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ADICCIONES
NH.Ps.
I. DATOS DE FILIACIN
-
Nombres y Apellidos
Edad
Lugar y fecha de nacimiento
Estado civil
Grado de instruccin
Ocupacin
Derivado por
Direccin
Telfono
Persona responsable
Parentesco
Direccin
Telfono
Droga consumo actual
Fecha ultimo consumo
Fecha ultimo consumo
Fecha de entrevista
Lugar de entrevista
Psicoterapeuta
OBSERVACIONES:
ESTRUCTURA FAMILIAR
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OBSERVACIONES:
INTERACCIN FAMILIAR
II.
III.
III.1.
III.2.
III.3.
III.4.
HISTORIA FAMILIAR
IV.1.
IV.2.
V.
VI.
DIAGNOSTICO FUNCIONAL
OBSERVACIONES Y RECONMENDACIONES
Incluye sugerencias de programas de tratamiento a desarrollarse para cada
conducta.
Fecha
Firma