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Aurore COULOMB
Groupe Hospitalier A Trousseau-La Roche Guyon
mercredi fvrier
Evain-Brion D, 2000
PLACENTA
Croissance
maturation
placenta
foetus
Development du placenta
LIF
Implantation
trophoblaste
Morula
J4 PC
J6-J12 PC
Villosits primaires
blastocyste
Bouton embryonnaire
CA
J12 PC
Mesoderme
extraembryonnaire
J18-J40 PC
VV
VA
endoderme
ectoderme
allantode
Canal vitellin ou
omphalomsentrique
Trophoblaste villeux
Villosit primaire
Villosit secondaire
Coque
trophoblastique
Villosit tertiaires
Mesoblaste externe
J18 : c Hofbauer
J21 : capillaires
endomtre
Villosits crampons
Villosits intermdiaires
Villosits terminales fonctionnelles
Lobules foetaux
Villosit tertiaires
Grande taille
conjonctif abondant
capillaires peu nombreux : 3
capillaires centraux
hmaties nucles (< 11SA)
cytotrophoblaste continu
syncytiotrophoblaste peu differenci
Petite taille
conjonctif peu abondant
capillaires nombreux : 6
capillaies priphriques
absence dhmatie nucles
rarfaction du cytotrophoblaste
diffrenciation du syncytiotrophobaste
(nuds)
Trophoblaste villeux
syncytiotrophoblaste
Fusion cellulaire
hCG, hPL, cytochrome P450
connexine 43
anomalie formation syncytiotrophoblaste
T21
Ac anti-phospholipides
particules retrovirales
RXRa
DAPI
PPAR
DAPI
Trophoblaste extravilleux
Migration endomtre
artres utroplacentaires : adaptation
des artres
utroplacentaires
cellules multinucls
intgrines, cytokines
tolrence : HLA-G
acquirent un
phnotype endothlial
Sinus
veineux
Villosit crampon
Coque
cytotropho
blastique
Trophoblaste
extravilleux
endomtre
myomtre
Artre utro
placentaire
Villosits crampons
Trophoblaste endovasculaire
Trophoblaste extravilleux
Modulation expression intgrines
E-cadhrine, intgrine 6
4
VE-cadhrine, v
3, 1
1
souris v-/-, 3-/- : RCIU avec petit placenta
clampsie
cell, 1998, J Clin Inv 1999
Evain-Brion D, 2000
Trophoblaste villeux
Trophoblaste extravilleux
Cnx 43
Cnx 40
Evain-Brion D, 2000
Circulation foetale
J17 PC : angiogense
J23 PC : battements cardiaques
2 Artres iliaques d et g
2 artres ombilicales
artres allanto-choriales (au dessus des veines)
artres tronculaires
artrioles
rseau capillaire (villosits terminales)
veinules
veines tronculaires
veines allanto-choriales (au dessous des artres)
1 veine ombilicale (J30 PC rgression de la veine ombilicale d)
PLACENTA
Tube
cardiaque
(J23PC)
Artre utroplacentaire
1 veine
ombilicale
Tube
cardiaque
(J23PC)
Veine utroplacentaire
Circulation maternelle
Artres radiales
Artres spirales
Pression
Trophoblaste extravilleux
Artres utro-placentaires
dbit
caduque
Vlocimtrie
doppler
Chambre intervilleuse
Sinus veineux
Veines utrines
Artre utro-placentaire
1
Cavit
amniotique
amnios
3
4
Caduque
paritale
Caduque
basilaire
membranes
trophoblaste
Cavit utrine
disparition du
coelome
extraembryonnaire
Cavit ovulaire 5 SA
Chorion villeux
Vsicule amniotiqu
Vsicule vitelline
Chorion chauve
Croissance placentaire
P/F=1
Echographie
S5
classification de Grannum (1982)
grade 0 : plaque choriale lisse, parenchyme
homogne (<14SA)
grade 1 : plaque choriale ondule, petits
chos linaires denses (14-31SA)
grade 2 : plaque choriale indente, chos
linaires + marqus, chos basaux (30-36SA)
grade 3 : au - 2 cloisons compltesde la
plaque basale la plaque choriale (>35SA,
pathologie)
Grannum grade 2
Grannum grade 1
Grannum grade 3
Placenta : compartiments
Cordon
Placenta
a insertion centrale ou paracentrale adisque ovalaire de 18 20 cm X 2 3 cm
aplaque choriale
a taille cordon = taille du ftus
iamnios
a 2 artres, 1 veine
iaspect des vaisseaux chorioa aspect du cordon : torsad, grle
allantodiens
a nuds, faux nuds
icouleur
a bride
itches
aplaque basale :
membranes
icotyldons
a insertion priphrique
ilobulation
a gris clair
ihmatome
a 3 feuillets : amnios, chorion lisse, atranches de section : villosits, chambre
caduque
intervilleuse
a zone de rupture
a couleur, paisseur
Placenta terme
Fonctions dchange
microvillosits
changes gazeux : O2 (cytochrome P450), CO2
changes nutritifs : glucose, AA, vitamines,
lctrolytes, fer, oligolments, IgG
puration : ure, bilirubine libre
Liquide amniotique
< 20 SA LA = srum ftal
> 20 SA LA = urine foetale
Fonctions endocrines
hormones protiques
hCG human chorionic gonadotropin
trophoblaste villeux
leptine
Fonction immunitaire
nigme immunologique
greffe semi-allognique
trophoblaste : HLA-G
cellules NK
cytokines Th2 (IL10)>Th1 (TNF
, IFN)
Th1
Th2
Th1
Grossesse normale
Th1
Th2
Th2
FCS, RCIU
Wegmann 1993
Indications de lexamen
placentaire
Mre
HTA
diabte
RPM
fivre
oligo/hydramnios
prmaturit
postmaturit
grossesse non suivie
toxicomanie
ftus ou nouveau-n
RCIU
anomalie congnitale
LA teint
souffrance ftale
anomalie RCF
mort-n
mort nonatale
Placenta
HRP
placenta praevia
Anomalie chographique
Anomalie placentaire
Examen du placenta
ltat frais
Prlvements
bactriologie : frottis, prlvement strile sur
tube sec
cytogntique : chorion ou villosit dans le
milieu de culture
RCIU et mosaques confines au placenta
conglation : ADN
Prlvements et biomtrie
cordon : 1 insertion, 1 distance
membranes : rouleau passant par la zone de rupture
Poids du placenta sans le cordon et les
membranes
diamtre placentaire mesur sur la plaque
basale
Tranches parallles de 1 2 cm
lsions dcrites
lsions quantifies / volume placentaire total
schmas, photographies
prlvemets (PC PB)
zone dinsertion du cordon
zone marginale
toute lsion non identifie
VC (cm)
1,4
4
6
8,7
12
14
16
19
21
23,2
25,2
26,5
28
30
32
34
36
37,2
Grossesses gmllaires
placentas spars : mme protocole
placentas fusionns : MIP
fine, translucide : monochoriale biamniotique
paisse, clivable : bichoriale biamniotique
absente : monochoriale monoamniotique ?
MIP
rouleau
zone T : zone dinsertion sur le plaque choriale
anastomoses
superficielles (A-A, V-V, A-V)
profondes
Pathologie du cordon
Mauvaise orientation du blastocyste au moment de
limplantation
insertion
chographie doppler
N : centrale, paracentrale
marginal : pas de consquences
1 2% vlamenteuse
risque de rupture des vx
frquent dans les grossesses gmellaires
paracentrale
marginale
vlamenteuse
Insertion vlamenteuse
cordon court
cordon modrment court 30-40 cm
sige
akinsie ftale
cordon court :
anomalie dlimitation entre lembryon et le placenta
appartient au spectre des maladies amniotiques
Maladies amniotiques
SRA : squence de rupture
amniotique
OEIS : omphalocle, extrophie,
imperforation anale,
spina
OEIS
SRA
bride
1% des grossesses
25% cas associe malformations v
RCIU isol
diabte, gmellit, insertion vlamenteuse,
an configuration
v
a
r
a
a
Mtaplasie malpighienne
Membranes mconiales
kystes de la plaque choriale
amnios noueux
brides
adhsions amniotiques
Grossesse extramembraneuse ou extraamniotique
chorioamniotite
chorioamniotite
Mtaplasie malpighienne
Amnios noueux
Anomalies de configuration
placentaire
endomtre
embryon
Malformations utrines
myomes sous-muqueux
synchies
Polarisation
ple embrtonnaire/placenta
Placenta membranacea
placenta multiplex
placenta multipartita
placenta extrachorial
Daprs SH Lewis
E Gilbert-Barness
circummarginata
circumvalata
HRP
infarctus
thromboses sous choriale ou intervilleuse
NIDF, maternal floor infarction
thrombose sous choriale massive
chorioangiome...
Pathologie du parenchyme
placentaire
Artriopathie dciduale
athrose aigu
Infarctus
rcent 30%
Collapsus
congestion
ncrose
villositaire
Ncrose
villositaire
hypoxie-ischmie villositaire
villosits petites
amas syncytiaux
avasculaires
doppler ombilical
Thrombose sous-choriale
petites physiologique
massive
Thrombose intervilleuse
endartrite oblitrante du rseau
vasculaire foetal
Chorioangiose : + 10 capillaires/villosit
chorioangiome : tumeur vasculaire
benigne, anvrysme artrio-veineux
villite chronique
IMF hmatogne
VUE : villitis of unknow etiology
intervillite
polynuclaires : IMF ascendante
histiocytaire et lymphocytaire
Infections materno-foetales
voie ascendante
(streptocoques, entrocoques, candida)
Chorioamniotite
funiculite, micro
abcs
voie systmique
(CMV, toxoplasmose, rubole, listriose,
parvovirus, rubole, paludisme, VIH)
parvovirus
Toxoplasmose : Villite
lymphocytaire et histiocytaire
an chromosomique
pathologie vasculaire
MFIU
hmorragie materno-ftale
maladies chromosomiques (T21, T18, monosomie X, triplodie)
maladies mtaboliques (cellules de surcharge)
Maladies
chromosomiques
Trisomie 21
origine maternelle
RCIU, syndactylie III-IV
villosits sans citerne sans hyperplasie trophoblastique
Empreinte gnomique
citerne
hyperplasie trophoblastique
ncrose
Maladies mtaboliques
+/+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
-
mucolipidose type II
Gangliosidose GM1
Grossesses gmellaires
2 % des grossesses
J bizygote : 70 %
toujours bi bi
J monozygote : 30 %
70 % mono bi
30 % bi bi
inf 1 % mono mono
zygotie chorialit
Grossesse gmellaire
Dizygote 2/3
Monozygote 1/3
2 embryons
distincts
Clivage dun
embryon
Toujours
BICHORIALE
Placenta et zygotie
monochoriale
monozygote
30 %
bizygote
70 %
bichoriale
70 %
30 %
0%
100%
Grossesses gmellaires
Grossesses bizygotes :
PMA 1/80 1/50
Grossesses monozygotes : stable 3,5/1000
surcrot de pathologie li la grossesse gmellaire
RCIU
MAP
MFIU
selon les populations
Nigeria (Yoruba) : 95 % bibi, 5% monobi
USA : 70% bibi, 29% monobi, 1% monomono
japon : 47% bibi, 50% monobi, 3% monomono
Avance de maturation placentaire gmellaire/singleton
(grade chographique, histologie) terme : 38 SA
Placentation
inf ou gal J3
BiBi
trophoblaste
J3-J7
MonoBI
Cavit
amniotique
J7-J12
MonoMono
jumeaux conjoints,
monozygote htrocaryote,
ftus in fetu
65%
2%
Bichoriale
Placentas
Monochoriale
Sacs
Monoamniotique
Foetus
Jours
Siamoi
s
12
15
Lcho de 11-14 SA
Monochoriale:
Bichoriale:
Un placenta,membrane trs
fine, raccord en T
2 placentas spars ou
signe du Lambda
complications maternelles :
preclampsie
placenta praevia
Placentas bichoriaux
biamniotiques (2)
Polyovulation
70 % des G gmellaires
hypophyse
FSH
ovaire
2 follicules
placenta Bi Bi (3)
infection ascendante : J1 infect, voie
hmatogne : J1 et J2
clampsie ne portant que sur 1 jumeau (MFIU d1
jumeau, correction de lclampsie)
Zone T
MIP
Placenta monochorial
biamniotique (1)
division du bouton embryonnaire en 2 entre 3 et 7
jours PC (trophoblaste dj individualis)
Taux identique dans le monde
pas influenc par lge maternel
F:F plus frquent que M:M (+ de duplication tardive
46XX)
accident sporadique, mcanisme peu compris
situation haut risque
mode de reproduction chez l armadillo
PMA transfert 2 embryons et grossesse triple
vnements post-miotiques = discordance
gntique
Placenta monochorial
biamniotique (2)
Insertion marginale et vlamenteuse 15 27 % contre 1%
AOU 1,8 7 %
insertion de la MIP est indpendante des territoires
vasculaires des 2 ftus
Anastomoses constantes
G G Mono Bi (3)
jumeaux monozygotes = identit gntique
physique identique, dermatoglyphes, groupe
sanguin...
Etude des microsatellites
1placenta, 1 cloison fine : 2 amnios accols
Echo : cloison fine
Histo : absence de chorion entre les 2 amnios
Zone T
Anastomoses
Insertion des cordons proche
Anastomoses superficielles :
artrio-artrielle, veino-veineuses : rares
bnfiques en cas de STT
Anastomoses profondes :
artre-artre
veine-veine
artrio-veineuses = 3me circulation = STT : changes
circulatoires entre les 2 jumeaux, bidirectionnels, labiles,
variables
STT (1)
Signe prcoce : cho 12 SA : Nuque
paisse (sup 3 mm) dun des jumeaux
20 SA : mise en place du STT
Consquence danastomoses profondes artrioveineuses
dsquilibre hmodynamique
chronique entre les 2 ftus
STT
petit
gros
MIP
veine
hydramnios
oligoamnios
artre
V
V
V
V
STT (2)
le petit : ple, anmie, hypovolmie, RCIU,
anurie, anamnios, dim flux rnal, dysgnsie
tubulaire, MIU
le gros : rouge, polyglobulique,
hypervolmique, aug flux rnal, hypertrohie
cardiaque, polyurie, hydramnios, IC, dme,
anasarque
12-14SA : aplasie d un membre
+ tard : lsions vasculaires ischmiques (myocarde,
rate, foie, crbrales), embol provenant du jumeau
dcd, CIVD
STT (3)
Amniocentses itratives = amniodrainage
section chirurgicale des anastomoses sous
foetoscopie (coagulation Laser ou la pince de
lartre qui plonge)
STT (4)
Placenta htrogne
Donneur : ple, pais, villosits dmateuses,
peu vascularises, amnios noueux
Receveur : mince, congestif, villosits de taille
normale, vaisseaux turgescents
MFIU frquente dun des jumeaux (transfus)
septotomie
Squence TRAP
Twin reverse arterial perfusion sequence
Installation prcoce
vascularisation des artres iliaques :
respect partie basse du corps
AOU 50 %