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HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES
Establecimiento de Salud: Hospital Santa Mara Del Socorro
Servicio: Ginecologia Y Obstericia
N Cama: 313-B
Fecha de Confeccin de la Historia Clnica: 07/04/2015
ANAMNESIS:
I.
FILIACIN:
Nombre y Apellidos
Edad
: 49 aos
Sexo
: Femenino
Raza
: Mestiza
Estado civil
: Casada
Ocupacin
Grado de Instruccin
Idioma
: Castellano
Lugar de nacimiento
: Ica
Fecha de nacimiento
: 28/07/65
Lugar de Procedencia
: Ica
Domicilio
Religin
: Catlica
Forma de Ingreso
Fecha de ingreso
: 06/04/2015
Persona responsable
Tipo de Anamnesis
: Directa
II.
ENFERMEDADACTUAL
Motivo de consulta
Tiempo de enfermedad
: 1 ao
Forma de inicio
: Insidiosa
Curso de enfermedad
: Progresiva
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Relato cronolgico:
Paciente multpara, 1 ao antes de su ingreso presenta sensacin de masa o peso genital (pesadez
plvica), de inicio insidioso, que se acenta y se acompaa de prdida de orina involuntaria al momento
de estornudar, toser, miccionar o hacer otro esfuerzo que aumente la presin abdominal. Adems
presenta polaquiuria con una frecuencia miccional de hasta 8 veces al da y un dolor de inicio insidioso,
localizado en hipogastrio, de carcter sordo con una intensidad de 2/10 en escala numerada, que se
intensifica al final de la miccin y se atena al reposo y en posicin decbito lateral.
Cinco meses antes de su ingreso contina la sintomatologa, sin embargo en esta ocasin refiere ardor al
momento de miccionar (disuria) y el dolor en hipogastrio se intensifica a 8/10 en escala numerada, se
irradia hacia ambos flancos y fosas lumbares, no se atena al reposo ni en ninguna posicin, y adems
se acompaa de alza trmica no cuantificada y cefalea fronto-occipital de moderada intensidad (6/10). Por
lo anterior acude a consulta particular en donde al examen ginecolgico se objetiva una secrecin liquida
blanquecina al tacto vaginal, segn refiere, y le diagnostican: enfermedad plvica inflamatoria, y recibe
tratamiento antibitico y vulos vaginales. Tras cumplir tratamiento por una semana el cuadro se atena, y
desaparece por completo el ardor al miccionar (disuria).
Cuatro meses antes de su ingreso, presenta nuevamente una exacerbacin del dolor pelvico con una
intensidad de 9/10, irradiado a ambos flancos, que no calmaba al reposo ni con analgsicos, esta vez no
se acompa de fiebre ni cefalea. La pesadez plvica acompaada de incontinencia urinaria al esfuerzo,
y la polaquiuria continan sin modificar su curso. Acude, por ello, al centro de salud de Tambogrande,
donde tras exmenes auxiliares confirman el diagnstico de ITU, segn refiere la paciente. Recibe
entonces tratamiento antibitico (quinolona), y analgsicos. Tras cumplir el tratamiento la sintomatologa
se atena nuevamente.
Dos meses antes de su ingreso la pesadez plvica persiste y se acenta al mnimo esfuerzo (como
caminar despacio), sin embargo la presencia de escape de orina involuntaria se presenta a los mismos
esfuerzos como toser, estornudar, etc. El dolor en hipogastrio persiste pero no cobra importancia ya que
es transitorio, de intensidad 1-2/10, no irradiado, que calma al reposo, continan adems la polaquiuria
con aumento de frecuencia urinaria diurna. Por todo lo anterior es atendida en consultorio externo de este
nosocomio, donde segn refiere le encuentran prolapso genital, y la programan para ciruga.
El da de su ingreso contina la pesadez plvica, la prdida involuntaria de orina al aumento de presin
abdominal, la polaquiuria y el dolor pelvico sin alterar su curso. Tras no desaparecer el cuadro y ser
programada para intervencin quirrgica ingresa a este nosocomio por consulta externa.
Datos negativos de importancia: Actualmente no refiere fiebre, no leucorrea, no flujo vaginal maloliente.
No hipermenorrea.
Funciones biolgicas:
Sed: Conservada, consume 4-5 vasos de agua al dia, aprox. 250 ml por vez.
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Orina:
Caractersticas: amarillo claro, no espumosa, no disuria.
Frecuencia: 6 - 10 veces en el da, 1 - 2 veces por la noche
Cantidad: pequeas cantidades, aprox 100 ml por vez.
III.
ANTECEDENTES:
III. I
A. De la vivienda
paciente levantaba repetidamente baldes de agua pesados que recoga de un pozo para
su uso domstico.
N de hab: 3 personas (paciente, esposo, su hija menor)
Contacto con animales: aves de corral (gallinas, pavos)
Exposicin a txicos: Niega
B. Alimentacin
Lugar: su casa
Calidad: Balanceada.
Cantidad: Regular.
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Cena: 7 pm.
C. Hbitos
-
MENARQUIA : 11 AOS
RGIMEN CATAMENIAL:
Hasta 2003
o Periodicidad: 30 das
o Duracin: 3 das
o Cantidad: Aprox. 90 ml. Us tollas higinicas pequeas con una absorcin 15 ml x
toalla. Las distribua en tres toallas el primer dia, dos el segundo y una toalla el tercer
dia de menstruacin.
Hasta 2010
o Periodicidad: 30 das
o Duracin: 1 da
o Cantidad: reducida aprox. 20 ml, 1 tollas pequea/ da con una absorcin de 20 ml.
Duracin: 1 das
Cantidad: disminuida, 1 tollas / da
FRMULA OBSTTRICA:
G3 P 2 1 0 3
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
G1: Parto realizado en su domicilio con apoyo de comadrona, eutosico, recin nacido
mujer, con un peso de aproximadamente 3.800 gramos, niega complicaciones, sin
control prenatal.
G2: Parto realizado en centro de salud, eutosico, recin nacido mujer, con un peso de
2.900, niega complicaciones, sin control prenatal.
G3: Parto realizado en centro de salud, eutosico, recin nacido mujer, con un peso de
2.200, refiere vmitos hasta los seis meses de gestacin, sin control prenatal.
ESFERA SEXUAL
La libido: Disminuido
1ra relacin sexual: 21 aos
Fecha de ltima relacin sexual: Hace 1 ao.
Frecuencia de relaciones sexuales: --Andra: 1pareja sexual
HIJOS: 3 hijas, su ltima hija la tuvo hace 11 aos y su penltima hija hace 21 aos. Tuvo un
periodo intergensico largo. Su primera hija que la tuvo hace 24 aos naci en su domicilio con
apoyo de comadrona, sus dos ltimas hijas nacieron en centro de salud.
: Niega
Enfermedades de la infancia
: Niega
Enfermedades en la adultez
Transfusiones: Niega
Hospitalizaciones previas: Niega.
Abuelos: No refiere
Padres:
Tos: No refiere
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
B. EXAMEN FSICO
ECTOSCOPIA:
Paciente mujer adulta lucida, orientada en tiempo y espacio, con edad aparente concordante con la
cronolgica, en posicin decbito dorsal activo, con aparente regular estado general, con buen estado de
nutricin, con buen estado de hidratacin. Viste bata blanca; colaboradora con el entrevistador.
a. SIGNOS VITALES:
b.
Grosor: conservada
Humedad: disminuida
Lesiones: no
Textura: conservada
Faneras:
Uas:
Color: sonrosadas.
Estras: No
Forma: convexas
Consistencia: duras
Pelo: Color negro, de regular cantidad, de buena implantacin, en regular estado de higiene.
i)
ii)
iii)
Superficie: lisa
Dolor a la palpacin: Niega
CABELLOS:
Color: entrecano
Cantidad: regular, recortado
Distribucin: Adecuada
Implantacin: buena
Humedad: Regular
Fragilidad: no
CARA:
Facies: normosmica
Color: sonrosado
Simetra: si
Movilidad: si
Edemas: no
PARPADOS:
Posicin: Adecuada, leve pseudoptosis.
Hendidura palpebral: Normal
Movilidad: normal
Edemas: no
GLOBOS OCULARES:
Posicin: adecuada
Movilidad: si
Crneas
Cicatrices: no
Ulceraciones: no
Arco senil: presente
Fondo de ojo: No se realiz
Agudeza visual: No se realiz
Campos visuales: Conservados
Pterigin: ausente
Pingucula: ausente
NARIZ:
Labios: finos
()a Color: rosados plido
()b Humedad: disminuida.
Lengua
o
Tamao: normal
Humedad: conservada
Papilas: Conservadas
Dientes
o
Nmero: incompletos
Dolor: niega
vula: central
Amgdalas: no inflamadas
CUELLO
Conformacin: cilndrico
Simetra: si
Movilidad: conservada
Dolor: niega
Trquea: central a la palpacin
Tiroides: no palpable
Ingurgitacin yugular: ausente
TRAX:
APARATO RESPIRATORIO:
Inspeccin
Trax Esttico
Forma: trax de tipo normosmico
Dimetro antero-posterior y transverso: dimetro transversal mayor que dimetro anteroposterior
Trax Dinmico
Tipo de respiracin: Torcica
Frecuencia Respiratoria: 18 x
Amplitud y ritmo respiratorio: Respiracin regular, amplitud conservada.
Excursin torcica: ambos Hemitrax expandibles con la respiracin.
Retraccin inspiratoria: No presenta tirajes supraclaviculares, ni intercostales. No aleteo nasal.
Palpacin
Amplexacin
: Ambos Hemitrax expandibles con la respiracin
Sensibilidad
: no doloroso
Vibraciones vocales: conservadas
Frmitos : No palpables
Percusin: Sonoridad conservada
Auscultacin: Murmullo vesicular pasa bien a ambos campos pulmonares.No ruidos agregados, ni
soplos.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Frecuencia de pulso 64 x`, rtmicos, regulares, simtricos, sincrnicos. Intensidad III/IV.
Pared arterial lisa de consistencia blanda.
Regin Precordial
Inspeccin: choque de punta no apreciable
Palpacin:Choque de punta por dentro de la lnea medio clavicular en el 5to espacio intercostal
Percusin: matidez cardiaca presente
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, de frecuencia 65 x, de intensidad III/IV, auscultables
en todos los focos.
MAMAS: Hipertrficas, simtricas, sin deformaciones, sin retracciones en piel ni pezones, no se palpan
tumoraciones, pezones formados, areola hiprpigmentada, sin presencia de estras.
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
ABDOMEN:
Inspeccin: Abdomen plano, simtrico, sin presencia de estras, sin presencia de pilosidad, sin
movimientos visibles, ombligo central, sin circulacin colateral.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes +/+++.
Palpacin: Abdomen blando, muy depresible, dolor en hipogastrio a la palpacin superificial y profunda.
Signo de Murphy negativo, Mc Burney negativo. No se palpan masas ni tumoraciones.
Percusin: Timpanismo supraumbilical
EXAMEN GINECOLGICO:
Inspeccin:
Vello pbico: de carcter adulto (V/V en grados de maduracin de Tanner), distribuido en forma triangular,
con extensin a la cara interna de los muslos.
Labios mayores: Se evidencia resequedad. Son gruesos, cubren a los labios menores y el introito. No
hay presencia de lesiones ni malformaciones.
Labios menores: Se evidencia hiperpigmentacion. Rodean el introito vaginal, se encuentran muy
separados No lesiones
Introito: Canal uretral y vaginal permeables, sin embargo se evidencia un prolapso vesical y uretral fuera
del introito. Al realizar la maniobra de Valsalva se observa un prolapso del cuello uterino y escape de
orina.
Especuloscopia: Se observa un flujo claro, de consistencia y posicin normales, no muestra presencia de
tumoraciones, ni lesiones
Tacto vaginal: Se palpan glndulas de bartolino entre los labios menores y la pared vaginal en las horas 7 y
4. Dolor a la palpacin bimanual, tero mvil. Se evidencia ocupacin del espacio de Douglas al palpar pared
posterior de la vagina.
Tacto rectal: No se realizo.
GENITO-URINARIO:
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
OSEO-MUSCULAR-ARTICULAR:
Columna vertebral:
Movilidad: conservada.
Dolor
: niega.
Desviaciones
: no apreciables, no palpables.
: conservado
: conservada.
: niega
SISTEMA NERVIOSO
Marcha: Conservada.
Motilidad activa conservada y Fuerza muscular 5/5. Flexin plantar izquierda abolida (1/5).
Motilidad pasiva conservada y Tono y masa muscular conservada.
Sensibilidad superficial y profunda: Dolor, tacto ligero y postura intactos; sensibilidad vibratoria no se
evalu.
Coordinacin: Movimientos alternantes rpidos, pruebas dedo-nariz y taln-rodilla intactas.
Equilibrio: Maniobra de Romberg: mantiene equilibrio con los ojos cerrados.
Reflejos:
Osteotendinosos:
Bicipital: ++/++++
Braquioradial: ++/++++
Tricipital: ++/++++
Patelar: ++/++++
Aquileo: ++/++++
Cutneos:
Abdominal superior: Presente
Abdominal inferior: Presente
Cremasteriano: No se evalu.
Plantar: Presente
Gluteo: No se evalu
Patolgicos:
Babinski: Negativo
Signos menngeos
Rigidez de Nuca: Negativo
Kernig: Negativo
Brudzinski: Negativo
Pares craneales
I: Conservado
II: Agudeza visual intacta, campos visuales sin alteraciones.
III, IV, VI: Movimientos extraoculares intactos, pupilas isocoricas normoreactiva, reflejo consensual
presente, reflejo de acomodacin presente.
V: Fuerza temporal y maseterina 5/5, reflejo corneal presente
VII: Movimientos faciales intactos, no se explor el gusto
VIII: Audicin bilateral intacta
IX, X: Reflejo nauseo intacto
XI: Fuerza de esternocleidomastoideo y trapecio 5/5
XII: Lengua en lnea media, movilidad presenta.
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
DIAGNOSTICO
SNTOMAS:
Pesadez plvica
Dolor plvico
Perdida involuntaria de orina al toser, rer a carcajadas, estornudar.
Polaquiuria
Tenesmo vesical
SIGNOS:
Vejiga y uretra fuera del introito con maniobra de Valsalva
tero a nivel del introito con maniobra de Valsalva
Debilidad de la pared rectal anterior, no protruye ms all de introito
Dolor en hipogastrio a la palpacin superficial y profunda.
Incontinencia urinaria al realizar la maniobra de Valsalva.
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
SNDROMES
SIGNOS Y SNTOMAS
SNDROME
Dolor plvico
DIAGNSTICO PRESUNTIVO:
Distopia genital
Incontinencia urinaria de esfuerzo
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Enfermedad inflamatoria plvica
Infeccin del tracto urinario.
Incontinencia urinaria neurognica.
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
PLAN DE TRABAJO:
Test de urodinamia
Ecografa
Anlisis de orina
Urocultivo.
Hemograma (Recuento leucocitos, formula leucocitaria, hemoglobina o hematocrito).
Grupo sanguneo y factor Rh.
Perfil de coagulacin.
Urea y creatinina.
Radiografa de trax: pre quirrgico
PLAN TERAPEUTICO
Hospitalizacin.
Control de funciones vitales
Instalar va EV segura con ClNa 9%o 40 gts x
Diclofenaco 75 mg IM condicional a dolor
Solicitar exmenes antes mencionados para intervencin quirrgica.
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA