106

BOLILE STOMACULUI I ALE DUODENULUI

Sunt reprezentate de ulcere i tumori.
1.Ulcerul duodenal i ulcerul gastric
1.1.Ulcerul duodenal este caracterizat printr-o pierdere parcelar tisular
din peretele duodenal, de profunzime variabil, avnd ca mecanism autodigestia
clorhidropeptic.
Apare la grupe de vrste tinere, frecvent ntre 20 i 45 ani, mai frecvent la
brbat, fiind favorizat de prnzuri rare, consumul de cafea, alcool, de fumat
precumi de comorbiditi (ciroza hepatic, pancreatita cronic). Apare mai
frecvent la indivizii purttori de grup O care au o populaie redus de celule
mucipare n mucoasa gastric, celule care secret mucina.
Patogenia bolii este dat de modificarea echilibrului existent la oamenii
sntoi,ntre factorii agresori i de protecie a mucoasei gastrice. La pacienii
cu ulcer duodenal se gsesc o serie de anormaliti:
1.un numr crescut de celule parientale ceea ce duce la creterea secreiei
de acid clorhidric i pepsin;
2.creterea rspunsului secretor gastric la alimente;
3.creterea sensibilitii celulelor parietale la stimularea de ctre gastrin;
4.scderea inhibiiei secreiei gastrinei din mucoasa antral ca rspuns la
acidifierea coninutului gastric;
5.golirea rapid a stomacului, i
6.scderea produciei de bicarbonat n duoden.
n categoria factorilor de protecie, alturi de scderea bicarbonatului mai
este ncriminat scderea secreiei de mucin (la pacienii cu grupa sanguin O).
Numeroase studii au invocat rolul infeciei cu Campylobacter pylori n
ulcerul duodenal; desigur el a fost pus n eviden n peretele duodenal la
bolnavii cu ulcer i n mod cert mpiedec vindecarea craterului ulceros.

107

Bolile cronice ale ficatului, n special ciroza hepatic, prin lipsa de

inactivare a gastrinei din torentul circulator, creaz condiii ulcerogenice. La
bolnavii cu pancreatit cronic scade secreia de bicarbonat n sucul duodenal.
Anatomia patologic
Craterul ulceros n 95% din cazuri se gsete pe bulbul duodenal la o
distan de pn la 2 cm de pilor; n 5% este postbulbar, deci pe poriunea fix,
acolat a duodenului. Atunci cnd sunt multiple i au localizare atipic
sugereaz sindromul Zollinger-Ellison.
Craterul ulceros poate interesa toate straturile peretelui duodenal, avnd
caracter terebrant, fundul craterului fiind spat n pancreas sau ntr-un alt organ
(ci biliare pentru ulcerul de margine superioar).
n jurul ulcerului se dezvolt n timp un proces inflamator accentuat, cu
important fibroz, care poart numele de calozitate. Procesul fibros poate
ngusta lumenul duodenal i s duc la stenoz.
Simptomatologia
Prototipul constituional al ulcerului duodenal este cel descris de ctre
Hegglin: individ hiperstenic, cu facies n lun plin la care prnzurile sunt
frecvente la 2-3 ore, pentru a-i calma durerea (bolnavul se scoal din somn de
multe ori i mnnc. Durerea este situat n epigastru, la limita epigastru
hipocondru drept. Bolnavul pe lng aceast mic periodicitate a durerii are i o
mare periodicitate, primvara i toamna. Marea periodicitate ine n special de
eforturile fizice mari i o rrire a prnzurilor la o anumit categorie de pacieni
care lucreaz la munca cmpului. Durerea este intensificat de condimente.
Pirozisul (arsura retrosternal) este frecvent i se datorete refluxatului
acid n esofag.
Greaa, eructaiile sunt alte semne frecvente n stadiile de debut ale bolii.
Durerea continu, cu iradiere dorsal, sugereaz o complicaie a bolii i anume
penetraia n pancreas.Iradierea pe coloana vertebral poate s duc la un
diagnostic eronat, la o persoan n vrst i anume la discopatie; ceea ce este i

108

mai grav este indicaia de preparate antiinflamatorii nesteroidiene, care pot

determina apariia hemoragiei.
Explorri de laborator
Desigur sunt utile pentru diagnostic determinarea aciditii bazale i a
celei stimulate pentru acidul clorhidric. De asemenea, dozarea gastinemiei, la
bolnavul cu ulcer duodenal arat valori ridicate, peste 200 pg/ml.
Explorri imagistice
Pasajul baritat esogastroduodenal, pune n eviden nia ulceroas spre
care converg pliurile mucoasei gastrice, uneori hipertrofiate.
Semnele indirecte ale ulcerului duodenal sunt deformrile duodenale,
reducerea lumenului duodenal, apariia unor diverticuli ulceroi ale bulbului
duodenal, modificarea n trefl a acestuia. Este util n evaluarea pacienilor cu
diagnostic incert i pentru a aprecia rspunsul la tratamentul medicamentos.
Diagnosticul diferenial
a)Colecistita

cronic,

calculoas

sau

acalculoas,

care

caz

simptomatologia este cea de sindrom dispeptic de tip biliar: jen dureroas n

hipocondrul drept, accentuat de prnzurile colecistochinetice i i colagoce,
gust amar dimineaa i lentoarea psihic postprandial.
Ecografia arat modificrile peretelui veziculei biliare.
b)Esofagita de reflux, la care pe lng pirozis poate fi prezent disfagia.
Explorarea endoscopic traneaz diagnosticul i exclude ulcerul duodenal.
c)Pancreatita cronic trebuie difereniat de un ulcer penetrant n
pancreas. Durerea este n special nocturn, uneori calmat de paracetamol, la un
pacient de regul consumator cronic de alcool, subponderal cu steatoree,
eventual cu diabet zaharat i la care explorarea imagistic, n special CT pune n
eviden dilataia canalului Wirsung.
Complicaii
Cele mai frecvente complicaii sunt hemoragia,perforaia i stenoza.

109

Msuri terapeutice
Astzi cele mai multe ulcere duodenale necomplicate beneficiaz de
tratament medical.
Tratamentul medical. Scopul tratamentului medical este de a crea
reducerea aciditii gastrice pentru o perioad ct mai lung de timp din 24 ore
i de a ndeprta factorii ulcerogeni, inclusiv stress-ul. Factorii ulcerogeni
proscrii sunt: nicotina, alcoolul, cafeaua, o serie de preparate cortizonice i
antiinflamatorii nesteroidiene, salicilai.
Dieta va conine alimente neprjite, vor fi excluse rntauri, prjeli,
sosuri; prnzurile vor fi mici i repetate la 2 ore interval, astfel nct bolnavul s
consume 6-8 prnzuri/24 ore pentru a-i tampona aciditatea gastric.
Medicaia antiacid va fi prescris la o or dup mese, astfel nct s
tamponeze ct mai bine aciditatea gastric. Se vor folosi preparate care conin
hidroxid de aluminiu, combinat cu hidroxidul de magneziu pentru a preveni
constipaia. Tratamentul va fi administrat zilnic timp de 6 sptmni.
Antagoniti ai receptorilor H2: astzi se utilizeaz ranitidin de 150 mg
n dou prize sau famotidin, 5-10 mg de 2 ori/24 ore.
O serie de preparate care conin sruri de aluminiu, care polimerizeaz
producia de mucus i favorizeaz aderena acestuia pe suprafaa craterului
ulceros. Doza este de 1 g de 4 ori/24 ore.
Compui de bismut (DE-NOL). Srurile de bismut formeaz un cheag
care se combin cu mucina i protejeaz craterul ulceros. Preparatele de bismut
au aciune mpotriva infeciei cu Campylobacter pylori. Se vor administra 5 ml
n 15 ml ap de 4 ori/24 ore.
Blocani ai pompei de protoni de H+, reduc secreia acid gastric de
93%.
Tratamentul chirurgical
Indicaiile tratamentului chirurgical se refer la ulcerele care nu au
rspuns la tratamentul medical bine condus timp de doi ani de zile, timp n care

110

pacientul a respectat dieta; de asemenea la ulcerele penetrante n organele

vecine care nu rspund sau rspund parial la tratamentul medical aplicat.
Celelalte indicaii se refer la stenoza ulceroas i la complicaiile acute:
hemoragia i perforaia.
inta tratamentului chirurgical este de a reduce secreia clorhidropeptic
a stomacului. n acest scop chirurgul are la dispoziie trei posibiliti:
a)s micoreze secreia vagal prin secionarea nervilor vagi;
b)s micoreze secreia luminal prin ndeprtarea poriunii antrale a
stomacului i a 2-3 cm din duoden;
c)s acioneze concomitent pe ambele mecanisme.
Totodat chirurgul vizeaz i ndeprtarea ulcerului atunci cnd este
posibil.
Toate aceste deziderate chirurgul le are n vedere fr ca preul obinerii
lor s fie crearea unei infirmiti n funcia digestiv.
Pentru a satisface primul deziderat, chirurgul poate seciona nervii vagi,
la diferite nivele, operaie denumit vagotomie. Atunci cnd vagii sunt
secionai pe esofagul abdominal sau pe cel toracic, vagotomia se numete
troncular; atunci cnd sunt secionate ramurile vagale destinate stomacului,
menajnd ramurile care merg la ganglionii celiaci i la ficat, vagotomia este
selectiv. Aceste dou tipuri de vagotomie produc spasm piloric (evacuarea
piloric este sub control vagal); ca urmare se impune crearea unui mijloc de
evacuare gastric, care se poate realiza fie prin secionarea inelului piloric
urmat de sutura transversal a acestuia, de aici denumirea de piloroplastie, fie
prin gastrojejunoanastomoz sau prin gastrodeuodenoanastomoz. Pentru a
evita aceste operaii complementare ale vagotomiilor enumerate mai sus s-a
imaginat i pstrarea ramurilor vagale (nervul Latarjet) care inerveaz regiunea
antopiloric; n acest tip de vagotomie se secioneaz numai ramurile vagale
pentru poriunea fundic. Acest ultim tip de vagotomie s-a denumit
supraselectiv.

111

Pentru a satisface cel de al doilea deziderat i anume de a sanciona

mecanismul luminal al secreiei gastrice, adic de a ndeprta teritoriul gastric
de producere a gastrinei, se poate practica rezecia gastric 2/3 care
ndeprteaz bulbul duodenal, pilorul, zona antral i o parte din zona secretor
de acid clorhidric i pepsin. Restabilirea continuitii digestive se va face fie cu
duodenul (operaia Billroth II sau Pan), fie cu prima ans jejunal montat n
continuitate (operaia Billroth II) sau la pacientul tnr (pentru a preveni
metaplazia de tip intestinal prin contactul cu srurile biliare stare
precanceroas pentru bontul gastric), continuitatea va fi realizat cu I-a ans
jejunal montat n Y a la Roux.
Pentru a satisface dezideratul legat de excizia ulcerului, acesta de regul
intr n piesa de exerez odat cu bulbul duodenal, dar pentru ulcerele
postbulbare este mai bine s fie abandonat i continuitatea digestiv s fie
restabilit dup Billroth II (craterul ulceros n mediu alcalin urmnd s se
cicatrizeze).
Acest tip de rezecie se numete de excludere.
Ulcerul duodenal stenozant
Procesul inflamator din jurul craterului ulceros ct i procesele reparatorii
pot cauza obstrucia jonciunii gastroduodenale. Ca urmare obstrucia poate fi
determinat de spasm i edemul periulceros situaie n care dup cteva zile de
tratament i aspiraie gastric, reechilibrare hidroelectrolitic, fenomenele
cedeaz i a doua eventualitate cnd leziunea este organic, cicatriceal,
ireversibil, dup o evoluie de ani de zile a ulcerului.
Simptomatologia
Semnul dominant este vrstura cu caracter acid, fr bil, care conine
alimente nedigerate n cantitate mare. Pierderea ponderal poate fi marcat,
ducnd la emaciere, atunci cnd stenoza este veche. Pacientul este deshidratat,
oliguric.

112

Examenul abdomenului constat o und peristaltic care pleac dinspre

hipocondrul stng spre cel drept, iar percuia gsete clapotajul, de multe ori n
etajul inferior al abdomenului, stomacul fiind mult dilatat.
n cazul dezechilibrelor electrolitice severe, bolnavul poate prezenta
tulburri psihice.
Explorri imagistice
Pasajul baritat constat stomacul de staz mult mrit n volum, cu polul
inferior sub crestele iliace, n care bariul cade precum fulgii de zpad i care nu
reuete s se evacueze.
Endoscopia este util dup evacuarea coninutului gastric, pentru a
exclude cancerul atunci cnd evoluia ulceroas nu este tipic.
Explorri de laborator arat: alcaloz metabolic prin pierderea de acid
clorhidric, hipolisemie, hipokaliemie, hiponatremie, hiperazotemie (datorit
hiperaldosteronismului secundar), dezechilibru denumit sindrom Darow. Se
remarc de asemenea creterea hematocritului.
Tratamentul
Se va institui aspiraia coninutului gastric printr-o sond naso-gastric i
se va recurge la reechilibrarea hidroelectrolitic. Pentru stenozele ulceroase
vechi cu dezechilibre importante cea mai bun reechilibrare o ofer intervenia
chirurgical.
Amploarea interveniei va consta n rezecie gastric 2/3 cu restabilirea
continuitii digestive cu duodenul sau cu I-a ans jejunal, intervenie care va fi
practicat atunci cnd rezistena biologic este bun. La bolnavul vrstnic, cu
tare orabice, foarte debilitat se prefer o gastroenteroanastomoz.
Rezultatele postoperatorii sunt bune.
1.2.Ulcerul gastric
Incidena bolii este mai mare la brbai ntre 40 i 60 ani, fiind localizat
n 95% din cazuri pe mica curbur gastric; mai mult de jumtate din cazuri au
ulcerul localizat pe poriunea orizontal a micii curburi.

113

Exist trei tipuri de ulcer cu etiologie i tratament diferit.

Ulcerul gastric tip I, apare la persoane cu aciditate gastric normal sau
sczut situat aproape de regul la unghiul micii curburi gastrice. Etiopatogenia
lui pare c este dependent de modificarea de structur a mucinei secretat de
ctre celulele mucipare i anume are n compoziie o glicoprotein cu greutatea
molecular mai mic comparativ cu pacienii normali. Un alt factor ncriminat
este staza gastric, parte din aceste ulcere fiind observate secundar ulcerelor
duodenale vechi cu tendin la stenoz. Cele mai multe cazuri au prezentat
Campylobacter pylori n craterul

ulceros i n celulele epiteliale care-l

mrginesc.
Ulcerul gastric tip II este localizat prepiloric i are etiopatogenia
ulcerului duodenal.
Ulcerul gastric tip III apare ca rezultat a aciunii cronice pe mucoasa
gastric a preparatelor antiinflamatorii nesteroidiene.
Simptomatologia
Simptomul dominant este durerea, care este exacerbat de ingestia de
alimente spre deosebire de ulcerul duodenal. Ea apare precoce, la 30 minute
dup ingestia alimentelor. Perioada de activitate a ulcerului i a exacerbrii
durerii este lung, de 4-5 sptmni. Vrsturile i diminuarea apetitului sunt
mai importante, comparativ cu ulcerul duodenal.
Explorrile de laborator
Ultil este aprecierea aciditii bazale i a celei dup stimulare; un pH
gastric mai mare de 6 dup stimularea cu pentagastrin, definete aclorhidria,
care este incompatibil cu diagnosticul de ulcer gastric benign, sugernd
malignitatea.
Explorri imagistice
Pasajul baritat esogastroduodenal este o explorare important pentru
diagnostic. El va aprecia mrimea craterului ulceros (ulcerele gigante peste 2
cm sunt suspecte de a fi maligne ), existena acelui semn a meniscului n jurul

114

craterului ulceros sugereaz de asemenea malignitatea; pentru craterele mici se

apreciaz convergena pliurilor, caracterul pliurilor gastrice de a se termina n
bee de toboar(aspect care sugereaz malignitatea), rigiditatea peretelui pe o
zon mai mult sau mai puin ntins de asemenea sugereaz malignitatea.
Localizrile atipice ale ulcerului (pe feele stomacului, pe marea curbur
gastric) ridic suspiciunea de malignitate.
Endoscopia cu biopsie reprezint explorarea obligatorie care urmeaz
pasajului baritat; rezultatele fals pozitive sunt rare, cele fals negative apar la 510% din cazuri.
Diagnosticul diferenial
Diferenierea se impune a fi fcut cu cancerul gastric, mai ales la brbat,
dup vrsta de 45 ani. Examenul radiologic i endoscopia cu biopsie vor stabili
diagnosticul. Gastrita atrofic, hernia hiatal vor fi difereniate prin explorare
imagistic.
Complicaiile
Sunt asemntoare cu cele ale ulcerului duodenal: perforaia, hemoragia,
penetrarea, mai rar stenoza mediogastric.
Msuri terapeutice
a)Tratamentul medical. Sunt utilizate aceleai msuri terapeutice
medicale ca pentru ulcerul duodenal, administrnd i o medicaie pentru
infecia cu Campylobacter pylori. Regimul alimentar joac un rol important i
de asemenea va fi nlturat ulceroas.Durata tratamentului este de 4-16
sptmni, dup care va fi repetat endoscopia. Ulcerele care nu au tendin de
a se cicatriza ridic suspiciunea de cancer i necesit a fi rebiopsiate. Urmrirea
endoscopic va fi efectuat la fiecare 6-12 luni dup cicatrizarea ulcerului.
Recurena ulcerului este ntlnit la 40% din bolnavi i de regul
recurena se asociaz de o simptomatologie mai vie. Muli din aceti pacieni, cu
recuren n primul an de tratament, vor necesita tratament chirurgical.

115

b)Tratamentul chirurgical. Ulcerele de tip II, care au acelai mecanism

patogenic cu ulcerele duodenale, vor beneficia de aceleai principii terapeutice
(vezi ulcerul duodenal).
Ulcerele de tip I vor necesita rezecia larg de stomac 2/3 care
ndeprteaz zona gastrinosecretoare a stomacului, parte din zona cu celule
parietale i prin ligatura pediculului coronarian sus pe mica curbur, realizeaz
i o vagotomie parial. Restabilirea continuitii digestive se va face fie cu
duodenul, fie cu prima ans jejunal.
Pentru ulcerele gastrice situate nalt pe mica curbur gastric se va face o
rezecie n scarcu ablaia ulcerului, anastomiznd tubul gastric restant fie cu
duodenul, fie cu prima ans jejunal (tehnica Pauchet sau Schomaker).
Ulcerele juxtacardiale care au fost certificate ca benigne i care tehnic nu
pot fi rezecate pot beneficia de rezecia gastric larg (aproape 75% din
stomac), ulcerul este lsat pe loc i anastomoza va fi fcut cu prima ans
jejunal (tehnica Madlener).
Complicaiile stomacului operat
Dup interveniile chirurgicale pe stomac pot apare o serie de complicaii;
unele considerate precoce, produse aproximativ n primele 3-4 sptmni
postoperator i care sunt grevate de o mortalitate mai ridicat i altele aprute
luni sau ani, considerate tardive i care in de modificrile aduse fiziologiei
normale gastro-duodenale.
1.Complicaiile precoce pot fi nespecifice chirurgiei gastro-duodenale,
ntlnite dup orice tip de intervenie (pulmonare, cardiace, vasculare, ale plgii
postoperatorii, etc.) i altele proprii, specifice.
Din aceast ultim categorie fac parte:
a)Fistula bontului duodenal, secundar unui defect de sutur sau de
vascularizaie; apare ntre a IV-a i a VII-a zi de la intervenie i este cu att mai
puin grav cu ct se instaleaz mai trziu fa de momentul operator (este

116

izolat de restul cavitii peritoneale debitul este mic i se va nchide de cele

mai multe ori spontan sau dup lavaj cu acid lactic).
b)Hemoragia digestiv postoperatorie se poate datora sngerrii din
tranele de sutur, mai rar dintr-un ulcer necunoscut sau abandonat.
c)Pancreatita acut postoperatorie poate fi grav i adesea se datorete
traumatizrii pancreasului intraoperator.
d)Dilataia acut gastric, nu este specific operaiilor pe stomac i se
poate datora unei paralizii a musculaturii gastrice, poate fi grav, s duc la
exitus sau trectoare i s se cedeze la aspiraia gastric i reechilibrarea
electrolitic.
e)Staza gastric cu aspirat nasogastric abundent de ordinul litrilor
datorat unei guri de anastomoz prea strmte sau unui montaj de anastomoz
defectuos.
f)Icterul mecanic apare ca rezultat a ligaturii aplicat pe coledoc n cursul
nchiderii duodenului.
Atitudinea terapeutic va consta n reintervenie de urgen:
dirijarea fistulei n cazul dezunirii bontului duodenal;
hemostaz n cazul sngerrilor grave, care nu pot fi stpnite prin
msuri nonchirurgicale;
o anastomoz bilio-digestiv n icterul mecanic creat de o ligatur a
coledocului.
2.Complicaii tardive
a)Sindromul de ans aferent, prin defect de tehnic, cu lsarea unei anse
eferente lungi: secreiile bilio-pancreatice se acumuleaz n ansa afarent i nu
se pot evacua dect prin vrstur.
b)Invaginaia jejunogastric, manifestat prin tabloul clinic al ocluziei
nalte, este produs prin invaginaia ansei aferente sau eferent n stomac.
c)Sindromul de evacuare precoce (dumping syndrome)

117

Apare dup operaiile care desfiineaz filonul i se datoreaz pasajului

rapid a alimentelor cu osmolaritate crescut n intestinul subire, ceea ce duce la
fuga lichidelor interstiiale n lumenul intestinal; frecvent se asociaz i o
hipersecreie

de serotonin din peretele intestinului i care are efect

vasodilatator i hipotensiv.
Debutul este dup 15-20 minute de la ingestia alimentelor i se manifest
prin palpitaii, durere abdominal cu caracter de cramp, grea, vrsturi,
senzaie de prbuire, paloare, transpiraii i un debut diareic.
Tratamentul va lua n consideraie: o diet srac n hidrocarbonate i
bogat n grsimi i proteine, uneori nici laptele nu este tolerat. Se va asocia o
medicaie anticolinergic i analogi de somatostatin. Sindromul poate ceda sub
tratament dup cteva luni, uneori dup o perioad mai lung de un an,
simptomatologia se remite complet.
Intervenia chirurgical va fi amnat ct mai trziu posibil i const n
interpoziia unui segment de intestin subire de ~ 10 cm lungime, montat
antiperistaltic ntre bontul gastric i duoden.
Rezultatele sunt bune.
d)Gastrita alcalin se datoreaz pasajului coninutului duodenal prin
bontul gastric, aprnd fie dup operaia Billroth I dar mai frecvent dup
operaia Billroth II. Cazurile cu durere sever persistent (n cadrul gastritei
obiectivat endoscopic) vor fi tratate chirurgical prin rezecia gurii de
anastomoz, nchiderea bontului duodenal i refacerea montajului pe o ans
lung (50 cm) a la Roux.
e)Diareea postvagatomie
Aproximativ 5-10% din pacienii care au avutt o vagotomie troncular,
necesit administrarea preparatelor

antidiareice. Diareea se datoreaz

.nervrii vagale a intestinului i posibil procedeului de drenaj a stomacului.

Se vor administra alimente care conin pectone i preparate pe baz de kaolin.
La cazurile cu multiple scaune/24 ore se va administra loperamid (imodium).

118

f)Anemia postoperatorie poate fi hipocrom, feripriv, datorit absorbiei

reduse de Fe++ din alimente i va fi corectat prin administrare de preparate care
conin Fe++. Anemia poate fi macrocitar (megaloblastic), apare la 1-2 ani dup
rezecia gastric i impune administrarea de vitamin B12.
g)Ulcerul recidivant. Apare n proporie de 10% dup vagotomie asociat
cu piloroplastie sau gastroenteroanastomoz i n proporie de 5% dup rezecia
klarg de stomac 2/3.
Cauza recidivei se datoreaz unei vagotomii incomplete sau rezecia
gastric a fost incomplet, spre dreapta sau spre stnga, lsnd o parte din
stomacul sau duodenul care produce gastrin. Alteori este vorba de un sindrom
Zollinger-Ellison, datorat unui gastrinom.
Localizarea ulcerului recidivant este n vecintatea anastomozei, de aici i
denumirea pe care o are de ulcer anastomotic. Evoluia acestui ulcer este spre
complicaii: sngerare, perforaie, penetrare n organe vecine (colon transvers).
Simptomatologia este dominat de durere, sindrom dispeptic de tip
ulceros.Uneori pacientul se interneaz cu hemoragie sau perforaie.
Explorrile imagistice, pasajul baritat i endoscopia vor arta ulcerul
anastomotic.
Tratamentul: se va institui tratamentul cu antagoniti ai receptorilor H2
sau cu omeprazol, care poate s nchid ulcerul dar redeschiderea ulcerului este
frecvent.
Tratamentul chirurgical va consta ntr-o rezecie a gurii de anastomoz (n
care s intre i ulcerul) completnd astfel rezecia incomplet spre dreapta sau
spre stnga. Pentru pacienii care au avut rezecie anterior, vagotomia troncular
uneori este msura suficient pentru vindecarea recurenei ulcerului.
2.Tumorile stomacului
Sunt tumori maligne i benigne.
2.1.Tumorile maligne.

119

n aceast grup sunt cuprinse dou categorii de tumori n funcie de

originea lor:
-tumori epiteliale (cancere gastrice) care sunt foarte frecvente;
-sarcoame gastrice, mai ales limfoide.
Cancerul gastric
Are o inciden din nou n cretere n ultimii ani, n lume oscilnd
frecvena ntre 10/100.000 de locuitori/pe an, pn la 35/100.000 de locuitori/pe
an i chiar mai mult. Este rar sub 40 ani, cu maximum de frecven n 50 i 70
ani. Este de dou ori mai frecvent la brbat comparativ cu femeia i cel mai
adesea este de tip adenocarcinom.
Factorii favorizani pentru cancer gastric ar fi de ordin ereditar (exist
familii cu cancer gastric), alimentar (consumul de alimente conservate prin
afumare cu hidrocarburi aromatice policiclice nesaturate) precum i o serie de
stri precanceroase: gastrita atrofic, anemia pernicioas, anaclorhidria, bontul
gastric restant rezeciei pentru ulcer.
Anatomia patologic
Exist mai multe forme care se coreleaz cu istoria natural a cancerului:
a)cancerul ulcerat (25%) cu margini ridicate, care are craterul malign n
toate straturile peretelui gastric i se extinde n peretele gastric dar poate invada
un organ din vecintate;
b)cancerul polipoid (25%) caracterizat printr-o tumor de aspect
conopidiform care reliefeaz n lumenul gastric i care metastazeaz tardiv;
c)cancerul local avansat (35%) reprezentat de o tumor voluminoas
dezvoltat parial n lumenul gastric, parial n afara peretelui gastric i care este
urmarea evoluiei formelor precedente;
d)cancerul cu extensie superficial (15%) localizat la mucoas i
submucoas. Metastazele se gsesc numai n 30% din cazuri i chiar n prezena
metastazelor prognosticul este mai bun. n Japonia, graie programelor de

120

screening populaional majoritatea cancerelor sunt surprinse n stadii relativ

timpurii i 30% sunt gsite sub aceast form;
e)linita plastic reprezint forma cu dezvoltare infiltrativ difuz gastric,
mai rar se gsete localizat juxtaorificial (cardia sau pilor). Reprezint forma
care poate s scape neobservat endoscopiei. De obicei este diagnosticat tardiv
din punctul de vedere a biologiei tumorii, nct intervenia chirurgical rareori
are caracter de cur.
Cancerele gastrice pot fi clasificate n funcie de gradul de difereniere al
tumorii

naplazice

sau

nedifereniate

cu

metastazare

rapid,

adenocarcinoame difereniate cu prognostic mai bun i cancere coloide

(mucipare) cu prognostic intermediar.
Cancerele difereniate, cu tendin de formare de tubi glandulari de tip
interstiial sunt tot mai frecvente n Japonia i Finlanda. Cancerele bogate n
coloid intracelular, cu celule n inel cu pecete sunt frecvente la femei i la tineri
i au prognostic sumbru.
Extensia tumorii se poate face pe mai multe ci.
Cancerul gastric este limfofil i metastazeaz n ganglionii perigastrici N 1
sau metastazeaz n ganglionii care reprezint a doua staie N 2 (de pe artera
hepatic, splenic, trunchi celiac, hilul splinei) sau metastazarea se face n a IIIa staie ganglionar N3.
Extensia pe cale sanguin se face n primul rnd n ficat i apoi n
plmni, oase.
Extensia pe cale peritoneal, prin nsmnri de la cancerul gastric care a
invadat seroasa i care se grefeaz pe marele epiploon, fund de sac Douglas,
ovare (tumora Krukenberg).

121

Tabel 3: Clasificarea TNM pentru cancerul gastric

T1=tumor limitat la mucoas i submucoas extins sau localizat
T2=tumora invadeaz mucoasa,submucoasa,musculatura proprie dar
nu depete seroasa
Tumora primar (T)
T3=tumora penetreaz prin seroas fr a invada structurile vecine
T4=tumora penetreaz seroasa i invadeaz prin contiguitate
structurile vecine
No=nu exist metastaze n ganglionii regionali
N1=invazia ganglionilor gastrici aflai pn la 3 cm de tumora primar
de-a lungul micii sau marii curburi
N2=invazia ganglionilot limfatici regionali, mai mult de 3 cm de
Invazia ganglionar (N)
tumora primar, care sunt ndeprtai chirurgical, inclusiv cei
localizai de-a lungul arterei gastrice stngi, a arterei splenice, trunchi
celiac i a arterei hepatice
N3=invazia altor ganglioni limfatici intraabdominali, care nu sunt
ndeprtai chirurgical, situai paraaortic, hepato-duodenal,
retropancreatic i mezenterici
Metastaze la distan(M) Mo=nu sunt metastaze la distan
M1=sunt prezente metastaze la distan
Ro=Nu exist rezidiu tumoral
Rezultatele interveniei R1=Rezidiu tumoral microscopic
chirurgicale
R2=Rezidiu tumoral macroscopic

Stadializarea este urmtoarea:

T1,No,Mo = stadiul I;
T2 sau T3, No, Mo = stadiul II;
T4, N1 sau N2 sau N3 = stadiul III, dac Ro
T4, N1 sau N2 sau N3 = stadiul IV dac R1, R2
Oricare T cu oricare N n prezena M1 este stadiul IV.
Simptomatologia
Cancerul gastric nu are

o simptomatologie precoce, ceea ce explic

depistarea tardiv, cnd rezultatele terapeutic sunt pe msur. Bolnavul

relateaz pierderea apetitului pentru alimente (n special carne, grsimi),
senzaie de plenitudine postprandial precoce, eructaii, astenie, durere
postprandial, vrsturile sunt prezente i devin importante dac tumora este
localizat n vecintatea pilorului pe care l obstrueaz. Pierderea ponderal este
marcat i constant (bolnavul pierde 5-6 kg n greutate n cteva luni). Durerea
poate fi periodic, legat de alimentaie, asemntoare cu durerea din ulcerul

122

gastric, dar poate fi continu (situaie care sugereaz un cancer local avansat, cu
invazia structurilor extragastrice).
Examenul obiectiv constat prin palpare o formaiune n epigastru de
consisten ferm, nedureroas, mobil sau fix, alteori

prin palpare se

identific o mpstare profund, fr limite precise.

La bolnavii cu cancere avansate se poate gsi adenopatia supraclavicular
stng (semnul Virchow-Froisier); tueul rectal poate gsi o metastaz a
fundului de sac Douglas sau metastaza n ovar (tumora Krukenberg).
Explorri de laborator
Anemia, hipoproteinemia, VSH ridicat, la bolnavii cu leziuni stenozante,
semne de deshidratare (uree crescut, modificri ale ionogramei i ale rezervei
alcaline).
Explorarea imagistic
Pasajul baritat esogastroduodenal va fi efectuat cu atenie cu bolnavul
aezat n poziie Trendelenburg pentru a putea examina polul superior gastric.
Se va aprecia supleea curburilor gastrice, n special a micii curburi; orice
rigiditate segmentar (semnul scndurii pe ap), trebuie suspectat ca fiind n
contextul cancerului. Se va aprecia diametrul i aspectul niei; absena
convergenei plirilor ct i terminarea acestora sub form ngroat (bee de
toboar) n vecintatea craterului ulceros, va ridica suspiciunea de cancer.
Endoscopia cu biopsie. Toate leziunile gastrice polipoide sau ulcerate vor
fi examinate prin multiple biopsii (ase biopsii sunt necesare pentru a crete
acurateea diagnosticului). Din leziunile care nu se preteaz la biopsiere se va
efectua citologia prin abraziune.
Tratamentul
Secvena terapeutic de baz este cea chirurgical. Postoperator se poate
folosi ca adjuvant chimioterapia cu 5-fluorouracil.
Tratamentul chirurgical poate fi cu intenie curativ sau cu intenie
paliativ (pentru cancerele inextirpabile).

123

Tratamentul cu intenie curativ presupune rezecia stomacului, depind

proximal cel puin 8 cm limita macroscopic a tumorii, rezecia primilor 2 cm
din duoden, rezecia marelui epiploon i ablaia ganglionilor limfatici din
stadiile N1 i N2. Atunci cnd tumora este strict localizat antral se poate recurge
la gastrectomia subtotal i restabilit continuitatea digestiv obligator prin
gastrojejunoanastomoz (nu se anastomozeaz cu duodenul ntruct recidiva din
patul tumorii va face repede nefuncional anastomoza). Atunci cnd
gastrectomia este total, restabilirea continuitii digestive se va face prin
esojejunoanastomoz cu prima ans jejunal montat n Y a la Roux.
Operaiile paliative se practic pentru cancere inoperabile n scopul de a
oferi o prelungire a vieii bolnavului.
n

tumorile

antropilorice

stenozante

se

va

efectua

gastrojejunoanastomoz.
Hemoragia sau perforaia se trateaz prin rezecii paliative.
2.2.Tumorile benigne gastrice
Sunt reprezentate de leiomiom, schwanom i polipi. Sunt localizate cu
predilecie pe poriunea orizontal a stomacului, sunt unice sau multiple, cu
mrime variabil de la civa milimetri la 10.15 cm.
Histopatologic se difereniaz dou categorii:
a)epiteliale reprezentate prin poli, care reprezint 40% din totalitatea
tumorilor benigne. Atunci cnd sunt multipli se vorbete de polipoz gastric
care poate fi localizat la un segment al stomacului sau difuz pe toat
suprafaa;
b)intramurale reprezentate n special de leiomioame i n ordinea
frecvenei de schwanoame (dezvoltate din fibrele nervoase ale peretelui gastric,
tumori vasculare, incluziuni heterotozice ale pancreasului.

124

Simptomatologia
Obinuit sunt asimptomatice dar pot determina prin ulceraia tumorii
sngerri (sub form de hematemez i melen), mai frecvent mic i repetat,
uneori putnd trece neobservat i bolnavul s fie etichetat cu anemie feripriv.
O alt manifestare clinic o reprezint stenoza piloric, uneori cu caracter
intermitent determinat de o tumor pediculat care intermitent obstrueaz
pilorul.
Examenul obiectiv poate pune n eviden o tumor palpabil n 10% din
cazuri. Acestea sunt tumori intramurale cu dezvoltare exogastric.
Explorri imagistice
Pasajul baritat pune n eviden imagini lacunare persistente, ataate
peretelui gastric i uneori o imagine de cocard pe apexul tumorii (n special
pentru leiomioame i schwanoame). Peretele gastric i pstreaz supleea
pereilor ceea ce o difereniaz de cancer.
Endoscopia va aprecia caracterele mucoasei gastrice i asociat cu
biopsia ofer un diagnostic corect n 75% din cazuri.
C.T. ofer informaii despre dezvoltarea extragastric.
Atitudinea terapeutic
Pentru polipii gastrici mai mici de 1 cm se poate recurge la excizia pe
cale endoscopic. Pentru polipii mai mari de 1 cm sau cnd exist suspiciunea
de cancer este recomandat ablaia lui prin laparatomie. Dac polipul este
malign se va practica o gastrectomie adecvat localizrii polipului. Gastretomia
2/3 va fi recomandat pentru polipii antrali (sediu de predilecie) cu extirparea
individual a celor aflai eventual pe poriunea nalt a stomacului.
Pentru tumorile intramurale (leiomiom i schwanom) este indicat
rezecia parial a segmentului gastric n care s-a dezvoltat tumora (rezecie 2/3)
sau rezecie parial mediogastric).

125

Este obligatorie biopsia extemporanee a tumorii; dac tumora este

malign atitudinea terapeutic ca amploare va fi cea corespunztoare cancerelor
gastrice.
Bibliografie
Ulcer duodenal
1. Debas H.T.,Mulholland M.W.: New horizons in the pharmacologic
management of peptic ulceration. Am.J.Surg., 1986; 151: 422
2. Hoffmann J. et al.: Prospective controlled vagomoty trial for duodenal ulcer.
Results after 11-15 years. Ann.Surg.,1989; 209: 40
3. Hornick R.B.: Peptic disease. A bacterial infection ? N.Engl.J.Med.1987;
316: 1598
4. Jordan P.H.jr.: Indications for parietal vagotomy without drainage in
gastrointestinal surgery. Ann.Surg., 1989; 210: 29
5. Piper D.W.: The refractory ulcer. World J.Surg., 1987; 11: 268
6. Venables C.W.: Mucus, pepsin and peptic ulcer. Gut, 1986; 27: 233
Patologia stomacului operat
1. Alexias O., Furtunescu B.: Recidiva ulceroas dup vagotomie. Chirurgia,
1976; 25; 3:189
2. Atanasescu I.,Rducanu D. Gastrita alcalin postoperatorie de reflux.
Chirurgia, 1978; V ;27: 297
3. Bockus H.L.: Gastroenterology. Ed.W.B.Saunders, Philadelphia, London,
Toronto, 1974; 1:906-935
4. Herrington J.R.jr.,Sawyers J.L.: Une nouvelle intervention dans le traitement
du dumping syndrome et de la diarhee postvagotomie. J.Chir.(Paris), 1973;
106: 189
5. Juvara I., Pricu Al.,Radu C.: Probleme de diagnostic i tratament n unele
complicaii dup operaia Pean-Billroth I. Chirurgia, 1971; 20; 9: 769

126

6. Juvara I., Dragomirescu C., Radu C.:Debrisena tardiv a bontului duodenal

dup rezecia gastric prin staz de cauz mecanic la nivelul ansei aferente.
Chirurgia, 1972, 21; 5: 447
7. Rdulescu D., Dragomirescu C.,Juvara I.: Risc i beneficiu n gastrectomia
total de necesitate. Chirurgia, 1970; 19; 9: 787
Cancerul gastric
1. Adam Z.G.,Efron G.: Trends and controversies in the management of
carcinoma of the stomach. Surg.Gynecol.Obstet., 1989; 169: 371
2. Boddie

A.W.jr.,

Mc

Bride

C.M.,Balch

C.M.:

Gastric

cancer.

Am.J.Surg.,1989; 105: 585

3. Cady B. et al.: Gastric adenocarcinoma. A disease in transition. Arch. Surg.,
1989; 124: 303
4. Hisamichi S.: Screening for gastric cancer. World J.Surg., 1989; 13: 31
5. Chiricu I. i colab.:Anastomoz esofagojejunal antireflux n gastrectomia
total.Oncologia; 1975; 2: 157
6. Korenaga D. et al.: Results of resection of gastric cancer extending to
adjacent organs.Br.J.Surg., 1988; 75: 12
7. Lehnert T et al.: Early gastric cancer. Am.J.Surg.,1989; 157: 202
8. Moreaux J., Msika S.: Carcinoma of the gastric cardia: surgical management
and long-term survival. World J.Surg., 1988; 12: 229
9. Soga J., Kiyoo K., Iuiki S. et al.: The role of lymphadenectomy in curative
surgery for gastric cancer. World J.Surg., 1979; 3: 701
Tumori benigne gastrice
1. Evans H.L.: Smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract. A study of
56 cases followed for a minimum of 10 years. Cancer 1985; 56: 2242
2. Hochey M.S.et al.: Primary gastric lymphoma. Br.J.Surg., 1987; 84: 483
3. Feezko P.J. et al.: Gastric polyps: Radiological evaluation and clinical
significance. Radiology, 1985; 155: 581
4. Harj V. E.: Gastric polyposis and malignancy. Br.J.Surg., 1986; 73: 532

127

5. Megbow A.J. et al.: CT evaluation of gastrointestinal leiomyomas and

leiomyosarcomas. A.J.R., 1985; 144: 727