasia
Sndrome de Plummer-Vinson
Divertculos
Estenosis

FIG. 15: la importancia de un diagnstico precoz. Pequeo defecto


de replecin en el esfago alto cervical en el doble contraste.
Carcinoma epidermoide en el estudio anatomopatolgico.

Plipos fibrosos
Tilosis

El esofagograma con bario tiene una sensibilidad cercana al 95% en la deteccin del cncer de esfago
(comparable a la de la endoscopia 95-100% cuando es posible la toma de biopsias).
Los carcinomas precoces tienen como caractersticas en la imagen:
Lesiones que protruyen en la luz menores de 3,5 cm (Fig. 15)
Lesiones en forma de placa con pequeas ulceraciones en la tcnica de doble contraste (Fig. 16)
Plipos sesiles con bordes irregulares
Irregularidades focales de la pared
Adems, los adenocamrcinomas precoces pueden asociarse a una zona de estenosis pptica (Fig. 17)
Carcinomas de extensin superficial

FIG. 16: defecto de replecin en esfago cervical con tcnica de


doble contraste en el que se aprecia una lesin ulcerada con halo
(cabeza de flecha). Informe de endoscopia: a 30 cm de arcada
dentaria, lcera de 2 cm de bordes irregulares y sobre elevados y
fondo carnoso. Carcinoma epidermoide.

FIG. 17: sobre una zona de estenosis pptica de larga evolucin


con signos de retencin en esfago alto se ha desarrollado un
pequeo carcinoma con ulceraciones en su seno (cabezas de
flecha). Adenocarcinoma.
39

Los carcinomas en estadio avanzado se caracterizan en los estudios de bario por:


Lesiones ulcerativas, polipoides o varicosas
Los ulcerativos: gran lcera rodeada de una zona radiolcida (tumor)
Los polipoides: masas polipoideas ulceradas (Fig. 18)
Los varicoides: su extensin submucosa produce defectos tortuosos, longitudinales e irregulares

(Fig. 19)

FIG. 18: cerca de la unin esfagogstrica, defecto de replecin


polipoide en el doble contraste con correlacin con la imagen
endoscpica, compatible con adenocarcinoma.

FIG. 19: doble contraste de la unin esfago-gstrica distal, con


mltiples defectos de replecin de morfologa varicoide (flecha
roja) compatible con adenocarcinoma en estadio avanzado, con
algunas zonas de ulceracin.

Los estudios de bario no permiten distinguir fiablemente entre ambos tipos histolgicos.
El carcinoma escamoso tiene predileccin por los tercios superior y medio del esfago y el adenocarcinoma
por el tercio inferior (esfago de Barrett) y tiende a invadir cardias y fundus (casi el 50% de los tumores de
esa zona son adenocarcinomas).

Tumor de clulas escamosas (epidermoide):


Ms prevalente en pacientes con una historia larga de tabaquismo y/o alcohol.
El epidermoide infiltrativo es generalmente nico y, rara vez, mltiple (Fig. 20).
Histolgicamente: cordones de clulas escamosas con diferentes grados de maduracin, fenmenos de
queratinizacin, perlas crneas y las espinas intercelulares.

Tumor de tipo glandular (adenocarcinoma):


Inicialmente se tenda a confundir estos tumores con carcinomas gstricos de la unin gastro-esofgica.
Puede proceder:
de la mucosa de Barrett (suelen invadir el cardias) (ver Fig. 19)
de la mucosa gstrica ectpica
de las glndulas propias de la pared

En EEUU representan ya un 50%.


Adoptan patrones glandular y papilar, con variables grados de diferenciacin.
EL ESFAGO

Carcinoma de clulas pequeas (oat-cell o neuroendocrino):


Desde su primera descripcin en 1952 por McKeown, el carcinoma primario de clulas pequeas, se considera un tumor raro y extremadamente agresivo.
Se han usado otras denominaciones:
Carcinoma en clulas de avena u oat-cell
Carcinoma de clulas argirfilas
Carcinoma neuroendocrino
Carcinoma anaplsico

Constituye nicamente el 1-2% de las neoplasias malignas.


En los estudios con bario, se visualizan como masas ssiles con extensas reas planas de ulceracin (Fig.21).
En la endoscopia, se muestran como masas hemorrgicas petequiales, friables al toque del endoscopio. En
el momento del diagnstico, muchas veces hay invasin mediastnica y pulmonar, lo que hace ms difcil
el diagnstico de primario esofgico.

FIG. 20: carcinoma epidermoide del tercio medio esofgico


presentndose en el esofagograma a doble contraste como
una neoformacin estenosante de segmento largo, de bordes
irregulares, con pequeas lceras (cabeza de flecha).

FIG. 21: esofagograma a doble contraste en el que se visualiza


masa ssil, irregular y abigarrada con reas de ulceracin.
Correlacin endoscpica, masas ssiles, friables y hemorrgicas
al toque del endoscopio.

Trastornos esofgicos de la motilidad


Achalasia
La achalasia primaria es una enfermedad idioptica que afecta al plexo nervioso mientrico del esfago,
mientras que la secundaria se produce por una causa subyacente (la causa ms frecuente es un tumor
maligno que afecte la unin esfago-gstrica, especialmente al cardias).
Incidencia M:H.
La achalasia secundaria:
Otros procesos que afecten a la:

Diabetes mellitus

Enfermedad de Chagas (infeccin por Trypanosoma cruzi)


41

La achalasia primaria se caracteriza por una ausencia de peristaltismo primario en el esfago y una relajacin incompleta del esfnter esofgico inferior.
En los estudios baritados se visualiza como un afilamiento progresivo en forma de pico adyacente a la
unin esfago-gstrica (Fig. 22).
En fases avanzadas de la enfermedad, el esfago se puede visualizar extremadamente dilatado y tortuoso
distalmente (esgafo sigmoide).

Otros trastornos esofgicos de la motilidad


El espasmo esofgico difuso sintomtico se puede visualizar en los estudios baritados en la fluoroscopia
como una ausencia de la peristalsis normal esofgica o un debilitamiento de la misma.
Se combina con contracciones repetitivas aperistlticas que confieren al esfago una apariencia en sacacorchos.
Pacientes ancianos que presentan en muchas ocasiones debilitamiento intermitente de la peristalsis en
el esfago distal y muchas contracciones no productivas asintomticas: el presbiesfago, esfago senil.
Las pequeas contracciones no productivas de la muscularis mucosa confieren al esfago el aspecto de
esfago felino (Fig. 23). Son transitorias y se pueden asociar con esofagitis por reflujo.

FIG. 22: afilamiento progresivo en forma de pico adyacente a la


unin esfago-gstrica compatible con achalasia.

FIG. 23: pequeas contracciones dbiles y no productivas


(terciarias) que confieren al esfago un aspecto estriado o felino.

Anillos esofgicos inferiores y membranas


Hallazgo relativamente frecuente en los esofagogramas. Slo un pequeo porcentaje de los mismos causa
sintomatologa.
El trmino anillo de Schatzki debe reservarse nicamente para el anillo esofgico inferior que se presenta
con disfagia como sntoma prnceps.
Se presentan casi siempre en la unin esfago-gstrica (unin escamo-columnar o lnea Z) (Fig. 24).
La superficie superior del anillo est recubierta de epitelio escamoso, mientras que la superficie inferior
se recubre de epitelio columnar.
En los estudios baritados se muestran como constricciones anulares de superficie lisa, de 2-3 mm de altura,
casi siempre por encima de una pequea hernia de hiato.
EL ESFAGO

Las membranas esofgicas 10% de incidencia en series


de autopsias.
Congnitas o adquiridas.
En hipofaringe y esfago proximal.
Sntomas si disminuyen la luz >50%.
Disfagia sideropnica (sndrome de Plummer-Vinson):
Anemia ferropnica
Membrana esofgica con disfagia

FIG. 24: defecto de replecin fino, con forma de anillo, que


produce constriccin de la luz en el esfago distal (cabezas
de flecha) en un paciente con disfagia. Anillo de Schatzki.

Mayor incidencia de carcinoma

Divertculos ecofgicos
Los divertculos son evaginaciones de la pared esofgica, en forma de bolsa ciega, que comunican con la luz
principal.
Por pulsin (debido a un aumento de la presin in-

traesofgica)

Por traccin, debido a fibrosis en el tejido adyacente.

Los divertculos por pulsin, que muestran una morfologa redondeada y un cuello ancho estn formados por
mucosa sin capas musculares. Por el contrario, los divertculos por traccin contienen todas las capas de la pared
esofgica incluyendo la muscular (Fig. 25).
Tipos de divertculos por pulsin:
Zenker (Fig. 26)
Killian-Jamieson (Fig. 27)
Epifrnico (Fig. 28)

FIG. 25: esofagograma de bario con doble contraste en el


que apreciamos imgenes diverticulares irregulares en el
tercio medio esofgico. Divertculos por traccin.

Esfago medio (Fig. 29)


Receso aortopulmonar

FIG. 26: grados I (imagen derecha) a IV (imagen izquierda) de


divertculos de Zenker (cabezas de flecha). Son herniaciones de
mucosa y submucosa (divertculos falsos) a travs de los haces
del msculo cricofarngeo en la hipofaringe. Cuando alcanzan
gran tamao suelen tener nivel hidroareo, secreciones y restos
alimenticios retenidos.

FIG. 27: una proyeccin AP con doble contraste de la


hipofaringe pone de manifiesto un divertculo de KillianJameson (cabeza de flecha). Plano lateral derecho por
debajo del msculo cricofarngeo.
43

FIG. 28: divertculo epifrnico (cabeza de flecha) por pulsin, cerca


del diafragma.

FIG. 29: pequeo divertculo en el tercio medio esofgico con nivel


hidroareo (cabeza de flecha).

Localizacin ms frecuente en la unin faringo-esofgica, denominado divertculo de Zenker y se forma


por pulsin.
Los de esfago medio son ms frecuente que se formen por traccin.

Compresiones extrnsecas vasculares


Varices esofgicas
Las varices esofgicas son vasos colaterales porto
sistmicos.
Se forman como consecuencia de la hipertensin
portal (una complicacin progresiva de la cirrosis),
con predominio en la submucosa del esfago inferior.
Se visualizan como defectos de replecin longitudinales de morfologa serpiginosa (Fig. 30).
Se detectan con mayor facilidad en las proyecciones
en prono con bario de alta densidad.
El diagnstico diferencial incluye el carcinoma varicoide y la esofagitis con pliegues engrosados.
Subclavia derecha aberrante
Variante anatmica arterial torcica ms frecuente
(ver Fig. 3).
Rara vez es sintomtica.

FIG. 30: defectos de replecin longitudinales y serpiginosos cerca


de la unin gastroesofgica (cabezas de flecha), compatibles
con varices esofgicas. Si son muy pronunciadas, diagnstico
diferencial con carcinomas varicoid.

Produce defecto de replecin dorsal diagonal, signo de la bayoneta.


En proyeccin frontal: impronta de izquierda a derecha y hacia arriba.
En proyeccin lateral: la impronta es posterior.
Otras variantes anatmicas arteriales que produciran defectos de replecin esofgicos seran el arco
artico derecho con subclavia aberrante, el doble arco artico y la arteria pulmonar izquierda aberrante.
EL ESFAGO

Bibliografa
Gore RM, Levine MS. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 2nd ed. W.B. Saunders, 2000;190-257,

316-509.

Harikumar R, Simikumar, Aravindan SK, Thomas V. Abrikosoffs tumor of the esophagus: case

report and review of literatura. Trop Gastroenterol 2006; 27(1):52-3.

Lthen R, Janzik U, Derichs R, Ball H, Ramp U. Giant fibrovascular polyp of the esophagus. Eur

J Gastroenterol Hepatol 2006; 18(9):1005-9.

Levine MS, Rubesin SE. Diseases of the esophagus: diagnosis with esophagography. Radiology 2005;

237:414-427.

45

ESTMAGO
Anatoma del estmago (Fig. 1)
Tiene forma de J mayscula aunque su morfologa es
muy variable en funcin de la posicin (erecta o supina).
Presenta dos orificios, uno proximal (cardias) situado en
la unin gastroesofgica y otro distal (ploro) situado en
la transicin al duodeno. La luz del ploro se denomina
canal pilrico.
Posee dos curvaturas, una mayor y otra menor. La incisura
angular divide en dos partes la curvatura menor.
El estmago se puede dividir en 3 partes:
Fundus: Es la porcin que queda por encima del

cardias.

Cuerpo: Se extiendo por debajo del cardias hasta

la incisura angular.

FIG. 1: Esquema de anatoma gstrica.

Antro: Situado entre la incisura angular y el ploro.

La mucosa gstrica forma numerosos pliegues que adquieren diferente morfologa en las diferentes partes
del estmago:
En la curvatura menor y en el antro se pueden observar pliegues paralelos.
En la curvatura mayor los pliegues presentan una disposicin oblicua o transversa menos frecuente-

mente. Esto hace que la curvatura mayor presente un contorno irregular.

Los pliegues del fundus tienen un aspecto variable, siendo menos prominentes que en cuerpo y antro.

Con la distensin producida por el agente efervescente administrado durante la exploracin se borran los
pliegues observando un patrn reticular fino que corresponde con las reas gstricas.
La persitalsis se muestra mejor con el paciente en decbito prono. Aparece como una banda que rodea
las paredes gstricas y se dirige desde el cuerpo hacia la regin pilrica a una velocidad regular. En las
porciones superiores del estmago las ondas son menos visibles, hacindose ms prominentes cuanto
ms prximas al ploro se encuentran. En un individuo sano no se aprecian ms de 3 ondas peristlticas
simultneas. Las zonas de rigidez parietal producen una interrupcin de la onda peristltica normal, reapareciendo distalmente a la zona infiltrada.

Tcnica de exploracin
La exploracin del estmago ha de ser realizada siempre con doble contraste y bario de alta densidad,
salvo en pacientes con escasa movilidad o con sospecha de obstruccin del tracto de salida del estmago
en los que se realizar estudio con contraste simple. En caso de ciruga gstrica reciente o sospecha de
perforacin se recomienda usar contraste yodado ya que no hay riesgo de fibrosis si hubiera fuga del
mismo.
Exploracin bsica del estmago:

I. Bipedestacin AP: Tras tomar unos 60 ml de contraste (un sorbo) se observa todo el esfago a
escopia y se examina unin gastroesofgica.
47

II. Tras tomar un par de sorbos (120 ml aproximadamente) de contraste con agente efervescente
se tumba la mesa rpidamente con el paciente en decbito lateral izquierdo, para evitar paso de
contraste a asas de intestino delgado. Posteriormente se coloca al paciente en decbito prono
y supino, para observar pliegues y curvaturas. Se puede dar otra vuelta al paciente si no se ha
conseguido un teido gstrico adecuado. Si las rotaciones del paciente las hacemos sobre el lado
izquierdo, impedimos paso de contraste hacia duodeno. Es imprescindible realizar esta parte de
la exploracin con poca cantidad de bario para evitar oscurecer posibles lesiones.
III. Decbito supino, oblicua posterior izquierda: paso de papilla a fundus y aire a antro y bulbo
duodenal, lo que nos permite obtener imgenes a doble contraste de estas ltimas zonas. Tambin se pueden explorar ambas curvaturas.
IV. Decbito prono, oblicua anterior derecha: una vez que el paciente haya bebido el resto del contraste y hayamos realizado exploracin seriada del esfago, buscamos presencia de hernia de
hiato y se explora, antro, el ploro y bulbo duodenal a plena replecin en fase de contraste simple.
V. Podemos intentar poner de manifiesto la presencia de reflujo gastroesofgico (RGE) situando
al paciente en decbito supino oblicuo posterior izquierda (lo que producira el desplazamiento
del contraste al fundus) e indicndole que vaya girando a la derecha. Podemos adems pedir al
paciente que realice maniobras de Valsalva, trague saliva o comprimir. De esta forma si hubiera
RGE podramos observar el paso del contraste del fundus gstrico hacia el esfago. No obstante
es importante sealar que la ausencia de demostracin de RGE durante la exploracin no lo
descarta como causa de los sntomas del paciente.
VI. Se debe acabar la exploracin con el paciente en bipedestacin, realizando proyecciones anteroposteriores y oblicuas. Es imprescindibles el uso del compresor para valorar posibles lesiones
en antro gstrico o submucosas.

Variaciones y dificultades en la exploracin:


Estmago en cascada: se produce al encontrarse el estmago situado justo encima del colon lleno de

aire. El fundus queda posterior y el antro anterior, separados por el cuerpo comprimido por el aire del
colon, lo que hara que se formaran dos niveles al administrar contraste baritado. Para hacer que el
contraste pase hacia cuerpo gstrico se le puede solicitar al paciente que realice flexiones abdominales.

Correcta diferenciacin entre antro gstrico y bulbo duodenal: el bulbo duodenal puede ser confun-

dido con una zona de antro gstrico separada de s misma por una onda peristltica. Para evitar esto:

Observar de atrs hacia delante: la 2 porcin duodenal es vertical, estando la 1 inmediatamente


proximal a ella.
Buscar el ploro: constituye una separacin constante entre antro y bulbo.
Identificar los pliegues de Kerkring: se inician en la base del bulbo y presentan una disposicin
paralela.
Espasmo pilrico: para favorecer la distensin del ploro intentaremos relajar al paciente y hacer
que piense en comidas que le gusten. Tambin puede resultar til hacerlo reposar en decbito
lateral derecho (el bario gravita hacia el duodeno).

Patologa
Semiologa general
Tipos bsicos de lesiones focales:

I. lcera: se observa como una acumulacin focal de contraste.


II. Lesin polipoidea: aparece como un defecto de replecin
III. Combinacin de ambas: suele corresponder con una masa ulcerada.
ESTMAGO

Localizacin de la lesin (mucosa o extramucosa) (Fig. 2):


Lesin Mucosa

Lesin Extramucosa

ngulo

Agudo

Patrn mucoso

Interrumpido

Preservado

Borde

Irregular, mal definido

Liso, bien definido.

Enfermedad ulcerosa pptica


El 75% estn asociadas a H.pylori, sin embargo no todos los indivi-

duos que lo tienen desarrollan la enfermedad. El siguiente factor


etiolgico en frecuencia es el consumo de AINE.

FIG. 2: Ilustracin de caractersticas de


lesiones submucosas y mucosas.

La tasa de deteccin de lceras usando tcnica de doble contraste es del 60-80%. Las lesiones pueden

pasar desapercibidas porque sean demasiado pequeas, poco profundas o tan grandes que se pasen
por alto. La sobredistensin gaseosa del estmago puede producir
borramiento del crter ulceroso.

Ms del 90% se localizan en la curvatura menor o en la cara pos-

terior de cuerpo y antro.

Apariencia radiolgica:

Visin de frente: Acmulo de bario que persiste en diferentes


proyecciones. Suelen tener morfologa redondeada, o lineal
menos frecuentemente (5-20%).
Visin de perfil: Imagen de adicin que se extiende por fuera
del borde gstrico.

Diferenciacin de lceras benignas y malignas (Fig. 3):

FIG. 3: Ilustracin de caractersticas de


lceras benignas y malignas.

Benigna (Fig. 4 y 5)

Maligna (Fig. 6 y 7)

Pliegues mucosos

Finos, regulares, llegan hasta el borde


del nicho

Engrosados, irregulares, no llegan


hasta el borde

Proyeccin ms all del limite esperado


de la pared gstrica

No. Signo del menisco de Carman*

Localizacin de la lcera en la lesin

Central

Excntrica

Ribete ulceroso

Presente, bien definido, lnea de


Hampton**

Irregular, engrosado, mal definido

Multiplicidad

Ms frecuente

Menos frecuente

Peristalsis

Normal

Disminuida

* Signo del menisco de Carman: Forma meniscoide de las


lceras malignas de forma que presentan un borde cncavo
hacia la luz gstrica.

** Lnea de Hampton: Vista de perfil, es una lnea


radiotransparente muy fina (1 mm) y bien definida que separa
la lcera de la luz gstrica.

FIG. 4: lceras
benignas: Se
identifican dos
imgenes de adicin
que sobrepasan
el borde esperado
de la curvatura
menor y que
adems muestran
claramente la lnea
de Hampton.

FIG. 5: lcera
benigna.
Pequeo nicho
ulceroso en
curvatura menor
gstrica que
no produce
engrosamiento
ni interrupcin
de pliegues
gstricos.
49

FIG. 6: Ulcera maligna. La lesin no se extiende ms all del borde


esperado de la curvatura menor. Se puede observar menisco de
Carman rodeando al nicho ulceroso y como los pliegues que se
encuentran engrosados no llegan hasta el mismo.

FIG. 7: Ulcera maligna. Se puede observar menisco de Carman


rodeando al nicho ulceroso y como los pliegues que se
encuentran engrosado no llegan hasta el mismo.

Complicaciones fundamentales:

Hemorragia.
Perforacin libre: Se suele producir en lceras de cara anterior de curvatura menor. Producen
neumoperitoneo, que es visible en el 75% de los casos en las radiografas simples de trax y/o abdomen. Si se sospecha no se puede utilizar contraste baritado, usar mejor contraste hidrosoluble.
Perforacin contenida: Puede afectar al pncreas (dando lugar a pancreatitis), formar abscesos en
saco menor, en hgado
Obstruccin: por espasmo en el episodio agudo o por fibrosis en la crnica.

Enfermedad de Menetrier (Fig. 8)


Caracterizada por la presencia de pliegues gstricos gigantes,

sobre todo en la mitad proximal del estmago.

Hipersecrecin mucosa con aclorhidria: Produce dilucin del

bario con un teido pobre. Adems las lceras ppticas son


infrecuentes.

El edema producido por la hipoproteinemia hace que los pliegues

de las asas de intestino delgado se encuentren engrosados.

Sndrome de Zollinger-Ellison
Sndrome causado por una produccin excesiva de gastrina. El

90% se deben a un gastrinoma. El resto se deben a hiperplasia


antral de las clulas G.

El 75% son espordicos. El 25% estn asociados a MEN-1


Se identifican lceras (mltiples hasta en el 10%) localizadas

principalmente en bulbo duodenal y estmago.

Produce engrosamiento de pliegues gstricos y duodenales.


FIG. 8: Enfermedad de Menetrier. Engrosamiento llamativo y difuso de pliegues
gstricos. Adems se observa dilucin del bario debido a la hipersecrecin
condicionada por la aclorhidia.
ESTMAGO

Gastritis eosinoflica
Infiltracin eosinoflica focal o generalizada del tracto gastrointestinal.
Enfermedad muy rara (aproximadamente 300 casos descritos en la literatura).
Suele producir estenosis antral o pilrica. Tambin puede producir engrosamiento difuso de pliegues

o rigidez de paredes gstricas.

Enfermedad de Crohn gstrica


La enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal.
En el estmago puede producir lceras aftosas en caso de inflamacin aguda, zonas de estenosis en

caso de fibrosis o formacin de fstulas.

Plipos gstricos
Mucho menos frecuente que los colnicos.
3 Tipos:

Hiperplsicos o inflamatorios: son los ms


frecuentes (hasta el 90%). Se asocian a gastritis crnica atrfica y en el 5-25% de los
pacientes puede existir un carcinoma gstrico sincrnico. Se suelen mostrar como
mltiples defectos de replecin menores de
1 cm, agrupados en fundus y cuerpo gstrico (Fig. 9). Tambin pueden existir plipos
inflamatorios gigantes, aunque son raros
(Fig. 10 y 11).
Adenomatosos: son verdaderos tumores
(hasta el 50% pueden sufrir transformacin
maligna). Se presentan como tumores nicos de ms de 1 cm, pedunculados, con superficie lobulada.
FIG. 9: Se identifican mltiples defectos de replecin de pequeo
tamao fundamentalmente en cuerpo y fundus producidos por
plipos inflamatorios.

Hamartomatosos (raros): no tienen potencial maligno. Se asocian a sndrome de


Peutz-Jeghers, Cronkhite-Canada

FIG. 10: Polipo inflamatorio gigante: Gran defecto de replecin


en antro. Se observa un defecto de replecin lineal que se dirige
posteriormente. La endoscopia mostr que se trataba de un plipo
pedunculado inflamatorio de gran tamao.

FIG. 11: Gran defecto de replecin en antro gstrico en relacin


con plipo inflamatorio gigante.
51

Tumores mesenquimales benignos


Incluyen: tumores neurognicos, lipomas, fibro-

mas, hemangiomas, linfangiomas, leiomiomas

Se muestran como lesiones submucosas. no

existen datos que permitan diferenciarlos en


el trnsito EGD (Fig. 12).

Tumor gastrointestinal estromal (GIST)


Tumor mesenquimal ms frecuente del tracto

gastrointestinal, siendo el estmago su localizacin ms frecuente (70%). Se caracterizan por


la expresin de c-KIT (CD117), que permite distinguirlo del resto de tumores mesenquimales.

El 70-80% son benignos. El 20% son malignos

(en general extragstricos). Las metstasis ms


frecuentes son a hgado y peritoneo.

Se muestran con caractersticas de lesiones

submucosas, con ulceracin de la mucosa hasta


en el 50% de los casos (Fig. 13 y 14).

FIG. 12: Defecto de replecin en antro gstrico con caractersticas


de tumor submucoso.

Tumores neuroendocrinos
Hasta el 20% sufren transformacin maligna, constituyendo aproximadamente el 2% de los cnceres

gstricos.

Pueden ser mucosos o submucosos.


Pueden aparecer como mltiples lesiones murales o como una masa nica en fundus o cuerpo.

FIG. 14: GIST en fundus gstrico: Imagen de TC con contraste que


muestra la lesin nodular en fundus gstrico ya observada en EGD
(FIG. 13).

FIG. 13: GIST en fundus gstrico: Se observa defecto de replecin


bien definido en fundus gstrico. Es importante sealar la
presencia de pliegues gstricos en esta zona as como sus bordes
obstusos que sugieren origen submucoso.

FIG. 15: Ulcera en antro gstrico que asocia engrosamiento de


pliegues que se dirigen hacia el nicho. Esta lesin correspondi
con un adenocarcinoma gstrico superficial.

ESTMAGO

Adenocarcinoma gstrico
Es la 3 neoplasia gastrointestinal ms frecuente por detrs del colorrectal y del pancretico.
Factores de riesgo: Anemia perniciosa, gastritis atrfica, plipos adenomatosos y ciruga tipo Billroth II.
Similar incidencia en fundus\cardias, cuerpo y antro gstrico. Hasta el 10% se manifiestan como linitis

plstica (afectacin infiltrativa difusa de todo el estmago)

Hallazgos radiolgicos del carcinoma precoz:


Tipo 1: Lesiones polipoideas de ms de 0,5 cm.

Tipo 2: lesiones superficiales (Fig. 15).

Tipo 3: lceras con signos de malignidad (Fig. 16 y 17).

Hallazgos radiolgicos del carcinoma avanzado:


Polipoideo: Masa lobulada y ulcerada que protruye en luz gstrica

Ulcera maligna (Fig. 16)

Linitis plstica: Rigidez y disminucin difusa de la luz gstrica (Fig. 18 y 19)

FIG. 16: lcera con caractersticas de malignidad en curvatura


menor que correspondi con adenocarcinoma gstrico.

FIG. 17: Imagen de TC que muestra la lesin de curvatura menor


gstrica ya observada en EGD (Fig. 16).

FIG. 18: Linitis plstica: Estmago de contornos irregulares con


llamativa disminucin de su luz.

FIG. 19: Linitis plstica: Imagen de TC del mismo caso mostrado


en la FIG. 18.
53

Linfoma gstrico
3% de todas las neoplasias gstricas primarias. El estmago es el lugar ms frecuente de afectacin

por un linfoma gastrointestinal primario.

Puede extenderse a travs del ploro hacia el duodeno hasta en el 30% de los casos (a diferencia del

adenocarcinoma gstrico).

Se pueden manifestar como:


Infiltracin difusa de la pared gstrica (grosor mayor de 6 mm), con engrosamiento de pliegues
(Fig. 20 y 21)

Masa ulcerada

Tumores polipoides mltiples (con posible ulceracin central)

FIG. 20: Linfoma gstrico: Engrosamiento irregular difuso de


pliegues gstricos.

FIG. 21: Linfoma gstrico: Imagen de TC del mismo caso mostrado


en la FIG. 20.

Metstasis
Por contigidad: en tumores de colon, hgado y pncreas.
Hematgenas: melanoma (la ms frecuente), tumores de mama y pulmn.
Linftica: en cnceres de esfago y colon.
Aspecto radiolgico muy variable. Es tpica la lesin en ojo de buey: bien definida con lcera cen-

tral. Las metstasis por cncer de mama pueden producir un patrn de linitis plstica (Fig. 22 y 23).

FIG. 22: Ausencia de distensin e irregularidad parietal en antro


gstrico en relacin con metstasis de carcinoma de mama.

FIG. 23: Imagen de TC del mismo caso mostrado en la FIG. 22.

ESTMAGO

Hernia de hiato
Ascenso de unin gastroesofgica ms de 1.5 cm por encima de hiato diafragmtico. Para poner de

manifiesto una hernia de hiato pequea se requiere exploracin de decbito prono y realizacin de
maniobras de Valsalva.

La unin gastroesofgica se identifica buscando donde convergen pliegues gstricos. Es importante

no confundir una hernia de hiato con un vestbulo esofgico normal (delimitado por una banda muscular superior e inferiormente por unin gastroesfgica).

Existen 4 tipos:

I. Por deslizamiento, asciende unin gastroesofgica


II. Paraesofgica, la unin gastroesofgica permanece en su localizacin y asciende fundus gstrico
(Fig. 24)
III. Combinacin de tipo I y II
IV. Se introduce gran parte o todo el estmago en el trax. Suele asociar rotacin organoaxial (Fig. 25)

FIG. 24: Hernia paraesofgica: Se puede comprobar que la unin


gastroesofgica presenta una posicin normal, sin embargo existe
ascenso del fundus gstrico a traves del hiato diafragmtico al trax.

FIG. 25: Hernia que asocia rotacin del estmago sobre su propio
eje en relacin con vlvulo organo-axial.

Vlvulo gstrico
Rotacin anormal del estmago. Existen 3 tipos:

rgano-axial (Fig. 25) (60%): rotacin sobre eje largo (la curvatura mayor queda en posicin
craneal). Se observa en adultos asociada a hernia de hiato
Mesenterio-axial (Fig. 26) (28%): rotacin sobre eje corto (el fundus queda caudal al antro). Es ms
frecuente que asocie obstruccin e isquemia (ya que asocia rotacin del meso)
Mixto (2%): combinacin de los dos tipos descritos anteriormente

Varices gstricas
Dilataciones de ramas perifricas de vena gstrica izquierda y de venas gstricas cortas.
Suelen afectar a fundus gstrico y a porcin superior del cuerpo.
Las causas ms frecuentes son la hipertensin portal (asociadas a varices esofgicas) y la obstruccin

de la vena esplnica por pancreatitis o cncer pancretico (aparecen varices gstricas aisladas).

Se muestran como mltiples defectos de replecin lobulados y lisos.


55

Neumatosis gstrica
Es la presencia de gas en la pared del estmago.

Pueden tener mltiples causas:


Infecciosa o gastritis enfisematosa (por grmenes productores de gas en pared gstrica).

Infarto-isquemia.

Neumatosis cystoides.

Aumento de presin intraluminal: vmitos,


endoscopia
Ingestin de custicos.

Bezoar
Acumulacin de fibra vegetal (fitobezoar), leche

(lactobezoar) o pelo (tricobezoar) en estmago.


Su migracin a intestino delgado puede producir obstruccin intestinal.

Se muestra como un defecto de replecin mo-

teado o rayado.

FIG. 26: El cuerpo gstrico se encuentra por encima del fundus


debdio a que ha girado sobre el eje mesentrico, produciendo un
vlvulo mesentrico axial.

Banda gstrica
Dispositivo conectado a un reservorio que se sita a 2 cm de la unin gastroesofgica. Se puede variar

la presin de la banda inyectando ms o menos suero a travs del reservorio.

El ngulo j (Phi) es el formado por el eje longitudinal de la prtesis y la columna vertebral. Debe ser

de 4-58 (Fig. 27).

Tras un sorbo de 15-20 ml de contraste el bolsn proximal a la banda debe medir menos de 4 cm, y

el espesor del estoma debe ser menor de 4 mm (Fig. 28). El bolsn proximal debe empezar a vaciar
inmediatamente y debera estar completamente vaco en 15-20 minutos.

Complicaciones fundamentales: Malposicin,

deslizamiento (Fig. 29 y 30), perforacin gstrica y dilatacin de bolsn proximal.

FIG. 27: Banda gstrica normoposicionada. Observese que el


angulo se encuentra dentro de lmites normales (entre 4-58).

FIG. 28: Banda gstrica normoposicionada. Tras la administracin


de contraste se observa leve dilatacin de bolsn proximal y
paso a travs de estoma de calibre reducido. Ambos presentan
tamaos dentro de la normalidad.

ESTMAGO

FIG. 29: Banda gstrica malposicionada. Se comprueba que el


ngulo es ampliamente superior a 58.

FIG. 30: Tras la administracin de contraste se comprueba


deslizamiento inferior de la banda gstrica que se encuentra
situada en la porcin caudal del cuerpo gstrico.

Ciruga bariatrica
Las operaciones ms frecuentes son by-pass gstrico con yeyunostoma -con resconstruccin en Y

de Roux o con tcnica de Capella, gastroplastia horizontal y gastroplastia vertical anillada.

Para la correcta exploracin es fundamental colocar adecuadamente al paciente (ver siguiente punto),

usar poco contraste inicialmente, grabar paso de primer sorbo de contraste, solo administrar el resto
de contraste una vez dilucidada la anatoma correctamente y explorar tanto el bolsn proximal como
el distal.

Posiciones adecuadas segn tipo de ciruga:


Oblicua posterior izquierda: by-pass o gastroplastia horizontal.

Oblicua posterior derecha: gastroplastia vertical.

Complicaciones ms frecuentes: fuga, perfora-

cin (con o sin formacin de absceso), dehiscencia de sutura (precoz o tarda), estenosis de
canal de paso y formacin de lceras.

Complicaciones tras gastrectoma


La reconstruccin de una gastrectoma parcial

se puede hacer con reconstruccin tipo Billroth


I o II (ambas con anastomosis tipo Polya o Hofmeister), o con una gastroyetunostoma (con
o sin Y de Roux).

Las gastrectomas totales se reconstruyen con

una esofagoyeyunostoma (con o sin Y de Roux).

Fuga anastomtica (Fig. 31 y 32): es la compli-

cacin aguda ms frecuente de estos procedimientos. Si se sospecha habr que utilizar por
lo tanto un contraste hidrosoluble. Es importante centrar la exploracin sobre las suturas,
con evaluacin precoz tras la administracin
de contraste.

FIG. 31: Tras una gastrectoma parcial se observa fuga de


contraste que se dirige desde el remanente gstrico hacia el colon
formando una fstula.
57

Sndrome de asa aferente (Fig. 33): consiste en una dilatacin del asa aferente por obstruccin del asa

eferente tras una ciruga tipo Billroth II. Se acumulan bilis y secreciones pancreticas en el duodeno
y yeyuno proximal. Se identifica debido a un retraso en el vaciado gstrico, que se dirige casi completamente hacia el asa aferente, no llenando la eferente.

Bezar: su prevalencia aumenta en estmagos operados debido a la hipoclorhidria e hipotona del

remanente gstrico.

lceras anastomticas: en las cirugas tipo Billroth I y II debido a la presencia de reflujo alcalino, se

pueden formar lceras en la anastomosis (este hecho aumenta la posibilidad de padecer cncer en
estos pacientes). La rigidez de la anastomosis, el engrosamiento de pliegues cercanos o la presencia
de edema focal son signos que pueden ayudar a diferenciar estas lceras de cambios postquirrgicos
sin ms.

Fig. 32: Tras gastrctoma se comprueba fuga de contraste que se


dirige hacia la pleura del pulmn izquierdo. Se observa tubo de
trax en pulmn izquierdo.

Fig. 33: Se observa gran dilatacin del asa aferente tras


realizacin de Billroth II en relacin con sndrome de asa aferente.

Bibliografa
Jose Luis del Cura, Salvador Pedraza, ngel Gayete. Radiologa Esencial. Ed. Panamericana 2010.
Gore RM, Levine MS. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 2nd ed. W.B. Saunders, 2000;190-257,

316-509.

Rubesin SE, Levine MS, Laufer I. Double-contrast upper gastrointestinal radiography: a pattern

approach for diseases of the stomach. Radiology. 2008 Jan;246(1):33-48

Woodfield CA, Levine MS. The postoperative stomach. Eur J Radiol. 2005 Mar;53(3):341-52.
Sonavane SK, Menias CO, Kantawala KP, Shanbhogue AK, Prasad SR, Eagon JC, Sandrase-

garan K. Laparoscopic adjustable gastric banding: what radiologists need to know. Radiographics.
2012 Jul-Aug;32(4):1161-78.

Peterson CM, Anderson JS, Hara AK, Carenza JW, Menias CO. Volvulus of the gastrointestinal

tract: appearances at multimodality imaging. Radiographics. 2009 Sep-Oct;29(5):1281-93.

Canon CL, Morgan DE, Einstein DM, Herts BR, Hawn MT, Johnson LF. Surgical approach

to gastroesophageal reflux disease: what the radiologist needs to know. Radiographics. 2005 NovDec;25(6):1485-99.

Smith C, Deziel DJ, Kubicka RA. Evaluation of the postoperative stomach and duodenum. Radio-

graphics. 1994 Jan;14(1):67-86.

estmago

DUODENO
Anatoma del duodeno
El duodeno es el primer segmento del intestino delgado, desde el ploro hasta el ngulo de Treitz. Mide
de 20 a 30cm. Tiene cuatro porciones:
primera porcin o bulbo duodenal: es de morfologa triangular y en su base se abre el ploro. Est

orientado de izquierda a derecha y de anterior a posterior.

segunda porcin o descendente: en su cara medial drenan los conductos pancretico mayor o de

Wirsung y menor, accesorio o de Santorini en las papilas mayor y menor respectivamente.

tercera porcin u horizontal.


cuarta porcin o ascendente.

Los pliegues mucosos del bulbo duodenal son paralelos, mientras que en el resto del duodeno son
transversales (vlvulas conniventes o pliegues de Kerkring). Los pliegues normales tienen un grosor de
2 a 4mm.
Las papilas pueden verse como defectos de llenado ovalados de 1 a 1,5cm.
La onda peristltica comienza en el bulbo despus de la peristalsis gstrica y se contina distalmente.

Tcnica de exploracin
Durante un EGD, despus de los primeros tragos de contraste, cuando an estamos ms pendientes del
estudio del esfago y estmago, suele haber pasado algo de contraste al duodeno. Hay que tener una visin
global, que se adquiere con la prctica, para detectar anomalas en el duodeno que habr que estudiar con
ms detenimiento antes de terminar la exploracin.

Posiciones
Erecta oblicua posterior izquierda: curvadura menor y mayor y cara lateral y medial del duodeno. Con

compresin: la mejor posicin para ver el ploro comprimindolo contra la columna.

Erecta oblicua posterior derecha: cara duodenal anterior y posterior.


Oblicuo prono derecho (paciente en decbito lateral derecho): para facilitar el vaciado del contraste

del estmago al duodeno y ver el bulbo y marco duodenal rellenos de contraste.

Mandar ponerse en decbito supino y despus, lentamente, en decbito lateral izquierdo, llevando

el contraste del estmago al fundus, hasta desligar el bulbo duodenal del estmago, en ocasiones
puede aparecer desligado anterior al estmago. En esta posicin (oblicuo prono izquierda) hay que
conseguir ver el bulbo duodenal relleno de aire, en doble contraste. Tambin se valora el resto del
duodeno en doble contraste. Se puede mandar al paciente que inspire, que tosa, ... para facilitar el
paso de aire a travs del ploro.

Placas mnimas recomendadas


Ploro (posicin: erecta oblicua posterior izquierda con compresin)
Bulbo duodenal relleno de contraste (posicin: oblicua prono derecha)
Bulbo duodenal en doble contraste (posicin: oblicua supino izquierda)

59

Patologa
Divertculo duodenal (Fig. 1-3):
Es una lesin adquirida por herniacin de la capa mucosa y submucosa a travs de la muscular formando
un saco. En su interior pueden verse pliegues mucosos sin reaccin inflamatoria, a diferencia de las lceras. La mayora se localizan en la cara medial de la segunda porcin duodenal. A menudo son mltiples.
Clnica: asintomticos, aunque pueden inflamarse (diverticulitis duodenal), sangrar, perforarse o

producir colangitis o pancreatitis cuando el conducto pancretico drena en un divertculo.

Pseudodivertculo (Fig. 4):


Saculaciones exageradas del receso inferior y superior del bulbo duodenal por lceras duodenales.

FIG. 1: divertculo en segunda porcin de duodeno.

FIG. 2: divertculo de gran tamao con restos alimenticios en


segunda porcin de duodeno.

FIG. 3: divertculo duodenal.

FIG. 4: pseudodivertculo en bulbo duodenal por deformidad del


mismo. Cualquier deformidad del bulbo duodenal en replecin
completa debe interpretarse como existencia de una lcera o una
cicatriz.
DUODENO

Divertculo intraluminal (Fig. 5):


Es raro. Se forma por una membrana duodenal congnita que va elongndose con el tiempo. Se observa
un saco endoluminal que cuando est relleno de bario se identifica la pared radiolucente separando su luz
del bario del duodeno (signo del halo).
Clnica: nuseas y vmitos por obstruccin duodenal.

FIG. 5: divertculo intraluminal. Se observa


un saco (a) que se rellena de contraste (b)
observando una banda radiolcida (b) que
corresponde a la pared del divertculo.
(c): TC del paciente anterior donde se
observa una lesin qustica intraluminal
en el duodeno que corresponde a un
divertculo intraluminal.

lcera duodenal (Fig. 6-9):


Coleccin persistente de bario redondeada u ovalada, ms raramente lineal, o proyeccin del contraste por
fuera del contorno, hacia donde se dirigen los pliegues mucosos y sin pliegues en su interior. El tamao
puede variar desde milmetros hasta 2,5 cm. Puede verse el signo del anillo cuando el bario delimita el
contorno del crter ulceroso y ste no est relleno de contraste. Producen deformidad y espasmo. Cuando
son mltiples suelen localizarse en paredes opuestas (lceras en beso).
La mayora se debe a infeccin por H. Pylori y el 90% se localizan en el bulbo.
Cualquier deformidad del bulbo en replecin completa debe interpretarse como una lcera o una cicatriz
de una lcera previa.
Las lceras postbulbares raramente se localizan distalmente a la ampolla de Vater y se acompaan de
espasmo con retraccin de la pared opuesta y engrosamiento de los pliegues mucosos por edema.

FIG. 6: lcera de cara posterior de bulbo duodenal donde adems


de la deformacin bulbar se observa una coleccin persistente de
bario en relacin con bario en el lecho ulceroso.

FIG. 7: lcera postbulbar gigante con deformidad del bulbo.


Adems se observa engrosamiento de pliegues de la segunda y
tercera porcin duodenal en un paciente con pancreatitis.
61

FIG. 8: deformidad del bulbo por una lcera antigua.

FIG. 9: deformidad del bulbo con morfologa en trbol con


ampliacin del receso inferior y superior por una lcera antigua.

Clnica: clsicamente cursa con dolor epigstrico tras 2-4h de la ingesta, aunque pueden ser asinto-

mticas. Puede complicarse con hemorragia, obstruccin (en las lceras agudas por edema y espasmo
y en las crnicas por fibrosis), perforacin, penetracin y fistulizacin.

Otras causas de lceras:


Sndrome de Zollinger-Ellison: hipersecrecin de cido gstrico por niveles elevados de gastrina en pacientes con gastrinomas. El 75% de las lceras se localizan en el estmago y bulbo duodenal, el resto se
localizan en el duodeno postbulbar y yeyuno proximal. Se observa engrosamiento de los pliegues del
fundus y cuerpo gstrico por hiperplasia de las clulas parietales. Existe una gran cantidad de lquido en
el estmago, duodeno y yeyuno proximal, lo que diluye el bario y disminuye el teido de la mucosa.
enfermedad de Crohn
infeccin por citomegalovirus
ingesta de AINES

Duodenitis (Fig. 10-11):


Bulbo duodenal espstico e irritable, engrosamiento de pliegues mucosos (mayor de 4mm) y ndulos.
Cursa con dispepsia.
Duodenitis erosiva: erosiones varioliformes.

FIG. 10: dilucin del contraste en el marco duodenal por presencia


de lquido en relacin con hipersecrecin y engrosamiento de
pliegues mucosos duodenales en un paciente con duodenitis.

FIG. 11: transversalizacin de los pliegues mucosos del bulbo


duodenal en un paciente con duodenitis.

DUODENO

Lesiones intraluminales/mucosas
Prolapso a travs del ploro de mucosa antral o de un plipo hiperplsico (Fig. 12).

Plipo adenomatoso (Fig. 13-14):


Lesin benigna con epitelio displsico con posibilidad de malignizar. Se observa como una lesin ssil o
pedunculada de superficie lisa en la primera y segunda porcin del duodeno. Son asintomticos, aunque
pueden sangrar o producir icteria obstructiva por obstruir la papila de Vater. Si miden ms de 1cm hay que
hacer una biopsia por el riesgo de malignizacin. Si miden ms de 2cm deben resecarse.

Plipo velloso (Fig. 15):


Plipo adenomatoso predominantemente velloso. Es menos frecuente que el tubular. Tiene un alto potencial
maligno por lo que deben ser resecados. Suelen localizarse en la segunda porcin duodenal, cerca de la
papila de Vater. Suelen ser de mayor tamao que los adenomatosos tubulares (2- 9 cm) y tienen un aspecto
reticular. Cursan con sangrado intestinal alto y tambin pueden producir icteria obstructiva si estn cerca
de la papila. No causan diarrea como los tumores vellosos del colon.

Fig. 12: defecto de replecin adyacente al ploro y persistencia


de una pequea apertura pilrica en relacin con prolapso de
mucosa antral.

Fig. 13: defecto de replecin de superficie lisa en la


segunda porcin duodenal en relacin con un plipo
adenomatoso.

Fig. 14: plipo adenomatoso ssil en bulbo duodenal.

Fig. 15: plipo en bulbo duodenal de aspecto reticular en relacin


con un plipo velloso.
63

Hiperplasia de glndulas de Brunner (Fig. 16):


Mltiples pequeos ndulos redondeados en el bulbo que le dan un aspecto en empedrado. La hiperplasia
difusa no tiene significado clnico salvo que se asocia con lceras duodenales.

Hamartoma de glndula de Brunner:


Lesin solitaria submucosa de tamao variable. Pueden producir obstruccin, sangrado y ser el punto gua
de invaginacin duodenoyeyunal.

Carcinoma duodenal:
1% de los carcinomas gastrointestinales. Plipo ulcerado o lesin anular ulcerada en corazn de manzana.
La infiltracin puede producir una apariencia de linitis plstica. La mayora son periampulares o distales
a la ampolla de Vater. La mayora de las lceras duodenales son benignas, por lo que la endoscopia est
reservada para casos con caractersticas radiolgicas sospechosas.

Lesiones submucosas
Tumores mesenquimales (Fig. 17):
GIST, leiomiomas, leiomioblastomas, lipomas, tumores neurognicos, hemangiomas, linfangiomas,... masa
submucosa con mucosa subyacente normal aunque puede ulcerarse. Los lipomas y linfangiomas pueden
cambiar de forma con las peristalsis o la compresin. La presencia de flebolitos es prcticamente patognomnica de los hemangiomas.

Pncreas ectpico:
Es ms frecuente en la curvatura mayor del antro distal, pero ocasionalmente puede verse en duodeno
proximal. Se observa como una lesin submucosa solitaria de 1 a 3cm, lisa con umbilicacin central.

Linfoma duodenal:
Primario o secundario, ms frecuente, por diseminacin transpilrica, extensin de linfoma yeyunal o
infiltracin desde el retroperitoneo. Puede ser infiltrativo, polipoide, nodular o ulcerativo.

Sarcoma de Kaposi:
Lesiones submucosas de 0,5 a 3cm con ulceracin central.

FIG. 16: mltiples defectos de replecin nodulares en el bulbo


duodenal en relacin con hiperplasia de glndulas de Brunner.

FIG. 17: lesin submucosa en segunda-tercera porcin duodenal


que correspondi a un linfangioma.
DUODENO

Fig. 18: lesin submucosa ulcerada en segunda porcin duodenal


que correspondi a un leiomioma.

Fig. 19: lesin submucosa en cuarta porcin duodenal que


correspondi a un GIST.

Tumor carcinoide:
Plipos intraluminales o masas submucosas que pueden ulcerarse. Pueden asociarse con el sndrome de
Zollinger-Ellison o con la neurofibromatosis tipo I. Los que se asocian con hipergastrinemia tiene muy
buen pronstico. Generalmente no presentan sntomas de sndrome carcinoide.

Compresiones extrnsecas
Sndrome de la pinza aortomesentrica (Fig. 20):
obstruccin duodenal por compresin de la tercera porcin del duodeno por la arteria mesentrica superior.
Existe una dilatacin variable del duodeno proximal. Se observa un defecto en banda vertical extnseco
en la tercia porcin del duodeno con retraso del vaciamiento del bario en la cuarta porcin del duodeno e
inversin de la onda peristltica. Clnicamente cursa con nuseas y vmitos.

Fig. 20a: paciente con vmitos posprandiales en el que se observa


un defecto en banda vertical en la tercera porcin duodenal con
una leve dilatacin de la misma proximalmente. Estos hallazgos
estn en relacin con un sndrome de pinza aortomesentrica.

Fig. 20b: reconstruccin sagital de TC de la paciente anterior


donde se ve un ngulo aortomesentrico disminuido.
65

Otras compresiones
Coldoco dilatado:
Defecto tubular oblicuo en el bulbo duodenal.

Hepatomegalia, hipertrofia del lbulo caudado, quistes o tumores hepticos, linfadenopatas


portales:
Desplazan el bulbo duodenal hacia la izquierda.
Aumento de tamao del rin o de la glndula adrenal derecha: desplaza el duodeno hacia la izquierda.

Varices duodenales:
Pliegues serpinginosos engrosados en el duodeno proximal. Casi siempre se asocian con varices esofgicas.

Invasin tumoral (Fig. 21-22):


Puede causar obstruccin. Generalmente es por un carcinoma pancretico o un linfoma, aunque tambin
pueden infiltrar otros tumores como el carcinoma de ngulo heptico del colon, carcinoma de vescula y
carcinoma renal derecho.

Fig. 21b: TC del paciente anterior donde se observa una masa en


el proceso uncinado que invade el duodeno.

Fig. 21a: estenosis de tercera porcin duodenal por invasin por


carcinoma de pncreas.

Fig. 22: infiltracin de segunda porcin duodenal por un


carcinoma de ngulo heptico del colon.
duodeno

Otros hallazgos
Ensanchamiento del marco duodenal (Fig. 23):
Por aumento de tamao de la cabeza pancretica por
neoplasias, pancreatitis o pseudoquistes; linfadenopatas peripancreticas por linfoma, meststasis e
inflamacin; quiste del coldoco cerca de la papila
de Vater
Las enfermedades pancreticas (pancreatitis, pseudoquistes o carcinoma) pueden producir lceras,
cavidades y fstulas pancreaticoduodenales. Adems
puede observarse el signo del 3 invertido de Frostberg por fijacin de la pared duodenal en la papila
o un doble contorno del borde medial del duodeno.

Invaginacin gastroduodenal y duodenoyeyunal:


El punto gua de invaginacin son tumores.
Tambin pueden verse fstulas (Fig. 24-25) y extravasacin de contraste por perforacin del duodeno.

Fig. 23: rectificacin de la cara medial de la segunda porcin


duodenal por pancreatitis. Adems se observan signos de
duodenitis (hipersecrecin y engrosamiento de pliegues).

Fig. 24: fstula duodenobiliar.

Fig. 25: fstula duodenoclica.

Bibliografa
Gore RM, Levine MS. High-Yield Imaging: Gastrointestinal.1st ed. Saunders Elsevier, 2010.
Stoopen ME, Kimura K, Ros PR. Abdomen: El Tubo Digestivo. Tomo I. Lippincott Williams and

Wilkins, 1998

Gore RM, Levine MS. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 2nd ed. Saunders, 2000
Jose Luis del Cura, Salvador Pedraza, ngel Gayete. Radiologa Esencial. Ed. Panamericana 2010.
67

duodeno

INTESTINO DELGADO
Anatoma del intestino delgado
Si excluimos el asa duodenal, el intestino delgado es la porcin ms larga del aparato digestivo: se
extiende desde elngulo de Treitz hasta el ciego. Es la ms activa fisiolgicamente. Tiene una longitud aproximada de 4 a 6 metros dependiendo de la constitucin del individuo, siendo un poco mayor
en el hombre.
Se compone de yeyuno eleon y es de situacin intraperitoneal. Lo sostiene el mesenterio fijndose a la
pared posterior del abdomen. Se extiende oblicuamente desde la porcin superior e izquierda, hacia abajo y
a la derecha, pasando a travs de la regin lumbar, la aorta y vena cava inferior, el psoas y el urter derecho
hasta llegar a fijarse a la altura de la articulacin sacroilaca derecha.
Tiene una gran libertad de movimientos debido al abanico mesentrico,por lo que puede cambiar de
posicin en el mismo individuo segn los movimientos y la peristalsis. La menor movilidad es a nivel
delleon terminal debido al acortamiento progresivo del mesenterio. Generalmente las asas yeyunales
ocupan el lado izquierdo y porciones centrales del abdomen; las delleon, el derecho y la pelvis, aunque
existen variedades segn la amplitud del mesenterio, sin tener en consideracin todas las probables malformaciones congnitas existentes.
El borde cncavo es el de la insercin mesentrica, llamado borde mesentrico, por el contrario al borde
convexo se le llama borde anti mesentrico.
El dimetro vara segn las estadsticas, entre 3-4 cm el yeyuno y de 2,5 a 3 cm el leon.
La pared del yeyuno es ms gruesa y su luz es ms amplia que la delleon. La mucosa del intestino delgado la forman pliegues circulares llamados vlvulas conniventes, que estn ms desarrolladas en el asa
duodenal y en el yeyuno. Disminuyen en nmero y tamao en los tramos finales delleon.
Las vlvulas conniventes son paralelas y con una distancia entre ellas de 1 a 2 mm. Al contraerse las asas
yeyunales, el patrn mucoso tpico es de plumas de ave, que las diferencia delleon. ste al contraerse
muestra pliegues mucosos longitudinales. Otra diferencia es que los contornos del leon son ms lisos.
En las asas de yeyuno normales no se encuentra lquido y/o secreciones. En las asas delleon el lquido,
secreciones y restos alimenticios pueden hallarse frecuentemente.

Exploracin del intestino delgado: medios de contraste y


consideraciones tcnicas del trnsito intestinal
Medios de contraste
BARILUX H.D. 327,25gramos, en polvo.
Barilux 830 mg/ml en suspensin oral.

Normalmente utilizamos el Barilux H.D. en polvo al que aadimos un total de 200ml de agua. Aadimos
5 a 10 ml de Dimeticona y dos sobres de polvos efervescentes (lo facilita el laboratorio con el contraste).
Si queremos ms distensin gstrica para hacer un buen doble contraste, damos los polvos por boca directamente, explicndole al paciente que procure no eructar. Por este mtodo, debe tenerse al paciente
en decbito supino unos 2-3 minutos sin utilizar escopia para que se rompan las burbujas y asno tener
falsas imgenes de plipos.

69

Preparacion del paciente


En ayunas entre 8 y 10 diez horas, con cena ligera el da anterior a la prueba. No debe beber ni fumar.
Si el paciente es delgado conviene que al salir de casa y durante la exploracin no vace totalmente la
vejiga. Con vejiga llena las asas delleon se separan mejor al comprimir y astenemos ms posibilidades
de no ver una estenosis corta, un tumor menor de 2 cm o fijacin de asas por adherencias.

Tcnica
Antes del estudio baritado hay que hacer una visin radioscpica de trax y abdomen y una placa simple
si fuese necesario.
Primero valoramos el esfago, estmago y el asa duodenal con poco contraste para no tener interferencias
del antro gstrico en el estudio del asa duodenal. Es fundamental el estudio de la misma para descartar
patologa tumoral endoluminal, submucosa o extrnseca, ya que es la zona ms frecuente de tumores del
intestino delgado.
Una vez estudiada el asa duodenal, damos el resto del contraste estudiando en su totalidad el tramo
esfago-gstrico. Al paciente lo tenemos en decbito prono derecho para que el vaciamiento gstrico sea
continuo. En caso necesario, si el vaciamiento es lento aadimos 20 a 40 ml de Primperan oral.
En un trnsito es fundamental el estudio fluoroscpico. Las ondas propulsivas son profundas, provocando
amplios movimientos y llevando el contraste distalmente. Las ondas no propulsivas duran unos segundos
circulando en una y otra direccin y desapareciendo al final.
Estudiamos las asas yeyunales en decbito supino, prono y bipedestacin con y sin compresin.
En decbito prono utilizamos un rodillo/baln de caucho colocado a la altura del ombligo. Le decimos al
paciente que se desplace suavemente hacia arriba y hacia abajo y si vemos algo anormal, lo documentamos
y a continuacin localizamos el asa en supino y hacemos el estudio con y sin compresin.
En las primeras asas yeyunales estudiamos al paciente semiincorporado o incorporado del todo debido a
que la parrilla costal impide sino las maniobras de compresin gradual. Para que sea ms eficaz debe de
situarse el asa sospechosa sobre la columna en los siguientes tramos del yeyuno y delleon. Los seguimos
estudiando cada 10 a 15 minutos dependiendo de cmo veamos la progresin del contraste. Posteriormente
damos un segundo vaso preparado igual.
Al paciente no lo levantamos de la mesa. En caso necesario lo pasamos a una sala y siempre tumbado en
decbito prono derecho en una camilla.
En los pases sucesivos siempre debe de repasarse tramos ya vistos para que los fracasos diagnsticos sean
lo menos posibles. Una vez estudiados elleon terminal y el ciego podemos dar el estudio por concluido
salvo que queramos ver el resto del colon para descartar groseramente patologa a dicho nivel.
En estos casos, al paciente lo mandamos desayunar y que tome algo fro para acelerar el trnsito. La duracin media es aproximadamente de entre 60 a 100 minutos, excepto aquellos pacientes con cuadros
suboclusivos. En los cuadros de intestino irritable o en los pacientes intolerantes a la lactosa la duracin
es de 7 a 30 minutos.
Si el ciego es de situacin medial y profunda, el estudio delleon terminal se hace a veces imposible, por lo
que tendramos que recurrir al enema opaco con doble contraste con inyeccin intravenosa de Buscapina
y aspoder forzar la vlvula ileocecal ms fcilmente.
Una vez visto elleon, mandamos al paciente a que orine y hacemos alguna placa simple para que alguien
no malinterprete una masa plvica y/o globo vesical en bipedestacin. Tambin tosiendo o con maniobras
de Valsalva para descartar hernias inguinales, crurales o inguinoescrotales.

INTESTINO DELGADO

Semiologa general
Dilatacin de una o ms asas (superior a 3-4cm) dependiendo de la constitucin del paciente con

pliegues separados o asimetra de las vlvulas conniventes. (Fig. 1). Puede deberse a factores mecnicos, a lesiones orgnicas de la pared, o a defectos de la inervacin.

Engrosamiento de pliegues. (Fig. 2 A y B). Cuando la distancia es mayor a 2 mm. Puede ser simtrico

o asimtrico y las causas pueden ser infiltracin de las capas de la pared del asa por edema intestinal
o por sangre.

Engrosamiento y rigidez de la pared de las asas estando la movilidad reducida, aunque este hallazgo

se valora mejor por TC o ecografa.

Ndulos en las asas. (Fig. 3 A y B) Pueden ser inflamatorios o tumorales.El tamao suele ser deentre

2-3 (patrn en en grano de arena producidas por una serie de enfermedades ms grandes). A veces
presentan una ulceracin excntrica (en ojo de buey), producida por las metstasis del melanoma.

Separacin de asas. Debe de observarse en supino y prono y valorar el desplazamiento o no con la

compresin. Puede deberse a patologa mesentrica, liquido, abscesos, patologa retroperitoneal, por
lo que se recurriral TC.

Defectos de replecinnicos. (Fig. 4 A y B). Las causas pueden ser mltiples: cpsulas, bezoar, clculos

de vescula o va biliar, tumores benignos o malignos, anomalas congnitas.

Divertculos y pseudodivertculos. (Fig. 5 A y B). Pueden ser congnitos o adquiridos. Son ms frecuen-

tes en yeyuno que en leon. Los mltiples se observan ms frecuentemente en yeyuno, los solitarios
en leon. La mayora estn en el borde mesentrico. La mayora son asintomticos.

FIG. 1: Dilatacin de asas de yeyuno


proximal.

FIG. 2. A y B: Imgenes de trnsito intestinal en un paciente con cuadro malabsortivo y


engrosamiento de pliegues yeyunales.

FIG. 3. A y B: Patrn mucoso en grano de arena, asociado a engrosamiento mucoso y distorsin de pliegues del yeyuno en paciente
con enfermedad celaca. 3C. Patrn en grano de arena marcado de la mucosa del leon terminal en un paciente con malabsorcin,
diferente al de las imgenes A y B.
71

FIG. 4: Ndulo submucoso que se presenta en una visin frontal (A) como un defecto de replecin redondeado y de perfil (B), como un
defecto de llenado curvado que se proyecta en la luz intestinal y cuya base de implantacin es ms ancha que dicha porcin proyectada.

FIG. 5. A y B: Divertculos yeyunales mltiples.

Signos de malabsorcin
Alteraciones del patrn mucoso. Las vlvulas

normales conniventes son paralelas y tienen


una distancia entre ellas de 1 a 2mm. Se produce una atrofia difusa de la mucosa, las vlvulas estn separadas y disminuidas en nmero,
asimtricas.

Dilatacin. (Fig. 6). Ms frecuente en el yeyuno.

La motilidad de las asas estdisminuida y es


ineficaz, alargando el tiempo de trnsito.

Hipersecrecin. Consiste en asas llenas y otras

vacas de bario formando segmentos aislados,


por eso es importante el tener al paciente en
decbito prono derecho, para que el vaciamiento gstrico sea continuo y no se creen falsos
signos de malabsorcin. En yeyuno el lquido es
patolgico. En asas deleon donde el trnsito es
ms lento es normalencontrar algo de lquido y
las secreciones de bario se diluyen (Fig. 7 A y B).

FIG. 6: Dilatacin de asas de intestino delgado.

INTESTINO DELGADO

Segmentacin. Consiste en zonas de bario dentro de las asas en forma de precipitados o grumos.
Fragmentacin. (Fig. 8). Se borran los pliegues de la mucosa y el bario resbala por las paredes y las

asas ofrecen un aspecto en acantilado. Es un signo bastante tpico de la enfermedad celaca.

Signo del moulage (Signo del molde). Se borran los pliegues.


Engrosamiento de la pared. Se valora mejor por TC. En el trnsito existe una separacin entre ellas.
Adenopatas. Se valoran por TC. Las pegadas en la pared de las asas pueden producir una imagen

nodular, sobre todo a nivel delleon terminal (Ndulo de alarmade Marina Fiol). Separacin de asas.

Invaginacin transitoria. (Fig. 9). Es frecuente verlas en yeyuno proximal y la mayora de ellas son

transitorias. Se observan en la fase fluoroscpica. De todas formas, es necesario utilizar la compresin


gradual para descartar patologa endoluminal o submucosa.

Yeyunizacin delleon. (Fig. 10 A y B). La yeyunizacin delleon es un signo casi patognomnico de

la enfermedad celaca.

Hipotona de las asas. La hipotona puede aparecer en enfermedades causantes de malabsorcin, en

cuadros suboclusivos, pacientes postmedicados, etc.

FIG. 7. A y B: Imgenes de trnsito intestinal que muestra secreciones retenidas en asas de leon con dilucin del contaste baritado.

FIG. 8: Precipitacin del contraste en asas de yeyuno, donde


adems se observa engrosamiento y distorsin de pliegues,
en un paciente con enfermedad celaca.

FIG. 9: Invaginacin transitoria del yeyuno.

73

FIG. 10. A y B: Yeyunizacin del leon en un paciente con cuadro malabsortivo por enfermedad celiaca.

Patologa no neoplsica del intestino delgado


Alteraciones congnitas
Atresias: puede darse en yeyuno y/o en leon. Puede tratarse de un cordn fibroso, un diafragma mucoso
que impide el paso del contenido intestinal o separacin completa de los segmentos intestinales.
En la atresia intestinal existe dilatacin del segmento sano proximal, mientras que el distal suele ser de
muy pequeo calibre.
La existencia de otras anomalas congnitas asociadas del tracto gastrointestinal y extraintestinales debe
considerarse.
Divertculo de Meckel: anomala congnita del tracto gastrointestinal ms frecuente. Resulta de una atrofia
incompleta del conducto onfalomesentrico. Es un divertculo verdadero compuesto por todas las capas
que conforman la pared del intestino delgado. Frecuentemente contiene mucosa heterotpica gstrica y
pancretica. Tambin duodenal, colnica o biliar. Se localiza en el borde antimesentrico del leon distal.
Vara en tamao y forma entre pacientes. (Fig. 11 A y B).

FIG. 11 A: Divertculo de Meckel. B. Divertculo de Meckel trilobulado.


INTESTINO DELGADO

Radiolgicamente:

Estructura sacular con fondo ciego localizada en el borde antimesentrico del leon, dirigida contrariamente al eje de la raz del mesenterio.
Habitualmente localizado en el cuadrante inferior derecho del abdomen y regin plvica, puede
ser tambin periumbilical.
rea de mucosa triangular o patrn trirradiado de pliegues mucosos en la unin del divertculo
con el leon.
Defectos de replecin: enterolitos, fecalitos o cuerpos extraos.
Nodularidad de la mucosa o masas dentro del divertculo: focos nodulares de mucosa heterotpica,
inflamacin o neoplasia.

Malrotaciones: conjunto de anomalas derivadas del


fallo en la rotacin y fijacin normales del intestino
medio durante el desarrollo fetal. Los subtipos pueden clasificarse en funcin de la etapa del desarrollo
en la que se produzca la alteracin. La malfijacin
intestinal con mesenterios de base estrecha (a veces
prcticamente un pedculo), predispone a la torsin
del intestino (vlvulo de intestino medio) y clnica
de obstruccin. Las malrotaciones sintomticas
suele manifestarse en el primer mes de vida. En los
adultos suele ser asintomtica y diagnosticada de
forma casual.
Radiolgicamente:

Hallazgo ms especfico: posicin anmala


de la unin duodenoyeyunal, a la derecha y
por debajo de su posicin habitual (Fig. 12)
Vlvulo de intestino medio: imagen en sacacorchos o tirabuzn del duodeno distal
y yeyuno proximal en el centro del abdomen.

FIG. 12: Malrotacin intestinal descubierta incidentalmente en una


paciente de 27 aos con historia de dolor abdominal inespecfico.
El ngulo de Treitz y el yeyuno se sitan a la derecha mientras que
el marco clico se agrupa en el hemiabdomen izquierdo.

Duplicaciones: son indistinguibles de lesiones intramurales. Ocasionalmente comunican con la luz


principal y pueden llenarse de medio de contraste.

Enfermedades que cursan con malabsorcin


Enfermedad celiaca: resulta de una reaccin inmunitaria a la gliadina, componente del gluten, en pacientes con predisposicin gentica. Ocasiona destruccin del epitelio de la mucosa del duodeno y del
yeyuno, atrofia de vellosidades intestinales y disminucin de la superficie de absorcin. La actividad de la
enfermedad y manifestaciones clnicas varan segn pacientes.
En el trnsito intestinal (vase Fig. 3, 6, 7, 8 y 10):
Dilatacin de asas. Es el hallazgo ms frecuente, aunque inespecfico.
Hipersecrecin. Se pueden ver niveles aire-lquido y floculacin del contraste.
Segmentacin. Masas de bario casi siempre en segmentos dilatados bien separadas de otras adyacentes.
Inversin del patrn de pliegues yeyuno-ileal (disminucin de pliegues yeyunales y aumento de

ileales).

Signo del moulage. Las vlvulas conniventes del yeyuno lleno de bario estn borradas, aspecto de tubo.
Tiempo de trnsito aumentado.
75

Enfermedad de Whipple: proceso crnico y multisistmico secundario a la infeccin por Tropheryma


whipplei. Afecta ms frecuentemente al yeyuno. Cursa con diarrea crnica y malabsorcin. La mucosa y
submucosa intestinales estn infiltradas de forma caracterstica por macrfagos que contienen grnulos
PAS+.
Estudio radiolgico:

Vlvulas conniventes asimtricas, engrosadas y discretamente nodulares. Hallazgo ms caracterstico.

Luz intestinal normal o levemente dilatada.

Hipersecrecin, fragmentacin y segmentacin del contraste discretas.

Linfangiectasia intestinal: debida a obstruccin o hipoplasia congnita de los vasos linfticos viscerales
con dilatacin secundaria de los conductos linfticos en todo el intestino y mesenterio. Se produce rotura
de stos a la luz intestinal con extravasacin de la linfa.
Trnsito:

Pliegues mucosos simtricos engrosados de forma difusa en todos los casos.

Defectos nodulares de replecin.

Aumento de secreciones constante.

Mastocitosis: enfermedad sistmica con proliferacin de mastocitos en varios rganos. La localizacin en


el tubo digestivo se da en un 16% de casos, afectando a estmago e intestino delgado. Se presenta como
enfermedad ulcerosa pptica y malabsorcin.
Radiolgicamente:

Engrosamiento e irregularidad de pliegues. Nodularidad (2-3mm).

Dilatacin de asas.

Lesiones en ojo de buey.

Se asocia a lceras duodenales mltiples.

Malabsorcin sin anomalas morfolgicas del intestino


Dficit de lactasa: por efecto osmtico, se caracteriza por tiempo de trnsito acelerado, calibre del
intestino delgado aumentado y dilucin del material
de contraste.
Sndrome del intestino corto: cuando existen grandes alteraciones funcionales o anatmicas del intestino delgado, los pacientes tienen casi siempre un
trastorno similar a la enfermedad celiaca.

Malabsorcin por contaminacin


microbiana
Estenosis, divertculos y asas ciegas: hay hipomotilidad, estasis y sobrecrecimiento bacteriano. ste
se asocia a malabsorcin por mecanismos no del
todo conocidos y tambin a anemia macroctica por
dficit de vitamina B12. (Fig. 13)
FIG. 13: Paciente gastrectomizado con reconstruccin tipo
Billroth II y sndrome de asa aferente en el que observa
importante dilatacin del asa que aporta las secreciones
biliopancreticas. Mun gstrico (*).
INTESTINO DELGADO

Los divertculos se observan como mltiples sacos de tamao variable, ovales, circulares o en forma de
frasco, que emergen de la luz intestinal (vase Fig. 5). Son lisos y sin pliegues. Cuando son grandes y
numerosos pueden asociarse a segmentacin, igual que en la enfermedad celiaca. Las hemorragias por
erosin ocurren ms frecuentemente en las asas ciegas que en los divertculos.
Esclerodermia y sndrome de pseudoobstruccin
intestinal crnica: hay afectacin digestiva en un
90% de los pacientes, preferentemente del esfago.
Hay fibrosis mucosa y submucosa y atrofia muscular que conducen a hipotona, dilatacin y cuadros
pseudoobstructivos.
Trnsito:

Dilatacin de asas, disminucin de motilidad y retraso en el tiempo de trnsito


(Fig. 14).
En fases crnicas, tanto en delgado como
en colon, podemos ver dilataciones saculares del borde antimesentrico, prdida de
pliegues y haustracin y dilatacin atnica.

FIG. 14: Esclerodermia. Dilatacin e hipotona de asas de intestino


delgado.

Enteropatas exudativas
Linfangiectasias: la obstruccin conductos linfticos es en este caso secundaria a proceso inflamatorio
o tumoral.
Edema intersticial.

Gastroenteritis eosinoflica: etiologa desconocida. Se caracteriza por una infiltracin difusa de la pared
del tubo digestivo por eosinfilos.
En el estudio radiolgico del intestino delgado:

Alteracin difusa o localizada de pliegues mucosos, engrosamientos parietales y reas de estenosis


alternantes con zonas de dilatacin (Fig. 15 A y B).
Patrn en empedrado.

FIG. 15A: Paciente con enteritis eosinoflica en el que se observa importante engrosamiento de pliegues yeyunales. B: Gastroenteritis
eosinoflica. Se observa estrechamiento antral y alteracin del patrn mucoso del bulbo y asa duodenal, con pequeos defectos
nodulares de replecin.
77

Enteropatas difusas con ulceraciones


Enfermedad de Crohn: enfermedad inflamatoria
transmural recidivante de etiopatogenia desconocida que puede afectar a todo el tubo digestivo, desde
la boca al ano. En el momento del diagnstico, hay
afectacin ileal en un 47% de los casos y de la regin
ileocecal en el 21%. De los pacientes con afectacin
de intestino delgado, slo el 3-5% presenta un leon
terminal normal.
Hallazgos radiolgicos:

Distribucin de la enfermedad: afectacin


discontinua, con segmentos afectados separados por otros normales. Existen zonas de
transicin con lesiones iniciales leves entre
las afectadas y el intestino normal. Afectacin asimtrica, predominantemente del
borde mesentrico.

Hallazgos precoces:

Edema mucoso y disminucin de la distensibilidad.


lceras lineales (Fig. 16) y aftosas (depsitos de bario de 1-2 mm con halo radiolcido).

FIG. 16: Paciente con enfermedad de Crohn y afectacin del


leon terminal, donde se identifican pequeos trayectos lineales
que se proyectan ms alla de la luz, correspondiendo a lceras
profundas.

Enfermedad establecida:

lceras profundas o fisuras. lceras lineales entre reas de mucosa normal dan lugar al patrn
caracterstico en empedrado (Fig. 17).
Fstulas, como consecuencia de la extensin de las lceras profundas ms all de la pared (Fig. 18).
Se ven como trayectos extraluminales de bario.

FIG. 17: Paciente con enfermedad de Crohn y patrn mucoso ileal


en empedrado, ms acusado en leon terminal.

FIG. 18: Enfermedad de Crohn con afectacin de intestino delgado.


Se observan segmentos de leon dilatados (flecha roja) separados
por otros con estenosis de la luz, patrn en empedrado y fstulas
leo-ileal (flecha verde) e leo-clica (flecha amarilla).

INTESTINO DELGADO

Estenosis, en relacin con fibrosis. Es caracte-

rstico el signo de la cuerda por estenosis del


leon terminal.

Pseudosaculaciones del borde intestinal anti-

mesentrico.

Separacin de asas, por proliferacin fibrograsa

mesentrica, adenopatas o colecciones (Fig.19).

Enteritis rdica: consecuencia de una vasculitis


obstructiva progresiva y fibrosis. Suele presentarse
con dosis de 4500-6000 rads (45-60 Gy), entre 6 y
24 meses despus del tratamiento. La localizacin
depende del campo irradiado.
Radiolgicamente (Fig. 20 A y B):

Engrosamiento regular y paralelo de pliegues y ulceraciones.


En fases ms avanzadas, estenosis, angulaciones y fijacin de asas, distorsin de pliegues y fstulas.

FIG. 19: Enfermedad de Crohn. Separacin de asas de intestino


delgado debido a proliferacin fibrograsa.

FIG. 20 A y B: Enteritis rdica. Las imgenes A y B muestran afectacin del leon plvico tras tratamiento con radioterapia, con asas
separadas y fijas con distorsin del patrn mucoso y prdida de pliegues, as como pequeas ulceraciones (flecha amarilla en B).

Sndrome de Zollinger-Ellison: se debe a la produccin anormal de gastrina por un tumor neuroendocrino


(gastrinoma), con hipersecrecin secundaria de cido gstrico que produce enfermedad ulcerosa pptica
y diarrea (malabsorcin secundaria a inactivacin enzimtica y/o efectos inflamatorios sobre la mucosa
intestinal).
Signos radiolgicos clsicos:

Grandes pliegues mucosos.

Ulceraciones nicas o mltiples en estmago, duodeno o intestino delgado proximal.

Dilatacin de la segunda porcin duodenal.

Engrosamiento de pliegues duodenales que simulan haustras.

Hipersecrecin.

Aspecto acintado o reticulado del intestino delgado.


79

Enteritis isqumica: tras una oclusin vascular, arterial o venosa, los cambios sucesivos que se producen
en intestino delgado y colon son similares.
Fases iniciales (Fig. 21): espasmo y separacin de asas, estrechamiento de la luz (no suele haber dilata-

cin proximal) y engrosamiento de pliegues. Es caracterstica la aparicin de un festoneado conocido


como improntas o huellas digitales a lo largo de los contornos de intestino. Si hay ulceracin, es
superficial y puede llevar al borramiento de pliegues si es extensa.

Fases avanzadas (Fig. 22): progresa la fibrosis producindose aplanamiento y rigidez de un borde,

quedando el antimesentrico en forma de mltiples saculaciones o pseudodivertculos. Posteriormente, queda un largo segmento tubular con luz concntrica y finalmente, estenosis con dilatacin
proximal.

FIG. 21: Ileitis isqumica con estenosis y prdida de pliegues


mucosos. Apndice (*).

FIG. 22: Ileitis isqumica acompaada de cuadro suboclusivo con


dilatacin proximal de asas.

Enterocolitis necrotizante: ante la sospecha de esta patologa en el prematuro, se debe descartar la necesidad de ciruga mediante estudio radiogrfico simple:
Aire libre en cavidad peritoneal (perforacin).
leo adinmico.
Aire en la pared intestinal o en los vasos portales.
Contenido anmalo en el ciego, en forma de burbujas que representan segmentos de mucosa intestinal

necrosada mezclada con meconio.

Una vez repuesto el paciente del proceso, se puede recurrir a los estudio baritados para valorar posibles
secuelas (estenosis).
Vasculitis: prpura de Schnlein-Henoch, periarteritis nodosa, LES, sndrome de Beet, sndrome de Goodpasture, enfermedad de Wegener, sndrome de Sjegren, enfermedad de Takayasu y otros.
En los estudios baritados:

Improntas digitales (que traducen hemorragias intramurales).

Ulceras aftoides o lineales.

Ndulos, estenosis y trastornos de la motilidad.


INTESTINO DELGADO

Lesiones infecciosas.
Tuberculosis: la afectacin extrapulmonar tiene una incidencia del 10-15 % en los pacientes infectados
por tuberculosis. Hay una reaccin inflamatoria granulomatosa en la pared intestinal. La localizacin ms
frecuente de la afectacin del tubo digestivo es la regin ileocecal. Puede haber afectacin aislada de un
segmento de intestino delgado o afectacin multifocal.
Fase exudativa o aguda: espasmo e hipermotilidad de la regin ileocecal, lceras aftoides lineales y

edema de pliegues (Fig. 23). Es caracterstico el signo de Fleischner: estenosis del ltimo segmento
del leon con apertura de la vlvula ileocecal.

Fase crnica. engrosamiento parietal concntrico, lceras profundas, fstulas en el borde antimesen-

trico.

Parasitosis: las principales que pueden producir alteraciones demostrables radiolgicamente son las
causadas por Giardia, scaris, estrongyloides, amebas, anisakis y helmintos. Algunos de estos hallazgos
son especficos, como la presencia de defectos de replecin lineales en las parasitosis por scaris (Fig. 24).

FIG. 23: Tuberculosis ileal sin afectacin de la vlvula ileocecal.

FIG. 24: Defecto de replecin lineal en la luz del delgado,


correspondiente a una parasitosis por scaris.

Alteraciones inmunitarias
Enfermedad de Waldenstrom: discrasia de clulas
plasmticas que sintetizan IgM, que se encuentra en
el suero en grandes cantidades. Algunos pacientes
presentan sndrome de malabsorcin. Se puede observar dilatacin del intestino y engrosamiento de
pliegues mucosos, hallazgos inespecficos.
Hiperplasia nodular linfoide y enfermedad linfoproliferativa intestinal: el leon terminal de los nios contiene abundante tejido linfoide que produce
defectos de replecin dentro de la luz normalmente
simtricos y bien delimitados. Es un hallazgo normal
en adolescentes (Fig. 25).
FIG. 25: Defectos de replecin nodulares en el leon terminal
compatibles con hiperplasia linfoide en un paciente adolescente.
81

La hiperplasia linfoide nodular difusa se observa en intestino delgado y/o colon. El proceso se considera
patolgico cuando se extiende ms all del leon terminal.
Amiloidosis: grupo heterogneo de entidades caracterizadas por el depsito extracelular de una protena
fibrilar. En la afectacin del tubo digestivo, la localizacin ms frecuente es el intestino delgado, con depsitos de material amiloide a nivel perivascular, en la lmina propia, submucosa y muscular.
El hallazgo radiolgico ms caracterstico es el engrosamiento simtrico de vlvulas conniventes. Menos
frecuentemente, el aspecto es nodular o incluso tumoral.

Patologaneoplasicadel intestino delgado


Representan entre el 1 y 2% de los tumores del tracto gastrointestinal. Generalmente tienen su origen en
el tejido epitelial linfoide, vascular, nervioso, muscular o en vasos linfticos.
Tejido

Benigno

Maligno

Epitelio

Adenoma

Adenocarcinoma

Enterocromafn

Carcinoide

Linfoide

Linfoma

Msculo liso

Leiomioma

Leiomisoarcoma

Estroma gastrointestinal

GIST

GIST

Vascular

Hemangioma
Linfangioma

Angiosarcoma

Tejido conectivo

Fibroma

Nervioso

Neurofibroma
Neurilemoma
Ganglioneuroma

Neurofibrosarcoma
Schwannoma

Adiposo

Lipoma

Liposarcoma

Otros

Hamartoma (Peutz Jeghers, )

Metstasis

Tumores benignos
Adenoma: neoplasias benignas precursoras del Adenocarcinoma. Los adenomas de intestino delgado
constituyen menos del 1% de adenomas intestinales, siendo algo ms frecuentes en leon. Son lesiones polipoides, nodulares y bien delimitadas que protruyen en la luz detectndose como un defecto de replecin.
No presentan caractersticas radiolgicas diferenciales con el resto de lesiones polipoides: hamartomas,
plipos hiperplsicos, plipos inflamatorios y neurofibromas.
Leiomioma: el leiomioma y leiomiosarcoma son muy raros en el intestino delgado. El leiomioma se comporta como una masa submucosa inespecfica de bordes lisos y ngulos obtusos con el resto de la pared.
GIST: derivan de un precursor comn, la clula intersticial de Cajal (marcapasos intestinal), y de forma
caracterstica expresa un receptor de membrana codificado por el gen c-KIT, lo que los diferencia de los
leiomiomas y leiomiosarcomas. La localizacin gstrica es la ms frecuente (70%), seguida del intestino
delgado (20-30%), colon y recto (5%), esfago (1-2%) y apndice. El tamao superior a 5 cm y la presencia
de metstasis (50% de casos) son criterios de malignidad.
Radiolgicamente:

Se originan en la muscular propia, por lo que es crecimiento suele ser exoftico, sin repercusin
sobre la luz. Lesiones grandes pueden separar asas adyacentes.

Masa intraluminal o submucosa con mrgenes bien definidos.

Posible ulceracin de la mucosa.

Pueden detectarse cavidades o fstulas.


INTESTINO DELGADO

Lipoma: (Fig. 26A y B) lesin benigna constituida por tejido adiposo maduro que aparece sobre todo en
duodeno e leon. Son lesiones submucosas de bordes lisos y caractersticas inespecficas en los estudios
baritados, siendo ms fcilmente detectables mediante TC (atenuacin grasa).
Tumores neurognicos: (Fig. 27A y B) pueden ser nicos o mltiples (neurofibromatosis). Se presentan
como defectos de llenado en la columna de bario pediculados o ssiles.

FIG. 26A: El trnsito intestinal muestra un defecto nodular, inespecfico, que corresponda a un lipoma. B: TC axial con contraste en el
mismo paciente que muestra valores de atenuacin compatibles con lesin grasa (<100 UH).

FIG. 27A: TC axial con contraste iv en una paciente con neurofibromatosis en el que se identificaron engrosamientos murales nodulares
mltiples en la pared del intestino delgado. B: Trnsito intestinal realizado posteriormente al TC en la misma paciente, donde es mucho
ms manifiesta la afectacin, con marcado engrosamiento y distorsin de pliegues y mltiples defectos de replecin nodulares en
relacin con plipos ssiles y pediculados.

Hemangioma, Linfangioma: los hemangiomas son lesiones vasculares, ms frecuentes en intestino delgado
que en duodeno o colon, de tipo cavernoso o capilar. El estudio radiolgico rara vez muestra evidencia de
hemangioma debido a su consistencia fcilmente compresible. Los linfangiomas son menos frecuentes y
no tienen un aspecto radiolgico caracterstico.

Tumores malignos
Adenocarcinoma: tumor maligno ms frecuente del intestino delgado. Su localizacin ms frecuente es
el duodeno seguida de yeyuno. Es una neoplasia de comportamiento agresivo (20-30% de supervivencia
a los 5 aos).
En el trnsito:

Suelen producir engrosamiento concntrico de la pared y estenosis focales (en ocasiones con
morfologa en corazn de manzana).
Pueden manifestarse como defectos de replecin polipoides (ms frecuentemente en el duodeno).
83

Tumor carcinoide: son lesiones originadas de las clulas neuroendocrinas de la capa submucosa. El
intestino delgado es la localizacin ms frecuente en el tubo digestivo, despus del apndice. Dentro del
delgado, el leon es la localizacin ms comn. Suelen ser tumores de crecimiento lento y baja malignidad,
aunque pueden ser muy agresivos y dar metstasis. 30% son multicntricos.
Radiolgicamente (Fig. 28A y B); (Fig. 30A y B):

Aspecto variable, desde uno o varios pequeos ndulos submucosos a grandes masas intraluminales ulceradas.
Signos indirectos de la reaccin desmoplsica inducida en el mesenterio por la secrecin de aminas
vasoactivas. Angulacin y retraccin de asas, signos de obstruccin.

Linfoma: el linfoma primario del intestino delgado suele ser no hodgkiniano. Los ms frecuentes son el
tipo MALT, linfomas del manto o Burkitt. En dos tercios de los casos son de tipo B, que suelen localizarse
en el leon. Los de tipo T son ms frecuentes en yeyuno y pueden asociarse a enfermedad celaca.
Hallazgos en imagen (Fig. 29 A y B); (Fig. 30A, B y C):

Varios patrones de afectacin: ndulos mltiples, lesiones polipoides, formas infiltrantes con destruccin de pliegues normales, lesiones endo y exofticas con ulceracin y fistulizacin y masas
extraluminales con invasin mesentrica.
En el 50% de casos hay dilatacin aneurismtica de asas por destruccin del plexo nervioso autnomo de la capa muscular.

FIG. 28A: Paciente con tumor carcinoide de yeyuno. B: leon terminal En ambos casos se trata de defectos de replecin submucosos,
nodulares, de caractersticas radiolgicas inespecficas.

FIG. 29A: Linfoma no Hodgkin B difuso de clula grande que infiltra la pared de un segmento de leon, aprecindose irregularidad de la
mucosa y destruccin de pliegues, as como dilataciones focales de la luz. B: Correspondencia de lo descrito en A en un TC axial con
contraste.
INTESTINO DELGADO

Metstasis: es la afectacin tumoral maligna ms frecuente del delgado. Pueden producirse por extensin directa (por ejemplo tumores pancreticos que invaden el duodeno), diseminacin hemtica (lo ms
frecuente melanoma y pulmn) o extensin peritoneal (ovario, estmago, colon y mama) (Fig. 31). Las
manifestaciones radiolgicas son variadas e inespecficas.
FIG. 30A: TC axial con contraste en paciente con diverticulitis en el
que incidentalmente se detecta un tumor carcinoide (flecha roja)
asociado a la presencia de adenopatas mesentricas milimtricas
(flecha amarilla). B y C: Se decide realizar trnsito intestinal en el
que se identifica el tumor carcinoide como defecto de replecin
submucoso (B). Incidentalmente se descubre en el trnsito una
alteracin del patrn mucoso del leon terminal con patrn en
grano de arena y mltiples defectos nodulares de replecin
submucosos que resultaron corresponder a un linfoma (C).

Fig. 31: Carcinomatosis de probable origen ginecolgico.


Se observa desplazamiento y angulacin marcada de asas de
yeyuno proximal. Estmago (*).
85

Bibliografa
Margulis AR, Burhenne HJ. Radiologa del Aparato digestive. Tomo II. Ed. Salvat, 1982.
Jose Luis del Cura, Salvador Pedraza, ngel Gayete. Radiologa Esencial. Ed. Panamericana, 2010.
Gore RM, Levine MS. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 2nd ed. Saunders, 2000
Stoopen ME, Kimura K, Ros PR. Abdomen: El Tubo Digestivo. Tomo I. Lippincott Williams and

Wilkins, 1998.

INTESTINO DELGADO

COLON
Anatoma del colon
El colon o intestino grueso es una estructura tubular de aproximadamente un metro y medio de longitud
con un dimetro variable, mayor en sus primeras porciones y que va disminuyendo distalmente hasta el
recto, donde vuelve a adquirir un mayor dimetro para conformar la ampolla rectal. Tiene una distribucin
perifrica en el abdomen (marco clico) y un patrn
caracterstico en el estudio baritado, con haustras
(pequeas dilataciones saculares de la pared colnica) en lugar del patrn de vlvulas conniventes del
intestino delgado. Las haustras son mayores en el
ciego y colon ascendente, ms regulares en el colon
transverso y desaparecen progresivamente hacia el
sigma.
La pared del colon consta de varias capas que, partiendo desde la luz del colon, son: mucosa y submucosa (separadas por la muscularis mucosae), muscular (circular y longitudinal) y serosa y subserosa.
El trnsito digestivo alcanza el intestino grueso desde el leon a travs de la vlvula ileocecal y avanza
por el marco clico hacia el recto y el canal anal.
FIG. 1: Representacin esquemtica de la distribucin y diferentes
porciones del colon.

El intestino grueso se divide en varias porciones


(Fig. 1):

Ciego: se sita habitualmente en el cuadrante inferior derecho y tiene una morfologa sacular variable.

Est completamente recubierto por mesenterio (mesocolon), por lo que se trata de una estructura
intraperitoneal con cierta movilidad. En algunos casos, un mesocolon largo permite una gran movilidad y la localizacin del ciego puede variar de una exploracin a otra (Fig. 2). En su extremo distal
se encuentra el apndice (Fig. 3).

FIG. 2: Ciego en recurvatum externo.

FIG. 3: Enema opaco sin hallazgos patolgicos en el que se


evidencia el apndice replecionado con contraste baritado.
87

La vlvula ileocecal es la marca que delimita el ciego de la siguiente porcin del intestino grueso, el
colon ascendente.
Colon ascendente: su dimetro va disminuyendo distalmente. De localizacin retroperitoneal (cubier-

to anterior, lateral y medialmente por el peritoneo visceral), asciende prximo a la pared abdominal
posterior hasta el hgado.

ngulo heptico: mantiene una posicin relativamente constante en el hipocondrio izquierdo, prxi-

mo al hgado y vescula y va biliar.

Colon transverso: rodeado completamente por mesenterio (mesocolon transverso), que puede ser

muy largo y permitir una gran movilidad (Fig. 4).

ngulo esplnico: localizado en un nivel superior al ngulo heptico.


Colon descendente: desciende prximo a la pared abdominal posterior (de localizacin retroperito-

neal).

Sigma: envuelto completamente por el mesenterio (mesosigma), esta porcin tiene tanto una longitud

como una movilidad muy variables (Fig. 5).

Recto: tiene una longitud aproximada de 15 cm. La transicin entre el sigma y recto se produce a la

altura del promontorio sacro, que es donde se encuentra la reflexin peritoneal, siendo por tanto el
recto de localizacin extraperitoneal.

Adems de estas consideraciones anatmicas, es importante recordar la relacin espacial de las diferentes
estructuras durante las diferentes posiciones del estudio baritado, puesto que sirve de ayuda para hacer
avanzar la columna de bario o el aire en el estudio de doble contraste. El recto, colon ascendente y descendente as como los ngulos heptico y esplnico tienen una localizacin posterior, mientras el colon
transverso se sita anteriormente.

FIG. 4: Dolicocolon con descenso marcado del colon transverso.

FIG. 5: Vlvulo de sigma. Se observa la caracterstica imagen en


grano de caf que representa la dilatacin del sigma volvulado.
El contraste repleciona el recto y sigma ms distal, hasta la
estenosis que produce el vlvulo.

Tcnica de exploracin
En cuanto a la tcnica del estudio baritado del colon, podemos distinguir entre enema opaco y enema de
doble contraste.
El enema opaco simple, que consiste en la replecin con bario de la luz del marco clico, lo que nos permite
valorar la existencia de imgenes de adicin o defectos de replecin.
COLON

FIG. 6: Se observa una imagen de densidad metlica superpuesto al ciego, que corresponda a un perdign.

La exploracin tambin se puede realizar utilizando adems de bario, aire insuflado. De esta forma realizaremos un enema opaco de doble contraste con el que conseguiremos impregnar la mucosa con el material
radioopaco y distender la luz del colon con el aire. Esta ltima tcnica ofrece, adems de la posibilidad de
valorar las imgenes de adicin o defectos de replecin, una mayor informacin acerca de la mucosa
del colon, por lo que por norma general debera ser
la exploracin de eleccin.
Para el contraste se preparan 400 ml de Barilux, 830
mg/ml en suspensin ms 300 ml de agua, en calentador a 37-38C. El enema se suspende a unos 60-90
cm sobre el nivel de la mesa de exploracin. En caso
de que se sospeche perforacin o dehiscencia de sutura, etc. el contraste baritado est contraindicado y
se deber utilizar en su lugar contraste hidrosoluble.
El estudio comienza con el paciente en decbito
lateral izquierdo, con las piernas flexionadas para
facilitar la colocacin de la sonda rectal. Tras comprobar la correcta colocacin del globo de la sonda, se practica un rpido estudio del abdomen sin
contraste, antes de que la introduccin de contraste
pueda enmascarar o dificultar la valoracin de las
imgenes (Fig. 6 y Fig. 7), as como otras condiciones
particulares de la disposicin de las asas (Fig. 8).

FIG. 7: En el estudio previo a la administracin de bario se


identifican restos de contraste en tero y cavidad plvica debido a
un procedimiento anterior.

FIG. 8: Hernia de Morgani del antro gstrico y del colon derecho.


89

Seguidamente, se observa a escopia la entrada del bario en el recto. En decbito lateral izquierdo podemos
valorar el espacio recto-sacro, que se encuentra aumentado en el caso de la colitis ulcerosa.
Seguimos la progresin del bario hasta que ste alcanza el ngulo esplnico e interrumpimos su administracin. La velocidad con la que avanza la columna de bario tambin aporta informacin, de forma que la
rapidez de penetracin sugiere un colon irritable.
Llegados a este punto, variamos la posicin del paciente para estudiar recto, sigma y colon descendente.
En las proyecciones oblicua anterior derecha, aprovechando tambin la tcnica de compresin para desligar el sigma y colon ascendente. Adems, en decbito prono tambin puede hacerse ascender el sigma
y rechazar el ciego fuera de la pelvis, facilitando la individualizacin de las asas.
El siguiente paso es obtener un estudio en doble contraste, para lo cual deberemos introducir aire tras
colocar al paciente en decbito lateral derecho, lo que facilita la entrada del mismo. Con esta tcnica conseguimos impregnar la mucosa con contraste.
Con la progresin del bario y el aire, vamos adquiriendo imgenes del ngulo esplnico, desligado con el
paciente en decbito lateral derecho y proyecciones oblicuas. Posteriormente del colon transverso (fundamentalmente en anteroposterior, AP).
Para desligar el ngulo heptico del colon ser necesario evitar la superposicin de los segmentos de
colon ya contrastados, para lo que el paciente ir girando hacia su izquierda (proyeccin oblicua anterior
derecha, OAD) y en decbito lateral izquierdo. En esta ltima posicin, adems, el aire ascender hacia el
ngulo heptico, consiguiendo una adecuada replecin en doble contraste.
Para los ltimos tramos de colon, el ascendente y ciego, ser necesario hacer progresar ms bario. Para ello
podramos ayudarnos colocando al paciente en decbito lateral derecho y decbito supino (recordemos
que el colon transverso tiene una situacin anterior con respecto al colon ascendente).
Por ltimo, las maniobras alternando compresiones y descompresiones, junto con una posicin antitrendelemburg en la mesa, pueden ser tiles para facilitar el avance del bario por el colon descendente hacia
el ciego.
El ciego, debido a la gran movilidad que presenta en algunos pacientes, puede encontrarse en el interior
de la pelvis. Las maniobras de compresin pueden resultar tiles para desligar el ciego de otras asas superpuestas, permitiendo as una valoracin ms adecuada del mismo.
El estudio quedar completo al evidenciar el leon terminal o conseguir replecionar el apndice.
En pacientes apendicectomizados se puede apreciar la impronta del mun invertido en la apendicectoma.
La vlvula ileocecal se identifica como una impronta sobre la columna de bario. En caso de precisar un
estudio ms profundo del leon terminal, la vlvula ileocecal se puede forzar bien introduciendo aire o bien
administrando buscapina intravenosa. Si no se consigue tras estas maniobras, podemos volver a explorar
al paciente despus de la evacuacin del bario para valorar si algo de contraste avanz hasta el intestino
delgado.
Adquirir una imagen post-evacuacin no aporta mayor informacin al estudio ya obtenido.
Con respecto a la endoscopia, el enema opaco es una tcnica complementaria en la valoracin de la patologa colnica. Aunque la endoscopia permite obtener material para caracterizacin anatomopatolgica
de la lesin, lo que supone una ventaja innegable, el enema opaco puede aportar informacin de vital importancia. La identificacin de un segundo tumor, por ejemplo, puede modificar y orientar hacia un mejor
manejo teraputico en un paciente en el que la exploracin endoscpica ha resultado incompleta (tumor
estenosante, importante angulacin del colon, etc.).

COLON

Patologa
Divertculos: se trata de pequeas herniaciones arracimadas (Fig. 9 y 10), la mayora de escasos

milmetros, de la pared del colon. Se rellenan con contraste durante la exploracin y que retienen el
contraste tras la evacuacin. Son un hallazgo muy frecuente, especialmente en los segmentos ms
distales del colon, sigma y colon izquierdo (Fig. 11), y su principal importancia es la posibilidad de
ocasionar un proceso inflamatorio (diverticulitis) (Fig.12) que puede evolucionar hacia la perforacin
intestinal y formacin de fstulas con rganos vecinos (Fig. 13 y 14).

FIG. 9A: Divertculos en sigma y colon descendente, la localizacin


ms frecuente de los mismos. B: Correlacin endoscpica.
Diverticulosis coli.

FIG. 10: Divertculos en colon descendente.

FIG. 11: Divertculos en sigma y colon descendente.

FIG. 12: Diverticulitis con absceso plvico. Se identifican


divertculos as como una disminucin de calibre del sigma con
mucosa conservada.
91

FIG. 14: Fstula que comunica un divertculo de sigma con la


vagina, que se muestra replecionada.

FIG. 13: Perforacin de un divertculo que fistuliza a la vejiga.


Plipos inflamatorios/adenomas: lesiones

polipoideas (Fig. 15) pediculadas o no que crecen hacia la luz del colon. Durante el estudio se
identifican como un defecto de replecin persistente aunque a veces mvil dependiendo de
la longitud de su pedculo (Fig. 16). Su tamao
guarda relacin con la probablidad de malignizacin, siendo estas lesiones precursoras de
adenocarcinoma en algunos casos. En cuanto
a la anatoma patolgica, los plipos pueden
ser fundamentalmente hiperplsicos (benignos, mltiples y casi siempre menores de 5 mm)
y adenomatosos (generalmente solitiarios y
de mayor tamao). Estos ltimos pueden ser
tubulares, los plipos adenomatosos ms frecuentes, con superficie lisa; vellosos (Fig. 17), de
contornos polilobulados y con mayor riesgo de
malignizacin; o tubulovellosos. En el estudio
con doble contraste es posible valorar adems
del tamao y el pedculo del plipo, la existencia
de ulceracin de su superficie. (TABLA)

FIG. 15: Defecto de replecin persistente en sigma que


corresponde a un plipo ssil.

FIG. 16A: Se observa un defecto de replecin en sigma que corresponde a un plipo con un gran pedculo. Se aprecian tambin algunas
imgenes de divertculos. B: Correlacin endoscpica: plipo adenomatoso.
COLON

Adenocarcinoma colorrectal: el espectro de imgenes con las que se presenta esta patologa es va-

riado. Pueden presentarse por ejemplo como una imagen polipoidea. Los hallazgos ms caractersticos
son una estenosis irregular persistente de un segmento corto (imagen en corazn de manzana o de
servilletero) (Fig.18), que puede o no asociar ulceracin de la mucosa (Fig. 19). Ante el hallazgo de
una estenosis al paso de la columna de bario, es fundamental valorar la persistencia de la misma para
descartar que se corresponda a un espasmo colnico; la estenosis desaparece con buena distensin
del segmento sospechoso.

FIG. 17A: Masa polipoideo de aspecto polilobulado cerebriforme


que corresponda a un plipo velloso. B: Correlacin endoscpica:
plipo velloso de colon

FIG. 18: Proceso neoformativo estenosante que muestra la


caracterstica imagen en corazn de manzana.

FIG. 19: Proceso neoformativo vegetante con ulceracin parietal en


la zona media del sigma.

FIG. 20: Estenosis persistente en corazn de manzana con


ulceracin de la mucosa compatible con adenocarcinoma de colon.

FIG. 21A: Proceso neoformativo estenosante que muestra la


caracterstica imagen en corazn de manzana. B: Correlacin
endoscpica de un adenocarcinoma estenosante en corazn de
manzana.

FIG. 22: Defecto de distensin excntrico con irregularidad de la


mucosa que corresponda a un adenocarcinoma de colon.

93

Fig. 23: Estenosis concntrica en el ngulo esplnico que muestra


la caracterstica imagen en corazn de manzana.

Fig. 24: Estenosis concntrica en el ngulo esplnico que muestra


la caracterstica imagen en corazn de manzana.

Fig. 25: Estenosis concntrica en el sigma que muestra la


caracterstica imagen en corazn de manzana.

Fig. 26: Doble neoplasia en colon descendente y ngulo esplnico


del colon.

Fig. 27: Adenocarcinoma de colon excntrico.


colon

Colitis ulcerosa: enfermedad inflamatoria de la mucosa con afectacin de forma continua desde el

colon distal hacia el colon proximal (Fig. 28).

Durante las fases de actividad de la enfermedad, en el estudio se puede observar una mucosa granular y edematosa, con pequeas ulceraciones puntiformes (Fig. 29). La progresin de la enfermedad
produce un aumento de las ulceraciones y una gran friabilidad de la superficie mucosa. Se formarn
seudoplipos, islotes de mucosa edematosa residual sobre un fondo de ulceraciones (Fig. 30).
Cuando la enfermedad es crnica el colon pierde completamente su patrn de haustras y presenta
acortamiento y un aspecto tubular en tubera.

FIG. 28: Paciente con clnica de diarrea y rectorragia que fue


diagnosticado de colitis ulcerosa. En las imgenes se puede
apreciar una afectacin contnua del rectosigma y colon
descendente, aprecindose una mucosa granular y edematosa,
con pequeas ulceraciones puntiformes.

FIG. 29: Paciente con clnica de diarrea y rectorragia que fue


diagnosticado de colitis ulcerosa. En las imgenes se puede
apreciar una afectacin contnua del rectosigma y colon
descendente, aprecindose una mucosa granular y edematosa,
con pequeas ulceraciones puntiformes.

FIG. 31: Paciente con clnica de diarrea y rectorragia que fue


diagnosticado de colitis ulcerosa. En las imgenes se puede
apreciar una afectacin contnua del rectosigma y colon
descendente, aprecindose una mucosa granular y edematosa,
con pequeas ulceraciones puntiformes.

FIG. 30A: Colitis ulcerosa. En la imagen se aprecian seudoplipos:


islotes de mucosa edematosa residual sobre un fondo de
ulceraciones. B: Colitis ulcerosa. Hallazgos en colonoscopia.

95

Enfermedad de Crohn: enfermedad inflamatoria crnica con afectacin transmural y discontinua, a

diferencia de la colitis ulcerosa. Se producen lesiones discontinuas en empedrado y lceras aftoides


(Fig. 32 y 33), que pueden evolucionar creciendo, profundizando y extendindose formando largas
ulceraciones lineales y profundas (afectacin transmural, incluida la serosa) hasta incluso la perforacin intestinal y la formacin de abscesos y fstulas intestino-intestinales.

Colitis isqumica: cuando en una isquemia se afecta el colon de forma aislada, la arteria afectada suele

ser la arteria mesentrica inferior, y se suele afectar el colon izquierdo que el territorio irrigado por
dicha arteria. La arteria mesentrica inferior, adems de parte colon, irriga tambin asas de intestino
delgado. Los hallazgos consisten en un marcado engrosamiento segmentario parietal evidencindose
el caracterstico signo de la impresin del dedo pulgar, ulceracin mucosa y neumatosis intestinal
(Fig. 34 y 35).

FIG. 32A: Enfermedad de Crohn. Se observan lesiones


discontinuas en empedrado y lceras aftoides que pueden
evolucionar creciendo, profundizando y extendindose formando
largas ulceraciones lineales y profundas. B: Enfermedad de Crohn.
Correlacin endoscpica. C: Enfermedad de Crohn. Correlacin
endoscpica: Pseudoplipos. D: Enfermedad de Crohn.
Correlacin endoscpica: lceras serpiginosas. E: Enfermedad de
Crohn. Correlacin endoscpica: lceras aftoides

FIG. 33: Enfermedad de Crohn. Intensa afectacin mucosa,


aprecindose un engrosamiento edematoso e irregular de la
pared del colon con lceras serpinginosas y estrelladas, as como
pseudoplipos.

FIG. 34A: Colitis isqumica. Espasmo colnico que muestra un engrosamiento edematoso de la mucosa con un aspecto espiculado
(huellas de dedos, pila de monedas). B: Correlacin endoscpica de un paciente con colitis isqumica.
COLON

FIG. 35: Estenosis colnica persistente por colitis isqumica antigua.


Endometriosis: la diseminacin de la endometriosis en la cavidad peritoneal puede presentarse en

el enema opaco como defectos de replecin persistentes con unos contornos bien definidos, pues el
endometrio ectpico invade inicialmente la capa subserosa (Fig. 36 y 37).

Tumores mesenquimales: lesin submucosa, habitualmente solitaria. Un ejemplo caracterstico es

el del lipoma. Al ser una lesin de localizacin submucosa, se presenta como un defecto de replecin,
habitualmente de morfologa nodular u ovoidea y con bordes lisos y bien definidos (Fig. 38).

Linfoma: la afectacin del colon por linfoma se sita fundamentalmente en el ciego. El espectro

de imgenes que podremos encontrar es variado, desde un patrn con mltiples plipos (poliposis
linfomatosa), infiltracin difusa con lceras mucosas que recuerdan a una enfermedad inflamatoria,
masas con crecimiento hacia la cavidad peritoneal, dilataciones aneurismticas del colon o estenosis
que plantearn un diagnstico diferencial con el adenocarcinoma.

FIG. 36: Afectacin del sigma por endometriosis. Se observa


disminucin de calibre con falta de distensibilidad parietal.

FIG. 37: Endometriosis polipoide del polo cecal. Paciente mujer


de 37 aos con dolor en fosa iliaca derecha, sin fiebre, de meses
de evolucin y alteracin del hbito intestinal. En la imagen
se aprecia un defecto de replecin en el polo cecal con unos
contornos bien definidos.
97

Fig. 38: Defecto de replecin en colon transverso con mucosa respetada. La anatoma patolgica de la masa corresponda
a un leiomioma de colon transverso.
Metstasis: el estudio de imagen depender del grado infiltracin de la lesin. De esta forma, podre-

mos encontrar un defecto de replecin parietal con bordes bien definidos en aquellos casos en los
que la localizacin de la lesin sea submucosa (Fig. 39), y con alteracin y ulceracin de la mucosa
cuando se encuentre infiltrada, por lo que el contexto clnico de los hallazgos ser fundamental para
realizar un diagnstico diferencial entre tumor primario o metstasis.

Fig. 39: Metstasis en sigma, de localizacin submucosa, de un carcinoma de ovario.


colon

Parsitos: en la infestacin por parsitos (como

Trichuris trichiura, Fig. 40) podremos encontrar


signos en relacin con los cambios inflamatorios parietales y mucosos consecuencia de la
infestacin. En algunos casos tambin ser posible identificar el defecto de replecin correspondiente al parsito en s. Otros patgenos
poco frecuentes que podemos encontrar son los
hongos (Histoplasma capsulatum, Fig. 41), especialmente en pacientes inmunosuprimidos.

FIG. 40: Infestacin por Trichuris trichiura. Mujer de 23 aos


procedente de Ecuador que presenta dolor abdominal de tipo
clico. En ecografa colelitiasis y engrosamiento parietal ileocecal.
En la imagen se observa una mucosa en empedrado en el
ileon terminal, con un calibre normal. En la colonoscopia se
identificaron tres parsitos (Trichuris trichiura).

FIG. 41: Clnica de diarrea de dos meses de evolucin. En la imagen se identifican en ciego unos sutiles defectos de replecin con un
punto denso central en forma de coma. La anatoma patolgica demostr Histoplasmosis.
Mucocele apendicular: puede deberse a dife-

rentes etiologas: retencin qustica, hiperplasia mucosa, adenoma velloso, cistoadenoma


o cistoadenocarcinoma, (representando estos
dos ltimos del 62% al 72%) de los mucoceles
apendiculares. En el estudio encontraremos un
defecto de replecin de contornos bien definidos en el polo cecal que nos plantear el diagnstico diferencial entre diferentes patologas:
apendicitis (Fig. 42), mucocele (Fig. 43), etc.

FIG. 42: Impronta apendicular en relacin con apendicitis aguda


gangrenada.
99

FIG. 43: Impronta en ciego del apndice que sugiere un mucocele apendicular.

Bibliografa
Gore RM, Levine MS. High-Yield Imaging: Gastrointestinal. 1st ed. Saunders Elsevier, 2010.
Stoopen ME, Kimura K, Ros PR. Abdomen: El Tubo Digestivo. Tomo I. Lippincott Williams and

Wilkins, 1998.

Margulis AR, Burhenne HJ. Radiologa del aparato digestivo. Tomo II. 1977.
GORE RM, LEVINE MS. Textbook of Gastrointestinal Radiology. 2nd ed. Saunders, 2000.
del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiologa Esencial. Ed. Panamericana 2010.

COLON

LA VESCULA BILIAR
Y LA VA BILIAR
Anatoma de la vescula biliar y va biliar
La vescula es un rgano sacular, de aspecto piriforme, situado en la cara inferior del hgado, por encima
del ngulo heptico del colon y a la derecha de la primera porcin del duodeno. Tanto su morfologa como
su posicin es variable, siendo por ejemplo en astnicos ms frecuentemente redondeada la vescula y
ms paralela a la columna vertebral incluso llegando a proyectar sobre la sombra de la columna. Es lisa,
sin muescas ni irregularidades.
Como variante de la normalidad: vesculas biloculadas o en gorro frigio (con un tabique transversal en el
fondo).
Consta de: fundus, cuerpo, infundbulo, cuello y conducto cstico. (Fig. 1 y 2)

Fig. 1: Anatoma de la va biliar y vescula biliar extraheptica.

FIG. 2: Anatoma normal: Va biliar intra y extraheptica que


desemboca en el duodeno. Se identifica as mismo la porcin
proximal del conducto de Wirsung.

La va biliar: el conducto cstico y el conducto heptico comn (el cual se subdivide en conducto heptico
derecho e izquierdo) se anastomosan, formando el coldoco. Normalmente el coldoco se introduce en
el duodeno, ms concretamente en el esfnter de Oddi. La papila de Vater est localizada junto al borde
posterointerno de la porcin media de la segunda porcin del duodeno.
A veces el coldoco y el conducto pancretico desembocan en un divertculo duodenal.
En condiciones normales, al introducir contraste en la va biliar, la vescula biliar se llenar de contraste,
apareciendo como una sombra homognea y lisa. En bipedestacin puede adquirir un aspecto estratificado.
101

Variantes de la normalidad
Conducto cstico:
Variantes del conducto cstico (Fig.3):

Implantacin baja del cstico: desemboca en el tercio distal del coldoco.


Espiral del cstico antes de unirse al heptico comn: describe una curva anterior o posterior antes
de su implantacin en la cara medial del conducto heptico comn.
Implantacin baja del cstico con espiral: es una combinacin de las dos anteriores.
Conducto cstico largo y paralelo al coldoco: el conducto cstico sigue una trayectoria paralela al
conducto heptico comn y su implantacin es generalmente baja.

FIG. 3: Variantes anatmicas del conducto cstico.

Conductos hepticos:
Variantes anatmicas de los conductos hepticos: las cuales aportan un drenaje secundario. (Fig. 4)

Conductos hepticos accesorios con drenaje


al conducto cstico.
Conductos hepticos accesorios con drenaje
al coldoco.

Coldoco:
Quistes del coldoco: Clasificacin de Toldani

y col. (Fig. 5)

FIG. 4: Variantes anatmicas de los conductos hepticos.

I. (50-85%), es el ms frecuente. Dilatacin


qustica del coldoco y segn el segmento
afectado se divide en:

A: Qustico ( el coldoco en su totalidad)

B: Focal

C: Fusiforme

II. (2%), son divertculos verdaderos de los


conductos extrahepticos y se comunican al conducto principal a travs de un
conducto estrecho.

FIG. 5: Quistes del coldoco (Clasificacin de Toldani y col.).

III. (1-5%), es el menos frecuente, llamados coledococeles, se presentan en la porcin intramural (en
duodeno) del coldoco. Se han descrito hasta cinco tipos de variantes.
IV. (15-35%), mltiples quistes intra y extrahepticos (IVa) o slo extrahepticos (IVb).
V. (20%) una o ms dilataciones en los conductos intrahepticos, sin afectacin de las vas extrahepticas. (Enfermedad de Caroli).
LA BESCULA VILIAR Y LA VA BILIAR

Tcnica de exploracin
Para la exploracin fluoroscpica y radiogrfica de la vescula biliar son tiles varias posiciones. Incluyen:
decbito prono, supino, oblicuo, lateral derecho y bipedestacin.
Con el paciente en pie y de cara al explorador, la vescula est en situacin anterior. La probable confusin
con los cartlagos condroesternales calcificados se puede aclarar, pidiendo al paciente que inspire. Si fuese
contenido vesicular la estructura descendera durante la inspiracin acompaando al diafragma.
As mismo las sombras negativas en el interior de la vescula biliar se deben determinar valorando la movilidad de dichos defectos. Si fuera un clculo tendra libre movilidad, en cambio si se tratase de un plipo
o papiloma permanecera fijo. La exploracin de la movilidad se puede estudiar mediante el cambio de
posicin del paciente o la compresin gradual durante la radioscopia, esperando entre cinco a diez minutos
aproximadamente. Es importante el no realizar una compresin excesiva porque puede no slo desplazar
todo el contraste sino expulsar tambin los clculos fuera del campo radioscpico.

Colangiografa
Se puede realizar intra/post operatoria, a travs de una fstula biliar o bien por un tubo de Kehr.
La introduccin de la sustancia de contraste se realiza bajo supervisin fluoroscpica directa, de este modo
se puede evitar la hiperreplecin del coldoco y de las vas biliares o que el contraste penetre y progrese
por el interior del conducto pancretico.
Procedimiento:

I. Realizar una RX PA simple de localizacin. Con la radiografa podemos descartar clculos radioopacos, aerobilia,
II. Se carga una jeringa de 10-20 ml de suero salino, se pinza el tubo lo ms prximo a la piel y se
inyecta el suero para lavar la va. A continuacin se aspira y si sale sin burbujas el contenido
biliar se procede a retirar la aguja.
III. A continuacin en otra jeringa se preparan 10 ml de suero salino y 10 ml de contraste no inico.
La dilucin del contraste debe ser al 50%, pero por qu?
Porque si introducimos en la va biliar intra o post operatoriamente un contraste puro, los
clculos de colesterina (radiolcidos) no se podrn visualizar dada la alta densidad del
contraste.
IV. Se introduce aproximadamente entre 2 a 4 ml del contraste diluido en decbito supino posterior
derecha y en Trendelenburg para tratar de llenar la va intraheptica. Posteriormente se administrar el resto del contraste que sea necesario hasta lograr visualizar su paso al duodeno. Es muy
importante que en el momento en que presente resistencia a la instilacin se detenga la prueba.
Pero qu podemos encontrarnos?
Situaciones posibles:

Malposicin del tubo de Kehr, pudindose encontrar completamente fuera de la propia va biliar.

Fuga peritubo de Kehr.

Clculos en la va biliar intra o extraheptico

Csticos largos con clculo en su interior.

Variante anatmicas del cstico.

Divertculos yuxtapapilares, ampuloma, fibrosis papilar,

En caso de que se presente una duda como que no se vea claro si el defecto de replecin es un clculo,
aire o simplemente no sea nada, se debe realizar una RX en bipedestacin o semiincorporado con
una banda de sujecin abdominal en aquellos pacientes que no se mantengan de pie.
103

Pacientes con colecistostoma


No es necesario lavar con suero previamente. Se utilizar el contraste no inico al 50% con suero salino.
Una vez ms, se inyectar cantidad suficiente para lograr visualizar la va biliar intraheptica, el conducto
cstico y el resto de la va biliar extra heptica hasta que alcance a pasar al duodeno. A continuacin empezar el proceso de dilucidar el tipo de patologa que nos podamos encontrar. (Fig. 6)

Indicaciones:
Hace unos aos la principal indicacin era la valoracin de la anastomosis en trasplantes hepticos, pero
ha habido un cambio de tcnica quirrgica en dichos trasplantes (tubo transcstico transpapilar o en ocasiones ningn tutor en va biliar). Por lo que las indicaciones actuales son:
Deteccin de coledocolitiasis residual.
Estado del esfnter de la ampolla hepatopancretica. (Fig. 7)
Valorar el estado de los conductos biliares intra y extrahepticos: calibre y permeabilidad. (Fig. 8 y 9 )

FIG. 6: Paciente con prtesis biliar. Se observa una coleccin que


corresponda a un absceso comunicado mediante una fstula a la
va biliar.

FIG. 7: Dilatacin del coldoco de hasta 9mm por fibrosis en


ampolla.

FIG. 8: Conducto heptico derecho con origen en el conducto


cstico.

FIG. 9: Dilatacin del mun del conducto cstico en paciente


colecistectomizado.

LA BESCULA VILIAR Y LA VA BILIAR

Patologa
Clculos biliares: Se observa un defecto de replecin generalmente nodular.
Son de tamao variable, el 80% est compuesto por cristales de colesterol, el 20% por cristales pigmentados
de color negro (en su mayor parte por sales clcicas de pigmentos biliares). Es ms frecuente en mujeres
(4/1) y en personas obesas, mayores de 40 aos. La regla mnemotcnica ampliamente conocida es: las 4
F: Female, Fat, Forty and Fertile.
Estn formados por una mezcla de colesterol, bilirrubinato clcico, protenas y mucina. En funcin de sus
compuestos predominantes se clasifican en:
Clculos de colesterol: los ms frecuentes en las poblaciones occidentales.
Clculos de pigmento marrn: frecuentes en

poblaciones orientales, a partir de infecciones


en el sistema biliar.

Clculos de pigmento negro: formados funda-

mentalmente de bilirrubinato clcico a partir


de la hemlisis.

Clculos mixtos: formados por pequeas can-

tidades de calcio y sales de bilirrubinato.

La litiasis en la vescula puede desplazarse haca la


va biliar extraheptica, lo que denominamos, coledocolitiasis. En este caso se apreciara un defecto
de replecin en el coldoco. (Fig. 10-14)

Fig. 10: Colelitiasis.

Fig. 11: Litiasis en conducto cstico.

Fig. 12: Litiasis en coldoco.

Fig. 13: Colangiografa por tubo de Kehr observando varios defectos


de replecin en vescula y coldoco en relacin con litiasis.

Fig. 14: Los defectos de replecin alargados en coldoco


corresponden a cogulos.
105

Algunos clculos, generalmente de colesterol, pueden tener un aspecto muy caracterstico, el clsico
signo del Mercedes Benz: el gas entre las fisuras adopta la disposicin de tres brazos radiados desde un
punto central. Se origina en el proceso de cristalizacin por el cual se forman los clculos. Dicho gas es una
mezcla de oxgeno, dixido de carbono y nitrgeno, pudiendo adoptar tambin otras formas. Fue nombrado
por Meyers por primera vez en 1973. (Fig. 15-17)

Fig. 16: leo biliar: litiasis con gas en leon distal.

Fig. 15: Aerobilia.

El sndrome de Mirizzi, es una rara complicacin.


Cuando el clculo impactado en el cuello vesicular
o en el conducto cstico produce una compresin
extrnseca y una obstruccin del conducto heptico
comn. Se clasifica en:
Tipo 1: obstruccin simple del conducto hep-

tico comn.

Tipo 2: erosin de la pared del conducto hep-

tico comn produciendo una fstula colecistoduodenal.

Fig. 17: Litiasis con el signo del Mercedes Benz.

Colesterolosis/Pseudoplipos: consiste en una infiltracin de la lmina propia por macrfagos repletos


de colesterol y se le conoce como vescula en fresa. En ciertas ocasiones pueden llegar a formarse pseudoplipos.
Plipos: Es una lesin elevada de la superficie de la mucosa y pueden ser de tamao variable: ms del 90%
son menores de 1cm, en la colangiografa corresponderan a defectos de replecin.
Incluye tanto patologa benigna en el 95% de los casos como maligna.
Plipos de colesterol: ms del 50%.
Adenomas: 30% (ms frecuente en pacientes con Sndrome de Peutz Jeghers), son plipos nicos de

mayor tamao, ssiles con vascularizacin interna.

la bescula viliar y la va biliar

Plipos inflamatorios
Adenomiomatosis vesicular: ms frecuente en mujeres (3/1) y su etiologa es desconocida. Consiste en
una proliferacin de la mucosa y una hipertrofia de la capa muscular subyacente. Es decir es una colesterolosis hiperplsica de la pared biliar con formacin de divertculos mucosos intramurales (senos de
Rokitansky-Aschoff, revestidos por epitelio mucoso).
Pueden afectar de forma difusa (generalizada), segmentaria (anular) y finalmente puede afectar al fundus
(localizada, tambin denominada adenomioma).
Tumores benignos (raros):
Tumores epiteliales: adenomas, papilomatosis, cistoadenomas.
Tumores parietales: Leiomiomas, fibromas, lipomas, hemangioma,
Tumores neurognicos: neurofibromas,

Tumores malignos (5%): (bordes irregulares)


Adenocarcinoma (90%): colangiocarcinoma.
Metstasis, carcinoma de clulas escamosas, angiosarcoma,

Enfermedades congnitas:
Colangitis esclerosante: enfermedad inflamatoria progresiva de los conductos biliares de origen

autoinmune. Es de etiologa desconocida. Las clulas del sistema inmune (linfocitos T) atacan a los
conductos biliares intra y extra hepticos, llevando a su destruccin progresiva. Su diagnstico se
realiza con la demostracin de las alteraciones tpicas del rbol biliar, que incluyen: zonas estenticas
y dilataciones multifocales.

Enfermedades qusticas de los conductos biliares: enfermedad de Caroli: una o ms dilataciones

de los conductos intrahepticos, sin afectacin de las vas extrahepticas.

Enfermedades no qusticas de los conductos biliares: Ectasia de los conductos biliares, atresias

biliares, estenosis congnitas,

Infecciones:
Colecistitis:

Aguda litisica (90%): por litiasis en cuello/ conducto cstico que produce un aumento de
presin intraluminal y distensin vesicular. Se presenta como una vescula biliar distendida,
con un engrosamiento mural de ms de 3mm, lquido perivesicular y signo de Murphy ecogrfico
positivo.
Aguda alitisica (10%): en pacientes crticos. Por lesin isqumica/ reperfusin en la vescula
biliar favorecido por el tratamiento opioide, estasis biliares, nutricin va parenteral y ventilacin
por presin positiva (CPAP).
Xantogranulomatosa: mltiples ndulos intramurales, frecuentemente por ruptura de senos
Rokitansky-Aschoff.
Enfisematosa: 2/1 (ms en hombres), entre los 50-70 aos y con afectacin ateroesclertica perifrica diabtica. Son afebriles y puede ser producido por: E.coli, Clostridium perfingrens,
Bacteroides fragilis, Con mayor frecuencia se perfora. Diagnstico: Pared vesicular y tejidos
adyacentes con burbujas areas.
Supurativa (empiema)
Crnica: generalmente presentan colelitiasis. Es causado por la obstruccin intermitente del
conducto cstico / infundbulo, por dismotilidad, Dada la cronicidad de la inflamacin la pared
de la vescula puede calcificarse de forma difusa, lo que comnmente se conoce como vescula
en porcelana.

Colangitis: Inflamacin de la va biliar por infecciones, QT,


107

Bibliografa
Jones B, Braver JM. Essentials of Gastrointestinal Radiology. 1982; 193-211
Felson B. Seminarios de Roentgenologa: Pncreas. Editorial cientfico mdica, vol III, n3 Septiembre

1968

Felson B. Seminarios de Roentgenologa: Vescula y vas biliares.Tomo I y II. Editorial cientfico m-

dica, vol XI, n3 Septiembre 1976

Tolino, M. J; Tartaglione, A.S.; Sturletti, C.D., Garca,M.I., Variedades anatmicas del rbol

biliar. Implicancia quirrgica. Int. J. Morphol., 28(4):1235-1240, 2010.

Pellis M., Castells A., Gastroenterologa y hepatologa. Problemas comunes de la prctica clnica,

captulo Tumores de la vescula y vas biliares. Captulo 47. Servicio de Gastroenterologa. Hospital
Clnic de Barcelona, 2edicin, 2012. Editorial Jarpyo.

Angela D. Levy, Linda A. Murakata, Robert M. Abbott, Charles A. Rohrmann, From the Archi-

ves of the AFIP Benign Tumors and Tumorlike Lesions of the Gallbladder and Extrahepatic Bile Ducts:
Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics 2002; 22:387413

Onofrio A. Catalano, MD; Dushyant V. Sahani, MD; Sanjeeva P. Kalva, MD; Matthew S.

Cushing, MD; Peter F. Hahn, MD, PhD; Jeffrey J. Brown, MD; Robert R. Edelman, MD. MR
Imaging of the Gallbladder: A Pictorial Essay. RadioGraphics 2008; 28:135155

LA BESCULA VILIAR Y LA VA BILIAR

www.iberoinvesa-pharma.com