REPORTE DE INCIDENTE CRITICO

CONTENEDOR SIN ENCROCHE DE TWISTLOCK CON OHA01

Instrucciones para completar y enviar este formulario est indicado en la Pgina 3

000:0000:AA
CSE Incidente Asignado No.

PARTE A Notificacin Inicial -

Completar y enviar va e-mail todos los potenciales y

actuales incidentes de nivel 4 y 5 a: IncidentNotificationGSE@dpworld.com en las siguientes 24 horas de
ocurrido el incidente.
Las abreviaciones no debern ser usadas, en caso se incluyan, debern ser explicadas.

Detalles Generales del Incidente

Fecha del
Incidente:
dd/mm/yyyy

15/03/15

Unidad de Negocio /
Ubicacin:

Hora del
incidente:
(24hr)

15:05

Regin

Amricas

Operacin:

Izaje de sobredimensionado a la zona

OOG02

Personas envueltas en el accidente: Empleador, contratista, 3ra

parte?

Operador A Rmulo Guerra y estibador

Giuliano Paredes Reyes

Callao

Descripcin del incidente: (Quin, Qu, Cmo y Dnde)

Critical Incident Report

Issue Number 3 March 2008

REPORTE DE INCIDENTE CRITICO

Siendo las 15:05 horas en el muelle 2 barcos SANTA URSULA, la gra QC005 operada por el seor Rmulo
Guerra estaba por realizar el izaje con el apoyo del OHA01, de un contenedor de 40 pies sobredimensionado del
30 bay carril 11 de bodega de la nave Santa rsula. El viga el seor Giuliano Paredes Reyes quien le confirma
que los twistlocks cerraron, el operador realiza en izaje del sobredimensionado y este al salir de las guas de la
celda de la bodega el contenedor queda suspendido con tres puntos de apoyo, percatndose que un twistlocks no
cerro correctamente lado proa mar, se procedi a ubicar el contenedor sobre el permetro de la base de la tapa de
bodega para estabilizar la carga.
RECURSOS DE INVESTIGACIN:
1. PERSONAS:
Supervisor de nave Reynaldo Napn Villafuerte
Operador A Rmulo Guerra
Estibador Giuliano Paredes Reyes
2. POSICIN:
Supervisor de Patio sentado como piloto de la PU-12.
Posicin de la Tablet y rack encima directamente de la cabeza de piloto de PU-12.
PU-12 transitaba por final de bloque 2R al momento de la correccin de postura del Supervisor de
Patio, momento en que ocurre el evento.
3. PARTES:
PU-12 Camioneta designada para Operaciones, en especfico para Superintendentes, sin embargo
debido a los problemas de asientos de las PU-02, PU-04, se design para Supervisores de
Operaciones, quienes ejecutan labores permanentes de conduccin en patio debido a sus
desplazamientos y coordinaciones con RTGs, ITVs, Gate y maniobras diversas.
Tablet y rack instalados en PU-12 para acceso a Sparcs y revisin de productividad por personal
Superintendente en primera instancia, la misma se encontraba en prueba piloto para posterior
instalacin a las dems camionetas de supervisin.
Rack con arandela tipo mariposa como seguro de apertura de Tablet, instalada por Ingeniera de
Mviles la cual presenta perno de recorrido sobresaliente y/o expuesto.
4. PAPELEO:
Sr. Freddy Cortez llen la inspeccin en bitcora de PU-12.
Antecedentes: 08-12-2010 - SUPERVISOR MANEJA EN SENTIDO CONTRARIO
Obtencin de evidencia en correos de comunicacin e inspeccin por instalacin de Tablet y rack.
HALLAZGOS POSTERIORES:
El da 02/12/14 Juan Guillen (Sup. Ing. Mviles) entrega la PU-12 para inspeccin por instalacin de
Tablet y rack a solicitud de Operaciones para revisin de sistema sparcs en patio.
El da 03/12/14 Sany Rodriguez recomienda la inspeccin a Supervisores de Safety asimismo

Critical Incident Report

Issue Number 3 March 2008

REPORTE DE INCIDENTE CRITICO

CONCLUSIONES:
Revisar la parte 2 de la investigacin.
Detalles de Heridas / Daos / Impacto: (Naturaleza y extensin de los daos)
Daos personales: Corte en la cabeza.
Dao a equipos: Ninguno
Daos materiales: Ninguno.
Dao al medio ambiente: Ninguno.
Cules fueron las medidas inmediatas adoptadas?
Se comunica a Safety, Centro de Control, Superintendente.
Se traslada al supervisor de patio al Tpico.
Se coordina con Ingeniera de Mviles el retiro inmediato de la Tablet y rack (riesgo inminente).
Inicia la investigacin.
Existe un estndar o procedimiento para controlar el riesgo? Si, No o No Sabe

Clasificacin de la gravedad del

Incidente: (Nivel 1-5) *

Actual:

Potencial:

* Relacin a la gravedad del Incidente en Pgina 3

Estndar de
Fatalidad:

X
Otro:

Marcas X en el
recuadro

Critical Incident Report

Issue Number 3 March 2008

REPORTE DE INCIDENTE CRITICO

Fotografas (insertar)
Foto referencial del corte del Supervisor
Ubicacin del rack de la tablet en PU-12 con perno sobresaliente.

Critical Incident Report

Issue Number 3 March 2008

REPORTE DE INCIDENTE CRITICO

Ntese el peligro por perno sobresaliente de seguro tipo arandela en rack de tablet.
Simulacin de suceso del evento.

Critical Incident Report

Issue Number 3 March 2008

REPORTE DE INCIDENTE CRITICO

Foto de accin correctiva (retiro de rack y tablet de PU-12

PARTE B Investigacin del Incidente Completar y enviar va e-mail todos los

potenciales y actuales incidentes de nivel 4 y 5 a: IncidentNotificationGSE@dpworld.com en los siguientes 14
das de ocurrido el accidente.

ICAM Anlisis de los factores que contribuyeron al accidente: (Porqu)

Defensas
Ausentes/Fallidas

Critical Incident Report

Acciones
Individuales o
Grupales

Condiciones

Factores
Organizacionales

Issue Number 3 March 2008

REPORTE DE INCIDENTE CRITICO

El perno y arandela del rack de
la Tablet no cuenta con una
guarda que contenga el peligro
AUSENCIA DE GUARDAS
DE SEGURIDAD.
Se tuvo identificado el peligro,
sin embargo no se ejecut
ninguna accin preventiva
DEFICIENCIA EN
CONCIENCIA DEL PELIGRO.

Supervisor Freddy Cortez

no utilizaba casco de
seguridad al momento de
la conduccin de la
camioneta FALLA EN
USO DE EPP.

La Tablet como herramienta

operacional, presenta un
rack donde el sistema de
sujecin es un perno con
arandela tipo mariposa
(arista viva) CONDICIN
DE SEGURIDAD.

El diseo del rack para

Tablet no cumple con los
estndares de seguridad, ya
que presenta una condicin
insegura (arista viva)
INADECUADO DISEO.

A pesar de saber que

exista esta arista viva
como peligro, el
Supervisor Freddy Cortez
al intentar alinear el
asiento no evalu la
probabilidad de impacto
con el perno de arandela
del rack de la Tablet
FALLA EN
RECONOCIMIENTO DEL
PELIGRO.

No se emiti Gestin de
Cambios que involucre
revisin de diseo,
evaluacin de riesgos e
involucramiento de
responsables al momento de
solicitar esta necesidad
operativa
INCUMPLIMIENTO EN
GESTIN DE CAMBIOS.
Al momento identificar el
peligro (arista viva), no se
paraliz la PU-12 para
evaluacin de retiro o cambio
en rack de Tablet como
cultura preventiva FALLA
EN CULTURA
ORGANIZACIONAL.

Recomendacin

Persona
Fecha de
Responsable finalizacin

Poner en vigencia e instruir a las Gerencias de DPW en cumplimiento de

la herramienta de Gestin de Cambio.
Asegurar que toda nueva herramienta o dispositivo a instalarse cuente
con un diseo que cumpla estndares de seguridad.
Fomentar capacitaciones dirigidas a Cultura Preventiva a travs de
identificacin de actos y condiciones inseguras.
Difusin del incidente al personal de operaciones a todos los turnos
operativos.
Difusin de la importancia del uso correcto de los EPP en todo momento
en la zona operativa.

Sany
Rodriguez
Roberto Gifuni
Mey Ling Loo
Marco
Hernndez
Marco
Hernndez

Costo Total del incidente US$: Si no se ha determinado an,

brindar un estimado

CLAVES DE APRENDIZAJE

Los colaboradores a todo nivel de DP World Callao deben identificar actos y condiciones inseguras, y
establecer medidas correctivas inmediatas (paralizacin, cambio, sustitucin).
Asegurar el uso obligatorio de EPP as sea dentro de los equipos mviles y gras, pues estn diseados
para minimizar los impactos en las personas.
Asegurar el diseo y modelo adecuado en nuevos dispositivos operacionales a travs de la herramienta
Gestin de Cambio, previendo futuros incidentes.

Persona que complet este formulario (para ser contactado en caso se necesite ms
informacin)
Nombre

Juan Huallpa

Email

Juan.Huallpa@dpworld.com

Critical Incident Report

Fecha
:

18/03/15

Telfono:

Status de la investigacin Inicial/Final

Issue Number 3 March 2008

FINAL