FICHA DE IDENTIFICACIN

NOMBRE: ________________________________________ EDAD: ____ SEXO: __

FECHA DE NACIMIENTO: __/__/__

LUGAR DE NACIMIENTO ____________________

ESCOLARIDAD: ____________________________ RELIGIN: _________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
MADRE VIVE: SI ( ) NO ( )
PADRE VIVE: SI ( ) NO ( )

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

ANTECEDENTES PERINATALES:

ALIMENTACIN:

DESARROLLO PSICOMOTOR:

INMUNIZACIONES:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

INFECCIOSOS:

ALRGICOS:

TRAUMTICOS:

TRANSFUSIONALES:

QUIRRGICOS:

OTROS, ESPECIFICAR:

PADECIMIENTO ACTUAL

EXPLORACIN FSICA
PESO: ____KG TALLA: ____ CM P. CEF: _____CM
FC: _____X FR: _____X TEMP:______GC TA:______ MM HG