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Autorisation de prélèvement
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce N° national d’émetteur Je vous autorise à prélever sur mon compte
dernier le montant des avis de prélèvement établis à mon nom qui
seront présentés par l’Association Diocésaine de Tarbes et Lourdes. 445 9 51
la somme de❒ 15 € ❒ 30 € ❒ 50 € ❒ 150 € ❒ autre ......................€
Nom, prénom et adresse du débiteur ❒ chaque mois ❒ chaque trimestre
à partir du ........... /........... / 2010
Fait à : le 2010
Signature :