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DATOS GENERALES
Nombre del paciente: . Fecha de Nacimiento: . Edad .
Fecha de ingreso al servicio: . Hora: Persona de referencia: . Telef.: .
Procedencia:
Admisin
( ) Emergencia ( ) Otro
( )
Forma de llegada: Ambulancia
( ) Silla de ruedas ( ) Camilla
( )
Peso . Estatura . PA: .. RC: .. T:
Fuente de Informacin: Paciente ( ) Familiar/amigo ( ) Otro
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRRGICAS:
HTA ( ) DM ( ) Gastritis Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros ..
Ciruga: Si ( ) No ( ) Especifique: .. Fecha: .
Alergia y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Signos y Sntomas: ..
Dominio 1: Promocin de la Salud
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Caractersticas .
Clase 1: Toma de Conciencia
Estreimiento ( ) Ostomia ( )
Ud. Cuida su salud:
Si ( ) No ( )
Comentarios .
Realiza controles mdicos peridicos Si ( ) No ( )
Frecuencia: ..
Clase 3:Sistema Integumentario
Estilos de vida / Hbitos
Sudoracin
Normal ( )
USO DE TABACO
USO DE ALCOHOL
Diaforesis ( )
Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( )
Cant. Frec. .
Cant. Frec. .
Clase 4: Sistema Pulmonar
Comentarios:
Reparacin: Oximetria de pulso ( %)
Ir al bao / baarse
Tomar alimentos
Vestirse
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
Silla de ruedas ( ) Bastn ( ) Otos ( )
Movilidad de miembros
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( )
Fuerza muscular conservada ( ) Disminuida ( )
Comentarios adicionales ;
Clase 3: Equilibrio de la Energa
Fiebre Si ( ) No ( )
Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constante ( )
Cambios visuales: Imagen . Color .
Alteracin del campo: Vaci ( ) Esttico ( ) Espigado ( ) Protuberante ( )
Movimiento circulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso( ) Fluido ( )
Sonido: Tono ( ) Palabras ( )
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )
Clase 4: Respuestas cardiovasculares/pulmonares
Pulso; Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso Perifrico:
Comentarios: ..
Cambios en el EKG
Edema: Si ( ) No ( ) Localizacin
Distensin: Regular ( ) PVC ( ) Cartografa ( )
Piel: Fina ( ) Plida ( ) Cirrtica ( ) Llenado capilar
Hipotensin ( ) Hipertensin Arterial ( ) Ansiedad ( ) Agitacin ( )
Disnea de Esfuerzo:
Si ( ) No ( )
Desbalance doraco abdominal Si ( ) No ( )
Retraccin intercostal Si ( ) No ( )
Retraccin ofoidea Si ( ) No ( )
Respuesta disfuncional al dstete del ventilador Si ( ) No ( )
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VALORACIN
Comentarios:
Clase 5: Comunicacin
Alteracin del habla: Afona Si ( ) No ( ) Dislalia; Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( ) Tartamudeo Si ( ) No ( )
Alteracin para expresar pensamiento: Alaxia Si ( ) No ( )
Disfaxia Si ( ) No ( ) Apraxia Si ( ) No ( ) Dislexia Si ( ) No ( )
Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )
Comentarios ..
Dominio 6: Autopercepcin
Clase 1; Autoconcepto; Clase 2: Autoestima;
Clase 3; Imagen corporal
Participacin en el autocuidado Si ( ) No ( )
Sentimiento de culpa Si ( ) No ( )
Sentimiento de fracaso Si ( ) No ( )
Resentimiento Si ( ) No ( ) clera Si ( ) No ( ) Temor Si ( ) No ( )
Expresin de duda Si ( ) No ( )
Si ( ) No ( )
Ansiedad
Si ( ) No ( )
Falta de iniciativa Si ( ) No ( )
Acepta sus puntos fuertes Si ( ) No ( ) Acepta sus limitaciones Si ( ) No ( )
Expresiones negativas sobres si mismo Si ( ) No ( )
Resistencia al cambio Si ( ) No ( ) Autoestima Alta ( ) Baja ( )
Aceptacin de la imagen corporal Si ( ) No ( )
Comentarios : ..
Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1; Rol de cuidados; Clase 2: Relaciones Familiares;
Clase 3:Desempeo del rol
Estado civil .. Profesin
Con quien vive: Solo ( ) con su familia ( ) otros
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios:
Desinters ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( ) Otros ( )
Composicin Familiar
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Reaccin individual y de la familia frente a estos acontecimientos
Sujeciones Si ( ) No ( ) Baranda Si ( ) No ( )
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow
Apertura Ocular
Respuesta Verbal
Respuesta Motora
( ) 5 Orientado mantienen
( ) 4 Espontnea
( ) 6 Obedece ordenes
conversacin
( ) 3 A la voz
( ) 4 Confuso
( ) 5 Localiza el dolor
( ) 3 Palabras
( ) 2 Al dolor
( ) 4 Se retira
inapropiadas
( ) 2 Sonidos
( ) 1 No responde
( ) 3 Flexin anormal
incomprensibles
( ) 1 No responde
( ) 2 Ext. Anormal
( ) 1 No responde
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort fsico: Clase 2: Confort ambiental;
Clase 3: Confort Social
Dolor / Molestias; Si ( ) No ( )
Especificar intensidad: ..
Tiempo y frecuencia: ..
Nauseas: Si ( ) No ( )
Aceptacin del grupo: Si ( ) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No ( )
Actividades recreativas: Si ( ) No ( )
Reaccin Social y Familiar: .
Comentarios:
Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo
Actividades Psicomotrices en relacin con edad
Diagnsticos Nutricionales
Severa ( ) Desnutricin Global; Leve ( ) moderada ( ) crnica aguda ( )
Riesgos Nutricionales .. Obesidad: .
Diagnostico de Desarrollo Normal ( )
Riesgo ( ) Retaso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( )
Lenguaje Normal
Si ( ) No ( ) Comentarios
Coordinacin
Si ( ) No ( ) Comentarios
Social Normal
Si ( ) No ( ) Comentarios
Factores de riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( )
Pobreza ( ) Lesin cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )
Adulto: Nutricin; ndice de masa corporal
Normal ( ) Desnutricin ( ) Obeso ( )
Desarrollo:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Accexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratacin ( )