UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

Nombre: Hernn Panam
Paralelo: P4
HISTRIA CLNICA

1.-DATOS DE FILIACIN

Nombre completo: Edwin Javier Velsquez Edad: 68 aos Sexo:

masculino
Etnia: mestizo Estado civil: casado Ocupacin: jubilado-fbrica
de cigarrillos
Lugar de nacimiento: Quito-Pichincha Residencia ocasional:
Ibarra
Residencia habitual: Quito Lateralidad: diestro Grupo
sanguneo: 0 positivo
Religin: catlica Alergias: no refiere Instruccin: secundaria

2.-ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES

Clnicos: presenta DM tipo 2 desde hace 25 aos e hipertensin
arterial desde hace 20 aos.
Quirrgicos: operacin de hernia inguinal hace 13 aos.

ANTECEDENTES NO PATOLGICOS
Hbitos: no fuma y no bebe alcohol

Hbitos alimenticios: refiere una dieta baja en carbohidratos y

alta en protenas.
Drogas o medicamentos: Actualmente est en tratamiento con
insulina NPH para la diabetes y toma carvedilol de 25 mg,
amlodipina de 10mg, furosemida de 40 mg y enalapril para tratar
la hipertensin.
Deposicin: 1-cada/24 horas
Miccin: 4-5 veces/da

3.- ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

Madre presentaba hipertensin arterial y fallece a los 81 aos por
insuficiencia respiratoria, padre presentaba insuficiencia cardiaca
y fallece a los 62 aos.

4.-MOTIVO DE CONSULTA: dolor en epigastrio

5.-ENFERMEDAD ACTUAL: paciente de 68 aos con cuadro

clnico de evolucin de aproximadamente quince das, refiere que
present por primera vez mareo, nuseas y dolor tipo clico a nivel
del epigastrio, tambin menciona que horas despus vomit un
contenido de color amarillo que lo hizo en tres ocasiones durante
el da, el paciente menciona no haber tomado ningn
medicamento para calmar las molestias del cuadro clnico
El paciente afirma sentir que su cuadro ha mejorado de manera
significativa desde su ingreso hace quince das.

6.-REVISIN DEL ESTADO ACTUAL DE SISTEMAS:

Aparato respiratorio
Presenta disnea

Aparato digestivo
Boca: halitosis
Esfago: regurgitacin
Hgado y vas biliares
Presenta acolia e ictericia

7.-CONDICIONES SOCIO ECONOMICAS

Vivienda: Favorable, habita en una casa de cemento propia, con 4
dormitorios, 1 cocina, 1 una sala, 2 baos. Cuenta con servicios
bsicos de agua, luz y alcantarillado. El ncleo familiar est
formado por 3 personas adultas. Posee un perro y un gato de
mascota.
EXPLORACION FSICA
Estado general
Paciente consciente y orientado en tiempo, espacio y persona se
encuentra en posicin decbito pasivo obligado y normoexpresivo.
Signos
Respiracin: 15 rpm, Temperatura: 36,7C, oral, PA: 110/70
mm de Hg, en el brazo izquierdo, sentado.
Revisin de cabeza
Normoceflico-mesoceflico, implantacin normal del cuero
cabelludo con pelo cano, en la inspeccin del cuero cabelludo no
present alopecia ni escoriaciones, tampoco se observ
descamacin ni deformacin localizada alguna en el contorno de la
cabeza.
Ojos: esclera de color amarillo, pupilas isocricas y reactivas a la
luz; conjuntiva palpebral amarilla y semihumedas. Visin adecuada
de lejos y para la visin de cerca usa lentes pticos.
Boca: prtesis dental parcial en la arcada dentaria superior; resto
de los dientes en buen estado; mucosa oral integra, semihumeda y

amarilla; lengua de contextura y tamao normal, faringe amarilla,

no presenta otra alteracin a este nivel.
Revisin de cuello
Presenta postura erguida y pulso carotideo normal, simetra tanto
en forma y volumen, en la palpacin no hay aumento del volumen
de tiroides. No se palpan adenopatas. No hay manifestacin de
ingurgitacin yugular.
Revisin de extremidades
Miembros superiores son simtricos tanto en volumen y forma, la
piel se presenta de color amarillo.
En los miembros inferiores la piel se presenta igual de color
amarillo, la turgencia y elasticidad estn disminuidas, en la pierna
izquierda presenta una zona de color rojo (equimosis). El pulso
pedio esta disminuido en los dos pies, estos presentan
descamacin y resequedad. En la inspeccin de uas estos son
gruesos y de coloracin amarillenta y la ua del dedo gordo
izquierdo tiene un color oscuro. No hay presencia de escoriaciones
ni ulceras en el contorno y planta del pie. El llenado capilar tiene
una duracin de 3 a 4 segundos, es signo de Homan positivo.
Presenta discreto edema en ambos tobillos.