CAPTULO 11

EL PREOPERATORIO

Se llama preoperatorio al manejo integral del paciente quirrgico en el periodo

que antecede a la operacin. Por razones de didctica se le divide en dos partes:
la fase diagnostica y la fase de preparacin del enfermo para ser operado
Fase diagnostica
Se dispone en la actualidad de un mtodo de aplicacin universal para reunir la
informacin necesaria con que se hace el diagnstico y la evaluacin integral. La
tendencia actual de la medicina es manejar los datos clnicos como datos
cientficos, preferentemente de manera cuantitativa, objetiva y mensurable. Si en
la evaluacin se llega al planteamiento de la ciruga como medio de tratamiento se
calculan los riesgos y se comparan con los beneficios que se espera obtener; se
analizan las probabilidades de complicacin, y se hace un pronstico.
Estudio clnico del enfermo
La entrevista inicial del mdico con el paciente es determinante por el tipo de
relacin que se establece entre el enfermo y el equipo de salud.

Historia clnica
Los datos que se obtienen en la primera consulta se registran en un formato
convencional conocido como historia clnica, y esta informacin se incorpora al
documento mdico por excelencia que es el expediente clnico, el cual tiene uso
asistencial, cientfico, testimonial y legal.

Formato de la historia clnica

1. Ficha de identificacin
2. Antecedentes:
a) antecedentes hereditarios y familiares (historia fa miliar)
b) antecedentes personales no patolgicos (historia personal)
c) antecedentes personales patolgicos (historia de la salud anterior)
d) antecedentes ginecoobsttricos
3. Padecimiento actual o historia y descripcin de la enfermedad presente
4. Sntomas generales
5. Exmenes previos
6. Terapia empleada
7. Diagnsticos anteriores
8. Interrogatorio por aparatos y sistemas
9. Exploracin fsica
a) inspeccin general
b) signos vitales
c) peso, estatura y superficie corporal
d) cabeza
e) trax
/) abdo men
g) genitales externos, recto, vagina
h) extremidades
z) columna vertebral
j) exploracin instrumentada
Tcnica del interrogatorio
La tcnica con la que se hace el interrogatorio abarca todas las posibilidades de
la comunicacin humana y debe ser acorde con las condiciones del paciente.
Tcnica de la exploracin
La exploracin se practica en un cuarto muy bien iluminado, con temperatura
confortable y siempre con la presencia de una enfermera. Es conveniente
empezar la exploracin por la regin relacionada con los sntomas. El examen
clnico se finaliza con los tactos rectal y vaginal, siempre y cuando sean
aceptados. Siempre se deben medir el peso y la estatura del enfermo; con estos
valores se consulta en un nomograma el peso ideal y la superficie corporal.

Hiptesis diagnstica o diagnstico presumible

La palabra hiptesis significa en griego poner abajo, someter y es semejante a
la palabra latina sub: poner, suposicin. Los trminos se refieren a la
aceptacin provisional de una afirmacin, que en este caso consiste en el
conocimiento de la naturaleza de la enfermedad. La suposicin se toma como
cierta hasta que no se tenga la prueba experimental o documental suficiente.
Servicios de apoyo diagnstico
El estudiante debe considerar los servicios de apoyo diagnstico
como instrumentos para investigar las hiptesis.
Exmenes de laboratorio
La informacin que proporciona el laboratorio clnico es, por lo general, muy
rica si se examinan los lquidos, los tejidos y los productos orgnicos con
auxilio de la fsica, bioqumica, inmunologa, bacteriologa, etc. En el periodo
preoperatorio existe un grupo de exmenes que se efecta en forma rutinaria
con dos finalidades: a) descartar padecimientos comunes o prevalentes que no
son siempre detectables en la exploracin clnica, y b) realizar una valoracin
funcional mnima de los rganos y aparatos, previa a una probable
intervencin quirrgica.
Exmenes de laboratorio en el periodo preoperatorio.
Determinacin del grupo sanguneo y Rh
Citologa hemtica, en la que se determinan por lo menos el hematcrito y
la hemoglobina en gramos por ciento, la frmula blanca, la bsqueda de
leucocitos anormales y la cuenta de plaquetas
Qumica sangunea, incluso determinacin de glucosa, urea y creatinina en
sangre
Determinacin de protenas en sangre
Examen general de orina
Tiempos de sangrado, coagulacin, protrombina y tiempo de tromboplastina
Prueba de ELISA (deteccin de la inmunodeficiencia humana adquirida)
Reaccin de VDRL (deteccin de sfilis)
Exmenes de gabinete
a) La telerradiografa del trax en posicin posteroanterior es una
exploracin til para valorar el estado cardiorrespiratorio del
enfermo.
b) El electrocardiograma se hace en el periodo preoperatorio de pacientes que
tienen ms de 40 aos de edad con el fin de explorar el estado cardiovascular;
su utilidad es que mediante l se identifica dilatacin o hipertrofia de las
cavidades cardiacas y se detectan los trastornos del ritmo cardiaco.

Diagnstico integral
En la elaboracin del diagnstico se utiliza la memoria, la lgica, la intuicin, la
aplicacin prctica de la probabilidad.
Los diagnsticos integrales suelen enunciarse en el siguiente orden:
a) el diagnstico etiolgico, en el cual se indica la causa o agente causal de la
enfermedad;
b) el diagnstico anatmico, en el que se define cules son los rganos
enfermos y sus alteraciones microscpicas y macroscpicas.
c) el diagnstico funcional, en el cual se enuncian las consecuencias fisiolgicas
de las alteraciones. Cuando existe incertidumbre sobre el diagnstico o los
diagnsticos se aceptan de modo convencional ponerlos en interrogaciones.

Toma de decisiones
La toma de decisiones en la ciruga es un proceso complicado que se basa, una
vez ms, en la experiencia, el juicio y el razonamiento.
Regresando a la mecnica de la toma de decisiones en la clnica quirrgica, se
hace generalmente en cinco etapas que seala Goldman:
1. La primera consiste en analizar los datos recogidos en la historia clnica y
en la exploracin fsica.
2. En la segunda fase el mdico debe seleccionar entre el grupo de pruebas
diagnsticas a su alcance en funcin de su exactitud y utilidad para despejar
las dudas que plantea el diagnstico diferencial.
3. En la tercera etapa el mdico rene los resultados de las pruebas
diagnsticas y los datos recogidos en el examen clnico.
4. En la cuarta fase el mdico o el grupo mdico comparan los riesgos y
beneficios de nuevas opciones de diagnstico o de tratamiento.
5. En la quinta fase se presenta la conclusin al paciente como
recomendacin y se analizan de manera adecuada las opciones con las
que se iniciar el plan de tratamiento.
Intervencin quirrgica urgente
Una intervencin urgente se plantea cuando la funcin de un rgano o la vida
del paciente depende de la prontitud con que se realice (se aclara que no se
trata de precipitacin).
Intervencin quirrgica no urgente
Una intervencin quirrgica es no urgente o programada cuando el paso de
horas o das no es determinante para la vida del paciente ni para la funcin de
un rgano.
Intervencin quirrgica necesaria
Una intervencin es necesaria cuando de ella depende la funcin de un rgano
o la vida del enfermo, independiente- mente de la oportunidad de su ejecucin.
Intervencin quirrgica electiva
La intervencin quirrgica electiva es aquella en la que se recomienda la
operacin, pero el paciente puede optar por ser operado o no serlo sin que esto
represente el riesgo inminente de prdida de la vida o de la funcin de un
rgano, sino slo la presencia de una alteracin orgnica funcional o esttica que
el paciente puede tolerar voluntariamente.

Riesgo quirrgico
Esta evaluacin es de utilidad para todos: el paciente podr tomar una decisin y
pro- gramar sus actividades y planes concretos. Mediante dicha valoracin de la
Sociedad Americana de Anestesiologa los enfermos que se sometern a una
intervencin quirrgica se clasifican en cuatro clases.
Clase I
Sujeto normal sin dao orgnico, fisiolgico, bioqumico o psiquitrico. La causa
de la operacin es una lesin localizada y no trae consigo perturbacin
sistmica. El ejemplo es un sujeto "sano" con una hernia inguinal o una mujer sin
otra alteracin que fibrosis uterina.
Clase II
Paciente con perturbacin ligera a moderada cuya causa es la enfermedad que
se debe tratar quirrgicamente u otro proceso fisiopatolgico.
Clase III
Paciente con enfermedad sistmica grave que limita la actividad pero no es
incapacitante, aun cuando no sea posible definir el grado de incapacidad con
precisin, por ejemplo, enfermedad cardiaca orgnica limitante; diabetes grave
con complicaciones vasculares; insuficiencia pulmonar de grado moderado a
grave; angina de pecho o infarto de miocardio cicatrizado.
Clase IV
Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que pone en peligro la vida y
no siempre susceptible de correccin por la ciruga; por ejemplo, paciente con
enfermedad cardiaca orgnica y signos marcados de in- suficiencia cardiaca,
sndrome anginoso persistente o miocarditis activa, y grados avanzados de
insuficiencia pulmonar, heptica, renal o endocrina.
Clase V
Enfermo moribundo que no sobrevivira 24 horas sin operacin, o que tiene una
pequea oportunidad de sobrevivir con operacin en situacin desesperada.
Riesgo de enfermedad tromboemblica
La formacin de un trombo o de un cogulo en el interior de los vasos venosos
es resultado del reposo prolongado en la cama, de lesin del endotelio de las

venas o de estados clnicos en los que la sangre es ms coagulable de lo

normal.
Periodo neonatal y premadurez
Los pacientes en esta edad tienen un gran poder de recuperacin, pero su
capacidad de adaptacin es muy reducida. El organismo inmaduro es muy
inestable y esta condicin influye en la estimacin del riesgo operatorio.
Senectud
Los principios bsicos del tratamiento quirrgico no difieren en los pacientes
ancianos, pero tienen algunas peculiaridades que diferencian su manejo, en
especial el decremento funcional propio de la involucin que hace susceptibles a
estos
pacientes
a
complicaciones
pulmonares,
cardiovasculares,
tromboemblicas, urolgicas y psiquitricas muy frecuentes y aumentan el riesgo.
Obesidad
Se entiende por obesidad el exceso de ms del 20% sobre el peso ideal y
obesidad mrbida el exceso de 100%.
Enfermedad renal
Cuando hay nefritis, insuficiencia renal aguda o padecimientos renales agudos
est contraindicada cualquier operacin que no sea urgente.
Alcoholismo y toxicomanas
Los pacientes con intoxicacin etlica se lesionan con frecuencia y requieren
procedimientos quirrgicos menores.
Valoracin en los casos de urgencia
El procedimiento que puede salvar la vida del paciente requiere una valoracin
instantnea y una accin inmediata. Las acciones y la recoleccin de datos se
deben ejecutar en forma simultnea y por prioridades.
Explicacin de los riesgos
El planteamiento quirrgico se concluye con una explicacin concisa, accesible y
prctica de los riesgos a que est expuesto.
Consentimiento informado y autorizacin legal
El enfermo y la persona o personas legalmente responsables ya informadas en la
entrevista tienen el privilegio de hacer todas las preguntas que crean pertinentes

para tomar su decisin y de consultar a otros profesionales para orientar su

criterio.
Ordenes preoperatorias
En el expediente clnico se escriben las indicaciones dirigidas al cuerpo de
enfermera cuyo objeto es preparar al paciente para la intervencin que se planea.
Preparacin general
Ayuno
El enfermo debe llegar a la sala de operaciones con el estmago vaco.
Aseo general
Si hay tiempo suficiente se recomienda que los pacientes adultos se baen
durante cinco das seguidos con jabn de hexaclorofeno, frotando por varios
minutos la zona en que se ha de practicar la incisin.
Rasurado de la regin
En las rdenes preoperatorias se indica lavar y rasurar el sitio de la incisin
propuesta y de las regiones anatmicas circundantes.

Vestido y preparacin del enfermo

El paciente debe ir a la sala sin ropa interior, vistiendo slo un camisn especial
hecho de tela de algodn con una gran abertura longitudinal que hace fcil su
manejo.
Venoclisis y va venosa permeable
Se instala una venoclisis en las venas de los antebrazos o del dorso de las manos
del enfermo, lejos de los sitios de flexin, con el fin de que llegue a la sala con una
va venosa til para la administracin de medicamentos y de soluciones.

Puncin venosa con dispositivo de mariposa

En la tcnica de toda puncin venosa es esencial la observancia rigurosa de la
tcnica estril, aunque no se acostumbra colocar campos estriles y no es
prctica corriente que el operador use guantes de cirujano.
Puncin con aguja cubierta de camisa de material plstico
Otros dispositivos de uso corriente consisten en agujas hipodrmicas cubiertas
por una camisa de material plstico; reciben diferentes nombres en el comercio y
vienen empacadas ya estriles (Punzocath, Angiocath, etc.).

Productos hemticos
En las intervenciones en las que por su naturaleza pudiera haber prdida de
sangre y necesidad de restituir el volumen sanguneo perdido, se debe verificar
que las muestras piloto de sangre hayan sido enviadas oportunamente y que en
el banco exista la suficiente reserva de productos hemticos o componentes
compatibles para ser utilizados en la operacin programada.

Catter venoso central, puncin subclavia y venodisecciones

Cuando el enfermo ser sometido a intervenciones en las que pueda haber
prdida de lquidos o cambios de volumen sanguneo, es probable que se
requiera instalar tubos largos de polietileno en la luz de una vena superficial;
dichos tubos se introducen hasta la vena cava superior o la aurcula derecha. A
esta operacin se le llama colocacin del catter en posicin central para control
posterior en el transoperatorio.

Tcnicas para el acceso venoso en el cateterismo de la

vena cava
La tcnica de abordaje es variable, depende de los re-cursos con que se cuenta y
de la naturaleza de la indicacin. El procedimiento tiene antecedente histrico en
Forssman, quien en 1929 lo aplic en su propia persona para demostrar que era
factible; a partir de su experiencia se inici el abordaje de las cavidades del
corazn y ha sido la va para la investigacin y la inspiracin para el
perfeccionamiento de muchos de los procedimientos quirrgicos endovasculares
que hoy son de uso corriente.

Tcnica con catter intraluminal

La colocacin del catter venoso central por medio de la puncin de una vena
perifrica es la preferida porque tiene un bajo ndice de complicaciones. La
puncin se hace en la vena mediana cubital o en la mediana baslica.

Puncin subclavia
El cateterismo central por puncin subclavia es un procedimiento mucho ms
complejo por lo que es necesario remarcar que, al igual que con todas las
tcnicas aqu descritas, se requiere que un instructor calificado entrene y
supervise.
El catter de Hickman es el preferido para la puncin subclavia, cuando se
pretende dejarlo instalado por tiempo prolongado con objeto de poder administrar
alimentacin parenteral en el periodo posoperatorio.

Vaciado del estmago

En casos de urgencia, cuando se debe operar a pacientes que no estn en
ayuno, se debe inducir o provocar el vmito como el medio ms efectivo. Despus
se pasa por una narina una sonda de Levin (sonda nasogstrica) lubricada y se
aloja la punta en el estmago. Su extremo se asegura en la mejilla con una tela
adhesiva. Se conecta un aparato de succin gstrica intermitente o continua y se
puede lavar entonces el estmago con solucin salina.
Insercin de la sonda nasogstrica
En la intervencin quirrgica de la porcin superior del abdomen o en aquellos
casos en los que se puede pre- sentar la necesidad de descomprimir el tubo
digestivo y evacuar los lquidos contenidos en l se debe instalar una sonda de
Levin por va nasogstrica.

Sonda vesical
En casos especiales hay necesidad de instalar una sonda vesical como cuando
el cirujano desea prevenir la distensin de la vejiga; en las operaciones de la
mitad inferior del abdomen, en las que la vejiga llena sera obstculo mecnico
para la intervencin; en los casos en los que se desea vigilar el gasto urinario, y
para asegurar o controlar el flujo de orina en la operacin urolgica.

Enema evacuante
La enema o lavativa se hace en el periodo preoperatorio de los pacientes que
sern operados del abdomen y en los que se desea tener el colon vaco.
Preparacin del colon
La operacin electiva del colon requiere que se le pre- pare desde varios das
antes. Tiene por objeto hacer llegar al paciente a la sala de operaciones con el
intestino vaco y tan libre de grmenes patgenos como sea posible. Los medios
mecnicos son muy efectivos y consisten en consumir una dieta lquida y de
escasos residuos durante tres das, usar laxantes suaves y enema a diario.
Antibiticos profilcticos
Con el objeto de prevenir las infecciones es comn la administracin de
antibiticos a los enfermos en quienes se identifica la posibilidad o riesgo de que
sufran esta complicacin. Para este efecto cada hospital acostumbra dictar sus
propias reglas y controles.

Estados anormales que se deben tratar antes de la operacin

Entre los estados anormales que se deben tratar o estabilizar antes del
procedimiento quirrgico cuando no se trata de una urgencia inmediata estn el
choque, la anemia, deshidratacin y desequilibrio acidobsico e hidroelectroltico.
Choque
Es un estado fisiolgico anormal en el que el riego sanguneo de los tejidos
perifricos es inadecuado para sostener la vida y que se asocia generalmente
con hipo- tensin arterial y oliguria.
Anemia
Es la disminucin de la masa de sangre o de alguno de sus componentes, ya
sea el nmero de eritrocitos o de hemoglobina. Puede ser a causa de sangrado,
de destruccin de glbulos rojos o de detrimento en su produccin, o bien, como
resultado de una combinacin de estas alteraciones.
Deshidratacin
Son sndromes relacionados con prdida de agua y so- lutos y disminucin del
volumen total de sangre.
Desequilibrio acidobsico e hidroelectroltico
Se trata de desrdenes en la composicin y volumen de los lquidos corporales
por alteracin en los mecanismos responsables de mantener la homeostasis y el
equilibrio acidobsico del organismo.
Insuficiencia cardiaca
Es un sndrome de causas variables que hacen que el corazn no cubra las
necesidades metablicas de los tejidos.
Cetoacidosis diabtica
Es la complicacin metablica aguda de la diabetes mellitus, resultado de una
deficiencia grave en la modulacin de la glucosa por la insulina, cuya precipitacin
se debe a una infeccin, traumatismo, estrs o interrupcin del tratamiento con
insulina, y se caracteriza por gluconeognesis con produccin de cuerpos
cetnicos, estado hiperosmolar, deshidratacin y cetoacidosis.

Medicamentos que conviene suspender antes de la intervencin

Anticoagulantes
Los anticoagulantes orales son medicamentos derivados de la cumarina que
bloquean la sntesis de los factores VII, IX, X y de la protrombina en el hgado. Si
se han recibido por espacio de 36 a 72 horas producen suficiente alteracin de
los factores para ocasionar hipoprotrombinemia y afectar el mecanismo normal
de la coagulacin.
Aspirina e inhibidores de la funcin plaquetaria
La aspirina o cido acetilsaliclico inhibe la agregacin de las plaquetas y con ello
prolonga el tiempo de sangrado. La accin de la aspirina sobre la funcin de las
plaquetas se debe a la acetilacin de la ciclooxigenasa plaquetaria, que previene
la accin del cido araquidnico, y resulta en una inhibicin irreversible de la
formacin del tromboxano.
Otros medicamentos
Los derivados de la malonilurea se conocen como agentes barbitricos y se
utilizan para producir somnolencia como medicamentos sedantes o hipnticos.
Entre estos medicamentos se pueden citar los ms conocidos para familiarizar
al estudiante con sus nombres: la difenhidramina, la pirilamina, la
clorfeniramina, la dexaclorfeniramina, clemastina, ciproheptadina, dimenhidrinato,
loratadina y triprolidina.
Traslado a la sala de operaciones
El paciente llega siempre a la sala de operaciones en camilla, ya que la ms
confortable de las sillas de ruedas es inadecuada; la experiencia ha hecho ver
que pacientes premedicados en posicin sedente caen en estado de coma
mientras esperan su ingreso al quirfano. El enfermo premedicado nunca debe
permanecer solo en los pasillos, salas de induccin o en la sala de operaciones.