FICHA DE DERIVACIN

Identificacin del Ni@ o Adolescente

Nombres

FABIN MARCO ANTONIO

Apellido Paterno

RAMOS

Apellido Materno

VARGAS

Sexo

MASCULINO

Fecha Nacimiento

29 DE NOVIEMBRE 2006

Edad

08 AOS / 6 MESES

RUT

22.272.392-2

Grado Discapacidad/NEE

TRANSITORIO

Nacionalidad

CHILENA

Escolaridad actual
Establecimiento
educacional

2 BSICO

Domicilio

ACHAO 5117

Comuna

ANTOFAGASTA

Adulto Responsable

CAROLINA VARGAS VILCHES

Rut Adulto Responsable

15.023.464-6

Telfono Contacto

96142393

D66 ESCUELA REPUBLICA DE ITALIA

CELULAR/ 0996142393

Tipo de Relacin: Madre.

Derecho Vulnerado
AUSENTISMO ESCOLAR REITERADO
Quien
Deriva/Fono
mbar Barraza Norambuena Fonoaudiloga.
Contacto/Escuela y Cargo
Leslie Moll Vera. Psicopedagoga.

Informe Derivacin
(Asistencia, social,
psicolgico, mdico
etc.)Adjuntar informes y
documentacin

Descripcin de Vulneracin
de Derechos/Opinin
Profesional

(Nombre Completo de Profesional)

_______________________________________________________________
(Firma y Timbre de Profesional que deriva)
Fecha: ___21 /04/2015_________________