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    EXAMEN DE ALCOTEST

    FECHA:

    APELLIDOS Y NOMBRES

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    18
    19
    20
    RESPONSABLE (NOMBRE Y APELLIDO)

    FIRMA Y SELLO RESPONSABLE

    DNI

    HORA

    RESULTADOS
    POSITIVO
    NEGATIVO

    LUGAR: PATIO PUERTO ILO

    OBSERVACION

    JEFE SOOMA

    FIRMA

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