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DECLARACIN JURADA

N de comisin

Fecha:

de del 2015
Yo,
Con DNI N

cargo:

Declaro bajo juramento que la relacin de gastos que acompao es verdica y que los
mismos fueron efectuados en asuntos del servicio con motivo de la comisin cumplida
el ......../..../.al/.../..., en la (s) Ciudad (es) de
...
...
N

Fecha

Descripcin

Importe Total

Part. Especifica

Importe Total S/.


En fe del cual firmo el presente documento que tiene carcter. DE
DECLARACIN JURADA para los efectos legales correspondiente.

LA COMISION

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